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내시경으로 치료한 자발성 점막 밑 식도 박리증 1예
경북대학교 의학전문대학원 내과학교실
*정덕원, 정인권, 손혁수, 정민규, 전성우, 조창민, 김성국
배경: 자발성 점막 밑 식도박리는 흉부 및 상복부의 급성 통증을 유발하는 드문질환으로 상부위장관 내시경이나 식도 조영술에서 특징적인 소견을 나타내어 비교적 쉽게 진단할 수 있다. 구토나 구역후에 생기는 두가지 식도 손상인 Mallory-Weiss 열상과 식도 천공 즉 Boerhaave 증후군과는 다른 기전으로 발생하며 식도 천공없이 직접적인 외상이나 이물 또는 기계 조작에 의하지 않은 파열을 의미한다. 흔한 증상으로 는 급작스런 심한 흉골밑 통증, 경도의 토혈, 연하통 등을 호소한다. 대부분은 금식, 수액공급과 제산제 치료 등의 보존적인 치료로 좋은결과 를 나타낸다고 알려져있다. 저자들은 식도 박리증으로 진단된 예에서 보전적 치료후에도 임상적인 호전이 없어 유두 절개도를 사용하여 내 시경적으로 치료한 경험을 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 증례: 69세 여자환자가 1년간의 소화불량을 주소로 내원하였다. 환자 는 내원 1년전부터 목의 이물감 및 간헐적인 식욕부진 및 구역 증상이 있어 당시 외부병원에서 위내시경 검사를 시행, 식도에 이상소견이 있음을 설명 들었으나 추가적인 검사나 치료없이 지내왔으며 이후 삼킴곤란과 흉통이 동반되고 14kg의 체중감소가 동반되어 내원 20일전 다시 외부병원에서 위내시경 시행후 본원으로 전원되었다. 본원에서 시행한 위내시경, 식도 조영술 및 흉부 전산단층 촬영에서도 같은 소견 으로 유두 절개도를 이용, 내시경을 통해 가성내강과 진성내강 사이의 격벽을 절개하였고 시술후 합병증이 없었으며 환자의 증상도 소실된 상태로 외래 진료 통해 추적관찰중이다.
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항결핵제 복용 중에도 아급성 장폐색의 진행으로 수술한 장결핵 1예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
*김희언, 지병수, 오승현, 오정환, 최상욱
장결핵은 가장 흔한 폐 외 결핵 증상으로 합병증으로는 장폐색이 가장 흔하다. 항결핵제가 장결핵의 주된 치료로 사용되고, 수술은 진단 목적 또는 천공, 폐색, 출혈과 같은 합병증의 치료를 위해 시행된다. 장결핵으로 인해 장 협착이 발생하여 아급성 장폐색으로 진행한 환자의 치료에는 이견이 있다. 새로운 항결핵제가 소개되면서 협착이 있는 장결핵 환자에서 약물치료만으로 장결핵이 완화되었다는 보고도 있지만, 항결핵제가 오히려 치유과정에서 반흔을 형성하여 장폐색 발생률을 증가시킨다는 보고도 있다. 저자들은 폐결핵 및 장결핵을 진단받고 항결 핵제로 치료 중 아급성 장폐색이 발생하여 항결핵제 복용을 지속하였음에도 장폐색이 악화되어 수술로써 치료한 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 증례: 40세 남자가 내원 2개월 전부터 설사가 지속되며 기력 저하가 심해져 내원하였다. 간헐적인 발열, 야간 발한, 체중 감소를 동반하였다. 내원시 혈압은 90/70 mmHg, 맥박수 120회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.2℃ 였고 만성 병색의 모습을 보였다.
양 폐야에서 거친 호흡음이 청진되었다. 말초혈액 검사에서 백혈구 9500/mm3 (호중구 88%, 림프구 6%), 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 237,000/mm3 이었으며, 혈청 생화학 검사에서 sodium 126 mEq/L, potassium 4.2 mEq/L, BUN 18.2 mg/dL, 크레아티닌 0.6 mg/dL, 총단백 5.7 g/dL, 알부민 2.1 g/dL, AST 17 U/L, ALT 10 U/L, 총 빌리루빈 0.7 mg/dL, Alkaline phosphatase 344 IU/L, r-GTP 26 IU/L 였다. 흉부 단순 촬영에서 양 폐야 상부에 공동성 폐침윤이 관찰되었고, 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 회장 말단벽의 비후와 함께 장마비 소견을 보였다.
객담 및 대변 결핵균 도말 검사에서 항산균 양성으로 활동성 폐결핵 및 장결핵 진단하에 2병일째부터 항결핵제 복용을 시작하였다. 환자는 10병일째부터 복통을 호소하였고, 복부 단순 촬영에서 소장의 장마비 소견 보였으나 기계적 장폐색 소견은 보이지 않아 금식하면서 항결핵 제 복용은 지속하였다. 20병일째 다시 복통과 함께 복부 팽만 발생하였고, 복부 단순 촬영에서 소장의 장마비 악화 소견 보였다. 대장 내시경 검사에서 회장 말단에 궤양과 점막 결절이 보이고 내강이 좁아져 있었으나 내시경이 통과되어 기계적 폐쇄 병변은 없는 것으로 확인하여 항결핵제 복용을 지속하였다. 27병일부터 복부 팽만이 악화되고 복부 단순 촬영에서 기계적 장폐색 소견 보여 비위관 삽입하였으나 호전이 없었다. 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 회장 말단벽의 비후가 심해지고, 기계적 장폐색이 동반되어 33병일째 수술하였다. 이후 환자는 순조롭게 회복하여 현재 외래에서 추적 관찰중이다.
