급성 복통과 상부위장관 출혈을 동반한 물개회충 감염

대한소화기학회지 2000;35:501 - 506

4)

접수: 1999년 6월 21일, 승인: 1999년 8월 9일 연락처: 최호순, 133-600, 서울시 성동구 행당동 17

한양대학병원 내과

Tel: (02) 2290-8379, Fax: (02) 2298-9183

※ 본 증례보고는 1998년 추계소화기병학술대회에 포스터 로 발표된 내용임.

서 론

물개회충증(Pseudoterranoviasis)은 아니사키스증 (Anisakiasis)의 일종으로 해산어류나 두족류를 생식 하였을 때, 이들에 기생하고 있던 물개회충(Pseu-

급성 복통과 상부위장관 출혈을 동반한 물개회충 감염 2예

한양대학교 의과대학 내과학교실 소화기병연구소, 기생충학교실*

최춘식・최호순・변재원・윤창옥・강문수・전대원・윤병철・함준수 이 동 후・이 민 호・기 춘 석・박 경 남・류 재 숙*・안 명 희*・민 득 영*

Tw o Ca s e s o f G a s t r i c An i s a k i a s i s Ca u s e d b y P eu d ot er r a n ov a d ec i p i en s Wi t h Ac u t e Ab d o m i n a l P a i n a n d

U p p e r G a s t r o i n t e s t i n a l B le e d i n g

Choon Shik Choi, M.D., Ho Soon Choi, M.D., Jae Won Byun, M.D., Chang Ok Yoon, M.D., Moon Soo Kang, M.D., Dae Won Jun, M.D., Byoe ng Chul Yoon, M.D., Joon Soo Hahm, M.D., Dong Hoo Le e , M.D., Min Ho Le e , M.D., Choon Suhk Ke e , M.D., Kyung Nam P ark, M.D.,

J ae S oo k Ry u , M.D.*, My ou n g H e e Ah n , M.D.* a n d D u k You n g Mi n , M.D.*

Departments of Internal Medicine and Parasitology*, Research Institute of Digestive Diease, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Human Anisakiasis is caused by the accidental human infestation of larvae of marine mammals. The larvae are usually introduced into human body by the intake of saltwater fish and squid. The common clinical symptoms are colicky pain, diffuse abdominal tenderness, nausea, vomiting, fever, and leukocytosis. Sometimes, they are severe enough to need acute abdominal surgery. The larvae invade the gastrointestinal mucosa, and occasionally result in upper gastrointestinal bleeding. Infesta- tion by Anisakis type I is observed more often than that by Peudoterranova decipiens in Korea. The characteristic intestinal cecum which protrudes towards the ventriculus can be seen in Peudoterra-

nova decipiens. While the characteristics of Anisakis type I and Peudoterranova decipiens are a little

Key Words: Human Anisakiasis, Peudoterranova decipiens

502 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 4 호 2000

doterranova decipiens) 유충이 인체의 위장관을 침 범하여 급성 또는 만성 병변을 일으키는 기생충성 질환이다.1,13 아니사키스과(family Anisakidae)에 속 하는 선충류의 유충들 중 인체 감염을 일으키는 것 으로는 고래회충(Anisakis simplex)의 제3기 유충인 Anisakis type I과 향유고래회충(Anisakis physeteris) 의 유충인 Anisakis type II, 물개회충 및 Contracae- cum sp.의 유충 등이 알려져 있다.1

우리 나라에서는 고래회충 유충과 물개회충 유 충, Contracaecum sp. 유충 등의 인체 감염이 보고 되어 있고, 이중에서 고래회충 유충의 인체 감염이 가장 빈번하여 약 300예 정도가 보고되고 있으며, 물개회충에 의한 인체 감염의 예는 11예 정도만이 보고되고 있어 아주 드문 것으로 되어 있다.2 그러나 미국의 경우는 아니사키스 감염 중 물개회충 감염의 빈도가 67%로 더 높게 보고되고 있고 일본에서는 북 해도 지역에서만 30-35%로 높고 그 외의 지역에서는 매우 낮은 빈도로 발견되고 있어 아마도 지역마다 즐 겨 먹는 중간숙주의 차이가 있어 그 빈도가 다르게 나타나는 것으로 추측되고 있으나 아직 물개회충의 중간숙주가 다른 아니사키스의 중간숙주와 차이가 있다는 확실한 보고는 없는 실정이다.2-4

저자들은 최근 생선회를 먹은 후 심한 급성 복통 과 상부위장관 출혈이 발생한 환자에게서 위내시경 을 시행하여 물개회충 유충에 의한 궤양성 출혈임 을 확인하고 조직생검 감자로 충체를 제거한 뒤 임 상증상이 호전되었던 2예를 경험하였기에 문헌 고 찰과 함께 국내에서 이미 보고된 증례들을 검토하 여 우리 나라의 아니사키스증에서 물개회충증의 임 상학적, 형태학적 차이점을 알아보고 이를 보고하는 바이다.

증 례

1. 증 례 1

43세 남자가 내원 2시간 전부터 시작된 상복부 통증과 소량의 흑색변이 있어 내원하였다. 내원 6시 간 전에 놀래미 회를 먹었으며 갑자기 시작된 상복 부의 지속적이며, 칼로 찌르는 듯한 통증이 있었다.

과거력 및 가족력에는 특이 사항이 없었다. 이학적

소견에서 활력징후는 정상이었고, 상복부에 압통이 나 반사통은 없었으며, 복부는 부드럽고, 팽만되어 있지 않았다. 직장수지검사에서 흑색변과 소량의 신 선혈이 묻어나왔다. 검사실 소견에서는 혈색소 12.8 g/dL, 백혈구 10,300/mm3(호중구 72%, 림프구 21.2%, 호산구 0.6%) 외에 모두 정상이었다. 즉시 시행한 위내시경검사에서 분문부와 상부 체부 후벽 의 경계부에서 위점막을 뚫고 있는 흰색의 충체 한 마리를 발견할 수 있었고, 그 주변에는 출혈을 동반 한 점막의 부종과 급성 미란이 동반되어 있었다. 위 체부와 궁륭부에도 불규칙한 급성 미란과 다수의 출혈반이 보이고 있어 아니사키스증에 의한 급성 점막 병변으로 진단하고 조직생검 감자로 충체를 제거하였다. 제거한 충체는 크기 43×2.27 mm였으 며, ventriculum은 3.79 mm, 식도는 9.76 mm, 미부 (tail)는 0.36 mm였고, 0.043 mm의 단방(mucron)이 보이며, 2.59 mm까지 측정되는 장맹장(intestinal cecum)을 가지고 있어 물개회충 제3기 유충으로 동 정하였다(Table 1)(Fig. 1-4).

환자는 유충 제거 후 곧 증상이 소실되었고 현재 외래에서 추적관찰 중이다.

2. 증 례 2

35세 여자가 내원 12시간 전에 오징어 회를 먹은 후 내원 6시간 전부터 상복부에 지속적으로 누르는 듯한 통증이 있으며 소량의 흑색변이 있어 응급실로 내원하였다. 과거력 및 가족력에는 특이 사항이 없 었다. 이학적 소견에서 활력징후는 정상이었고, 상복 부에 전반적인 압통이 있었으며 반사통은 없었다.

직장수지검사에서는 흑색변이 묻어나왔고, 검사실 소견에서는 혈색소 11.7 g/dL, 백혈구 7,200/mm3(호 중구 47%, 림프구 40%, 호산구 7.1%) 외에 모두 정

Fig. 1. Gross specimen of the larva from Case 1. Its body length and width is 43×2.27 mm.

최춘식 외 14인. 급성복통과 상부위장관 출혈을 동반한 물개회충 감염 2예 503

상이었다. 즉시 시행한 위내시경검사에서 위전정부 후벽에 위치하고 있는 충체 한 마리를 발견하였고 (Fig. 5) 주변 점막의 부종과 급성 미란을 관찰할 수 있었다. 아니사키스증으로 진단, 조직생검 감자로 충체를 제거하였다. 제거한 충체는 크기 29.7×0.74 mm였으며, ventriculum은 1.37 mm, 식도는 4.17 mm, 미부는 0.16 mm였으며, 1.53 mm까지 측정되 는 장맹장을 가지고 있어 물개회충 제3기 유충으로 동정하였다(Table 1).

환자 역시 유충 제거 후 즉시 증상이 소실되어 외래에서 추적관찰 중이다.

고 찰

아니사키스증은 1960년 네덜란드에서 청어를 생 식한 후 급만성 복통을 호소한 11명의 환자에서 선 Fig. 2. Anterior end of the larva from Case 1. B, boring tooth; E, esophagus (after clearing with lactophenol sol.,

×100).

Fig. 4. Cut section of the larva from Case 1. R, rossette cell; C, intestinal cecum; V, ventriculus; LC, lateral cord.

(H&E stain, ×100).

Fig. 3. Ventricular level of the larva from Case 1. E, esophagus; C, intestinal cecum; V, ventriculus (after clear- ing with lactophenol sol., ×40).

504 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 4, 2000

Fig. 5. Gastrofiberscopic view of the Case 2. A whitish larva penetrating edematous mucosa in gastric antrum (A, after spreading phenol red sol.; B, after spreading methylen blue sol.).

Table 1. Measurements and Indices of The Present Larvae in Comparison with Those of Previous Cases in Korea and Japan

Items Case 1 Case 2 Average of Korean cases Koyama et al. (1969) Measurements*

L BW E M V T C Indices

α (L/BW) β1 (L/E) β2 (L/M) β3 (L/V) γ (L/T) W (V/C) Y (L/C)

43.0 2.27 9.76 5.97 3.79 0.36 2.59

18.9 4.4 7.2 11.4 119.4 1.46 16.6

29.7 0.74 4.17 2.80 1.37 0.16 1.53

40.1 7.1 10.6 21.7 185.6 0.90 19.4

32.0 (15.7-42.6) 0.83 (0.36-1.13) 3.33 (1.75-5.45) 2.30 (1.06-4.2) 1.03 (0.69-1.25) 0.12 (0.09-1.14) 0.60 (0.30-0.73)

39.0 (31.6-43.6) 9.5 (7.9-10.9) 14.1 (10.1-17.1) 29.8 (22.8-35.5) 234.7 (174.4-289.9)

1.75 (1.34-2.30) 50.1 (35.3-62.7)

24.2 (11.0-37.2) 0.57 (0.30-0.95) 2.54 (1.67-3.50) 1.68 (1.04-2.40) 0.87 (0.06-1.10) 0.11 (0.08-0.14) 0.55 (0.27-1.01)

42.5 (31.1-48.0) 9.2 (6.59-11.52) 14.4 (10.6-18.2) 27.9 (17.5-33.8) 220.0 (122.2-372.0)

1.67 (1.09-2.33) 44.0 (31.8-68.4)

* Unit is mm.

L, body length; BW, body width; E, esophagus; M, muscular part; V, ventriculus; T, tail; C, cecum.

Choi, et al. Two Cases of Gastric Anisakiasis Caused by Peudoterranova decipiens Larva 505

충을 발견하여 처음에는 Eustoma rotundatum으로 동정하였다가 후에 다시 이를 Anisakis sp.으로 정정 보고하여 문헌에 처음으로 알려지게 되었다.5 이후 북미와 남미 해안, 그리고 생선회를 즐겨먹는 일본 에서 주로 보고되었으며,6,7 국내에서는 1970년 여성 의 구개편도에서 고래회충 유충을 발견하여 처음으 로 보고하였고,8 또 급성 위 아니사키스증의 내시경 적 진단 및 치료법을 제시한 후 내시경검사가 일반 화되어 더욱 많은 증례가 보고되고 있다.9-11

물개회충의 인체감염 예는 1972년 일본에서 처음 보고되었고,12 우리 나라에는 1984년 처음 보고되었 으며,13 1999년 열한 번째 예까지 보고되어2 이번 증 례는 열두 번째, 열세 번째 보고 예이다.

보통 아니사키스과에 속하는 선충류 유충들의 인 체 감염을 모두 아니사키스증이라 부르기도 하지만 엄밀한 의미로는 아니사키스속(Genus Anisakis)에 속하는 고래회충과 향유고래회충의 유충 감염에만 anisakiasis라는 말을 사용하고 물개회충 유충의 감 염에는 pseudoterranoviasis라고 구분하여 사용하고 있다.14 또 고래회충 유충은 주로 청어, 고등어 등에 많이 기생하므로 herring worm이라고도 하며 이에 의한 감염을 herring worm anisakiasis라고 하는 반 면에 물개회충 유충은 제2 중간숙주가 주로 대구류 (cods)이므로 codworm이라고도 부르며 따라서 이에 의한 감염을 codworm anisakiasis라고도 부른다.14

형태학적으로 다른 아니사키스종과는 달리 물개 회충은 장관 맨 앞부분이 ventriculus쪽으로 팽대된 장맹장(intestinal cecum)이 있다는 것과 인체에서 발 견되는 아니사키스 유충은 대개 2-3 cm×0.3-0.5 mm 정도로 가늘지만 물개회충은 다소 크다는 것이 차이가 있다.1 저자들은 그 동안 국내에서 보고되었 던 충체들의 형태학적 평균 크기를 일본의 보고12와 비교하여 보았는데, 충체의 길이에 따른 각 장기의 크기를 나타내는 지표들(Indices)은 우리 나라와 일 본의 차이가 없었으나, 우리 나라 충체들의 평균 크 기가 길이 32.0 (15.7-42.6), 폭 0.83 (0.36-1.13)으로 일본 충체들의 길이 24.2 (11.0-37.2), 폭0.57 (0.30- 0.95)에 비해 다소 크다는 것을 알 수 있었다(Table 1). 본 증례 1의 충체도 그 동안 보고되었던 충체들 에 비해 크고(길이 43.0, 폭 2.27) 다른 지표들도 맞

지 않아(Table 1) 진단에 어려움이 있었으나 이는 일종의 변종으로 생각되고, 뚜렷한 장맹장이 있다는 점으로 미루어 물개회충으로 진단할 수 있었다. 또 아니사키스증은 위장관 전체에 걸쳐 어디서든 발생 할 수 있지만 고래회충이나 향유고래회충은 위 또 는 소장을 침범하는 빈도가 반반 정도임에 비해 물 개회충은 절대 다수가 위를 침범한다는 점이 다른 점이나 임상 양상이나 치료는 같은 것으로 되어 있 다.14,15 그 동안 본 증례들을 포함한 우리 나라의 증 례들은 모두 위에서 발견되었는데 그 이유는 분명 하지 않으나 식생활 습관, 위배출시간의 차이 등에 의할 것으로 추측하고 있다.

본 증례에서와 같이 인체에는 주로 제3기 유충을 함유하고 있는 제2 중간숙주인 해산어류나 두족류 의 생식에 의해 감염되어 유충상태로 기생하면서 병변을 야기시키는데, 급성인 경우에는 유충이 들어 있는 음식을 먹고 나서 2-12시간 후 갑자기 심한 복 통, 오심, 구토 등이 발생할 수 있고, 내시경에서는 육안적으로 특별한 소견이 없는 경우도 있으며 대 부분은 위점막의 미란, 발적, 충혈, 부종, 점상 출혈 을 보일 수 있고 위벽의 비후, 융기 병소 또는 궤양 이 형성되기도 하며 점막하 종양처럼 보일 때도 있 다.16 본 증례에서와 같이 일부 환자는 상부위장관 출혈을 주소로 내원하게 되는데 이는 유충에서 분 비하는 hyaluronidase에 의하여 hyaluronic acid가 풍 부한 위장관의 고유층을 뚫고 들어가며 이 과정에 서 궤사성 궤양과 상부위장관 출혈을 일으킬 수 있 는 것으로 알려져 있다.17 만성인 경우에는 수개월에 서 수년 동안 비특이적 상복부 동통이 지속될 수 있 고 호산구성 육아종을 형성하는 것이 특징이다.16

본 증례에서는 내시경검사에서 충체가 위전정부 후벽과 분문부와 상체부 후벽의 경계부에서 발견되 었는데, 체부의 대만 부위에서 가장 빈번하게 발견 된다는 보고가 있고,15 유충을 동물에 감염시 깊은 조직으로는 잘 들어가지 않아 대부분 점막에 묻혀 있고 드물게는 복강 내의 림프절, 췌장, 대망, 장관 막 등으로 유충이 직접 침투할 수도 있으며 수술시 우연히 발견되거나 기침, 구토물, 대변 등에서도 발 견될 수 있다.18 호산구증다증이나 백혈구증다증은 비특이적으로 나타나며 상부위장관 조영술이나 복부

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초음파로서도 진단하기 어렵고, 그 외 효소 매개 면 역침강법(ELISA), latex응집반응검사(latex agglutina- tion test) 등 혈청학적 검사도 실용화 되어 있지는 않 다.19 따라서 급성기에 충체가 발견되지 않는 한 임상 적 진단이 매우 힘들며 혈청학적 검사법이나 조직학 적 검사법 등을 모두 고려하여 판단하여야 한다.

치료에는 본 증례와 같이 위내시경하에서 조직생 검 감자를 이용하여 충체를 적출하는 방법이나 환 부 절제술, 스테로이드, thiabendazole이 사용되기도 하나 무엇보다도 해산어류의 생식을 피하는 등의 예방이 중요하다고 하겠다.1

색인단어: 아니사키스증, 물개회충

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