대한소화기학회지 2000;35:242 - 246
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접수: 1998년 12월 21일, 승인: 1999년 2월 26일 연락처: 김효종, 130-702, 서울시 동대문구 회기동 1번지
경희의료원 내과
Tel: (02) 958-8199, Fax: (02) 968-1848
서 론
Mucosa-associated lymphoid tissue(이하 MALT로
H elic ob act er p y lori 감염 치료 후 완전관해된 위십이지장 M u cos a A s s oc ia t e d Ly m p h oid T is s u e 림프종 1예
경희대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
김 수 중・김 효 종・지 성 길*・동 석 호・김 윤 화 김병호・이정일・장영운・이주희*・장 린・양문호*
A Ca se o f Ga s tro d u o d e n a l Mu c o s a Ass o c ia t e d Ly m ph o i d Tis s u e Ly m p h o m a R e g r e s s e d Aft e r H el i cob a c t er p yl or i E r a d i c a t i o n
S o o J o o n g Ki m , M.D., H y o J o n g Ki m , M.D., S u n g Gi l Ch i , M.D.,*
S e o k H o D o n g , M.D., Yu n H w a Ki m , M.D.,* B y u n g Ho Ki m , M.D., J u n g Il Le e , M.D., Yo u n g Wo o n Ch a n g, M.D., J u H u e Le e , M.D.,*
Ri n Ch a n g , M.D. a n d Mu n H o Yan g , M.D.*
Departments of Internal Medicine and Pathology,*
Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea
Low-grade (LG) gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma has been shown to be associated with Helicobacter pylori (H. pylori) infection. However, gastroduodenal MALT lymphoma is rare. We report a case of gastroduodenal MALT lymphoma occurred in a 39-year-old man. It ha been regressed after eradication of H. pylori. He was admitted because of epigastric pain Gastroduodenoscopic findings were erythema, multiple nodules, and erosions on the body and antrum which were superficially spreading through the first and second portion of duodenum. Endoscopic biopsies revealed the proliferation of centrocyte-like (CCL) cells and lymphoepithelial lesions with lymphoid follicles. Amoxacillin and omeprazole were administrated for 2 weeks under the impression of gastroduodenal LG MALT lymphoma. Three months later, gastroduodenoscopy with biopsy showed the complete regression of LG MALT lymphoma. To the best of our knowledge, this is the first report about the regression of gastroduodenal LG MALT lymphoma after H. pylori eradication
(Kor J Gastroenterol 2000;35:242 - 246)
Key Words: Low-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, Helicobacter pylori
김수중 외 10인. H. pylori 박멸로 완전관해된 위십이지장 MALT 림프종 1예 243
약함)의 개념은 1983년 처음 제시되었다.1 그 이전까 지는 MALT에서 유래하는 림프종은 생물학적 혹은 임상적 측면에서 특별한 형태로 간주되지 않았다.
이후 1994년 R.E.A.L 분류(A Revised European- American Classification)에서 MALT 림프종을 특별 히 세분하여 변연구 B-림프구 림프종(marginal zone B-cell lymphoma)으로 분류하고 있다.2 MALT 림프 종은 대개 위장관에 국한되어 발생하는데, 위에서 발생한 MALT 림프종의 90%가 H. pylori와 연관된 만성 위염과 관련이 있는 것으로 보고되고 있다.3,4 따라서 위에 발생한 저등위(low-grade)의 MALT 림 프종 치료로서 H. pylori 감염 치료가 제안 되었으며 실제 이 감염 치료만으로 MALT 림프종의 퇴행이 보고되고 있다.5,6 또한 매우 드물기는 하나 십이지장 에 발생한 MALT 림프종이 H. pylori 감염 치료 후 퇴행된 예를 보여 준 보고가 있다.7,8 하지만 위와 십 이지장을 동시에 침범한 저등위 MALT 림프종은 아 직 보고된 바 없고, H. pylori 감염 치료에 대한 효과 등에 대해서도 역시 알려진 바 없다. 저자들은 최근 H. pylori와 연관되어 발생한 위십이지장 저등위 MALT 림프종이 H. pylori 감염 치료 후 퇴행된 예 를 경험하였기에 이에 보고하는 바이다.
증 례
39세 남자 환자가 심와부 동통을 주소로 내원하 였다. 과거력에서 환자는 상기 심와부 동통을 주소 로 여러 차례 다른 병원에 입원하여 십이지장결핵 또는 저등위 림프종 의심하에 각각 항결핵제 및 부 신피질호르몬제제를 투여받았으나 증상의 호전을 경험하지 못했다. 가족력과 개인력에서 특이 사항은 없었다. 이학적 검사와 검사실 소견에서도 역시 특 이 소견을 발견할 수 없었다. 위내시경검사에서 위 체부에서부터 하방으로 십이지장 제2부분에 이르기 까지 미란을 동반한 다발성 결절 등이 표층으로 파 급되어 조약돌(cobble stone) 양상으로 관찰되었고 (Fig. 1), 여기에서 시행한 병리조직검사는 중심세포 양 세포(centrocyte-like cell)들의 증식과 림프상피성 (lymphoepithelial) 병변, 그리고 림프여포(lymphoid follicle)들을 보이고 있었다(Fig. 2). 아울러 H. pylori 감염 여부를 확인하기 위해 CLO검사와 Warthin- Silver 염색을 시행, 모두에서 양성 결과를 얻었다.
하지만 면역조직화학검사에서 단일 클론을 증명하 는 데는 실패했다. 이어 병기 결정을 위해 시행한 흉 부단순촬영은 정상 소견이었으며 복부 전산화단층 촬영에서 십이지장의 제2부분과 제3부분의 장벽이
Fig. 1. Upper gastrointestinal endoscopic findings. They showed circumferential area of diffusely irregular mucosa with cobblestone appearance and multiple erosions on the antrum (A) and body extending into the second portion of the duodenum (B) after Indigo carmine spray.
244 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 2, 2000
두꺼워져 있는 소견을 볼 수 있었으나 림프절 종대는 없었다. 상부위장관조영술에서는 십이지장 제2부분 과 제3부분에 점막의 결절성과 불규칙성이 관찰되 었다. 아울러 골수 흡인 및 생검을 시행하였는데 종 양세포 침윤 등의 소견은 발견되지 않았다. 위와 같 은 검사 결과에 따라 환자는 위십이지장에 발생한 저등위 MALT 림프종 제IE기 진단하에 omeprazole 40 mg과 amoxicillin 2.0 g을 2주간 투여하는 H.
pylori 박멸요법을 받았다. 이후 환자는 약 4주 간격
으로 추적 내시경검사를 시행하였다. CLO검사가 음 성으로 전환되면서 위십이지장 병변은 육안적, 조직 학적으로 호전되었고, 3개월째 시행한 위내시경 추 적 검사에서 이전에 관찰되었던 다발성 결절, 미란 등은 모두 소실되었으며(Fig. 3), 병리조직검사에서 만성 염증 이외에는 이상 소견을 관찰할 수 없는 내 시경학적, 병리학적 완전관해(complete remission)를 보였다. 이후 환자는 6개월마다 위내시경검사를 시 행하면서 추적관찰 중이며 H. pylori 감염 치료 후 33개월간 완전관해를 유지하고 있다.
고 찰
위에서 발생하는 저등위 B-림프구 림프종은 염증 과 연관되어 위점막에 형성되는 반응성 림프조직과 비슷한 특징을 나타내고 말초림프절에서 발생하는 림프종과는 임상적, 유전학적 차이를 보인다.1,9 이러 한 특징에 근거하여 1983년 처음으로 MALT 림프종 의 개념이 제시되었다.1 MALT 림프종의 종양세포 는 말초림프절 세포의 특징을 보이지 않고, 페이어 반(Peyer`s patch)의 여포변연부(marginal zone of follicle)에서 보이는 세포와 유사함을 보이며 선택적 으로 그 위에 놓여 있는 점막을 침윤한다.10 이후 MALT 림프종을 포함하는 소화관 림프종의 새로운 Fig. 2. H&E stain of biopsy specimen from duodenal
lesion. It revealed infiltration of groups of centrocyte-like (CCL) cells invading the epithelium causing glandular distorsion (arrows) and forming a lymphoepithelial lesion (LEL)(H&E stain, ×400).
Fig. 3. Upper gastrointestinal endoscopic findings after eradication of H. pylori. They showed disappearance of multiple nodules and erosions on the antrum (A) and the second portion of the duodenum (B).
Kim, et al. A Case of Gastroduodenal MALT Lymphoma Regressed after H. pylori Eradication 245
분류 방법이 제시되었으며, 특이한 점은 저등위 B- 림프구 MALT 림프종에서 고등위 림프종으로의 전 환이 일어날 수 있다는 주장이었다.2 1994년 국제림 프종연구회(The International Lymphoma Study Group) 에서는 림프종의 새로운 분류 방법인 R.E.A.L 분류 에서 MALT 림프종을 변연구 B-림프구 림프종으로 분류하고, 그 조직학적 특징을 중심세포 같은 세포 (centrocyte like cell)들의 증식, 림프여포, 그리고 림 프상피성 병변(lymphoepithelial lesion)으로 기술했 다.2,11
그런데 위에서 발생하는 MALT 림프종은 90% 이 상에서 H. pylori 감염과 관련이 있으며,3,4 H. pylori 감염이 있으면 위림프종 발생 위험률이 6배 이상 증 가한다는 보고가 있다.12 H. pylori 감염에 의한 위 MALT 림프종의 발생기전으로, H. pylori 감염에 의 한 만성 위염에서 H. pylori의 항원적 자극을 받아 정상적으로 위점막에 존재하지 않는 림프조직 즉 MALT가 생겨나게 되고 H. pylori에 특이적인 점막 T세포에 의해 매개되는 클론의 분화에 의해 MALT 림프종이 발생한다는 설이 인정되고 있다.13 이러한 개념에 부합되게 위에 발생하는 저등위 MALT 림프 종은 점막에 국한되며 H. pylori 근치 후 퇴행을 보 이는 것으로 알려져 있다.6 본 예에서는 위에서뿐만 아니라 십이지장에 걸쳐 발생한 MALT 림프종이 H.
pylori 감염을 치료한 후 완전관해되었음을 보였다.
MALT 림프종의 진단 과정에 있어서 이 질환의 특징인 단일 클론의 B-세포군을 밝히기 위해 일반적 으로 면역조직화학법을 이용하는데, 내시경적으로 얻은 적은 조직을 면역조직화학법에 의해 염색하는 것이 용이치 않고, 염색 결과의 해석 또한 매우 어려 워 진단 목적으로 사용하는 데 문제가 있다.14 본 예 에서도 면역조직화학법을 이용한 단일 클론의 입증 에 실패했으나, 향후 본 증례의 단일 클론성의 결정 을 위해서는 항원수용체유전자 재배열 양상에 대한 검사가 필요하다고 생각된다.
한편 십이지장에서 발생하는 MALT 림프종은 매 우 드물고 H. pylori 감염과의 연관성에 대해서도 아 직 확실치 않다. 위에 H. pylori 감염을 갖고 있는 환 자의 십이지장점막에 만성 림프구들의 침윤이 있는 것이 보고되었는데,15 이는 이러한 염증 상황이 십이
지장의 MALT 림프종 발생과 관련이 있지 않나 하 는 추측을 가능케 했다. 또한 H. pylori가 십이지장 에 발생한 이소성 혹은 이형성 위점막을 감염시킨다 는 사실도 잘 알려져 있다.16 그러나 H. pylori 감염 치료 후 퇴행을 보인 십이지장의 저등위 MALT 림 프종에서, 이소성 혹은 이형성 위점막이나 H. pylori 균이 십이지장 병변에서 발견되지 않아, 십이지장 MALT 림프종은 H. pylori 감염에 대한 십이지장의 면역반응에 의한 것으로 추정하고 있다.8
본 예에서와 같이 위와 십이지장을 동시에 침범 한 MALT 림프종의 경우, 발생기전상 위 병변이 선 행하였는지, 아니면 십이지장의 병변이 선행하였는 지 알 수 없으나, 십이지장결핵과 십이지장림프종으 로 치료받은 환자의 병력으로 미루어 보면 H. pylori 감염에 대한 십이지장 고유의 MALT 반응이 일어났 을 가능성을 먼저 생각해 볼 수 있을 것이다. 그러나 보다 빈도가 높은 위의 MALT 림프종이 십이지장으 로 직접 침투해 들어갔을 가능성도 배제할 수 없다.
현재까지 위와 십이지장을 동시에 침범한 MALT 림 프종의 병인론에 대한 고찰은 찾아보기 힘들다.
지금까지 위에 발생한 MALT 림프종이 H. pylori 감염 치료 후 퇴행되었다는 보고는 많았지만, 위십 이지장에 발생한 MALT 림프종에 대해 H. pylori 감 염치료로 퇴행을 보인 보고는 없었다. 본 예에서 볼 때, 위에 발생한 MALT 림프종뿐만 아니라 위와 십 이지장을 동시에 침범한 예에서도 H. pylori 감염 치 료로써 퇴행될 수 있음을 시사한다 하겠다. 하지만 아직까지도 H. pylori 감염 치료가 MALT 림프종의 재발을 막고 나아가 완전한 근치적 치료가 될 수 있 는지에 대해서는 확실치 않다. 이를 위해 장기간 추 적관찰한 결과 일부에서 평균 2년 동안 완전관해가 안정적으로 지속되고 있음을 보여 주었으나,17 향후 H. pylori 감염 치료가 MALT 림프종의 근치적 치료 가 될 수 있는지에 대해서 더 많은 장기적 추적관찰 이 필요할 것으로 생각된다.
색인단어: 저등위 mucosa-associated lymphoid tissue 림프종, Helicobacter pylori
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