절제가 불가능한 악성종괴로 인한 폐쇄성황달이 있는 환자 에서 금속스텐트 삽입술이 고식적치료로서 보편화되고 있다 (1-6). 금속스텐트 삽입 후 종괴의 과성장이나 담즙찌꺼기에 의해 스텐트가 막힐 수 있으므로 정기적인 추적검사가 필요하 다 (7). 지금까지는 추적기간 중 담관내감염이 의심될 경우 초 음파, CT, 경피적간담도조영술(percutaneous transhepatic cholangiography, 이하 PTC로 약함), 내시경적역행성췌담도조 영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, 이하 ERCP로 약함) 등의 방법으로 폐쇄 여부를 확인하였다 (2, 3).
하지만 PTC와 ERCP는 침습적이며, 초음파와 CT는 금속스텐 트 내강을 볼 수 없는 단점이 있다 (7).
자기공명담관조영술(MR cholagiography, 이하 MRC로 약 함)은 비침습적이며 방사선노출이 없고 정맥을 통한 조영제주 입이 필요 없다는 점에서 최근 담관을 관찰하는데 많이 사용 되고 있다 (8, 9). 그러나 담관내 금속스텐트를 삽입한 경우에 추적검사로서 MRC를 시행하기에는 금속스텐트로 인한 자기 화율인공물(magnetic susceptibility artifact)에 의해 영상정보
의 소실이 문제가 될 수 있다. 그러나 혈관내 금속스텐트 삽입 후의 추적검사로서 MR혈관조영술의 이용가능성에 대한 연구 는 다수 보고되었고, 금속스텐트 삽입 후 시행한 MR혈관조영 술에서 인공물이 심하지 않고 금속스텐트 내강이 잘 보인다고 하였다 (10, 11). 혈관스텐트에서의 연구와는 달리 담관내 금 속스텐트 삽입 후 MRC 가능성에 대한 연구는 매우 드물며, 저 자들이 아는 한 현재까지 Easy Wallstent(Schneider, Buelach, Switzerland)와 나이티놀 재질의 Smart Stent(Cordis, Miami, U.S.A.) 2종류의 금속스텐트를 삽입한 후 MRC 이용가능성을 연구하였던 Merkle 등(7)의 보고가 유일하다. 이에 저자들은 담관내 Wallstent와 3종류의 나이티놀재질의 금속스텐트를 삽 입한 후 MRC를 시행하였던 16명의 MRC영상을 분석하여 담 관내 금속스텐트 삽입 후의 추적검사로서의 MRC 이용가능성 을 알아보고자 하였다.
대상과 방법
1999년 10월부터 2000년 6월까지 담관폐쇄로 담관내 금속 스텐트를 삽입한 후 MRC를 시행했던 16명의 환자 중에서
담관내 금속스텐트 삽입 후 추적검사로 자기공명담도조영술의 이용가능성
1박철희・양달모・김학수・조성휘・김형식・진 욱・황희영
목적:담관내 금속스텐트를 설치한 경우 추적검사로 자기공명담도조영술(MR cholangiography) 의 이용가능성을 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 1999년 3월부터 2000년 6월까지 담관폐쇄로 담관내 금속스텐드를 삽입한 환자
중 추적검사로 자기공명담도조영술을 시행했던 15명의 환자를 대상으로 하였다. 담관폐쇄의 원 인은 간문부담관암(n=6), 총담관암(n=5), 담낭암(n=1), 췌장암(n=3) 이었고, 삽입한 자가팽 창형 금속스텐트의 종류는 나이티놀스텐트(n=2), Endocoil 나이티놀스텐트(n=3), Ultraflex Diamond스텐트(n=5) 및 Wallstent(n=5) 였다. 자기공명담도조영술에서 금속스텐트가 위치한 부위의 담관내 고신호강도의 직경을 측정하여 원래 직경의 1/3 미만시 1점, 1/3-2/3 일 경우 2점, 2/3 이상시 3점으로 하였고, 점수가 높을수록 인공물이 적은 것으로 하였다.
결과: Endocoil 나이티놀스텐트는 1.7-3점(평균, 2.3점), 나이티놀스텐트는 1.7-2.3점(평균, 2 점), 그리고 Ultraflex Diamond스텐트는 1-3점(평균, 1.7점)의 결과를 보여 대부분 원래 직경 의 2/3 정도만 관찰할 수 있었다. Wallstent는 1-1.7점(평균, 1.3점)으로 금속스텐트가 위치한 부위에서는 담관내부가 거의 보이지 않았다.
결론: 담도내 Wallstent와 나이티놀재질의 금속스텐트를 설치한 경우 추적검사로 자기공명담도 조영술은 유용하지 않다고 생각한다.
1가천의대 부속길병원 방사선과
이 논문은 2002년 4월 19일 접수하여 2002년 7월 5일에 채택되었음.
MRC를 시행한 시기와 ERCP를 시행한 시기 사이가 25일로 기간이 비교적 길어 종양의 내부성장으로 스텐트내강에 영향 을 줄 수 있다고 생각된 1명을 제외한 나머지 15명을 대상으 로 후향적으로 분석하였다. 남자가 7명 여자가 8명이었고, 환 자의 나이는 42-77세 사이였으며, 평균 67세였다.
담관폐쇄의 원인은 간문부담관암(n=6), 총담관암(n=5), 담 낭암(n=1), 췌장암(n=3) 이었고, 이들 중 4명은 ERCP를 통 한 조직생검으로 3명은 담즙세포검사(bile cytology)로 확진하 였으며, 나머지 8명은 임상소견과 방사선소견을 참고하여 진 단하였다. 삽입한 자가팽창형 금속스텐트의 종류는 나이티놀 재질의 나이티놀스텐트(Taewoong, Seoul, Korea)(n=2), Endocoil 나 이 티 놀 스 텐 트 (Medtronic, Minneapolis, U.S.A.)(n=3), Ultraflex Diamond스텐트(Microvasive, Boston, U.S.A.)(n=5)와 스 테 인 레 스 강 철 로 만 든 Wallstent(Microvasive, Boston, U.S.A.)(n=5) 였다.
MR기기는 1.5T 초전도MR기기(Magnetom Vision, Siemens, Erlangen, Germany)를 사용하였고, 위상배열표면코 일(phase-array surface coil)을 사용하였다. MRC는 호흡중 지 half Fourier single-shot turbo spin echo(이하 HASTE로 약함) 기법을 이용하여 관상(coronal), 경사관상(oblique coro- nal), 축상(axial)영상을 얻었다. 관상영상과 경사관상영상은 4-5 mm 간격으로 영상을 얻었고, 축상영상은 4-7 mm 간격 으로 영상을 얻었다. 이 2차원영상들을 MIP(maximum inten- sity projection) 기법을 이용하여 3차원영상으로 재구성하였 다. 모두 지방억제를 시행하였고, 영상영역(field of view)은 환 자체위의 크기에 따라 30-35 cm로 다양하였으며, 주파수부 호화 방향은 우측에서 좌측으로 하였다. 영상지표(imaging parameter)는 TR/TEeff가 무한대/95, 영상 수가 13, 신호평 균횟수는 1회, 행렬수는 176-224×256, 에코간격은 11.9 msec, 영상획득시간은 20초였다.
영상분석은 1명의 방사선과 전문의가 하였고, 금속스텐트가
위치한 부위의 담관내 고신호 강도의 직경을 측정하여 금속스 텐트에 의한 자기화율인공물로 인해 발생하는 신호강도 소실 정도를 판단하였다. 직경은 금속스텐트가 위치한 부위의 상, 중, 하, 세 군데에서 구한 후 평균을 구하였다. 직경측정은 주로 관 상영상에서 시행하였고, 부분용적효과 등으로 관상영상에서 내 경의 측정이 힘들 경우 축상영상을 이용하였다. 금속스텐트가 위치한 부위의 담관내 고신호강도의 직경이 원래 직경의 1/3 미만시 1점, 1/3-2/3 일 경우 2점, 2/3 이상시 3점으로 하였 고, 점수가 높을수록 인공물이 적은 것으로 하였다. 원래 직경 은 MRC를 시행한 시기와 가장 근접한 시기의 ERCP 사진을 참고하였고, MRC 영상에서의 직경감소 정도를 육안으로 측정 하였다. MRC를 시행한 시기와 ERCP를 시행한 시기와의 간격 은 0-15일(평균, 4.3일) 이었다.
15명의 환자 중 금속스텐트의 원위부가 총수담관에 위치한 경우는 6명이었고, 금속스텐트의 원위부가 십이지장내에 위치 한 경우는 9명이었다. 저자들은 금속스텐트원위부의 위치에 따 른 차이점을 알아 보았다.
결 과
각 환자에서의 성적은 Table 1과 같다. Endocoil 나이티놀 스텐트는 1.7-3점(평균, 2.3점), 나이티놀스텐트는 1.7점과 2.3 점(평균, 2점), 그리고 Uultraflex Diamond스텐트는 1-3점(평 균, 1.7점) 순의 결과를 보여 나이티놀재질의 스텐트인 경우 대부분 담관내부의 2/3 정도만 관찰할 수 있었다 (Figs. 1, 2).
Wallstent의 경우는 1-1.7점(평균, 1.3점)으로 금속스텐트가 위치한 부위에서는 담관내부가 거의 보이지 않았다 (Fig. 3).
금속스텐트의 원위부가 십이지장 내에 위치한 경우 장내공 기가 담관 내에 찰 수가 있는데, 저자들의 결과에서는 금속스 텐트원위부가 십이지장 내에 위치한 9예 중 3예(Ultraflex Diamond 스텐트 2예; 나이티놀 스텐트 1예)에서 MRC상 담관
Table 1. Results in 15 Patients with MR Cholangiography for Follow-up Examination after Metallic Stent Placement in the Bile Duct Patient Age/Sex Type of Stent Disease Score of Luminal Location of Duration between MRCP
Diameter in MRC Metallic Stent(Distal portion) and ERCP (Days)
01 71/M Endocoil CBD* ca 2.3 Bile duct 06
02 73/F Endocoil Pancreas head ca 3 Duodenum 15
03 68/F Endocoil Pancreas head ca 1.7 Duodenum 00
04 52/M Nitinol Gallbladder ca 2.3 Duodenum 03
05 73/F Nitinol CBD ca 1.7 Duodenum 00
06 64/M Diamond Hilar cholangioca 2.3 Bile duct 02
07 66/F Diamond Hilar cholangioca 3 Bile duct 06
08 77/M Diamond Hilar cholangioca 1.3 Duodenum 02
09 76/F Diamond CBD ca 1 Duodenum 15
10 72/F Diamond CBD ca 1 Duodenum 02
11 76/F Wallstent Pancreas head ca 1.7 Duodenum 03
12 65/M Wallstent CBD ca 1 Bile duct 00
13 60/M Wallstent Hilar cholangioca 1 Bile duct 01
14 67/F Wallstent Hilar cholangioca 1.7 Duodenum 04
15 42/M Wallstent Hilar cholangioca 1 Bile duct 05
내 공기로 인해 공기액체층을 보였고, 특히 공기가 금속스텐트 가 위치한 담관 내에 있을 경우 담관내 고신호강도가 거의 보 이지 않았다 (Fig. 4). 따라서 Ultraflex Diamond스텐트의 경
우 담관내 공기가 있었던 경우의 성적이 1.2점으로 Ultraflex Diamond 스텐트 평균 점수인 1.7보다 낮은 성적을 보였다. 그 러나 금속스텐트원위부가 담관내 위치한 경우 담관내 공기는
A B
Fig. 2. A 76-year-old woman with com- mon bile duct cancer.
A. ERCP shows Ultraflex Diamond stent implanted in the extrahepatic bile duct.
B. MR cholangiography shows inade- quate visualization of inner lumen of biliary stent (arrows).
A B C
Fig. 1. A 66-year-old woman with hilar cholangiocarcinoma.
A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) shows strictures of right and left hepatic ducts, and common hepatic duct.
B. ERCP shows Ultraflex Diamond stent implanted in intra- and extrahepatic bile ducts. Focal narrowing of common hepatic duct due to mass is noted (arrow).
C. MR cholangiography after insertion of metallic stent is well correlated with ERCP (B). Metallic stent dose not induce artifact.
보이지 않았다.
고 찰
저자들의 결과에서 2명의 환자에서는 금속스텐트가 위치한 담관내강이 잘 보였지만, 나머지 13명의 환자에서는 금속스텐 트에 의한 자기화율인공물에 의해 담관내강 전체를 관찰하는 데 문제가 있었다. 저자들이 사용한 Wallstent와 나이티놀재질 의 스텐트는 현재 보편적으로 사용되는 자가팽창형스텐트이며, 따라서 현재 사용되고 있는 금속스텐트로는 담관내 금속스텐 트 설치 후 추적검사로서 MRC의 사용은 한계가 있다고 생각 한다.
MR영상에서 금속물질에 의해 자기화인공물이 생기는 기전 은 다음과 같다. 금속은 주위조직과 자기화율의 차이가 있어서 자장이 국소적으로 불균질해지며 주위 스핀들의 위상과 주파 수에 변화가 오게된다. 따라서 이러한 스핀들은 영상의 다른 곳에 정보를 나타내게 되어 물체의 영상이 왜곡되고 신호소실 을 가져오게 된다 (12). 이러한 자기화율인공물은 금속의 성 분, 크기, 모양, 주자장과의 방향, 펄스방식, 경사크기, 주파수 폭, 화적소크기, 에코시간과 관계가 있다고 알려져 있다 (12- 15). 금속 중 스테인레스 강철과 같은 철자성(ferromagnetic) 물질이 가장 큰 자기화율을 보이고, 티타늄, 탄타럼, 나이티놀 등은 저자기화율로 인해 인공물이 적게 나타난다. 저자들의 경
인해 담관내강이 거의 보이지 않았으나, 나이티놀로 만든 스텐 트의 경우 Wallstent보다 담관내강을 어느정도 관찰할 수 있었 다.
저자들의 경우 Wallstent 뿐만 아니라 나이티놀로 만든 스텐 트의 많은 경우에서도 자기화율인공물로 인해 담도내강을 관 찰하기가 어려웠는데, Merkle 등(7)도 나이티놀로 만든 스텐 트의 경우 MRC에서 실제 스텐트내강의 38-50% 정도만 보 였다고 하여 저자들과 비슷한 결과를 보였다. 그러나 같은 나 이티놀재질임에도 불구하고 혈관스텐트 삽입 후 3D MR혈관 조영술에서는 내강이 잘 보였다고 하여 (10, 11) 담관내 금속 스텐트를 삽입한 후 MRC를 시행한 저자들과 Merkle 등의 결 과와는 상반된 결과를 보였다. Merkle 등(7)은 이러한 차이를 보인 이유로 나이티놀스텐트 디자인의 차이와 3D MR혈관조 영술의 경우 경사에코(gradient echo)를 사용함으로써 짧은 TE 를 사용하게 되어 자기화율인공물이 감소한 결과라고 주장하 였다. 이러한 원인 이외에도 혈관스텐트에 비해 담관내 금속스 텐트를 위치할 경우 금속스텐트가 휘어지면서 주자장과의 방 향이 변하게 되어 금속스텐트내강이 잘 보이지 않을 수 있다 고 생각한다. 일반적으로 금속물질이 주자장과 평행하게 놓여 있을 때 인공물이 적게 발생하는 것으로 알려져 있고, 금속물 질이 주자장과 수직으로 위치할 경우 평행하게 놓여진 경우보 다 인공물이 약 2.2배 더 발생한다 (13). 또한 저자들의 경우 담관내 금속스텐트가 십이지장내 위치하면서 장내 공기가 금
A B C
Fig. 3. A 42-year-old man with hilar cholangiocarcinoma.
A. Percutaneous transhepatic cholangiography shows irregular luminal narrowing of intra- and extrahepatic bile ducts.
B. Abdominal plain radiography shows a metallic stent (Wallstent) in right upper quadrant (arrow).
C. MR cholangiography shows signal void of stent lumen due to susceptibility artifact (arrow).
고신호강도가 잘 보이지 않는 원인이 되었다.
따라서 앞으로 MRC가 담관내 금속스텐트 삽입 후의 추적검 사로 사용되기 위해서는 자기화율인공물이 적게 발생하는 금 속스텐트의 개발이 필요하며, 담관내 금속스텐트의 원위부의 위치가 십이지장내에 위치할 경우 단순복부촬영 후 담관내 공 기가 없는 것을 확인한 후에 MRC를 시행하는 것이 필요하다.
결론적으로 비록 일부 환자에서 담관내 금속스텐트삽입 후 시행한 MRC에서 담관내강이 잘 보였지만, 현재 많이 사용되 고 있는 나이티놀 재질의 금속스텐트를 사용한 대부분의 환자 에서도 금속스텐트가 위치한 부위에서는 자기화율인공물에 의 해 원래 내강의 2/3 미만 정도만 관찰되어 담관내 금속스텐트 삽입 후의 추적검사로서의 MRC는 아직 유용하지 않다고 생각 한다.
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176:913-918 A
B
Fig. 4. A 72-year-old woman with common bile duct cancer.
A. ERCP shows Ultraflex Diamond stent in the extrahepatic bile duct. Distal portion of metallic stent is located in the duodenum, and multiple biliary air is seen.
B. MR cholangiography shows signal void of stent lumen due to artifact and biliary air (arrow).
C. Air-fluid in bile duct is seen at proximal to the metallic stent (arrow).
C
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Address reprint requests to : Dal Mo Yang, M.D., Department of Radiology, Gachon Medical College Gil Medical Center, Guwol-dong Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea.
Tel. 82-32-460-3060 Fax. 82-32-460-3055 E-mail: [email protected]
Utility of MR Cholangiography for Follow-up Examination after Metallic Stent Placement in the Bile Duct
1Chul Hi Park, M.D., Dal Mo Yang, M.D., Hak Soo Kim, M.D., Seung Whi Cho, M.D., Hyung Sik Kim, M.D., Wook Jin, M.D., Hee Young Hwang, M.D.
1Department of Radiology, Gachon Medical College Gil Medical Center
Purpose:To evaluate the efficacy of MR cholangiography for follow-up examination after metallic stent place- ment in the bile duct.
Materials and Methods:Between December 1999 and June 2000, 15 patients with biliary obstruction in whom metallic biliary stents had been placed underwent MR cholangiography during follow-up examination. The causes of obstruction were hilar cholangiocarcinoma (n=6), common bile duct cancer (n=5), gall bladder can- cer (n=1) and pancreatic cancer (n=3). The types of self-expandable metallic stent employed were the nitinol stent (n=2), the Endocoil nitinol stent (n=3), the Ultraflexed Diamond stent (n=5), and the Wallstent (n=5).
Using MR cholangiography, we measured the diameter of that part of the biliary stent which showed high sig- nal intensity, assigning one point if this was less than one third of the stent diameter, two points if between one third and two thirds, and three points if more than two thirds. We decided that a higher score indicated fewer artifacts.
Results: The score was 1.7-3 (mean, 2.3) points for the Endocoil nitinol stent, 1.7-2.3 (mean, 2) for the nitinot stent, and 1-3 (mean, 1.7) for the Ultraflex Diamond stant. In most cases, two thirds of the stent diame- ter was observed. For the Wallstent, the score was 1-1.7 (mean, 1.3) points and the inner portion of the stent was almost invisible.
Conclusion: MR cholangiography is not useful for follow-up examination after the placement of Wallstents and three other types of nitinol stent in the bile duct.
Index words :Bile ducts, obstruction
Bile ducts, stents and prostheses
Magnetic resonance (MR), cholangiopancreatography
