대량의 위궤양 출혈을 일으킨 정상 신생아

대한소화기학회지 2006;48:210-214

서 론

신생아의 상부위장관 출혈은 대부분 미숙아인 경우이거 나 혹은 다른 여러 가지 이유로 중환자실에서 치료를 받고 있는 경우에 나타난다. 특히 신생아 중환자실 환자의 6-12%

정도에서 위와 식도의 점막 병변으로 인한 상부위장관 출혈 이 있지만, 정상 신생아에서 대량의 상부위장관 출혈로 수 혈이 필요한 경우는 매우 드물다.^1,2

최근 들어 내시경 기술의 향상과 기구가 소형화됨에 따라

소아용 내시경이 개발되었고, 소아 위장관학에 대한 관심이 증가하게 되었지만, 현재까지 신생아기의 위, 식도 점막병 변의 빈도나 원인에 대한 연구는 매우 미미하다. 원인으로 는 출생 당시의 흡입기에 의한 외상 점막 손상(traumatic mucosal injury),³ 태아기 및 신생아기의 스트레스,⁴ 임신 동 안 산모의 스트레스,⁵ 허혈과 재관류에 따른 자유 산소기 (oxygen free radical),⁶ hypergastrinemia,⁷ hyperpepsinogen- emia,⁸ 또는 Helicobacter pylori (H. pylori)에 대한 역할이 제 시되었지만 아직까지 명확하지 않다.^9,10

저자 등은 최근 생후 3일된 정상 신생아가 토혈을 주소로 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

접수: 2005년 10월 18일, 승인: 2006년 3월 2일

연락처: 정우철, 442-723, 경기도 수원시 팔달구 지동 93 가톨릭대학교 성빈센트병원 소화기내과

Tel: (031) 249-7137, Fax: (031) 253-8898 E-mail: [email protected]

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Correspondence to: Woo-Chul Chung, M.D.

Department of Internal Medicine, The Catholic University Col- lege of Medicine, St Vincent's Hospital, 93, Ji-dong, Paldal-gu Suwon 442-723, Korea

Tel: +82-31-249-7137, Fax: +82-31-253-8898 E-mail: [email protected]

대량의 위궤양 출혈을 일으킨 정상 신생아

가톨릭대학교 의과대학 내과학교실, 소아과학교실*

박영실*․정우철․이강문․이보인․천지성․장우임․양진모․최규용․정인식

Massive Gastric Ulcer Bleeding in a Healthy Full Term Infant

Young-Sil Park, M.D.*, Woo-Chul Chung, M.D., Kang-Moon Lee, M.D., Bo-In Lee, M.D., Ji-Sung Chun, M.D., U-Im Chang, M.D., Jin-Mo Yang, M.D.,

Kyu-Yong Choi, M.D., and In-Sik Chung, M.D.

Departments of Internal Medicine and Pediatrics*, The Catholic University College of Medicine, Seoul, Korea

Gastric ulcer bleeding in neonatal period, mainly in preterm newborn babies or in neonates treated in intensive care units, is relatively frequent, However the occurrence of significant gastric ulcer bleeding in healthy full term infants is unusual. We experienced a case of massive upper gastrointestinal (GI) bleeding in a 3-day-old healthy full term infant. Endoscopic examination confirmed the presence of gastric ulcerations. Treatment was initiated with transfusion and histamine 2 receptor antagonist, and the clinical signs resolved. Mother’s serum antibody to

intensive care unit. A highly sensitive semi-nested PCR for H. pylori DNA was performed, but all infants including the patient revealed negative. H. pylori infection is not related with upper GI bleeding in healthy full term infants. In conclusion, the diagnosis of upper GI bleeding in infant can be easily made by means of pediatric endoscopy, which is a simple and a well tolerated examination.

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Key Words: Infant; Gastric ulcer; Helicobacter pylori; Pediatric endoscopy

박영실 외 8인. 대량의 위궤양 출혈을 일으킨 정상 신생아 211

내원하여 상부위장관내시경 검사를 시행하였고, 위궤양으 로 인한 상부위장관 출혈을 확인하였다. 수혈을 실시하고 보존 치료로 histamine 2 receptor antagonist를 투여한 후 호 전되었다. 산모의 H. pylori 상태와 신생아 분변에서 semi- nested PCR을 이용한 H. pylori DNA 검사를 실시하였고, 당 시 신생아 중환자실의 신생아 17명을 대상으로 감염 상태를 조사하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증 례

생후 3일된 여아가 2차례의 토혈을 주소로 내원하였다. 환 아는 재태 기간 39주 6일에 조기 양막 파수와 태아 곤란(fetal distress)으로 제왕절개술에 의해 개인병원에서 태어났다. 출 생 당시 기형 소견을 포함한 특이 소견은 없었고, 생후 첫날 까지 호흡 및 수유 시 특이 소견은 없었다. 산모는 29세로 임 신기간 동안 특별한 문제는 없었고, 약물 기왕력도 없었다.

신체 계측에서 두위는 32 cm, 신장은 47 cm, 체중은 2.48 kg로 자궁 내 발육 지연 소견을 보였다. 내원 당시 혈압은 83/47 mmHg, 맥박수 156회/분, 호흡수 48회/분, 체온은 36.5^oC 였다. 흉부 진찰에서 특이 소견은 없었고, 복부 진찰에서는 부드럽고 팽만되지 않았으며, 장음은 정상이었고, 만져지는 종괴는 없었다. 검사실 소견은 말초혈액 검사에서 백혈구 16,500/mm³, 혈색소 11.1 g/dL, 혈소판 191,000 /mm³이었고, 생화학 검사에서 특이 소견은 없었다. 프로트롬빈 시간은 12.6초(INR 1.03), 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간은 48.1 초였고, 토혈로 시행한 Apt-Downey test에서는 환아의 피로 확인되었다. 단순 복부 사진에서는 장 천공과 신생아 괴사 장염 등을 위심할 만한 소견은 보이지 않았다.

위세척에서는 출혈 소견이 확인되었고, 3차례의 혈변을 보여 수혈을 실시하면서 상부위장관내시경 검사를 시행하 였다. 내시경 검사에서 위식도경계부는 미세한 점막 단절이 관찰되었고, 위 기저부에는 많은 양의 응혈괴가 보였다. 체

Fig. 1. Endoscopic findings. (A) Esophagogastric junction is blurred with erythematous change and mucosal breaks. (B) Large amount of blood clot is seen in the stomach. An ovoid shaped ulcerative lesion is observed in gastric body. (C) A round ulcer with mulitple patchy erythema is observed in the stomach. (D) Gastric angle is not distinct, and the boundary of gastric antrum is vague.

A

C

B

D

212 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 3, 2006

부의 전벽과 후벽에 0.5 cm의 궤양성 병변들이 보였지만, 더 이상의 출혈 징후는 없었다(Fig. 1). 금식하면서 histamine 2 receptor antagonist를 투여하였다. 수혈 전 채취한 혈액의 혈중 gastrin은 98.63 pg/mL, pepsinogen I, II는 각각 10.9, 11.2 ng/mL였다.

산모와 환아의 H. pylori 상태를 알아보기 위해 검사를 실 시하였다. 산모는 H. pylori 항체 검사에서 양성이었고, 환아 는 분변에서 PCR을 이용한 H. pylori DNA를 조사하였다.

분변 180-220 mg를 1.6 mL의 buffer ASL에 혼합한 후에 1분 간 원심분리를 하였다. 상층부위를 새로 담고 RNase A와 proteniase K로 처리한 후에 QIAamp tissue kit (QIAGEN, GmbH, Germany)를 이용하여 DNA를 분리하였다. O'Toole 등¹¹이 고안한 species-specific protein에 대한 semi-nested PCR 을 실시하였고, 시발체(primer)는 5'-TGGCGTGTCTATT GACAGCGAGC-3'와 5'-TGATCACTGCATGTCTTACTTTCA TGTTTTT-3'으로 하였다. 반응액은 주형 DNA 0.5 uL, 각각 100 uM 4가지 deoxynucloetides, 0.1 uM 각 시발체, 0.5 U Taq DNA polymerase로 총 50 ul로 하였다. PCR은 DNA Thermal cycler (perkin-elmer, geneamp PCR system 9,600, CA, USA)를 사용하였으며 94^oC에서 5분간 열처리 후에 denaturation은 94^oC에서 30분, annealing은 68^oC에서 1분, extension은 72^oC 에서 45분간 총 30회를 실시하였다. 마지막으로 72^oC에서 5 분간 incubation을 실시하였고, 시료 DNA 대신에 H. pylori culture에서 얻은 DNA와 증류수를 넣어 양성과 음성 대조로 사용하였다. 이후에 1.5% agarose gel을 이용한 standard e- lectrophoresis를 실시하였고, 209 bp band가 확인되면 양성으 로 판독하였다. 환아를 포함한 당시 신생아 중환자실의 신 생아 17명을 대상으로 감염 상태를 조사하였지만, 모두 음 성이었다(Fig. 2). 이후 환아는 12병일째 증세가 호전되었고 정상 수유에도 상태가 양호하여 퇴원하였다.

고 찰

신생아기에 나타나는 상부위장관 병변은 대부분 미숙아 에서 있고, 정상 신생아의 경우에는 산전과 산후에 발생된 심각한 스트레스 상황과 연관되어 나타난다.² 예를 들어 뇌 출혈이나 부종으로 인한 뇌압 상승, 심한 호흡부전 또는 저 혈당 등에서 자주 동반된다. 상부위장관 병변은 신생아 중 환자실에 입원한 환자의 90% 정도에서 나타나지만,¹² 뚜렷 한 상부위장관 출혈을 보이는 경우는 불과 6-12% 정도이 다.^1,2 그러나 적당한 제대 기간을 가지고 주산기에 아무런 합병증이 없었던 정상 신생아에서 수혈을 필요로 하는 상부 위장관 출혈은 매우 드물다. 최근 들어 내시경 제작 기술이 발달해 소아용 내시경이 개발되었고, 또한 소아의 내시경 검사 적응증이 다양해지면서 늘어가고 있다. 정상 신생아의 식도 길이가 9-10 cm, 직경이 4-6 mm이므로 이번 증례에서 는 끝이 가는 소아용 내시경인 Olympus GIF-XP260 (선단의 직경 5.0 mm, tube의 직경 6 mm)을 사용하였다. 신생아에서 내시경 검사 전에 전처치는 특별한 마취나 진정제가 없이도 가능하다¹³고 하나, 전처치제에 대한 안정성이 입증되고, 내 시경 검사 때 환아의 움직임으로 인해 검사에 어려움이 있 을 것으로 생각될 때는 사용하는 것이 좋다.¹⁴ 이번 증례에 서는 환아의 상태가 토혈과 혈변으로 인해 위급한 상황이었 고 활력 상태가 좋지 않아 전처치 없이 내시경 검사를 실시 하였고, 검사 후에 특별한 합병증은 없었다. 신생아에서 내 시경 시술을 보다 더 용이하고 안정적으로 할 수 있도록 전 처치에 대한 올바른 지침이 필요하다.

신생아의 위는 해부학 구조상 방추형의 관형태이고 주로 횡행 상태이며, 성인의 위와는 달리 위각부가 발달 되어 있 지 않다. 따라서 전정부의 구분이 모호하고 대만부의 주름 도 명확하지 않다. 신생아에서 상부위장관 출혈을 일으키는 원인 병변으로는 위궤양이나 위의 미란이 동반된 출혈 위 염, 식도염이 대부분이고, 십이지장 궤양은 상대적으로 드 물다. 이전의 보고⁸에서 생후 4일 이내에 상부위장관 출혈 을 보인 정상 신생아 53예에 대해 상부위장관내시경 검사를 시행하였을 때, 식도의 병변은 45.3%, 위의 병변은 82.7%에 서 관찰되었고, 십이지장에 병변이 국한된 경우는 불과 1.9%였다. 우리나라에서도 이 등¹⁴이 생후 1개월 이내의 신 생아에서 8예의 상부위장관 출혈을 보고하였는데 상부위장 관내시경 검사를 시행하여 모두 위궤양을 확인하였다.

건강한 정상 신생아에서 상부위장관 출혈의 원인은 모호 한 상태이며, 특히 주산기에 스트레스가 없는 상태에서 발 생하는 출혈의 원인은 확실하지 않다. 원인으로 출생 당시 흡입기에 의한 과다한 외상성점막손상(traumatic mucosal injury)을 제시하였지만, 위궤양을 일으키기에는 충분하지 않을 것으로 보이며, 출혈 질환들은 여러 가지 실험실 검사 Fig. 2. Detection of H. pylori DNA in fecal specimens by semi-

nested PCR. Lane 1 to 17, stool specimens from patients in inten- sive care unit. H. pylori DNA size, 209 bp (amplification product by agarose gel electrophoresis).

P, positive control with H. pylori culture; N, negative control with water.

500 bp 200 bp

M 1 2 3 4 5 6 7 8 910111213 14 15 16 17 P N

H. pylori size: 209 bp P: positive

N: negative

**

*

Park YS, et al. Massive Gastric Ulcer Bleeding in a Healthy Full Term Infant 213

에서 배제할 수 있다. 최근에는 혈청 gastrin 상승이 주된 원 인으로 작용할 것으로 제시하였지만 논란의 여지가 많다.

Neonatal hypergastrinemia는 혈청 gastrin이 500 pg/mL까지도 상승할 수도 있으나 위산과 관련된 소화성 궤양이 발생하지 않고,¹⁵ pentagastrin에 의해서 생후 2일에 위산 분비를 유도 하였을 때 basal acid output은 현저하게 증가하지 않는다.¹⁶ 이번 증례에서도 위산 억제제를 사용하기 전에 채취한 혈청 gastrin은 상승하지 않았다. 그러나 개를 대상으로 한 실험에 서는 임신 제3기의 어미 개에게 스트레스를 가했을 때, 증 가된 gastrin이 새끼에게 hypertrophic pyloric stenosis 혹은 소 화성 궤양을 유발시킨다.¹⁷ 혈청 pepsinogen은 위산 분비를 직접적으로 나타내는 이정표로 알려져 있고, 최대 위산 분 비능과 관련 있다. 이전의 보고에서도 상부위장관 출혈을 일으킨 정상 신생아에서 대조군에 비해 pepsinogen이 상승 되었다고 하였으나,⁸ 이번 증례의 경우는 정상이었다. 출산 전에 산모가 위산 억제제를 복용한 것이 신생아에서 상부위 장관 출혈의 위험인자로 작용하여 신생아에게 hypergastri- nemia, hyperpepsinogenemia를 유발시키고, 반면 모유를 주면 위장관 출혈을 예방할 수 있다¹⁸고 하였지만 아직 확실한 근 거는 없다.

H. pylori 관련성에 대해서는 신생아에서 감염 여부를 알 수 있는 검사가 용이하지 않고, 또한 출혈이 있어 내시경을 실시하였을 때 조직검사를 하지 않아 기본적으로 병변을 포 함한 위점막의 상태를 파악하기 어렵다. 그리고 분만과 주 산기에 산모와 신생아 사이의 수직 감염 가능성은 아직 정 확하게 파악하지 못하고 있는 실정이다. 일반적으로 H.

pylori 감염은 대부분 10세 이전에 이루어진다. 김 등¹⁹의 보 고에 따르면 7개월 미만의 신생아와 영아를 대상으로 H.

pylori 항체 IgA와 IgM를 검사하였을 때, 양성률은 35.4%로 상당수가 감염되었다고 주장하였다. 저자 등은 신생아에서 H. pylori 감염률을 파악하기 위해 가장 민감한 검사법인 PCR을 이용하였다. 분변을 이용한 PCR 검사법은 어떤 시발 체를 사용하는지에 따라 민감도와 특이도가 약간은 달라지 기는 하지만, species-specific protein에 대한 semi-nested PCR 을 실시하였을 때 민감도와 특이도는 각각 93.7%, 100%로 보고²⁰하고 있다. 이번 증례를 포함한 신생아 17명에게 감염 을 조사하였지만, 모두 감염되지 않은 것으로 나와서 정상 신생아의 위궤양 출혈에 H. pylori 관련성은 없는 것으로 생 각한다. 앞으로 더 많은 환아를 대상으로 연구가 필요하다.

결론으로, 신생아에서 상부위장관 출혈의 발생은 대부분 미숙아인 경우이지만, 기저 질환이 없는 정상 신생아에서 도 발생할 수 있다. 또한 이번 증례처럼 과다 출혈로 수혈 을 필요로 하는 경우도 있다. 진단으로 상부위장관내시경 검사는 안전하고 매우 유용한 수기이지만, 전처치에 대한 올바른 지침이나 치료 내시경 효과에 대해서 앞으로 연구

가 필요하다.

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