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책임저자：김정수, 경기도 의정부시 금오동 65-1
480-130, 의정부성모병원 외과 Tel: 031-820-3048, Fax: 031-847-2717 E-mail: [email protected]
접수일：2008년 1월 9일, 게재승인일：2008년 3월 7일 중심 단어: 내시경 갑상선 절제술, 무기하, 갑상선암
무기하 내시경 갑상선 절제술의 임상적 적용: 단일기관에서 시행한 300예 임상적 분석
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
김지훈ㆍ배자성ㆍ김기환ㆍ김지일ㆍ안창혁ㆍ박우찬ㆍ송병주ㆍ정상설ㆍ김정수
A Clinical Application of Gasless Endoscopic Thyroidectomy: Clinical Analysis of 300 Cases at a Single Institution
Ji Hoon Kim, M.D., Ja-Seong Bae, M.D., Kee Hwan Kim, M.D., Ji Il Kim, M.D., Chang Hyeok Ahn, M.D., Woo Chan Park, M.D., Byung-Joo Song, M.D., Sang-Seol Jung, M.D.
and Jeong Soo Kim, M.D.
Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Purpose: Endoscopic thyroidectomy has become a widely used operative method due to the recent advances in the operative technique and instruments and its cosmetic superiority. The aim of this study is to evaluate the technical feasibility and potential role of endoscopic thyroidectomy.
Methods: Between December 1999 and December 2006, 300 patients with benign thyroid disease or thyroid cancer were treated by gasless endoscopic thyroidectomy with using the anterior chest wall approach at Uijongbu St. Mary’s Hospital. We analyzed that clinicopathological features, the operative time, the operative method and the complications.
Results: There were 261 cases of benign disease and 39 cases of malignant tumor. We generally performed lobectomy for benign thyroid disease. For malignant tumor, we performed 14 lobectomies, 6 total (or near total) thyroidecto- mies, 17 total (or near total) thyroidectomies with central lymph node dissection and 2 total (or near total) thyroidectomies with lateral lymph node dissection. The most frequent pathology in benign disease was nodular hyperplasia, and in malignant disease it was papillary carcinoma. The mean operative time was 122.2 minutes. For the patients with thyroid cancer, the mean operative time for
thyroid cancer surgery without lymph node dissection (20 cases) and thyroid cancer surgery with lymph node dissection (19 cases) was 144 and 177 minutes, respectively.
There were 34 cases of complication (11.33%) with 11 cases of transient hoarseness, 9 cases of transient hypocalcemia and 1 case of permanent hypocalcemia.
Conclusion: Endoscopic thyroidectomy is a safe and techni- cally feasible alternative to conventional thyroidectomy in pa- tients with benign disease. In patients with thyroid cancer, we suggest that that endoscopic thyroidectomy can be a good alternative to conventional thyroid surgery in highly se- lected cases. Larger series and longer follow-up evaluation are necessary to confirm our findings. (J Korean Surg Soc 2008;74:330-335)
Key Words: Endoscopic thyroidectomy, Gasless, Thyroid cancer
서 론
최근 수년간 복강경 수술이 기구의 발달과 수술 술기의 숙련도가 증가됨에 따라 외과 수술의 거의 전 분야에서 사 용되고 있으며, 그 중에서도 담낭이나 부신, 비장과 같은 기 관에 대한 수술은 복강경 수술이 표준수술로서 정착되고 있다. 내시경하 갑상선 수술은 다른 복강 내 수술에 비하여 비교적 최근에 개발된 수술방법으로서 1996년 Gagner(1) 는 부갑상선 수술과 1997년 Huscher 등(2)은 갑상선엽 절제술 을 최초로 시행하였다. 국내에서도 1990년대 후반에 도입 되어 여러가지 접근 방법을 개발하여 20개가 넘는 많은 병 원에서 내시경하 갑상선 및 부갑상선 수술을 시행하고 있 다.(3)
내시경하 갑상선 절제술의 적용은 초창기에는 단일성, 비교적 작은 종양, 양성종양, 비기능성 종양 등의 제한된 범 위에서 시도되어 왔다. 갑상선 암에 있어서는 절제의 완전 성 및 안정성 등의 문제로 아직까지는 표준 술식으로 인정 받고 있지는 않지만, 최근에는 점차 수술경험이 쌓이면서 초기 악성종양에도 조금씩 적용되고 있다.(4,5)
Table 1. Clinical characteristics of the patients
Clinical characteristics Number of patients (n=300)
Sex Male 9 (3%)
Female 291 (97%)
Age 10∼19 17 (5.7%)
20∼29 57 (19%)
30∼49 197 (65.3%)
50∼69 29 (9.7%)
Location Right 162 (54%)
Left 99 (33%)
Isthmus 4 (1.3%)
Both 35 (11.7%)
Size (cm) ≤1 28 (9.3%)
1.1∼2 74 (24.7%)
2.1∼3 100 (33.3%)
3.1∼4 55 (18.3%)
＞4 43 (14.3%)
내시경하 갑상선 절제술의 접근방법은 액와부 접근법, 흉부 접근법, 유방 접근법, 경부 접근법, 유방 및 액와부 접 근법 등이 이용되고 있으나 국내에서는 액와부 접근법이 가장 많이 이용되고 있다. 이중 무기하 전면 흉부 접근법은 양측성 종양이나 악성종양의 수술에서 양측 갑상선의 접근 이 용이하고, 상대적으로 넓은 시야에 따른 중심림프절 절 제술을 좀 더 편리하게 시행할 수 있으며 무기하 방법을 사용하여 시야 확보나 흡인 및 지혈에 있어서 이산화탄소 를 주입하는 방법보다 장점이 있었다.
저자는 갑상선 암을 포함한 갑상선 질환 300예에 대하여 무기하 전면 흉부 접근법을 이용한 내시경 갑상선 절제술 을 시행하여 이들의 임상자료를 분석하였다.
방 법
1999년 12월부터 2006년 12월까지 의정부 성모병원에서 갑상선 질환으로 무기하 전면 흉부 접근법을 통한 내시경 갑상선 절제술을 받은 300명의 환자를 대상으로 분석하였 다.
양성종양은 악성종양이 배제되지 않거나, 환자가 수술을 원할 때, 그리고 세침흡인검사상 여포성 종양일 경우 시행 하였다.
갑상선 암에 대한 내시경 갑상선 수술의 대상은 나이가 45세 이하, 크기 2 cm 이하, 수술 전 검사에서 경부 림프절 침범이 없고, 갑상선 외 침습 소견이 없으며, 경부나 전흉부 에 수술이나 방사선 치료의 기왕력이 없는 환자를 대상으 로 하였다.
양성종양의 수술은 갑상선 일엽절제술을 원칙으로 하였 고 양측에 종양이 있는 경우는 한쪽은 갑상선 엽절제술 다 른 한쪽은 종괴 절제술만 시행하였다.
악성종양의 수술은 수술중 동결조직검사나 수술 전 세포 검사에서 악성으로 진단되었던 경우 갑상선 근전절제술 및 전절제술과 중앙 림프절 절제술을 원칙으로 하였다. 우선 종양을 포함한 측의 갑상선을 일부 혹은 전체를 적출한 뒤 수술 중 동결절편 검사를 시행하여 악성 종양임을 확인하 였으며 악성인 경우에는 중앙 림프절 곽청술과 반대측 갑 상선 전절제술 혹은 근전절제술을 시행하였다.
무기하 전면 흉부 접근법을 통한 내시경 갑상선 절제술 은 전신마취하에 경부를 과신전한 앙와위에서 시행하였다.
약 500 ml의 1：500,000으로 희석한 에피네프린 용액을 16 G의 긴 바늘을 통해서 전흉부와 전경부의 넓은목근하 (subplatysmal) 공간에 주입한 뒤, 10 mm의 절개창을 쇄골과 유두의 2/3 지점에 만들어 이를 통해서 46 cm의 아크릴바 (Acryl bar)로 전흉부를 박리하였다. 이를 통해 10 mm 트로 카를 삽입하여 6 mmHg의 압력으로 가스를 주입한 후, 반대 측 중심쇄골선과 켈로이드성 반흔을 줄이기 위해서 흉골연 (parasternal)에 각각 5 mm 트로카를 삽입하였다. 30o, 5 mm
내시경을 흉골연의 5 mm 트로카를 통해서 삽입 후, 남아있 는 연부조직을 박리하였다. 3 mm 트로카를 우측 중심쇄골 선상 쇄골과 유두의 1/3 지점에 삽입한 뒤, 경부의 넓은 목 근하 피판을 내시경하에서 완성한 후, 물음표 모양의 무기 하 견인 장치를 우측 10 mm 절개창를 통해 목근하 피판을 견인하였다. 수술 공간을 확보한 후, 띠근육(strap muscle)을 박리하고, 이를 3-0 Vicryl에 걸어서 피부 밖에 견인하여 고 정하였다. 갑상선을 견인하면서 하부부터 시작하여 상부까 지 박리한 뒤, 초음파 소작기를 이용하여 혈관들을 소작하 였다. 종양측 갑상선엽을 협부에서 절제하고, 경우에 따라 서 반대측 갑상선엽절제술과 중앙 림프절 절제술를 시행하 였다. 중앙 림프절 절제는 림프절을 견인하고 박리하여 신 경 손상에 유의하면서 초음파 소작기를 이용하여 절제하였 다. 수술 시행 중 부갑상선 및 반회 후두 신경을 확인하고, 보존하였다. 띠근육은 3-0 Vicryl로 봉합한 뒤, 배액관을 수 술 부위에 설치 후, 절개창은 layer by layer로 봉합하였다.
결 과
1) 임상적 특징
300예 중 여자가 291명, 남자가 9명으로 여자가 월등히 많았다. 환자들의 평균 나이는 36.7세였으며, 20대와 30대 가 196명(65.3%)으로 가장 많았다(Table 1).
2) 병리학적 분류
종양의 위치는 우측이 162명(54%), 좌측이 99명(33%), 협 부가 4명(1.3%), 양측이 35명(11.7%)을 차지하였다. 종양의 크기는 최소 0.3 cm부터 최고 9 cm까지 다양하였으며, 평균 크기는 2.8 cm이고, 2.1 cm에서 3 cm 사이가 100예(33.3%)
Table 4. Summary of endoscopic thyroidectomy Total Benign Malignancy
P-value cases (n=261) (n=39)
Age (years) 36.8 36.7±10.6 37.3±9.2 0.7
Tumor size (cm) 2.8 3±1.3 1.5±0.9 ＜0.001 JP drainage (ml) 130 130±75.7 132±86.4 0.8 Hospital stay (days) 3.9 3.8±1.1 4.4±1.2 0.007 Complication (case) 34 (11.3%) 23 (8.8%) 11 (28.2%) 0.001
Retrieved lymph nodes 9.6
Table 2. Pathologic diagnosis of the patients
Pathology Number of patients (n=300)
Benign 261
Nodular hyperplasia 119
Nodular goiter 91
Follicular adenoma 33
Other benign disease* 14
Malignant 39
Papillary carcinoma 35
Follicular carcinoma 4
*Other benign disease: Cystadenoma (2), fibroadenoma (1), Hurthle cell adenoma (2), oncocytic adenoma (1), diffuse goiter (1), diffuse hyperplasia (2), papillary hyperplasia (1), Hyaline fib- rosis (1), lymphocytic thyroiditis (1), Hashimoto's thyroiditis (1), Parathyroid adenoma (1).
Table 3. Details of endoscopic thyroidectomy
Benign and malignancy Benign Malignancy
Operation
Mean operation Mean operation Mean operation
Number Number Number
time time time
Subtotal lobectomy 76 109.8 76 109.8 − −
Lobectomy 161 123.8 147 121 14 145.7
Subtotal thyroidectomy 34 127.8 34 127.8 − −
Near total thyroidectomy 8 127.5 3 135 5 133
Total thyroidectomy 2 197.5 1 220 1 175
Total (or near total) thyroidectomy 17 163.2 − − 17 163.2
with central LND*
Total (or near total) thyroidectomy 2 295 − − 2 295
with lateral LND*
Total 300 125 261 119 39 160
*LND = lymph node dissection.
로 제일 흔하였고, 1.1 cm에서 2 cm 사이가 74명(24.7%)으 로 그 다음으로 많았다(Table 1).
병리진단적 분류로서는 양성 종양이 261예(87%)였고 악 성종양은 39예(13%)였다. 양성 종양 질환 중에는 결절성 과 형성(Nodular hyperplasia)이 119예(39.7%)로 가장 흔하였고, 악성 종양은 유두상암이 35예(11.7%), 여포상암이 4예(1.3%) 였다(Table 2). 병기는 1기가 35예, 2기가 4예였다. 악성종양 은 모두 수술 후 영구 생검 검사에서 갑상선 암으로 판명된 예로, 그중 수술 전 세침 흡인 검사에서 갑상선 암으로 진단 되었던 환자는 8명이었으며, 나머지 환자는 양성으로 잘못 진단되었거나 부적합한 검사결과였다.
3) 수술
내시경 갑상선 수술 방법은 양성종양에 대하여는 일엽절 제술이 대부분이었고, 악성종양에 대해서는 전절제술 혹은 근전절제술(near total thyroidectomy) 6예, 전절제술(혹은 근 전절제술) 및 중앙림프절절제술 17예, 전절제술(혹은 근전 절제술) 및 측부림프절절제술을 2예 시행하였다(Table 3).
평균 수술 시간은 125분이었고 양성종양의 평균 수술 시 간은 119분이었으며, 악성종양의 평균 수술 시간은 160분 이었다. 17예에서 중앙 림프절 곽청술, 2예에서 수술 전 초 음파검사에서 종양의 동측에 측부 림프절 종대소견이 나타 나 이에 대한 선택적 측부 림프절 절제술을 시행하였고 (Table 3), 평균 9.6개의 림프절이 절제되었으며 9예에서 림 프절 전이가 발견되었다(Table 4). 내시경 수술 중 고식적인 수술로의 전환은 없었다. 수술 후 급성 출혈은 없었으며 출 혈에 의한 빈혈로 수혈한 예도 없었다.
Table 5. Complications of endoscopic thyroidectomy
Benign Malignancy
Complication Total
Lobectomy or TT (NTT) without TT (NTT) with
STT (n=34)
STL (n=237) LND (n=6) LND (n=19)
Hoarseness (transient) 11 (3.6%) 10 (4.2%) − − 1 (5.2%)
Hypocalcemia 10 (3.3%) − − − −
Transient 9 (3%) − 1 (2.9%) 2 (33%) 6 (31.5%)
Permanent 1 (0.3%) − − − 1 (5.2%)
Seroma 6 (2%) 5 (2.1%) 1 (2.9%) − −
Hematoma 3 (1%) 2 (0.8%) − − 1 (5.2%)
Wound infection 2 (0.7%) 2 (0.8%) − − −
Chest wall discomfort 2 (0.7%) 1 (0.4%) 1 (2.9%) − −
Total 34 (11.3%) 20 3 2 9
STL = subtotal lobectomy; STT = subtotal thyroidectomy; TT = total thyroidectomy; NTT = neartotal thyroidectomy; LND = lymph node dissection.
4) 수술 후 경과 및 합병증
수술 후 평균 재원일은 3.9일이었다. 수술 후 평균 총배액 양은 130 ml였다(Table 4). 배액량은 양성종양이나 악성종 양의 수술에 있어 차이가 없었으나(P=0.8), 악성종양의 수 술에서 재원일이 길었다(P=0.007).
수술 후 합병증은 전체 수술에서 34예(11.33%)에서 나타 났으며, 이중 양성종양의 수술에서 23예(8.8%), 악성종양의 수술에서 11예(28.2%)가 발생하여, 악성종양의 수술에서 합 병증의 발생률이 유의하게 높았다(P=0.001)(Table 4). 34예 의 합병증 중에서 9예에서 일과성 저칼슘혈증과 11예에서 일과성 애성이 발생하였으며, 1예에서 영구적 저칼슘혈증 이 나타났다(Table 5). 악성 종양의 수술에서 8예의 일과성 저칼슘혈증과 1예의 영구적 저칼슐혈증이 발생하여, 주로 악성종양의 수술에서 발생하였으며, 일엽절제술에서 저칼 슘혈증이 발생한 경우는 없었다. 일과성 애성의 11예 중 10 예는 양성 종양의 수술에서 발생하였다.
고 찰
갑상선이나 부갑상선 수술에 있어 내시경 수술은 급격히 증가되었으며 좀 더 좋은 결과를 얻기 위해 수술 방법의 변화가 지속적으로 이루어져 왔다. 고식적인 갑상선 수술 에 비해 내시경하 갑상선 절제술은 특히 미용적인 이점을 가지고 있어 젊은 여성들에게서 많이 발생하는 갑상선 질 환의 외과적 치료에 점차 널리 이용되는 추세이다.
내시경하 갑상선 수술은 접근 방법과 시야 확보의 방법 에 따라 나눌 수 있다. 접근 방법에 따라서는 액와부, 유방, 전면 흉부, 경부 접근법 등이 있으며, 기술한 순서로 미용적
인 장점은 우수한 것으로 보인다. 그러나, 저자들이 사용한 전면 흉부 접근법이 양측 갑상선에 접근의 용의성 측면에 서는 우수하다고 하겠다.(3,6) 시야 확보의 방법에 있어서는 이산화탄소가스를 주입하여 수술공간을 확보하는 가스주 입내시경 수술법과(1,4,7-9) 각종 견인 장치를 이용한 무기 하 내시경 갑상선 절제술로(2,6,10) 나눌 수 있다. 가스주입 내시경 수술법은 피부 박리와 함께 계속적인 수술을 진행 하는 데 비하여 고주입이나 고압 가스를 사용하게 되는 경 우 피하기종이나 고이산화탄소혈증을 야기할 수도 있으며 이에 비하여 저자들의 경우에는 피부 견인장치를 이용한 무기하 내시경 갑상선 절제술 및 중앙 림프절 곽청술을 시 행하였다. 이 방법은 수술 특성상 이산화탄소를 주입하는 방법보다 수술 공간 확보에 있어 비교적 범위가 넓으므로 수술적 조작이 용이하고 흡입기를 사용함으로써 수술시야 확보나 지혈에 있어 장점을 가질 수 있었다.(3,6) 각 방법의 장단점이 있으나 수술의 안전성에 있어서는 큰 차이가 없 는 것으로 되어 있으며,(3,4,6) 악성 종양에 대한 수술에 대 하여는 반대측에 대한 접근성, 림프절 절제술에 대한 적용 에 다소 차이가 있어 이에 대한 각 방법에 대한 평가가 이 루어져야 할 것으로 생각한다. 저자들이 사용한 전면 흉부 접근법은 수술공간을 확보하기 위한 범위가 상대적으로 넓 어 이에 대한 시간이 다소 지연되고 수술공간 확보를 위한 피하조직 박리에 따르는 수술 후 흉부의 감각이상, 불편함 등이 다른 방법에 비하여 약간 증가될 수 있으나 양측의 종양의 경우나 악성종양의 수술에 있어 시야의 확보나 양 측 갑상선의 접근의 용이성, 중앙 림프절 절제술 시 유리한 측면이 있다고 하겠다.
분화갑상선암의 예후가 비교적 양호하다는 사실은 잘 알 려져 있다. 일반적으로 분화갑상선암 수술은 갑상선 전절
제술과 중앙 림프절 곽청술이 원칙적인 수술 방법으로 알 려져 있다. 그러나, 1 cm 미만의 저위험군 유두상 갑상선 미세암의 경우 일엽절제술만으로도 갑상선 전 절제술과 큰 차이 없는 수술 경과를 보인다고 보고된 바 있다.(11) 또한, 2007년 NCCN (National comphrehensive cancer network)의 지침서에서도 나이가 15에서 45세, 갑상선에 방사선 치료 의 과거력이 없고, 경부 림프절 침범이나 갑상선외 침습이 없고, 종양의 크기가 4 cm 미만이면서 갑상선암 가족력이 없으며, 조직소견이 공격적인 변이형(aggressive variant)이 아닌 경우에는 일엽절제술을 시행하여도 되는 것으로 권고 하고 있다.(12) 분화 갑상선 암의 주변 림프절 전이는 매우 흔한 것으로 알려져 있지만 림프절 전이가 생존율에 영향 을 미치는지와 예방적 림프절 절제의 필요성에 대해서는 아직 논란이 많다.(13-18) 특히 젊은 환자에서는 종양이 갑 상선 내에 국한된 경우 갑상선 암의 림프절 전이 및 예방적 림프절 절제술이 생존율 향상에 영향을 주지 않는다는 보 고도 있다.(11) 또한, 분화 유두상 갑상선암에서 육안적으로 림프절 전이가 없는 경우, 예방적 중앙 림프절이나 측부 림 프절 곽청술이 필요 없다는 보고도 있다.(17) 이러한 보고 를 토대로 최근 저위험군 유두상 갑상선 미세암 환자에 대 해 선택적으로 내시경하 갑상선 절제술과 중앙 림프절 절 제술을 시행한 경우가 보고된 바 있다.(10,19) 그러나 내시 경하 중앙 림프절 곽청술은 그 경험이 많지 않고 수술시간, 수술시야 획득에 어려움이 있다는 점을 고려해야 하며, 저 자들의 경우에도 악성종양의 수술에서 합병증의 발생이 많 은 경향을 보였다.
갑상선 수술 후 가장 흔히 나타나는 합병증은 저칼슘혈 증과 신경 손상이다. 반회 후두신경 손상은 약 5% 정도 나 타나는 것으로 알려져 있고(20) 저칼슘혈증은 약 5∼25%
정도로 일어난다고 알려져 있다.(21,22) 저자들의 경우에는 각각 3.3%, 3.7%에서 보였으며, 이는 고식적인 갑상선 수술 과 비교해 보았을 때 높지 않은 결과이다. 합병증의 대부분 은 내시경 수술을 시행한 초기 경험 습득시기에 나타난 합 병증이며 수술자의 경험이 축적될 경우 오히려 확대된 수 술 시야 하에서 좀 더 쉽게 부갑상선이나 회귀성 후두신경 을 발견하고 잘 보존할 수 있을 것으로 생각한다.
결 론
내시경 갑상선 절제술은 양성질환에 있어서 점차로 고식 적인 수술을 대체해 가고 있으며, 갑상선 암에 있어서도 종 양학적인 완전성이 입증된다면 고식적인 수술 방법과 근접 하게 수술 범위를 넓혀갈 수 있을 것이다. 내시경 갑상선 절제술은 앞으로 내시경 수술의 경험이 쌓이면서 수술 시 간, 출혈, 합병증 등의 수술적인 안정성과 여러 가지 접근 방법의 비교 등을 통한 표준화된 접근방식 등이 확립된다 면, 대부분의 갑상선 질환에 대해서 고식적인 수술을 대체
할 것으로 기대해 볼 수 있겠다.
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