대한소화기학회지 2004;43:125-128
서 론
1)Meckel 게실은 난황장관(omphalomesenteric duct)의 이상 잔존물로 위장관에서 발생하는 가장 흔한 선천성 기형이며, 발생률은 2% 정도이다.1,2 하지만 대부분은 증상 없이 지내 며 이 중 5% 미만에서 출혈, 장폐쇄, 염증, 천공 등의 합병 증을 동반한다. 이러한 합병증은 대부분 소아에서 일어나며
접수: 2003년 8월 21일, 승인: 2003년 10월 28일
연락처: 현진해, 136-705, 서울시 성북구 안암동 5가 126-1 고려대학교 의과대학 내과학교실
Tel: (02) 920-5564, Fax: (02) 953-1943 E-mail: [email protected]
연령이 증가함에 따라 합병증의 발생 위험도 감소한다.1-32) 이 중 출혈의 합병증은 대부분 게실 내의 이소성 점막인 위산을 분비하는 위점막에 인접한 회장점막의 궤양에서 발 생하는데, 이는 혈관이형성증, 소장종양 다음으로 원인 불 명의 재발성 위장관출혈의 흔한 원인 중에 속한다.4 99mTc pertechnetate를 이용한 스캔은 소아에서의 Meckel 게실의 진 단에는 비교적 민감도와 특이도가 높으나, 성인에서 발생한
Correspondence to: Jin Hai Hyun, M.D.
Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine
126-1 Anam-dong 5-ga, Seongbuk-gu, Seoul 136-705, Korea Tel: +82-2-920-5564, Fax: +82-2-953-1943
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캡슐내시경으로 진단된 만성 위장관출혈을 동반한 Meckel 게실 1예
고려대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소
박선민·전훈재·진윤태·윤 익·김주영·김철영·김정한·이지연·정록선·김용식·이홍식·이상우 엄순호·최재현·김창덕·류호상·현진해
A Case of Chronic Gastrointestinal Bleeding from a Meckel's Diverticulum Detected by Wireless Capsule Endoscopy
Sun Min Park, M.D., Hoon Jai Chun, M.D., Yoon Tae Jeen, M.D., Ik Yoon, M.D., Ju Young Kim, M.D., Chul Young Kim, M.D., Jeong Han Kim, M.D., Ji Yeon Lee, M.D., Rok Son Choung, M.D., Yong Sik Kim, M.D., Hong Sik Lee, M.D., Sang Woo Lee, M.D., Soon Ho Um, M.D., Jai Hyun Choi, M.D., Chang Duk Kim, M.D., Ho Sang Ryu, M.D.,
and Jin Hai Hyun, M.D.
Department of Internal Medicine, Institute of Digestive Disease and Nutrition, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
Meckel's diverticulum is an embryonic derivative of the omphalomesenteric duct and the most commonly encountered congenital anomaly of the gastrointestinal tract. Its incidence records about 2%. Among them, only 5% are symptomatic with complications - bleeding, intestinal obstruction, inflammation, and perforation. In particular, bleeding is a common complication and has always been caused by an ulceration of the ileal mucosa adjacent to the acid-producing ectopic mucosa in a Meckel's diverticulum. Wireless capsule endoscopy is a new method enabling non-invasive diagnostic endoscopy of the entire small intestine. We experienced a case of Meckel's diverticulum detected by wireless capsule endoscopy in a 34 year-old man who presented with chronic obscure gastrointestinal bleeding. (Korean J Gastroenterol 2004;43:125-128)
Key Words: Capsule endoscopy; Meckel's diverticulum
대한소화기학회지: 제43권 제2호, 2004
Meckel 게실의 진단에는 그 기여도가 적다.5,6또한 초음파검 사, 전산화단층촬영도 때로 Meckel 게실을 진단할 수 있으 나 대부분의 경우에 있어 수술을 시행한 이후에나 진단이 가능한 경우가 많다.4
최근 비침습적 검사로 캡슐내시경의 도입은 원인 불명의 위장관출혈 중 특히 소장의 병변에 대한 진단을 향상시킬 수 있을 것으로 기대되며 상부 및 하부 위장관내시경에서 특별한 병변을 발견하지 못한 원인 불명의 위장관출혈에 대 한 초기 검사로 유용하다.7,8 캡슐내시경을 이용하여 Meckel 게실 출혈을 진단한 예는 국외에서는 Mylonaki 등4이 1예를 보고하였으나 국내에는 아직 보고가 없다.
저자들은 반복적인 혈변을 주소로 입원하여 검사를 시행 했으나 그 원인을 밝혀내지 못한 34세 남자 환자에서 캡슐 내시경을 시행하여 Meckel 게실과 동반된 출혈을 진단하고 치료한 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증 례
34세 남자가 내원 1주일 전부터 발생한 혈변을 주소로 타 병원에 내원, 상부 및 하부 위장관내시경 및 적혈구 스캔, Meckel 스캔, 복부혈관조영술을 시행하였으나 특별한 이상 소견을 발견하지 못한 채, 증상 지속되어 전원되었다. 과거 력에서 비스테로이드소염제 등의 약물 복용력은 없었으나 환자는 내원 8개월 전에도 2차례 혈변으로 타병원에 내원하 여 상부 및 하부위장관내시경, 적혈구 스캔 등의 검사를 시 행하였으나 원인은 찾지 못하고 출혈이 멈추어 퇴원하였다.
이로부터 일주일 후 다시 혈변으로 입원하여 대장내시경검 사를 시행하여 회맹판 상부의 소장 출혈임을 확인하였으나 9일 후 자연적으로 지혈되어 퇴원한 병력이 있었다. 계통적 문진에서 혈변 이외에 만성적인 설사나 복통, 체중감소 등 의 소견은 없었다.
내원 당시 혈압은 100/60 mmHg, 맥박 분당 80회, 호흡 분 당 22회, 체온 36.4℃이었다. 진찰소견에서 급성 및 만성 병 색을 보이고 있었고 의식은 명료하였으나, 결막은 창백하였 다. 심음, 호흡음은 정상이었고 복부에서 간과 비장은 촉지 되지 않았으며 압통은 없었다. 직장수지검사에서 종괴는 만 져지지 않았고, 항문열도 보이지 않았다.
말초혈액검사에서 혈색소 7.2 g/dL, 백혈구 6,640/mm3, 혈 소판 157,000/mm3이었으며 소변검사와 혈청, 생화학, 전해 질검사는 정상이었다. 대변잠혈반응은 양성이었다. 단순복 부촬영은 정상이었으며 상부 소화관내시경검사에서 십이 지장 구부의 미란이 관찰되었으나 출혈의 소견은 보이지 않았다. 일주일 전에 타병원에서 여러 검사를 한 병력이 있 어 이어서 캡슐내시경(Given M2AⓇ, Yoqneam, Israel)을 시 행하였다. 캡슐내시경검사에서 원위부 회장 부위에서 게실 입구로 보이는 또 다른 관강의 입구를 관찰하였고, 이어서 다시 정상 회장 관강으로 향하는 영상을 포착하였다(Fig.
1A~1D).
이를 Meckel 게실로 판단하고 진단 및 치료를 위해 수술 을 시행하여 회맹판에서 60 cm 떨어진 회장 장간막의 반대 편쪽에서 지름 6×6 cm의 회장 Meckel 게실을 발견하였으 며 육안적 소견에서 게실 주위로 다발성의 점막궤양과 미란
Fig. 1. The results of capsule endoscopy. The video sequences (A, B, C, D) show that the capsule moved from Meckel's diverticulum (M) forwards into a different lumen, which identified as the distal ileum (T). The arrowheads indicate the entry of Meckel's diverticulum.
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박선민 외 16인. 캡슐내시경으로 진단한 Meckel 게실 1예
Fig. 2. Gross findings. Pathologic specimen shows herniated mucosa and muscular wall along the antimesenteric border in small bowel.
Fig. 3. Microscopic findings. The diverticulum shows normal ileal mucosa without ectopic gastric mucosa (H&E stain, ×300).
이 있었으나(Fig. 2), 병리 소견에서 이소성 위점막은 찾을 수 없었다(Fig. 3). 수술 후 환자는 합병증 없이 완쾌되어 더 이 상 혈변을 보이지 않았으며 현재 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
만성 위장관출혈의 원인은 90% 이상에서 기존의 상부 및 하부 위장관내시경검사에 의해 진단되지만, 2~10%의 경우 에 있어서는 기존의 내시경으로 원인을 찾기 힘들며 이러한 원인 불명의 위장관출혈은 많은 경우에 있어 소장이 그 출 혈 부위로 생각된다. 소장출혈의 원인은 혈관이형성증, 소 장종양이 가장 흔하며, 그 다음으로 Meckel 게실, 크론병, 비스테로이드소염제 같은 약물에 의한 궤양 등이 있다. 하 지만, 이러한 소장출혈의 경우 기존의 소장조영검사, 혈관 조영검사, 방사선동위원소검사 등의 추가적인 방법으로도
10~20% 정도의 낮은 진단율을 보이며, 때로는 시험적 개복 술이나 수술 중 내시경검사가 진단 및 치료를 위해 시행되 기도 한다.8-10
최근 개발된 캡슐내시경은 비침습적인 검사로서 강압적 인 방법이 아닌 소장의 생리적인 연동운동에 의해 얻어지는 영상을 레코더에 저장 후 진단용 프로그램을 이용하여 소장 병변을 확인하는 장치이다. 따라서 기존의 추입 소장내시경 에서와 같이 인위적인 변화가 발생하지 않으며 생리적인 상 태에서 최적의 영상을 얻을 수 있다. 또한 환자들은 검사가 진행되는 동안에도 일상 생활을 지속할 수 있고, 시행이 간 편하고 용이하기 때문에 모든 환자들에게 높은 순응도를 보 이며 특별한 부작용도 알려져 있지 않다. 다만 장외로 배출 되지 않을 수 있으므로 소장폐쇄가 진단되었거나 의심되는 경우에는 검사를 시행하지 않는 것이 좋다.11
캡슐내시경의 가장 중요한 적응증은 기존의 진단법으로 원인 질환의 진단에 실패한 위장관출혈이며, 그 밖에 용종 증, 흡수 장애, 염증성 장질환, 침윤성 장질환 등의 진단에 이용될 수 있다. 국외의 보고에 따르면 원인을 밝히지 못한 만성 위장관출혈 환자에 대해 추입 소장내시경과 캡슐내시 경을 시행했을 때 각각 21~28%, 66~76%의 진단율을 보여, 캡슐내시경이 상부 및 하부 위장관내시경검사에서 그 원인 을 밝히지 못한 만성 위장관출혈 환자의 초기 검사로서 유 용하다.7,8
하지만, 캡슐내시경검사는 단지 영상만을 볼 수 있는 검 사이므로 조직검사 등을 동시에 시행할 수 없고, 송기가 되 지 않으므로 병변이 명확히 보이지 않을 수 있으며, 그 외에 도 어떤 환자에서는 6-8시간의 기록 시간 동안 전 소장을 모 두 관찰하지 못하는 경우가 발생할 수 있다는 점, 다수의 병 변들이 발견되었을 때 어떻게 해석을 해야 하는지에 대한 문제, 병변의 소장 내에서의 정확한 위치가 모호하다는 점, 그리고 적절한 전처치의 문제 등이 단점으로 제기되고 있 다.7,12,13
캡슐내시경으로 진단한 Meckel 게실 출혈을 처음으로 보 고한 Mylonaki 등4의 국외 증례에서는 캡슐내시경이 게실 입구의 전체 모습을 포착하였고, 혈액으로 차 있는 관강 구 조를 확인함으로써 명확히 Meckel 게실을 진단할 수 있었 다. 하지만 Meckel 게실과 같이 직경이 큰 구조물의 경우, 인위적인 송기 없이 생리적인 연동운동에 의해 내려가는 캡 슐내시경 영상에서 게실 구조 전체 모습을 확인하는 것은 어려운 것이 보통이며 동영상에서 얻은 여러 가지 이미지를 재구성함으로써 진단에 접근한다. 본 증례에서도 Meckel 게 실 입구의 직경이 캡슐내시경에서 보이는 영상보다 커서 정 확히 게실의 전체적인 모습을 파악하지 못했으나 동영상 이 미지를 통해 정상적인 소장의 관강 외에 또 다른 관강의 존 재를 명확히 발견할 수 있었으며, 이러한 관강의 위치가 말 127
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 43, No. 2, 2004
단 회장 부위이고 환자의 나이가 비교적 젊고 무통성의 반 복적인 혈변을 보이면서 다른 원인을 찾지 못했다는 점에서 Meckel 게실을 의심할 수 있었고, 수술을 통해 확진하였다.
앞으로도 캡슐내시경으로 이루어지는 영상진단의 문제점들 은 동영상 이미지의 3차원적 재건, 캡슐의 전후이동을 조종 할 수 있는 방법의 개발 등14 과학기술의 발전과 함께 점차 개선될 수 있으리라 생각된다.
Meckel 게실의 진단에는 1970년 99mTc pertechnetate를 이 용한 방사선동위원소검사법이 실시되면서 현재까지 비침습 적인 일차적 진단법으로 사용되고 있다. Pertechnetate 음이 온의 선택적인 위점막으로의 흡수, 분비되는 성질을 이용한 이 방법은 이소성 위점막을 동반한 출혈 환자에 있어서 이 론적으로는 높은 진단율을 보일 것으로 기대가 되고, 실제 로 소아에서의 진단적 정확도는 90%까지 보고되고 있다.5,6 하지만 성인에서는 이러한 동위원소검사의 유용성은 불확 실하며, 성인에서의 여러 증례들을 분석한 Schwartz 등6의 보고에서는 민감도 62.5%, 특이도 9%, 정확도 46%로 위양 성과 위음성이 많다. 이러한 낮은 진단율은 성인으로 갈수 록 Meckel 게실의 유병률이 떨어지기 때문이며,1,6본 증례처 럼 이소성 위점막이 없거나 불충분한 경우에는 위음성이 된 다. 그 밖에도 초음파검사, 전산화단층촬영, 혈관조영술, 대 장바륨조영검사 등이 Meckel 게실의 진단에 사용되지만 모 두 진단율이 높지 않으며, 많은 경우에 있어 수술을 시행한 이후에나 진단이 이루어진다.4,15 따라서 성인에서의 Meckel 게실 출혈과 같이 진단이 쉽지 않은 소장출혈의 원인들을 밝히는 데 있어 캡슐내시경은 진단 과정에서 보다 조기에 시행함으로써 진단의 지연과 불필요한 수술을 피하는 것에 기여할 것이다.
저자들은 국내에서는 처음으로 캡슐내시경을 이용하여 병리조직상 이소성 위점막을 발견하지 못하였으나 다른 출 혈을 일으킬 만한 질환을 보이지 않았던 드문 경우의 Meckel 게실 출혈 1예를 진단하였기에 문헌 고찰과 함께 보 고한다.
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