서론
혈압이란 심장이 수축하여 만드는 혈관 내부의 압력이며, 말초조직에 혈액을 보내는 원천이 된다. 혈압은 장기기능, 생 명유지에 필요한 요소이지만, 압력을 만들어 내는 심장의 입 장에서 볼 때는 스트레스이며 또한 혈관의 입장에서는 항상 기계적 압력의 원인이 된다. 운동이나 정신적 긴장에 의한 일 시적 혈압상승은 순환기계에 미치는 영향이 미미하지만 어떤 기전에 의해 만성적으로 높은 압력에 노출되면 심장의 펌프 기능에 장애가 생겨 심부전이 발생하게 된다. 또한 혈관계에 는 동맥경화가 발생하여 뇌혈관장애나 관상동맥질환, 사구체 질환의 원인이 된다. 고혈압은 현재 많은 가이드라인에서는
지속적으로 140/90 mmHg 이상의 혈압을 보일 때로 정의되 고 있으며 치료의 목표 역시 기본적으로는 고혈압 범위 이하 로 혈압을 유지하는 것이다. 그러나 최근의 연구에서 고위험 군이나 동반 질환이 있는 경우 좀더 낮은 수준의 혈압을 유지 하는 것이 더 유리하다는 결과들이 제시되고 있다.
고혈압 치료 목표의 변천사
지금의 시각으로는 믿어지지 않을 정도이지만 70여 년 전 만 해도 고혈압은 질병으로 생각되지 않았다. 미국의 루즈벨 트 대통령이 건강검진에서 혈압이 220/120 mmHg 이상으 로 측정되었을 때에도 주치의는 정상으로 판정할 정도였다.
그때에도 일부 의사는 이러한 혈압이 문제가 있을 가능성을 제기했고 루즈벨트 대통령이 치명적인 뇌출혈로 사망하면 서 고혈압이 질병일 수 있다는 의견이 공론화되었다[1]. 그 후에도 1960년대에 이르기까지 고혈압은 신체의 질병에 의 한 증상이며 혈압의 조절이 질병예방에 도움이 된다는 개념
고혈압 치료의 목표 혈압
이 해 영 | 서울대학교 의과대학 내과학교실
Target goal blood pressure in hypertension management
Hae-Young Lee, MD
Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Received: September 10, 2017 Accepted: September 24, 2017 Corresponding author: Hae-Young Lee
E-mail: hylee612@snu.ac.kr
© Korean Medical Association
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.
org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
As recently as about 50 years ago, hypertension was considered a natural protective mechanism that should not be treated. However, after the completion of the first Multicenter Veterans Administration Cooperative Study proving the benefits of blood pressure-lowering treatment for cardiovascular protection, there has been no more debate regarding the importance of controlling hypertension. Nevertheless, the most appropriate target blood pressure goal has been continuously debated. The recently published Systolic Blood Pressure Intervention Trial has again shifted the balance of consensus towards strict blood pressure control. Herein, I provide a brief summary history of the establishment of target blood pressure goals and current perspectives.
Key Words: Hypertension; Blood pressure; Cardiovascular risk
은 자리잡지 못했다. 그러나 1950년대 후반에 thiazide 이 뇨제가 발명되며 혈압의 조절이 가능해졌고 1964년 시작된 미국 재향군인 연구(Multicenter Veterans Administration Cooperative Study)에서 이완기 혈압 90-129 mmHg 범위 의 고혈압의 조절이 뇌졸중과 심부전 발생은 물론 사망률 감 소효과가 있다는 결과를 발표하면서 고혈압의 조절은 심혈관 사건 예방의 확고한 전략으로 자리잡게 되었다[2,3]. 1980년 대에 이르러 이완기 혈압을 90 mmHg 이하로 낮추는 것이 심혈관사건 방어에 효과가 있다는 것이 밝혀지며 목표 혈압 을 설정한 고혈압 치료전략이 자리잡게 되었다[4]. 고립성 수축기 고혈압(이완기 혈압은 90 mmHg 이하이나 수축기 혈압이 140-150 mmHg 이상인 고혈압)의 치료효과는 확 실하지 않았으나, 1991년 SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Program)연구에서 수축기 혈압 160 mmHg 이상 인 고립성 수축기 고혈압 환자에서 심혈관사건 발생 및 사망 률 감소효과가 확인되었고[5], 2008년 Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET)연구에서 80세 이상 수축기 혈 압 160 mmHg 이상인 고령 고혈압 환자에서도 심혈관사건 발생 및 사망률 감소효과가 확인되어 수축기 고혈압 역시 치 료의 대상임이 정설로 자리잡게 되었다[6].
목표 혈압에 있어서는 이완기 혈압의 경우 1998년 HOT (Hypertension Optimal Treatment)연구에서 이완기 혈압 을 85, 80 mmHg 이하로 조절하는 것이 통상적 90 mmHg 이하에 비해 추가적인 방어효과를 보여주지 못해 90 mmHg 이하가 통상적인 이완기 혈압조절 목표로 자리잡았다[7]. 그 러나 최근까지 수축기 혈압의 조절 목표는 140 mmHg 이 하로 여겨졌을 뿐 목표 혈압이 근거한 효과는 확인되지 않 았다. 2010년 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)연구에서는 당뇨병 환자에서 수축기 혈 압 120 mmHg 이하 조절이 140 mmHg 이하 조절에 비 해 추가적인 방어 효과를 증명하지 못하였으나[8], 2014년 같은 미국국립보건원(National Institute of Health)에서 비 당뇨병 고혈압 환자에서 자동 혈압계로 백의 효과를 최대 한 배재한 상태로 측정한 수축기 혈압 120 mmHg 이하 조 절이 140 mmHg 이하 조절에 비해 심혈관사건 감소 및 사 망률 감소효과가 있음을 증명한 Systolic Blood Pressure
Intervention Trial (SPRINT) 연구결과로 최근 철저한 혈압 조절의 효과가 다시 관심을 모으고 있다[9]. 고혈압 치료의 목표 혈압 정의에 중요 증거를 제공한 임상연구들을 열거하 면 Table 1과 같다[2-14].
수축기 혈압에 대한 SPRINT 결과
SPRINT는 미국국립보건원에서 수축기 혈압 130- 180 mmHg 사이의 50세 이상 환자로, 뇌졸중을 제외한 심 혈관사고의 기왕력이 있거나, Framingham 10년 위험도가 15% 이상, 신여과율 20-59 mL/min/1.73 m2인 만성신질 환 환자 등 9,361명의 고위험 고혈압 환자를 대상으로 통상 적인 수축기 혈압 140 mmHg 이하와 120 mmHg 이하로 더 철저히 혈압을 조절한 군 사이의 심혈관사건 발생을 비교 하였다[9]. 표준 치료군과 집중 치료군의 치료 중 평균 수축 기 혈압은 각각 134.6과 121.5 mmHg였고, 연구 종료시점 에서 복용중인 약물의 평균 개수는 각각 1.9개와 3.0개였다.
주 결과는 혈압 집중 치료군에서 심혈관사건(심근경색증, 급 성관상동맥증후군, 뇌졸중, 급성심부전[해당 질병명으로 응 급실/입원실에서 정맥 주사제 치료를 받은 경우], 심혈관 사 망)이 25% 적게 나타났고, 총 사망률 역시 27% 적게 나타났 다. 3.26년의 중앙 연구기간 동안 1명의 심혈관사건 발생을 막기 위한 환자수는 61명이었다. 반면 전체 부작용 발생의 경우 38.3% 대 37.1%로 양군간 차이가 없었다. 비록 저혈 압(2.4% 대 1.4%), 실신(2.3% 대 1.7), 급성 콩팥병(4.1% 대 2.5%)의 빈도가 높았지만 그 절대 발생률은 받아들일 만 한 수준으로 종합적으로 우수한 위험대비효과를 보여주었다.
특히 75세 이상 대상환자 2,636명에 대한 분석결과 총사망 률 및 심혈관 사망률이 전체 연구보다 오히려 우수한 34%의 감소효과가 있었다. 부작용의 발생 역시 저혈압이 2.4% 대 1.4%, 실신이 3.0% 대 2.4%, 급성신부전이 5.5% 대 4.0%로 감당할 정도여서 현재로서는 SPRINT의 연구결과가 노령환 자에도 같이 적용될 수 있다고 이해되고 있다[15].
공공기관인 미국국립보건원 주도의 연구에서 이렇듯 탁월 한 결과가 나타났기에 연구결과가 향후 고혈압 진료안에 즉각
적이고 광범위하게 반영될 것은 분명하나 연구 결과의 해석에 는 몇 가지 주의할 점들이 있다. SPRINT연구의 해석에서 가 장 유의할 점은 혈압조절이 용이한 사람에서 그리 크지 않은 폭의 강압이 이루어졌다는 점이다. 연구 등록 당시의 혈압이 139.7/78.0-78.2 mmHg였고 혈압 집중 치료군의 최종 혈압 이 121.4/68.7 mmHg로 18 mmHg 정도의 크지 않은 강압이 이루어졌다는 점이고, 강압을 위해 사용한 약제수 역시 2.8 대 1.8로 많지 않았다는 점이다. 집중 치료군에서 사용한 강압제 의 종류에서도 대부분 안지오텐신 전환효소 억제제/안지오텐
신 수용체 차단제(76.7%), 칼슘 차단 제(57.1%), thiazide 이뇨제(54.9%), 베타 차단제(41.1%)의 조합으로 강 압이 가능하였고 알도스테론 길항제 (11.8%), 알파 차단제(10.3%)가 필요 한 경우가 많지 않았다. 이는 기저 혈 압을 3분한 하위 분석에서 기저 혈압 이 높은 군(수축기 혈압 145 mmHg 이상)에서 유의하지는 않지만 양군간 차이가 더 작게 나타난 점을 볼 때 흥 미로운 점이다. 예를 들어 만약 기저 혈압이 180 mmHg인 고위험군 고혈 압 환자가 있을 때 혈압조절 목표를 120 mmHg 이하로 하는 것이 적정한 가 하는 물음에 대해서는 회의적으로 받아들여질 수 있는 결과이다. 따라서 이러한 혈압조절이 잘 안되거나 기저 혈압이 매우 높은 환자에서의 혈압조 절 목표에 대한 추후 연구가 이루어질 때까지 SPRINT 연구결과가 적용되기 는 어려운 군으로 생각된다.
또 한가지는 SPRINT에서 적용한 혈압 측정법인 자동 진료실 혈압 측 정의 특성이다. 자동 진료실 혈압 측 정법은 독립된 방에 환자를 5분 이상 안정시킨 후 환자 스스로가 자동 혈압 계를 작동시키면 1분 간격으로 3회의 혈압이 측정되고 자동적으로 평균 혈압이 산출되는 방식이다 [16]. 이러한 방식으로 혈압을 측정할 경우 백의 효과를 크게 줄일 수 있어 심지어 활동혈압보다도 7 mmHg 정도 낮게 혈 압이 측정되는 것으로 보고되어 있으며, 통상적인 진료실 혈 압에 비교하면 10 mmHg 이상 혈압이 낮은 값을 보이는 것으 로 알려져 있다[17]. 그렇다면 진료실 혈압을 기준으로 치료하 는 경우 SPRINT의 결과는 고위험군 고혈압 환자에서 수축기 혈압을 140 mmHg 이하보다 120 mmHg 이하로 유지하는 것이 더 안전하다는 결론보다는 다소 완화된 130 mmHg 이
Table 1. Major clinical trials regarding blood pressure target goal
Study Year Major issue Answer
VA-1st [2] 1967 Does severe hypertension (DBP 115-129
mmHg) need to be treated? Yes, less stroke and heart failure incidence
VA-2nd [3] 1970 Does moderate hypertension (DBP 90-115
mmHg) need to be treated? Yes, less stroke and heart failure incidence HDFP [4] 1970 Is target goal-guided BP therapy better than
usual therapy? Yes. Targeting DBP goal <90 mmHg reduced CVA by >36%
MRC [11] 1985 Hypertension control in younger patients
(35-64) is beneficial? Yes, less cardiovascular events EWHPE [12] 1986 Hypertension control in younger patients
(>60) is beneficial? Yes, 26% mortality and 43%
cardiovascular mortality reduction SHEP [5] 1991 Is treatment of systolic hypertension
(SBP ≥ 160 mmHg) beneficial? Yes, less cardiovascular events HOT [7] 1998 Is lowering DBP to <85 or <80 mmHg
beneficial compared to standard 90 mmHg goal?
No significant benefit in overall study population but small benefit
in diabetic patients UKPDS [13] 1998 Is intensive BP control under 150/80 mmHg
better than usual therapy in diabetic patients?
Yes, less death, stroke, and retinopathy
AASK [14] 2002 Is intensive mean BP control under 92 mmHg better than usual therapy under 105
mmHg in chronic kidney disease patients?
No, but long term observation cohort showed benefit in
albuminuria (+) patients HYVET [6] 2008 Should we treat elderly (>80) hypertensive
(SBP >160 mmHg)? Yes, 30% less stroke, 64% less heart failure, and 21% less death ACCORD [8] 2010 Is goal SBP <120 mmHg better than 140
mmHg in diabetic patient? No significant difference in mortality, total cardiovascular
events, or renal protection SPRINT [9] 2015 Is goal SBP <120 mmHg better than 140
mmHg in non-diabetic high risk
hypertensive population? (BP measured by ambulatory office BP measurement)
Yes, 27% less mortality and 25%
less cardiovascular events
HOPE [10] 2016 Is further BP reduction in moderate cardiovascular risk hypertensive patients
with SBP around 140 mmHg beneficial?
No significant difference in mortality or total cardiovascular events HOPE [10] 2016 Is further BP reduction in moderate
cardiovascular risk hypertensive patients with SBP around 140 mmHg beneficial?
No significant difference in mortality or total cardiovascular events
VA, Multicenter Veterans Administration Cooperative Study; DBP, diastolic blood pressure; HDFP, Hypertension Detection and Follow-Up; CVA, cerebrovascular accident; MRC, Medical Research Council; EWHPE, European Working Party High Blood pressure in the Elderly; SHEP, Systolic Hypertension in Elderly Program; SBP, systolic blood pressure; HOT, Hyperten- sion Optimal Treatment; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; BP, blood pressure; AASK, African Ameri- can Study of Kidney DiseaseHYVET, Hypertension in the Very Elderly Trial; ACCORD, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; SPRINT, Systolic Blood Pressure Intervention Trial; HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation.
하로 유지하기를 권유하는 정도로 받아들이는 것이 합당할 것 이다. 실재 2017년 새로 발표된 심부전 진료안을 포함한 가이 드라인에서는 SPRINT의 결과를 바탕으로 고위험군 환자에서 는 이전 140 mmHg보다 좀더 낮은 130 mmHg 이하를 목표 로 강압 치료를 진행하기를 권유할 전망이다[18].
SPRINT 이후 메타분석 결과
SPRINT 발표 이후 다수의 메타분석들이 행해져 과거의 연구결과들과 SPRINT와의 차이점 혹은 일치점을 분석하 였다. 대표적으로 Xie 등[19]은 19개 연구의 44,989명을 대 상으로 통상적 혈압 조절군과 철저한 혈압 조절군 간의 심 혈관사건 발생률을 비교하였다. 비록 연구 간에 최종 혈압 은 집중 치료군의 118/75–144/82 mmHg, 통상 치료군 의 124/80–154/87 mmHg으로 편차가 컸지만 평균적으로 집중 치료군의 혈압이 133/79 mmHg으로 통상 치료군의 140/81 mmHg보다 유의하게 낮았다. 양군간 심혈관 사망 률, 총사망률, 말기 신부전 발생률에는 차이가 없었다. 그 러나 심혈관사건 발생, 심근경색증, 뇌졸중, 당뇨병 합병증 의 발생은 유의하게 낮게 나타났다. 또한 이러한 효과는 고 령군, 당뇨병, 만성콩팥병을 가진 고위험군에서 더 뚜렷하 게 나타나 고위험군 고혈압 환자에서 더욱 철저한 혈압조 절이 도움이 될 가능성을 보여주고 있다. 이러한 결과는 다 른 메타분석 연구에서도 동일하게 관찰되었는데 Ettehad 등 [20]은 123개 연구의 613,815명을 분석한 결과 수축기 혈압 을 10 mmHg 더 낮출 경우 치명적/비치명적 심혈관사건의 발생을 유의하게 줄일 수 있다고 발표하였으며, 이러한 결 과는 기저 수축기 혈압이 130 mmHg 이상인 군에서도 마 찬가지였음을 보고하여 철저한 혈압조절을 효용성을 보여 주었다. 마지막으로 SPRINT를 포함한 34개의 무작위연구 의 138,000명 이상을 분석한 메타분석에서는 수축기/이완 기 혈압을 10/5 mmHg 낮출 경우 기저 혈압이 130, 140, 150 mmHg 군에 상관 없이 뇌졸중, 관상동맥질환, 심혈관 사망률을 낮출 수 있음을 보여주었다[21].
물론 이러한 철저한 혈압조절의 효과는 부작용 역시 동반
하게 되는데 Xie 등[19]의 메타분석에 따르면 중증 저혈압 의 발생빈도가 집중 치료군에서 유의하게 높게 나타났다. 물 론 무작위 임상연구 및 메타분석에서 철저한 혈압조절의 위 험대비효과는 우수하였으나 동반질환에 대한 평가가 어려울 수 있고, 추적관찰 간격이 길며, 추적검사가 용이하지 않을 수 있는 일반 임상현장에서는 예상보다 많은 부작용이 발생 할 가능성도 배제할 수 없다[22].
당뇨 환자에서의 철저한 혈압조절 효과
SPRINT연구 발표 후 가장 많이 논의되는 것은 같은 혈압 조절 목표를 산정한 당뇨병 환자 대상 연구인 ACCORD연구 와 다른 결과가 나온 이유가 무엇인가 하는 점이었고 나아 가 당뇨병 환자에서도 목표 혈압의 변화가 있어야 하는 지 였다. 일반 인구집단에 비해 당뇨병 환자는 고혈압 동반 위험이 2배 이상 높으며, 특히 제2형 당뇨병 환자는 진단시점에서 이 미 절반이 고혈압을 동반하고 있다. 반면 고혈압 조절률도 당 뇨병 환자가 더 저조한데, 이는 혈압 외에도 혈당과 지질을 포함해 여러 가지 위험요인을 통합적으로 관리해야 하기 때 문이다. 따라서 현재까지 미국 당뇨병 학회의 고혈압 조절은 목표 혈압 140/90 mmHg 이하로 규정하고 있다[23].
최근의 견해는 SPRINT와 ACCORD연구는 서로 배치되는 것이 아니라 ACCORD 연구가 계획 당시 예상보다 심혈관사 건 발생률이 낮았고 이로 인해 under-power로 통계적 유의 성이 없게 나타났다는 쪽으로 기울고 있다. ACCORD연구의 심혈관사건 발생률은 2.09%(통상 치료군)으로 처음 예상보 다 낮았다. 반면 이후 이루어진 SPRINT연구는 ACCORD연 구의 결과를 거울삼아 2%의 위험대를 예상하여 연구 디자인 을 수립했다. 더하여 ACCORD연구는 대상자수가 SPRINT 의 절반 정도(4,733명 대 9,361명)임에도 불구하고 2×2 디 자인으로 인해 혈압 집중 치료군과 대조군 간의 20% 차이를 증명하기 더욱 어렵게 되었다. 특히 이러한 디자인의 문제점 은 ACCORD연구에서 뇌졸중 상대위험률이 41% 감소(95%
신뢰 구간 -11%에서 -61%)하였다는 점에서도 두드러진다.
ACCORD연구의 심혈관사건 발생률 감소효과는 12% (95%
신뢰구간 -27%에서 6%)로 유의하지 않았지만 95% 신뢰구 간은 최대 27%의 효과가 있을 가능성을 제시하고 있으며 그 구간 안에 SPLINT연구의 25% 감소효과가 있다는 것이 흥 미롭다. ACCORD연구는 또한 80세 이상 환자들을 제외함으 로써 평균연령이 62세로 SPRINT연구의 68세보다 낮게 되 었으며, 이상지질혈증이 있는 환자를 ACCORD-lipid연구에 먼저 등록하였고 그렇지 않은 환자가 ACCORD-BP연구에 등록됨으로써 위험도가 낮아지게 되었다. 마지막으로 2×2 디자인으로 metformin을 포함한 혈당 조절 연구를 진행하 기 위하여 혈청 크레아티닌 농도가 1.5 mg/dL 이상인 환자 가 제외되었다. 이러한 결과는 당뇨병을 제외한 기저 위험 도를 낮춰 양군간 차이를 드러내기 어려운 방향으로 작용하 게 된다. 또 한가지 중요점은 2×2 디자인의 혈당 집중 조 절군에 rosiglitazone이 많이 사용되었고 이는 심부전 위험 률을 증가시킬 수 있었다는 점이다. 실제로 사후 분석 결과 ACCORD연구의 혈압 집중 치료– 혈당 통상 치료군의 심혈 관사건 발생은 혈압–혈당 통상 치료군에 비해 26% 낮게 나 타나 SPRINT연구와 비슷한 양상을 보였다[24].
다음은 메타분석 결과로 당뇨병과 고혈압을 동반한 환자 100,354명, 40개 임상연구의 메타분석 결과[25], 수축기 혈압 이 10 mmHg를 낮출 경우 사망률(-13%), 심혈관사건(-11%), 관상동맥질환(-12%), 뇌졸중(-27%)의 감소효과가 있었고 당 뇨 미세혈관 합병증 역시 적게 나타났다. 이러한 결과는 기저 수축기 혈압이 140 mmHg 이상일 경우 뚜렷하였지만, 130- 140 mmHg 사이의 혈압에서도 130 mmHg 이하로 낮출 경 우 뇌졸중 및 단백뇨 등 방어효과가 확인되었다. 이러한 점 이 고려되어 전술한 2017년 미국당뇨병학회의 진료지침에서 는 고위험군 고혈압 환자에서 부작용이 감당 가능한 범위에서 는 130/80 mmHg 이하로 철저히 조절할 것을 권유하고 있다.
Heart Outcomes Prevention Evaluation 연구: 중등도 위험도의 고혈압 환자에서의 혈압조절 목표
2016년 발표된 Heart Outcomes Prevention Evaluation
(HOPE-3)연구에서는 남자 55세 이상이거나 여성 65세 이 상으로 다음의 심혈관질환 위험인자 중 1개 이상을 가져 연간 심혈관사건 발생률이 약 1%로 추정되는 중등도 환자 12,705명을 대상으로 복부비만, 저고밀도지단백혈증, 흡연, 내당능장애, 심혈관질환의 가족력, 경미한 신기능저하 등 철 저한 혈압조절의 효과를 평가하였다[10]. 대상 환자의 기저 혈압은 138/82 mmHg로 안지오텐신 수용체 차단제/이뇨제 복합제를 사용한 군과 위약대조군 간의 심혈관질환 발생률을 5.6년간 비교하였다. 비록 직접적 연구목적이 혈압조절 정도 에 따른 심혈관사건 방어효과를 확인한 것 보다는 특정 약제 의 심혈관질환 방어효과를 보는 것이었지만 양군간 혈압 차 이가 6/3 mmHg 정도 생겨 혈압의 차이에 따른 효과를 비교 할 수 있었다. 연구결과 양군간 주요 심혈관사건의 발생에는 차이가 없었다. 그러나 posthoc 분석에서는 기저혈압에 따 라 나눈 군에서 기저혈압이 143.5 mmHg 이상인 군에서는 약제 투여군에서 심혈관질환의 발생이 23% 낮게 나타났다.
따라서 중등도 위험도를 가진 환자에서는 140 mmHg 이하 의 고혈압 전단계의 약제투여는 도움이 되지 않지만, 1기 고 혈압 환자에서는 혈압조절이 심혈관사건 방어에 도움이 된 다고 해석할 수 있다. 마찬가지로 중등도 이하 위험도를 가 진 1기 고혈압 환자 104,359명이 포함된 32개 연구의 메타 분석에서도 고혈압 치료는 유의한 심혈관질환 방어 효과가 있는 것으로 나타났다[26].
결론
본문의 내용을 종합하여 정리하면 고혈압 환자의 치료의 목표 혈압 결정과 치료에는 다음과 같은 과정이 도움이 될 수 있다. 첫째, 백의 효과를 배제한 정확한 혈압측정이 필 요하다. 이를 위해서는 진료실 혈압측정 시에도 충분한 휴 식 후에 의사가 아닌 간호사나 전자혈압계를 통한 혈압측 정이 유리하며, 가정 혈압측정과 활동 혈압측정법을 충분 히 활용하는 것이 도움이 된다. 둘째, 환자의 혈압뿐 아닌 종합적인 위험도를 평가하여 혈압조절 목표를 설정한다.
이를 위해서는 기존에 개발된 Framingham risk score,
SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) risk score 등의 위험도 환산 공식을 이용하는 것이 필요한데 대부분의 위 험도 산출 공식은 인터넷이나 어플리케이션으로 쉽게 산출 할 수 있다. 셋째, 고위험군의 고혈압 환자의 경우 종전의 14 0 mmHg 이하보다 한층 강화된 130 mmHg 이하로의 철저한 혈압조절이 추천되고 있다. 그러나 환자의 기저혈압 이 높은 경우에는 단계적인 혈압조절이 중요하고 급격한 혈 압강하의 경우 기립성저혈압, 신장손상 등의 부작용이 동반 될 수 있다. 조절속도에 대한 근거는 고위험 고혈압 환자 대상의 VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) 연구에서 초기 6개월간의 혈압 조절률 차 이가 심혈관사건 발생에 차이를 가져왔다는 결과가 있어 적 어도 6개월 이전에 목표 혈압에 도달하기를 추천한다[27].
넷째, 중등도 이하 위험도의 고혈압 환자의 경우 적어도 150 mmHg 이하로의 혈압조절이 중요하며[28], 대다수의 진료안에서는 140 mmHg 이하로 혈압을 조절하기를 권유 하고 있다.
결론적으로 최근 SPRINT 연구결과 발표 이후 종전의 수축 기 혈압조절 목표인 140 mmHg보다 좀더 철저한 130 mmHg 이하로의 혈압조절이 고위험군 고혈압 환자에서 심혈관질 환 방어에 도움이 된다는 의견이 지지를 받고 있다. 아직까 지 이완기 혈압이 너무 낮아질 경우 관상동맥으로의 혈류흐 름이 장해를 받아 위험하다는 J 곡선 가설이 남아있지만 고 립성 수축기 고혈압 환자가 다수 포함된 SPRINT 하위 분석 과 HYVET 연구는 모두 수축기 혈압 150 mmHg 이하는 물 론 130 mmHg 이하를 목표 혈압으로 잡은 고혈압 조절이 노령환자에서 유리할 가능성을 충분히 보여주고 있다. 그러 나 이러한 결과는 아직까지 동반질환을 가진 고위험군 고혈 압 환자의 경우이고 심혈관질환의 연간 발생률이 1% 이하 로 계산되는 중등도 이하 고혈압 환자의 경우 종전과 같은 140 mmHg 이하의 혈압조절 목표가 위험 대비 효과에 유리 할 것으로 생각된다.
찾아보기말: 고혈압; 혈압; 위험도
ORCID
Hae-Young Lee, http://orcid.org/0000-0002-9521-4102
REFERENCES
1. Mahmood SS, Levy D, Vasan RS, Wang TJ. The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective. Lancet 2014;383:999-1008.
2. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA 1967;202:1028-1034.
3. Effects of treatment on morbidity in hypertension. II. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mm Hg. JAMA 1970;213:1143-1152.
4. Five-year findings of the hypertension detection and follow- up program. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. JAMA 1979;242:2562-2571.
5. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991;265:3255-3264.
6. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumi- trascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887- 1898.
7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S.
Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial.
HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-1762.
8. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
9. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC Jr, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:
2103-2116.
10. Lonn EM, Bosch J, Lopez-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P, Diaz R, Xavier D, Sliwa K, Dans A, Avezum A, Piegas LS, Keltai K, Keltai M, Chazova I, Peters RJ, Held C, Yusoff K, Lewis BS, Jansky P, Parkhomenko A, Khunti K, Toff WD, Reid CM, Varigos J, Leiter LA, Molina DI, McKelvie R, Pogue J, Wilkinson J, Jung H, Dagenais G, Yusuf S; HOPE- 3 Investigators. Blood-pressure lowering in intermediate-
risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016;374:2009-2020.
11. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results.
Medical Research Council Working Party. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291:97-104.
12. Staessen J, Bulpitt C, Clement D, De Leeuw P, Fagard R, Fletcher A, Forette F, Leonetti G, Nissinen A, OʼMalley K.
Relation between mortality and treated blood pressure in elderly patients with hypertension: report of the European Working Party on high blood pressure in the elderly. BMJ 1989;298:1552-1556.
13. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-713.
14. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, Cheek D, Douglas-Baltimore JG, Gassman J, Glassock R, Hebert L, Jamerson K, Lewis J, Phillips RA, Toto RD, Middleton JP, Rostand SG; African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002;288:2421-2431.
15. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, Fine LJ, Haley WE, Hawfield AT, Ix JH, Kitzman DW, Kostis JB, Krousel-Wood MA, Launer LJ, Oparil S, Rodriguez CJ, Roumie CL, Shorr RI, Sink KM, Wadley VG, Whelton PK, Whittle J, Woolard NF, Wright JT Jr, Pajewski NM; SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016;315:2673-2682.
16. Gerin W, Marion RM, Friedman R, James GD, Bovbjerg DH, Pickering TG. How should we measure blood pressure in the doctorʼs office? Blood Press Monit 2001;6:257-262.
17. Myers MG, Campbell NR. Unfounded concerns about the use of automated office blood pressure measurement in SPRINT. J Am Soc Hypertens 2016;10:903-905.
18. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2017 ACC/AHA/
HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2017;136:e137-e161.
19. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, Woodward M, MacMahon S, Turnbull F, Hillis GS, Chalmers J, Mant J, Salam A, Rahimi K, Perkovic V, Rodgers A. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis.
Lancet 2016;387:435-443.
20. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death:
a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:957- 967.
21. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 7.
Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels: updated overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2016;34:
613-622.
22. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, Redelmeier DA. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004;351:543-551.
23. American Diabetes Association. 9. Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S75-S87.
24. Perkovic V, Rodgers A. Redefining blood-pressure targets:
SPRINT starts the marathon. N Engl J Med 2015;373:2175- 2178.
25. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015;313:603-615.
26. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension.
2. Effects at different baseline and achieved blood pressure levels: overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2014;32:2296-2304.
27. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, Hua T, Laragh JH, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork MA, Smith B, Zanchetti A. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet 2004;363:2049- 2051.
28. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A; FEVER Study Group. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157- 2172.
Peer Reviewers’ Commentary
본 논문은 2015년 발표된 SPRINT 연구를 계기로 제기된 고혈 압 환자의 목표혈압에 대해서 과거 연구들을 고찰하고 그 의미 에 대해 정리한 논문이다. 심혈관계 질환 발생에 있어서 고혈압 이 가장 중요한 질환으로 적절한 혈압 조절은 심혈관계 예방에 매우 중요하다. 특히 SPRINT 연구에서의 문제점을 제시하며 정 확한 혈압측정과 위험도 평가의 중요성 및 SPRINT연구에서 제 외된 환자들에서의 목표혈압 결정과 치료에 대해 정리해서 실 질적으로 임상적용에 큰 도움이 된다고 하겠다. 금년 11월 미국 에서 고혈압 환자의 목표혈압에 대한 새로운 가이드라인이 발표 될 예정이다. 이 원고는 새로운 가이드라인을 받아들여야 하는 임상의에게 많은 도움이 될 수 있을 것으로 기대된다.
[정리: 편집위원회]
