대한소화기학회지 2008;52:106-109
접수: 2008년 2월 19일, 승인: 2008년 6월 28일 연락처: 한윤주, 110-747, 서울시 종로구 평동 164번지
서울적십자병원 내과
Tel: 02-2002-8346, Fax: 02-2002-8347 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Yoon Ju Han, M.D.
Department of Internal Medicine, Seoul Red Cross Hospital, 164, Pyeong-dong, Jongno-gu, Seoul 110-747, Korea
Tel: +82-2-2002-8346, Fax: +82-2-2002-8347 E-mail: [email protected]
내시경으로 절제한 거대 십이지장 Brunner선 선종
서울적십자병원 내과, 병리과*
강병국ㆍ박남선ㆍ진대호ㆍ안태홍ㆍ박민범ㆍ이기조ㆍ한윤주ㆍ박효진*
Endoscopic Resection of a Giant Duodenal Brunner's Gland Adenoma
Byung Kook Kang, M.D., Nam Seon Park, M.D., Dae Ho Jin, M.D., Tae Hong Ahn, M.D., Min Bom Park, M.D., Key Jo Lee, M.D., Yoon Ju Han, M.D., and Hyo Jin Park, M.D.*
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Seoul Red Cross Hospital, Seoul, Korea
Brunner's gland adenoma is a rare tumor of duodenum. Patients are usually aymptomatic and most are discovered incidentally during the upper gastrointestinal (GI) series or esophagogastroduodenoscopy. These lesions are most commonly located in the duodenal bulb and clinical manifestations are variable. In symptomatic patients, the most common manifestations are GI hemorrhage and duodenal obstruction. On histologic examination, Brunner's gland adenoma that causes clinical symptoms is composed of hyperplastic Brunner's glands and contains mostly an ad- mixture of glandular, adipose, and muscular tissues. We report a case of large Brunner's gland adenoma causing upper gastrointestinal hemorrhage in a 47-year-old woman which was successfully removed by endoscopic re- section without complications such as bleeding or perforation. Microscopically, it was entirely composed of varia- ble Brunner's glands. (Korean J Gastroenterol 2008;52:106-109)
Key Words: Gastrointestinal hemorrhage; Brunner's gland adenoma; Endoscopic resection
서 론
5 mm 이하의 작은 Brunner선 과증식은 상부위장관 내시 경에서 약 2% 빈도로 비교적 흔하게 관찰되나 1 cm 이상 크기의 과증식의 경우 대개는 Brunner선 선종이라 일컬으며 상부위장관 내시경을 통해 발견되는 전체 종양의 5% 미만 인 십이지장 양성 종양에서도 약 10% 정도만을 차지하는 드문 질환으로 알려져 있다.1,2 대부분 증상이 없거나 비특 이적인 증상을 호소하여 우연히 발견되는 경우가 많으나 드 물게 그 크기가 2 cm 이상이거나 좁은 공간에 위치하는 경 우 위장관 출혈이나 장 폐쇄 등의 증상을 보이기도 한다.2 증상이 동반되는 Brunner선 선종의 조직 소견은 단순
Brunner선 과증식 외에도 도관, 지방, 근육 조직 등의 이소 조직과 혼재되어 있는 경우가 흔하다. 저자들은 위장관 출 혈을 동반하고 그 크기가 4.5 cm에 이르는 거대 Brunner선 선종 환자 1예에서 조직 검사에서 특이하게 정상 Brunner 선만의 과증식 소견을 관찰하였고 크기가 4 cm를 넘는 거 대 Brunner선 선종의 절제 보고는 매우 드문데 별다른 합병 증 없이 내시경을 통한 절제를 성공하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
47세 여자가 내원 2달 전부터 서서히 진행되는 오심, 식
강병국 외 7인. 내시경으로 절제한 거대 십이지장 Brunner선 선종 107
Fig. 1. Endoscopic finding of Brunner's gland adenoma. It shows a tortuous pedunculated polyp with multiple shallow ulcers occu- pying the lumen of the duodenal bulb.
Fig. 2. Gross finding of the resected specimen. It shows the 45×35 mm sized resected specimen.
Fig. 3. Microscopic finding of the resected specimen. It shows Brunner's gland hyperplasia composed of variable Brunner's glands (H&E stain, ×40).
Fig. 4. Follow-up retroflexed endoscopic finding of the duodenal bulb. It shows a nonspecific scar formation 4 months later after endoscopic resection.
욕부진, 전신쇠약, 어지러움과 간헐적인 흑색변을 주소로 입원하였다. 내원 시 생체 징후는 정상이었고 신체 검진에 서 창백한 결막 소견을 보였으나 직장수지검사에서는 특이 소견이 없었다. 과거력에서 15년 전 당뇨 진단 이후 인슐린 투여 중이었고 망막 합병증과 신경 합병증이 동반된 상태였 으며, 뇌하수체 이상에 의한 것으로 추정되는 원발 무월경 이 있었으나 입원 시 시행한 뇌하수체 기능 검사에서는 정 상 소견을 보였다. 혈액 검사에서 혈색소 5.8 g/dL, 헤마토크 리트 18.2%를 보였으며 생화학 검사에서 이상 소견은 없었 다. 응급으로 시행한 상부위장관 내시경에서 식도와 위에서 는 특이 소견이 없었으나 십이지장 구부에 표면에 다수의 궤양과 함께 혈흔이 관찰되는 최소 4 cm 이상의 유경 용종 을 발견하였다. 수혈 및 금식요법, 프로톤 펌프 억제제를 투 여하였고 이틀 뒤 상부위장관 내시경검사를 다시 시행하여
더 이상의 출혈이 없음을 확인하고 목부위가 꼬인 채 십이 지장 구부를 거의 차지하고 있는 거대 용종에서 조직검사를 시행하였다(Fig. 1). 조직검사에서 정상 Brunner선 과증식 소 견을 확인하고 환자와 상의하여 내시경을 통해 Brunner선 선종을 절제하기로 결정하였다. 4일 후 상부위장관 내시경 을 통하여 십이지장 용종의 목 바닥 부위에 생리식염수를 주입한 후 올가미를 걸어 전기소작법으로 제거하였으나 그 크기가 너무 커 식도 부위 통과가 어려웠고 여러 차례 시도 끝에 4.5×3.5 cm 크기의 용종을 회수할 수 있었다(Fig. 2).
제거 부위는 아르곤 플라즈마 응고소작법으로 지혈하였고 출혈과 천공 등의 기타 합병증이 없음을 확인하였다. 절제 된 종괴의 조직 소견은 이형성이나 악성화 소견이 없는 단 순 Brunner선 과증식만이 관찰되었다(Fig. 3). 절제 후 2주 만에 시행한 상부위장관 내시경 추적 검사에서 이상 소견은
108 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 52, No. 2, 2008
없었고, 절제 변연부의 조직검사에서 비특이적인 염증 소견 만이 보고되었다. 4개월 뒤 추적검사에서 절제 부위의 새로 운 증식이나 염증 등의 특이 소견은 더 이상 관찰할 수 없 었다(Fig. 4).
고 찰
Brunner선은 정상적으로 십이지장 구부의 점막하층에 흔 히 존재하며 점액, 펩시노젠, 유로가스트론 등을 분비함으 로써 위산으로부터 십이지장 점막을 보호하고 위산 분비를 억제하는 기능을 한다.1,2 십이지장 하부로 갈수록 분포가 감소하며 아주 드물게 공장이나 회장 근위부에서 관찰되기 도 한다.3 Brunner선 과증식은 1 cm 미만의 크기로 다발 양 상이 흔하나 1 cm 이상의 Brunner선 선종은 대개는 단일성 이며 중년에서 흔하고 남녀 비슷한 비율로 발생하는 것으로 알려져 있다.4 그 원인에 대해 여러 가설들이 제시되고 있으 나 위산의 과다분비에 대한 반응이라는 의견이 우세하며 그 외 요독증, 만성 췌장염, 헬리코박터 감염, 소화성 궤양과도 밀접한 관련이 있는 것으로 알려졌다.5-7
최근 보고에 따르면 유로가스트론의 분비조절 인자들의 과활동도 영향을 미치는 것으로 밝혀지고 있다.8 Brunner선 선종은 조직학적으로 흔히 두 가지 양상을 보이는데 과증식 된 정상 Brunner선들이 소엽 형태를 보이는 단순 Brunner선 과증식과 분비선의 증식 외에 도관, 지방, 근육 조직과 간혹 이소성 췌장 조직까지도 포함하는 Brunner선 과오종으로 구 분할 수 있다.9 임상 증상을 일으키는 Brunner선 선종의 경 우 크기가 비정상적으로 크고 조직 검사에서 과오종의 특징 을 보이는 경우가 대부분이므로 Brunner선 선종과 과오종이 비슷한 개념으로 사용되고 있으나 아직까지도 정확한 개념 은 정립되지 않은 상태이다. 초음파, 상부위장관 조영술, 상 부위장관 내시경 등의 여러 진단 방법들이 있으나 내시경을 이용한 조직 검사로써 확진할 수 있다. 그러나 Brunner선 선 종은 정상 점막으로 덮여 있으므로 시술자의 경험이 많지 않거나 점막이 두껍고 선종이 깊은 층에 위치하는 경우, 조 직 검사가 까다로운 부위에서는 충분한 깊이에서 조직을 얻 지 못하여 진단에 실패하는 경우도 많다. 절제 전에는 반드 시 정확한 진단이 우선되어야 하고 지방종, 이소 췌장조직, 십이지장 선암종, 평활근육종, 암양종, 위장관 간질종양, 림 프종 등 십이지장에서 종괴를 보일 수 있는 질환들과의 감 별이 필요하다. 악성 가능성은 극히 드물어 크기가 작고 증 상이 없다면 별다른 치료는 필요없으나 크기가 2-3 cm 이상 이거나 증상이 동반되는 경우는 반드시 절제가 필요하다.
예전에는 수술 치료를 우선하였고 크기가 2 cm보다 큰 경 우 수술을 통한 절제가 더 효과적이라는 의견도 있으나10 최 근엔 내시경 기구와 치료술의 발전 및 보편화로 인해 내시
경의 접근이 용이하다면 내시경을 통한 용종 절제를 먼저 시도하는 경향이 높다. 더욱이 악성 가능성이 극히 낮으므 로 내시경 치료와 추적 검사로 충분하다고 생각하며 환자의 만족도와 치료 결과가 좋고 합병증도 거의 나타나지 않는 것으로 보고되고 있다.11 가능하다면, 내시경을 이용한 절제 가 외과적인 수술에 비하여 시술의 안전성, 환자에게 주는 심리적인 안정감, 경제적인 부담, 추후 합병증 유무 등의 여 러 측면에서 효율적인 방법으로 판단한다. 그러므로 유경 Brunner선 선종이고 그 크기가 위 유문부에서 구강까지 나 올 수 있으며 내시경의 조작이 자유로운 위치라면 상부위장 관 내시경을 통한 절제를 먼저 시도하는 것이 좋으나12 십이 지장은 공간이 협소하고 벽이 얇으며 주위 혈관이 많으므로 천공이나 출혈 등의 합병증에 주의하여야 한다. 내시경의 접근이 어렵거나 내시경을 통한 절제에 실패하고 용종의 크 기가 너무 큰 경우에는 수술 절제를 고려하도록 한다. 드물 지만 최근엔 4 cm를 넘는 거대 Brunner선 과오종의 경우에 도 내시경을 통해 합병증 없이 용종 절제를 성공한 사례가 보고되었다.13-15 이번 증례에서는 위장관 출혈이 의심되는 환자에서 시행한 상부위장관 내시경에서 십이지장 구부를 거의 차지하는 4.5×3.5 cm 크기의 유경 종괴를 발견, 조직 검사에서 Brunner선 과증식을 확인한 후 상부위장관 내시경 을 통해 절제에 성공하였고 합병증도 발생하지 않았다. 또 한 임상 증상을 보이는 거대 Brunner선 선종의 경우 조직 검사에서 정상 Brunner선 과증식 외 기타 이소 조직들이 혼 재되는 과오종의 양상을 보이는 경우가 흔하나 이번 증례에 서는 크기가 4 cm를 넘는 매우 큰 종괴로 발현하였음에도 조직학적으로 Brunner선만의 단순 과증식을 보인 점도 특이 하였다. Brunner선 과증식에 대한 병리 분석에 대한 연구도 있었으나16 아직까지는 증례 자체가 많지 않아 크기 증가에 따른 Brunner선의 과오종성 병리 소견과의 연관성을 밝히기 엔 한계가 있어 앞으로 많은 연구가 필요할 것으로 생각한 다.
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