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[별지 1]
부의 성명 등록기준지 주 소 주민등록번호
모의 성명 등록기준지 주 소 주민등록번호
위의 부와 모 사이에서 태어난 모든 자녀의 성과 본을 모의 성과 본으로 정하기로 협의합니다.
년 월 일
부 (서명) 모 (서명)
덧붙임: 1. 제출인의 신분을 확인할 수 있는 주민등록증(운전면허증, 여권, 공무원 증 등) 사본 1부.
2. 출석하지 않은 혼인당사자 일방 또는 쌍방의 인감증명서, 서명에 대한 공증서 1부. 끝.
※ 유의사항
1. 혼인당사자 중 일방 또는 쌍방이 불출석한 경우, 불출석한 당사자의 인감증명서 또는 서명에 대한 공증서를 반드시 첨부하여야 합니다.
2. 타인의 서명 또는 인장의 도용 등으로 허위의 협의서를 작성하여 제출하는 경우 에는 「형법」제231조부터 제237조의 2까지의 규정에 따라 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금형에 처해집니다.
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