간헐외사시의 술 후 재발 및 재수술의 요인 분석

DOI : 10.3341/jkos.2008.49.7.1114

간헐외사시의 술 후 재발 및 재수술의 요인 분석

노준호․백혜정 가천의과학대학교 안과학교실

목적: 간헐외사시의 술 후 재발에 관계하는 인자와, 그 중 특히 재수술에 이르게 하는 요인을 알아보고자 하였다.

대상과 방법: 간헐외사시로 양안 외직근후전술을 시행받고 1년 이상 추적관찰이 가능했던 285명의 의무기록을 후향적

으로 분석하였다. 술 후 1년째 경과관찰시 일차 안위에서의 사시각이 10PD 이내인 경우를 성공이라 정의하고, 술 후 3개월까지 10PD 이내였으나 술 후 1년째 10PD 이상의 외편위를 보일 때를 재발군, 10PD 이상의 내편위를 보일 때 를 과교정군으로 정의하여, 재발군을 술 후 1년에 성공군과 비교하여 재발에 관련된 요인을 살펴보았다. 이 때 특히 재 발군 중 과도한 외편위로 재수술까지 시행받은 군의 양상을 관찰하여 재발 후 재수술에 이르게 하는 요인을 알아보았다.

결과: 술 후 1일 사시각이 10~20PD 이내로 과교정 되었을 때 술 후 재발률이 유의하게 낮았고(p<.05), 이때 수술 연령, 술 전 사시각, 입체시 등은 재발과 관계가 없었다. 재발군 중 재수술을 시행했던 군은 단순히 재발한 채 추가 수 술이 필요하지 않았던 군에 비해 술 전 입체시가 400초 이상인 경우가 많았고(p<.05), 술 후 1일째 사시각은 재수술 여부와는 상관관계가 없었다.

결론: 간헐외사시 수술 후 재발은 술 후 1일째의 사시각이 관여하였지만, 재발군 중 재수술에 이르렀던 경우는 술 후 1일째의 사시각과 무관하게 술 전 입체시가 관여하였다. 따라서 간헐외사시 수술 후, 특히 재수술여부의 예측에 있어서 는 수술을 통한 운동기능의 조정보다 술 전 감각기능의 좋고 나쁨이 더 중요한 요인으로 생각된다.

<한안지 49(7):1114-1119, 2008>

<접수일 : 2007년 3월 7일, 심사통과일 : 2008년 4월 10일>

통신저자 : 백 혜 정

인천시 남동구 구월동 1198 가천의과학대학교 안과

Tel: 032-460-3368, 3364, Fax: 032-460-3358 E-mail: hjpaik@gilhospital.com

* 본 논문의 요지는 2006년 제96회 대한안과학회 추계학술대회 에서 구연으로 발표되었음.

내사시가 많은 서양과 달리 일본, 중국을 포함한 아 시아권에서는 외사시가 더 많은 것으로 알려져 있고, 국내 보고에서도 외사시가 내사시에 비해 2배 이상 많 으며 특히 간헐외사시는 외사시의 과반수 이상을 차지 하는 가장 흔한 형태로 알려져 있다.^1-5 간헐외사시의 치료 목적은 양안 단일시의 유지 및 개선과 시기능의 정상화에 있으며 치료는 수술적, 비수술적 요법으로 나 눌 수 있는데 대개는 수술적 요법이 주가 되고 굴절이상 교정, 프리즘안경처방, 교대차폐, 오목렌즈 사용 등의 비수술적 요법은 술 전후에 보조적으로 사용되고 있 다.⁶

간헐외사시의 수술 성공률은 40~86.5%로 연구자 마다 큰 차이를 보여 술 후 경과를 정확히 예측하기가

어렵지만,^7-14 일반적으로 술 후 경과는 외편위(exo- tropic drift)로 진행하고 그 중 일부에서 재발하는 것 으로 알려져 있다.¹⁵ 수술 경과에 영향을 미치는 요인으 로는 술 후 경과관찰기간, 술 전후 사시각, 입체시, 약 시, 하사근기능항진, 수술방법, 외사시 유형 등 다양한 요인들이 국내외에 보고되고 있지만 아직 이에 대해서 는 논란의 여지가 많다. 이에 저자들은 간헐외사시 술 후 재발군을 대상으로 재발에 영향을 미치는 요인을 분 석하고 그 중 특히 외편위도가 심해 재수술을 시행한 재수술군을 분석하여 재수술에 영향을 미치는 요인에 대해서 알아보고자 하였다.

대상과 방법

2001년 7월부터 2005년 7월까지 본원에서 간헐외 사시로 진단받고 양안 외직근후전술을 시행받았던 환자 중 술 후 1년 이상 경과관찰이 가능하였던 총 285명의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다.

수술은 단일 술자에 의해 이루어졌으며 재발 요인으로 고려하였던 것은 진단 및 수술 연령, 술 전 사시각 및 술 후 1일째 사시각, 약시, 입체시, 하사근기능항진 동 반유무였다. 술 후 경과는 이전 논문을 토대로 술 후 1

Stereopsis (sec) No. of patient (%)

Recurrence (N=38) Success(N=195)

<400 22 (57.9) 136 (69.8)

400~3000 11 (28.9) 39 (20.0)

≥3000 5 (13.2) 20 (10.2)

(P>0.05) Table 1. Distribution of stereopsis in Recurrence and Success groups

Alignment (Δ) No. of patient (%)

Recurrence (N=42) Success (N=233)

10~19 2 (4.8) 9 (3.8)

20~29 18 (42.9) 123 (52.7)

30~39 14 (33.3) 86 (36.9)

40~49 6 (14.3) 11 (4.7)

≥50 2 (4.8) 4 (1.9)

(P>0.05) Table 2. Distribution of preoperative deviation angle in Recurrence and Success groups

년에 일차 안위에서의 사시각이 10PD 이내인 경우를 성공이라 정의하고, 술 후 3개월까지 10PD 이내로 성 공상태를 유지하였으나 술 후 1년 경과시 10PD 이상 외편위된 경우를 재발군, 10PD 이상 내편위된 경우를 과교정군으로 정의하였다. 또한 재발군 중 20PD 이상 의 외편위로 수술을 시행받은 경우를 재수술군으로, 비 록 재발하였지만 추가 수술이 필요하지 않았던 경우는 단순 재발군으로 정의하고 두 군을 비교하여, 특히 재 발 후 재수술에 이르게 하는 요인을 알아보았다.

1% cyclogyl과 0.5% atropine으로 조절마비 굴 절검사를 시행하여 최대 교정시력을 측정하였고, 사시 각은 굴절이상을 교정한 뒤 협조가 가능한 경우 조절시 표를 이용하여 5 m 원거리와 33 cm 근거리에서 교대 가림검사로 측정하였고, 협조가 불가능한 경우 히르쉬 버그검사나 크림스키검사로 측정하였다. 원거리 사시각 측정시에는 상, 하, 좌, 우 모두에서 사시각을 측정하였 고 양안 운동검사를 시행하여 외안근 기능항진 및 기능 저하를 확인하였으며 입체시는 티트무스 입체시검사를 통해 측정하였다.^16-22 수술은 수술방법에 따른 변수를 통제하기 위해 모든 대상에서 양안 외직근후전술로 제 한하였고 Parks가 제안한 양을 기준으로 하되 술자의 경험에 따른 수술량의 조정을 인정하였다. 특히 본 연 구에서는 하사근기능항진 유무를 평가할 수 있었던 265명 중 73명, 28%에서 간헐외사시에 하사근기능항 진이 동반되었으나 그 정도가 심하지 않아 추가적인 하 사근교정술이 필요하지 않았다. 또한 하사근후전술이나 절제술 같은 수술적 교정을 요하는 경우는 처음부터 대 상에서 제외하였다.

각각의 요인들과 재발 및 재수술과의 상관관계에 대 한 통계분석은 SPSS 12.0의 Chi-square test 및 Fisher exact test를 사용하였다.

결 과

총 285명의 환자 중 남자 139명(48.8%), 여자 146 명(51.2%)으로 남녀간의 성비는 비슷하였고 평균 연 령은 7.4세였다. 전체 285명 중 성공군 233명(81.9%), 재발군 42명(14.6%), 과교정군 10명(3.5%)이었고 재발군은 다시 재수술군 13명(30.9%)과 단순 재발군 29명(69.1%)으로 나뉘었다.

약시 동반 유무를 확인할 수 있었던 265명 중 재발군 은 40명으로 그 중 4명(10%)이 약시였고 성공군은 225명 중 19명(8.4%)만이 약시를 동반하여 통계적으 로 의미있는 차이를 보이지 않았다. 하사근기능항진 유 무를 확인할 수 있었던 261명 중에서는 재발군 42명 중 14명(33.3%), 성공군 219명 중 59명(26.9%)이

각각 하사근기능항진을 동반하였고 역시 두 군간에 유 의한 차이가 없었다.

입체시의 정도는 티트무스 검사상 400초 미만의 입 체시를 보인 경우가 성공군 136명(69.8%), 재발군 22명(57.9%)인 반면, 400초 이상의 좋지 못한 입체 시를 보인 경우가 성공군 59명 (30.2%), 재발군 16명 (42.1%)으로 두 군간에 차이를 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 1).

수술연령 및 진단에서 수술까지의 기간도 재발군과 성공군에서 큰 차이를 보이지 않았고, 술 전 사시각 또 한 재발군과 성공군 모두 대부분 20~39PD 사이에 분 포하여 두 군간에 차이가 없었다(Table 2).

수술 1일째 사시각 분포는 재발군에서 10PD 이하로 내편위된 경우가 25명(59.5%)으로 가장 많았던 반면, 성공군에서는 10~20PD 이하로 내편위된 경우가 158 명(67.8%)으로 가장 많아 두 군간에 유의한 차이를 보 였고(p<.05), 따라서 술 후 1일째 사시각이 재발과 관 계가 있음을 알 수 있었다(Table 3).

재수술군과 단순 재발군에 대해서도 같은 방식으로 상관 관계를 분석하였는데 이중 오직 술 전 입체시만이 재수술에 관여하였다(Table 4). 즉, 재수술군에서는 단순 재발군에 비해 술 전 입체시가 400초 이상으로 불량한 경우가 많았고(p<.05)(Table 5), 다른 요인들 은 재수술 여부와 무관하였으며 특히 재발에 관여하였 던 술 후 1일째 사시각과 재수술 여부도 상관관계가 없 었다.

Alignment (Δ) No. of patient (%)

Recurrence (N=42) Success (N=233)

10~20 ET* 15 (35.7) 158 (67.8)

Ortho~10 ET 25 (59.5) 70 (30.0)

XT^† 2 (4.8) 5 (2.2)

* ET=Esotropia; ^†XT=Exotropia. (P<0.05)

Table 3. Distribution of deviation angle on the first postoperative day one in Recurrence and Success groups

Factor P-value

Age (Operation) 0.133

Period (Diagnosis~Operation) 0.147

Stereopsis 0.041*

Amblyopia 0.064

IOOA 0.159

Alignment (Preoperative) 0.311

Alignment (POD#1) 0.211

(*P<0.05) Table 4. Correlationship between Recurrence (no operation) and Reoperation groups according to factors

Stereopsis (sec) No. of patient (%)

Reoperation (N=13) Observation (N=29)

<400 4 (30.8) 21 (72.4)

400~3000 6 (46.2) 5 (17.2)

≥3000 3 (23.1) 3 (10.4)

(P<0.05) Table 5. Distribution of stereopsis in Reoperation and Observation (recurrence but no operation) groups

고 찰

수술적으로 치료받지 않은 간헐외사시의 자연 경과에 대해서는 항상외사시로의 진행을 주장한 von Noorden and Campos²³, Jampolsky²⁴와 불변을 주장한 Fletcher²⁵, Hiles et al²⁶, Romanchuk et al²⁷의 의견이 대립 하고 있다. 반면 간헐외사시의 수술 후 경과에 대해서 는 Mark²⁸가 술 후 경과의 의외성, 비예측성을 주장하 기도 하였으나 일반적으로는 외편위(exotropic drift) 되고 그 중 일부에서 재발하는 것으로 알려져 있다.¹⁵

술 후 재발에 관여한는 요인에 대해 많은 연구가 있 었는데, Ruttum²⁹은 술 전 사시각, 원·근거리 사시각 차이, 수술시 나이, 굴절력 등 다양한 요인이 관여한다 고 주장하였고, Keenan and Willshaw³⁰은 술 후 초 기의 과교정도를, Stoller et al³¹은 외사시의 간헐성 만이 유의한 영향을 주었다고 주장하였으며 최근에 Gezer et al³²은 술 전 편위도, 굴절이상과 재발과의

연관성을 주장하였다.

특히 수술 직후 과교정도가 재발과 상관관계가 있을 것이라는 많은 연구가 있었는데, Rabb and Parks³³, Knapp³⁴은 수술직후 약 11~20PD, Scott et al¹⁵ 은 4~14PD의 과교정이 좋은 결과를 얻을 수 있다고 하였고 국내에서도 이와 유사한 보고가 다수 있었

다.^14,35-37 본 연구에서도 술 후 1일째 10~20PD의 과

교정도를 보였던 군에서 술 후 1년째 재발률이 유의하 게 낮음을 확인할 수 있었다. 이는 수술 직후 과교정이 복시를 유발하고 억제를 제거하며 융합능력을 자극하여 안구위치의 장기적 안정성을 획득하기 때문으로 생각된 다.³⁸ 하지만 von Noorden²³은 수술 직후 일정량의 과교정을 의도적으로 만드는 것은 우연일 뿐이라고 하 였고, Cooper³⁹의 연구에서도 과교정의 예측도가 37%에 불과하였다.

수술연령과 재발과의 관계를 살펴보면, 본 연구의 결 과와 같이 상관관계가 없다는 입장과^9,35,40 4세 이하에 서 수술 성공률이 높다는 입장,^7,33 4세 이후의 수술이 바람직하다는 입장이 있다.²³ 특히 시력발달이 미약한 4세 이전의 소아에서 술 후 과교정은 입체시 기능저하, 양안시 기능 소실과 내사시로의 이차적 지각적응을 가 져올 수 있다는 보고도 있으며,⁴⁰ 성인에서는 과교정이 복시를 유발하므로 15PD 이내로 부족 교정해야한다는 연구결과도 있다.³⁹ 따라서 재발과의 상관 여부를 떠나, 수술연령은 술 후 과교정시에 중요하게 고려되어야 요 인으로 생각된다.

내사시에서 안구위치의 수술적 교정이 술 후 입체시 기능을 향상시킨다고 알려진 것처럼 간헐외사시에서도 과교정을 통한 술 후 안구위치의 변화는 양안시기능의 회복 및 입체시의 부분적 향상을 가져올 수 있을 것으 로 보인다.⁴² 또 술 후 향상된 입체시는 안구위치의 장 기적 안정성 획득에 영항을 주는 양성적인 되먹임효과 를 유발하는 것으로 생각된다. 본 연구에서 술 전 좋은 입체시의 정도는 성공군, 재발군, 재수술군의 순서였는 데, 그 중 재발군과 성공군에서는 입체시의 차이가 통 계적으로 유의하지 않았지만, 재수술군은 단순 재발군 에 비해 유의하게 불량한 술 전 입체시를 나타내었다.

이는 술 전 입체시가 나쁠 경우 수술을 통해 술 후 입체 시가 부분적으로 향상됨에도 불구하고, 안구위치의 장 기적 안정성에 차이를 유발할 수 있음을 보여준다.

감각기능에 따른 간헐외사시 수술결과에 대한 Yeo et al⁴³의 연구에서는, 비록 표본이 적고 추적기간이 짧 아 통계적으로 유의하지는 않았지만 감각기능이 불량한 경우 수술 성공률이 낮은 것으로 조사되었는데, 이는 억제가 없고 정상망막대응을 가진 환자들이 술 후에 이 상망막대응을 가진 환자들에 비해 융합능력과 입체시

기능이 더 발달하여 이로 인해 양안에 안정성을 획득하 는 것으로 설명하고 있다. 이와 달리 Beneish and Flanders ⁴⁴은 술 전 입체시가 불량한 경우 술 후 성공 률이 높았다고 하여 본 연구와 상반되는 보고를 하였다.

그 외에도 재발 및 재수술과 관련하여 진단연령이나 유병기간, 하사근기능항진, 약시 동반 여부가 고려되었 으나 본 연구에 따르면 큰 상관관계가 없는 것으로 보 인다.

본 연구의 수술 성공률은 81.9%로 이전 연구 결과 와 비슷하거나 다소 높은 수치를 보이는데 수술 성공의 정의와 수술 방법에 따른 차이, 술 후 경과 관찰기간이 증가할수록 외편위 경향이 증가하는 점 등을 고려하였 을 때 의미있는 차이로 보이지 않는다. 또 수술 방법이 술 후 결과에 영향을 준다는 입장과 차이가 없다는 상 반된 입장이 존재하므로 본 연구에서는 수술방법의 차 이에 따른 변수를 막기 위해 양안 외직근후전술로 제한 하였다.

결론적으로 간헐외사시의 재발 여부에는 술 후 1일째 사시각이 관여하였지만, 재발군 중 과도한 외편위로 재 수술에 이르렀던 경우에는 술 후 1일째의 사시각과 무 관하게 400초 이상의 불량한 술 전 입체시가 관여하였 다. 따라서 간헐외사시 수술 후, 특히 재수술여부의 예 측에 있어서는 술 후 1일째 사시각과 같은 운동기능의 조정보다 술 전 입체시와 같은 감각기능의 좋고 나쁨이 더 중요할 것으로 생각된다. 이를 위해 술자는 굴절이 상 교정, 교대차폐, 마이너스렌즈착용 등의 보조적인 비수술적 요법을 시행하여 감각기능의 유지 및 개선에 힘써야 하며 만약 술 전 입체시가 불량하다면 보호자 에게 재수술 가능성과 장기적인 경과 관찰의 필요성에 대해 사전에 충분히 설명하는 것이 필요할 것으로 생 각된다.

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=ABSTRACT=

Clinical Study on Factors Associated with Recurrence and Reoperation in Intermittent Exotropia

Joon Ho Roh, M.D., Hae Jung Paik, M.D., Ph.D.

Department of Ophthalmology, Gachon University, Gil Medical Center, Incheon, Korea

Purpose: The purpose of this study is to analyze factors associated with recurrence and reoperation in intermittent exotropia.

Methods: The medical records of 285 patients who had undergone the bilateral lateral recti recessions for intermittent exotropia with at least 1 year of postoperative follow-up were reviewed retrospectively. Surgical success was defined as a final deviation less than 10PD, overcorrection more than 10PD and recurrence less than 10PD at postoperative 3 months but recurring later, so being exodeviated more than 10PD in primary gaze at postoperative 1 year. Reoperation was performed when the eye was excessively exodeviated with follow-up, requiring surgical revision clinically. We investigated factors associated with recurrence, comparing recurrence group to success group, and also investigated factors associated with reoperation, comparing reoperation group to recurrence group.

Results: Alignment at postoperative 1 day was proved to be significant factor influencing on recurrence. The age at the time of operation, preoperative alignment, stereopsis, etc were not associated with recurrence. Also, stereopsis was associated with reoperation, but there were no relationship between reoperation and other factors.

Conclusions: Alignment at postoperative 1 day was related to recurrence and poor stereopsis (≥400 sec) was associated with reoperation. Therefore, sensory function, such as stereopsis should be considered more important than motor control when considering reoperation.

J Korean Ophthalmol Soc 49(7):1114-1119, 2008

Key Words: Intermittent exotropia, Recurrence, Reoperation

Address reprint requests to Hae Jung Paik, M.D., Ph.D.

Department of Ophthalmology, Gachon University, Gil Medical Center

#1198, Kuwol-dong, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea

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