주요용어 : 내시경 세척소독, 환자안전, 감염관리, 질향상
내시경세척소독 프로세스 개선을 통한 환자안전과 세척소독 질향상
순천향대학교 부속 서울병원 소화기병센터
이 지 연
1. 활동의 필요성
국가암검진서비스가 체계화되면서 진단내시경이 해마다 증가하고 있고 다양하고 난이도 높은 치 료내시경도 활발하게 시행되고 있다. 입과 항문을 통해 인체에 삽입하여 병변을 관찰하는 소화기내 시경은 타액, 소화액, 혈액, 분변 등에 오염되어 감염질환을 전파할 수 있다. 감염성 질환의 전파를 예방하기 위해서는 적절하고 표준화된 내시경 세척소독술이 매우 중요하며 안전하게 세척소독된 내 시경으로 검사를 시행하는 것은 필수과정이다. 내시경 관련학회에서 제정한 ‘내시경기기 세척소독지 침을 근거로 내시경 세척소독에는 전담인력과 많은 시간, 의료용 세정제와 고수준 소독제, 고가의 자 동세척소독기, 각종 세척에 필요한 물품과 보호구 등이 필요하다. 이와 같이 내시경 한 대를 세척소 독하기 위해서는 적지 않은 비용이 발생하는데도 불구하고 그동안 우리나라 건강보험체계에는 내시 경기기 세척소독에 대한 수가가 없는 상태였다. 내시경 세척소독이 환자안전에 중요한 필수요소이고 합리적인 보상을 위해 올해 1월 1일부로 내시경 세척 및 소독에 대한 수가(13,468원, 상급종항병원 기준)가 급여로 신설되었다. 보건복지부 고시 제 2016-268호 나799-1 내시경 세척, 소독료 급여기준 을 보면 ⌜1. 내시경검사 직후, 내시경기기 및 재료 표면의 이물 및 오염물질을 세척액을 사용한 세 척 및 식약처장의 허가를 받은 소독액으로 소독하고 헹굼, 건조과정을 거치는 등 소독지침에 따라 환자의 안전을 위하여 감염이 최소화되도록 관리하는 행위임. 2. 내시경 후 세척․소독시 1회 산정하 되, 날짜별, 실시 횟수, 세척․소독액 사용량 등 기록을 반드시 관리, 보관해야 함.⌟이다.
소독수가 급여고시 이전에도 안전한 내시경을 시행할 수 있도록 세척소독지침을 준수해왔으나 세 부적인 급여기준을 충족시키기 위해서는 철저한 소독과 감염관리, 별도의 세척소독 관리에 대한 기 록이 요구된다. 수기기록은 제한된 인력으로는 시간이 많이 소요되고 기록 누락 등의 관리가 적절히 이루어지지 않을 수 있어 감염대유행(outbreak) 발생 시 원인 파악 및 대처에 어려움이 생길 수 있다.
손 세척은 전체 세척소독 과정 중 가장 중요하면서 시간이 많이 소요된다. 수작업으로 내시경 내강 을 반복적으로 솔질을 하여 이물질을 제거하고 주사기를 이용하여 헹구는 과정은 세척을 담당하는 인력마다 소요시간과 세척의 질에 차이가 있을 수 있다. 내시경 재처리시간이 길어지면 내시경기기 사용 회전율이 감소하게 되어 이는 검사 대기시간 지연과 환자 만족도 저하로 이어질 수 있다. 일부 환자에서 위내시경검사 시 적절한 시간동안 금식을 유지해도 위 내 음식물이 남아있거나, 불량한 장
정결로 대장내시경검사가 취소되면 사용한 기기에 대해 세척소독을 했음에도 불구하고 소독료 수가 산정을 할 수 없어 고가의 소독제 비용이 발생하게 된다. 검사가 실패하면 환자들은 시간적, 경제적 비용이 추가로 발생하기 때문에 불만의 원인이 된다.
내시경 세척소독급여고시 기준을 효과적으로 관리하기 위한 전산 프로그램을 개발하고 수작업이 던 손 세척 과정을 기계화 및 자동화로 업무개선을 통해 내시경기기 회전율 증가, 위내 음식물 잔사 와 불량한 장정결로 인한 검사취소 건수를 감소시켜 불필요한 세척소독 건수 감소, 효소세정제와 고 수준 소독제, 각종 세척물품 적정관리, 인력의 효율적 배치 등이 필요하다. 이에 현행 세척소독 업무 의 전반적인 프로세스를 개선하여 업무효율을 높이고 세척소독의 질을 향상시켜 환자안전을 지속적 으로 유지하고자 한다.
- 자료수집 대상, 자료수집 내용
본 소화기병센터에서 세척소독을 담당하는 직원 20명을 대상으로 자체 제작한 설문지를 이용하여 세척소독 업무만족도를 조사하였으며 내시경 세척소독 수기술 평가 결과, 내시경 정도관리를 위한 내시경 배양검사 결과, 내시경기기 세척시간, EMR전산기록 완결도, 검사취로로 인한 불필요한 세척 소독건수를 통계 처리하였다.
2. 문제 분석 및 목표
1) 문제 분석
세척소독을 담당하는 직원 20명을 대상으로 만족도 조사를 한 결과 총 5점 만점에 3.6점으로 보통 수준으로 나왔으며 불만족하는 점으로는 peaktime 내시경회전율 감소가 43%로 가장 높게나왔으며 육체피로도 증가(29%), 수기작업량 너무 많음(18%), 인증평가준비 어려움(10%) 순으로 나왔다. 이 는 내시경 검사가 집중되는 peak time에는 많은 양의 내시경 기기가 단시간에 세척실로 이송되어 업무량이 많아지고 이에 육체 피로도도 따라 증가되고 있음을 알 수 있다. 세척소독 담당자는 세척 소독 업무 이외에도 내시경소독 급여고시 기준인 감염관리 기록 및 각종 인증평가 소독부문 기준을 준수하기 위해 많은 수기작성으로 업무량이 증가하여 개선이 필요한 것으로 나타났다.
또한 검사 대기시간은 소독된 내시경의 회전율과 관련이 있는데 수작업으로 시간을 요하는 세척 시간은 세척직원의 경력마다 차이가 있어 경력이 적은 직원이 세척업무를 담당할 경우 검사 회전율 이 감소하였다. 손 세척(브러시를 이용하여 세척)시간을 경력에 따라 조사한 결과 경력 5~10년차 이 상 및 전담자는 각각 55초, 52초로 비슷하게 나왔지만 비교적 경력이 짧은 1~5년차에서는 85초로 나와 세척소독 시간을 줄이기 위해서는 손 세척에 대한 반복적인 연습이 필요한 것으로 나타났다.
불필요한 세척 소독 건수 (2016년 1월~ 2017년 2월)는 총 15건으로 이중 위내시경 4건, 대장내시 경 11건으로 나왔다. 원인으로는 위내시경은 음식물 잔류로 검사를 하지 못하였는데 이중 상부소화 기암 병력이 3건, 위마비증 1건이었으며 대장내시경은 불량한 장정결로 장정결제 복용 시 구토증상
면 불필요한 재처리비용을 절감할 수 있어 이에 대한 관리가 필요할 것으로 나왔다.
2) 핵심지표 및 목표
세척소독 업무 프로세스를 개선하여 내시경내강 세척소독 자동화로 재처리시간 단축, 세척소독 세 부지침 전산기록 완결도 100%, 검사취소로 인한 불필요한 세척소독 0건, 내시경소독 질평가를 위한 내시경 배양검사 no growth, 내시경 세척소독 업무 만족도 4점 이상(5점 만점)을 목표로 한다.
3. 개선 전략 및 활동
개선활동은 내시경 세척소독 프로세스 개선과 완벽한 전처치로 재검률을 제로화하는 활동으로 나 누어 시행하였다.
첫 번째, 내시경 세척소독 프로세스 개선활동으로는 1) 세척소독지침을 준수하면서 세척소독 시간 단축을 위해 수작업으로 시행하던 내시경 내강 세척소독을 기계로 자동화하였다. 2) 손 세척 시간이 다소 오래 걸리는 경력 1~5년차 직원을 대상으로 손 세척 반복연습 및 수기술 평가로 재처리 시간을 단축시키고자 하였다. 3) 세척소독료 급여 세부기준 이행을 위한 소독관리장부는 기존의 수기로 작 성하던 것을 EMR 전산프로그램을 개발하여 작성시간단축으로 업무효율을 높이고 종이 및 장부 등 불필요한 자원낭비를 줄이고자 하였다. 4) 내시경 세척소독 프로세스 개선으로 손 세척 시간을 줄이 는 것도 필요하지만 지침대로 정확하고 안전하게 세척소독이 잘되었는가도 중요하기 때문에 연 2회 내시경 배양검사를 시행하여 감염 정도관리의 근거기준을 마련하였다.
두 번째, 완벽한 전처치로 재검사율 제로화를 위한 활동으로는, 1) 음식물 잔류나 장정결 불량의 원인을 파악하여 EMR 전산 프로그램 중 ‘환자메모’창에 기록, 정보공유로 다음 내시경 검사 시 전 처치를 위한 설명에 참고하여 검사 준비를 완벽하게 할 수 있도록 하였다. 2) 표준화된 설명만으로 는 전처치가 제대로 안 될 수 있기 때문에 점막하박리술(ESD)이나 위수술을 받은 환자에게는 차별 화된 식이교육을 하고, 위운동기능 저하나 만성변비 등 질환별 추가로 전처치 약제가 필요한 경우 진료팀과 협의하여 표준화된 보조약제를 사용할 수 있도록 하였다. 3) 오심구토로 장정결제복용에 어려움을 호소하는 환자는 증상을 완화시키는 방법을 구체적으로 알려주고 필요에 따라 진료팀과 논 의하여 장정결제의 종류를 변경하기도 하였다. 4) 장정결 정도를 검사 전에 정확하게 파악하기 위해 컬러로 이해하기 쉽게 제작된「대장내시경 검사 전 자가진단표」를 이용하여 장정결 상태를 파악하 였다. 입원환자는 적절한 장정결 상태를 확인시켜주기 위해 약 복용시점부터 자가진단표를 이용하여 교육하도록 병동에도 비치하였고 사용 방법을 직무교육 때 설명하였다. 5) 정확한 배변상태 사전 점 검으로 장정결이 불량한 경우에는 추가 약제 사용 및 관장 등으로 성공적인 내시경이 되도록 하였다.
6) 센터 전체 교직원이 모이는 월례회의 때 전처치 불량으로 재검이나 단기간 추적검사(short-term f/u)가 필요했던 환자 정보 및 월별 통계를 공유하여 QI활동에 대한 진료팀의 관심과 적극적인 협조 를 구하였다.
4. 개선활동의 효과
내시경내강의 세척소독을 기계로 자동화하여 터치한번으로 세척액과 헹굼용 물이 모든 내강을 고 르게 통과되도록 함에 따라 효과적이고 정확한 세척소독 효과를 가져 올 수 있었으며 직원의 업무 부담도 감소하였다. 브러시를 이용한 수작업으로 비교적 시간이 오래 걸리는 손 세척은 경력 1~5년 차 직원들을 대상으로 반복연습과 교육, 수기술 평가를 시행한 결과 평균소요시간이 63초로 측정되 어 개선 전 85초였던 것에 비해 많이 감소하였으며 전체 평균 시간도 56.6초로 개선 전 64초보다 단 축되었다. EMR 전산프로그램으로 개발한 내시경 세척소독 관리 장부는 세척소독료 급여 세부기준 에 맞게 환자별로 사용한 내시경 기기명, 세척소독에 사용된 세척소독기 번호, 해당 세척소독기의 소 독제 사용횟수, 세척자를 한눈에 볼 수 있도록 만들어져 기록하기 용이해졌으며 혹시 모를 기록의 누락을 방지하기 위해 세척담당자가 매일 2회 점검하여 100%의 전산기록 완결도를 보였다. 또한 세 척에 사용되는 소독제의 유효성평가도 EMR로 기록하고 관리하여 모두가 확인하고 공유할 수 있도 록 하였다. 위와 같이 세척소독과정과 전산기록이 간편해짐에 따라 세척실 직원의 업무만족도는 5점 만점에 4.6점으로 개선 전 3.6점에 비해 만족도가 높게 나타났으며 불만족하는 점으로는 peaktime 내시경회전율 감소가 40%로 가장 높게나왔으며 없음(29%), 육체피로도 증가(18%), 수기작업량 너 무 많음(7%), 인증평가준비 어려움(6%) 순으로 나와 수기작업량과, 인증평가 준비로 인한 어려움 항 목에서 특히 만족도가 높아졌음을 알 수 있다.
내시경 감염관리의 근거자료가 되는 내시경배양검사에서는 No growth로 균이 발견되지 않아 변 경된 업무에서도 정확한 세척소독이 이루어지고 있음을 알 수 있다.
불필요한 세척소독 건수는 총 2건으로 목표인 제로화에는 달성하지는 못하였으나 개선 전 15건 (기간: 2016년1월~2017년2월)에 비하여 월등히 감소하였다. 이는 EMR '환자메모'창을 활용한 정보 공유와 환자의 개별적 상태를 고려한 맞춤교육, 질환별 추가약제 투여 등이 상, 하부 내시경검사의 전처치에 많은 도움이 되었다고 볼 수 있다. 검사 실패로 불필요하게 세척소독을 해야 했던 2건은 미처 예상하지 못했던 부분으로 그 중 1건은 ERCP가 예정된 입원환자가 의료진과 보호자 몰래 식 사를 한 경우였고 나머지 1건은 비진정 위내시경검사 시행 중에 과도한 구역질로 식도열상의 위험이 있어 검사를 중단한 경우였다.
5. 결론 및 향후 관리방안
내시경세척소독 프로세스개선은 업무만족도도 증진시키고, 세척소독 업무의 시간단축과, 정확성, 기록관리 완결도 측면에서 모두 긍정적인 결과를 보였다. 내시경 세척소독료의 급여화는 세척소독의 중요성과 함께 이에 상응하는 보상으로 철저한 세척소독과 감염관리로 환자안전에 기여하였고 각종 인증평가 및 실사에 대비하여 효율적인 전산관리를 체계화하였다. EMR ‘환자메모’창을 활용한 정보 공유와 차별화된 전처치 환자교육은 성공적인 위, 대장내시경 준비에 많은 도움을 주어 불필요한 내 시경 세척소독으로 인한 재처리 비용을 감소시켜 병원경영에도 도움을 주었다. 다만 예상치 않게 검
하겠다. 진료팀이 이번 QI활동을 위해 집중시간대 세척업무 과부하를 줄여주기 위해 조조내시경 확 대 등 교수별 검사 시간대를 조정하였고 전처치 불량으로 인한 불필요한 세척소독 업무를 줄여주기 위해 추가 약제 처방과 세척소독료 급여 고시 등 수가관리에도 관심과 적극적인 협조한 것도 이번 QI의 효과라 하겠다.
한 가지 아쉬운 점은 이러한 개선활동에도 불구하고 금식유지 어려움으로 오전 검사를 선호하는 환자들의 요구도와 고가의 장비 특성 상 한정된 자원으로 인해 집중시간(10:00~13:00))에 검사 예약 자가 많아 내시경회전율이 감소하는 상황은 크게 개선되지 않았다. 이는 단순히 세척소독프로세스 개선으로 해결되는 문제가 아니라 교수별 예약시스템 변경 등 향후 효율적인 검사실 운영을 위한 다 양한 방안을 모색해야할 것으로 보인다.
참고문헌
1. 김병운 외 4명. 대한소화기내시경학회 내시경 세척 및 소독 지침. 대한내과학회지 2017;92(3):
239-244.
2. 순천향대학교 서울병원 감염관리 지침서. 2014:162-166.
