105 대한정형외과학회지: 제 37 권 제 1 호 2002
J. of Korean Orthop. Assoc. 2002; 37: 105-8
목 적 :주관절 박리성 골연골염에서 시행한 관절경하 유리체 제거술 후 다발성 천공술의 효과를 평가하고자 하였다.
대상 및 방법 :상완골 소두에 발생한 7예의 박리성 골연골염 환자를 대상으로 하였으며 야구 선수 3예, 기계체조 선수 1 예, 소프트볼 선수 3예로 구성되었고, 환자의 연령은 평균 연령은 15.7세(범위, 13-20세)였다. 수술은 전례에서 관절경하 유리체 제거술을 시행한 후 병변의 상태에 따라 다발성 천공술을 병행하였으며, 추시 기간은 평균 19.7개월(범위, 16-28개 월)이었다. 결과 판정은 Broberg와 Morrey의 기능적 평가 방식을 이용하였다.
결 과 :우수 2예, 양호 5예의 결과를 보였으며, 외반 긴장 검사 상 3예에서 경도의 내측 불안정성이 관찰되었지만, 전 예 에서 동통이 없거나 거의 없는 정상의 관절 운동범위를 관찰할 수 있었다. 전문적인 운동선수 4예에서도 양호의 결과를 보 였지만 수상전의 운동 능력을 회복하지는 못하였다.
결 론 :유리체가 형성된 후기 주관절 박리성 골연골염에서 시행하는 관절경적 유리체 제거술은 개방적 술식에 비하여 전
후방의 병변을 관찰할 수 있으면서 관절 손상을 줄일 수 있는 장점이 있는 효과적인 술식으로 사료되었다.
색인 단어 :주관절, 박리성 골연골염, 관절경, 유리체 제거술
105
청소년기 주관절 박리성 골연골염의 관절경적 치료
문영래∙유재원∙오종호
조선대학교 부속병원 정형외과학교실
서 론
주관절의 박리성 골연골염은 던지기 동작을 주로 하는 운동 선수, 특히 청소년기에 비교적 흔하게 발생하는 질환으로 알려 져 있다. 이 질환은 종종 진단을 놓치는 경우가 많아 진행 정도 와 연령이 증가함에 따라 심한 장애를 유발할 수 있다.
치료는 병변의 전위가 없을 시는 부목고정 또는 안정요법을 시행하나 진행된 경우는 수술적 치료를 요하게 되며 수술방식으 로는 유리체 제거술, 다발성 천공술, 관절면 shaving, 병변부 재 유합술 등이 있다6,14,16,18,20).
저자들은 관절경하에서 유리체 제거술과 다발성 천공술을 시 행하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1995년 5월부터 1999년 4월까지 내원했던 7명 7예의 주관절 박리성 골연골염 환자를 대상으로 하였으며 환자의 연령 분포는
13세에서 20세까지였다. 직업은 전문적인 운동 선수가 4명으로 서 야구 투수 3예, 마루운동이 특기인 기계체조 선수가 1예, 소 프트볼이 취미인 환자가 3예 이었으며, 던지기 동작을 하는 선 수에서는 모두 우성인 우측에 발생하였으나 기계 체조선수의 경 우에는 좌측에 발생하였다(Table 1).
내원 당시 운동 후 악화되는 동통이 전 예에서 있었고 lock- ing이 5예, 관절부종이 2예, 탄발음 1예 등이 있었다. 관절 운동 범위는 평균 121도(범위, 105-145)였으며, 굴곡 구축은 평균 8 도(범위, 0-15)로 관찰되었다.
단순 방사선 검사를 시행하여 상완골 소두의 변화와 관절내 유리체를 관찰할 수 있었으며(Fig. 1), 1예에서는 자기 공명 영 상 검사를 시행하여 유리체의 안정성 여부를 평가할 수 있었다 (Fig. 2).
수술은 복와위에서 주관절을 90도 굴곡 상태에서 주두 돌기 의 끝과 요골두, 상완골 외과가 이루는 삼각형의 중심에 외측구 를 만든 후 2.8 mm 관절경을 삽입하고, 유리체화된 골연골편 을 확인한 후(Fig. 3A) 외측구의 1 cm 원위부에 처치를 위한 부가적인 삽입구를 만들어 유리체 제거술(Fig. 3B) 시행 후 K- 강선을 이용한 다발성 천공술을 시행하였다. 다음 근위 내측 삽 입구에 관절경을 삽입하여 전방부에 잔존한 유리체가 있는지 확 인 후 발견된 유리체는 근위 내측 삽입구를 통하여 제거하였다.
추시는 최소 16개월에서 최고 28개월로 평균 19.7개월이었으 며, 결과 판정은 Broberg와 Morrey의 기능적 평가 방식3)을 이 용하였으며, 주관절의 내측 불안정성은 방사선 투시하에서 Conway 등이 기술한 방식4)을 이용하여 건측과 비교하였다.
105 105 통신저자 : 문 영 래
광주광역시 동구 서석동 588 조선대학교 부속병원 정형외과학교실 TEL: 062-220-3140∙FAX: 062-226-3379
E-mail: orthoped@hitel.net
*본 논문의 요지는 2000년도 대한관절경학회 학술대회에서 발표되었음.
*이 논문은 2000년도 조선대학교 학술연구비를 지원을 받아 연구되었음.
106 문영래∙유재원∙오종호
결 과
Broberg와 Morrey의 평가 방식3)상 우수가 2예(29%), 양호 가 5예(71%)이었다. 전례에서 정상 관절 운동범위를 회복하였 으며 제한 없이 일상 생활을 영위할 수 있었다. 4명의 전문적인 운동선수에서도 양호의 결과를 보였으나 선수 생활에 복귀한 예 는 없었다. 외반 불안정성 검사상 건측에 비하여 2예에서 3 mm, 1예에서 2 mm의 간격 차이를 보였으나 일상생활에 영향 을 미치지는 않았다(Table 1).
고 찰
주관절의 박리성 골연골염은 젊은 운동 선수에서 발생하며 10 대 선수에서 투구시 동통이 없이 완벽하게 던지기를 불가능하게 만드는 질환으로서 많은 치료 방식의 시도에도 불구하고 결과는 만족스럽지 못한 것으로 알려져 있다1,5,7-9). 이 질환은 빈약한 혈 액공급 상태에서 가해지는 반복되는 외상에 의해 초래된다는 설 이 우세하며13,19) 특히 단단한 요골두가 부드러운 상완골 소두에 압박력과 동시에 전단력을 가하여 발생한다15).
증상은 동통이 가장 흔하며 활동시 악화되고 휴식시 완화되는 양상을 갖는다. 또한 주관절 운동의 제한이 발생하는데 Peter- son 등14)은 특히 5도에서 10정도의 신전 장애가 초래되는 것이 일반적이라고 하였으며 본 연구에서도 6예에서 신전 장애를 관 찰할 수 있었다. Robert 등16)은 후기에 전후면 방사선 사진상 상완골 소두의 불규칙한 관절면, 또는 국소 파괴양 병소나 낭포 상 변화, 요골두의 상대적 거대화를 볼 수 있다고 하였으며 측 면 방사선 사진에서는 소두의 편평화가 통상 후기에 관찰될 수 있다. 그리고 골연골편이 관절강내로 방출되면 유리체가 보이며 말기에는 퇴행성 변화가 보이게 된다6,13). 이 때 전산화 단층촬 영을 시행하면 연골 하골의 섬(island)을 더욱 잘 관찰할 수 있 다. 본 연구의 경우 전 예가 이미 유리체가 형성되어 있는 후기 의 상태로, 전후 방사선 소견상 상완골 소두의 국소 파괴양 병
소와 요골두의 상대적 거대화를 관찰할 수 있었다(Fig. 1).
조기 진단의 방법으로서는 Masatoshi 등12)은 초음파 검사나 자기 공명 영상이 중요하다고 하였으며 Rosenberg 등17)은 자기 공명영상은 박리의 정도나 골연골편의 안정성을 평가할 수 있는 장점이 있지만 정상의 관절면을 골연골 결손으로 오인을 할 수 있는 가성 결손은 주의를 요한다고 보고하였다. 본 연구의 경우 1예에서 자기 공명 영상 검사를 시행하였는데 이미 진행한 상태 로 박리의 정도를 평가하는데 도움을 얻을 수 있었지만 조기 발 견에 도움이 되는지 여부에 대해서는 평가할 수 없었다(Fig. 2).
치료 방법은 질환의 진행 단계에 따라 상이하다. 관절 연골면 에 유리체가 형성되기 전에는 활동의 조정, 부목 고정, 보조기 착용, 그리고 비스테로이드성 소염제 투여 등의 보존적 요법으 로 잘 치료되지만 유리체가 형성되어 증상이 나타나면 수술적 치료가 추천된다8,11,20,22). 수술의 적응증은 충분한 보존적 요법에 도 증상이 지속 또는 악화되는 경우, 유리체 증상이 있는 경우, 관절연골의 골절이 보이는 경우 및 골연골편의 전위나 박리가 보이는 경우이다6,11,16,17,20). 수술 기법은 골연골편의 제거술과 재 Fig. 1.Radiograph shows relative hypertrophy of the radial head and large radiolucent lesion in the capitellum of the right elbow in a 13-year-old baseball pitcher (open arrow).
R L
Case Sex/Age Hand dominance
Affected
Side Occupation Symptom duration (months)
Preoperative score
Result
(Score) Others
1 M/13 Right Right Baseball pitcher 18 67 Good (86)
2 M/14 Right Left Gymnast 23 63 Good (85) Mild valgus
instability
3 M/17 Right Right Baseball pitcher 17 69 Good (85)
4 M/12 Right Right Baseball outfielder 26 60 Good (86) Mild valgus
instability
5 M/20 Right Right Softball pitcher 18 72 Good (92)
6 M/18 Right Right Softball pitcher 16 62 Excellent (98)
7 M/16 Right Right Softball pitcher 9 65 Excellent (98) Mild valgus instability Table 1.Data profile of the patients
청소년기 주관절 박리성 골연골염의 관절경적 치료 107
유합술의 두가지로 대별할 수 있으며 이 중 제거술이 많이 사용 된다13). 최근 수술기법의 발달로 관절경하 유리체 제거술이 시 도되고 있으며 이 술식은 전후방의 관절 상태를 평가할 수 있고 병변을 확인하는 가장 확실한 방법으로 추천되고 있다2,18). 본 연구의 경우 전 예에서 유리체가 형성되고 전위되어 현저한 관 절 운동 장애를 보이는 환자에서 관절경적 제거술(Fig. 3) 후 다발성 천공술을 시행함으로써 평균 7.3일째(범위, 5-11일)에 일상 생활로 복귀가 가능하였고 전 예에서 양호 이상의 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다.
결 론
주관절의 박리성 골연골염에서 관절경하 유리체 제거술 후 골 천공술을 시행하여 7예 모두에서 만족할 만한 결과를 얻었으며 이러한 술식은 개방적 술식에 비하여 전후방 병변의 동시 관찰 이 가능하고 조기 재활이 용이한 효과적인 치료 방식 중 하나로 사료된다.
참고문헌
1. Adams JE:Injury to the Throwing arm. California Medicine, 102: 127- 132, 1965.
2. Baker CL:Arthroscopy of the elbow. Clin Sports Med, 15: 261-281 1996.
3. Broberg MA and Morrey BF:Results of delayed excision of the radial head after fracture. J Bone Joint Surg, 68A: 669-674, 1986.
4. Conway JE, Jobe FW, Glousman RE and Pink M:Medial instability of the elbow in throwing athletes. Treatment by repair or reconstruction of the ulnar collateral ligament. J Bone Joint Surg, 74A: 67-83, 1992.
5. DeHaven KE and Evarts CM: Throwing injuries of the elbow in ath- letes. Orthop Clin N Am, 4: 801-808, 1973.
6. Ha KI, Hahn SH, Chung MY and Yoo SY:Osteochondritis dissecans of the capitellum humeri: surgical treatment and results. J Korean Orthop Assoc, 25: 892-898, 1990.
7. Ihn JC, Kyung HS, Park BC, Kim SY and Sohn SM:Baseball player’s elbow in adolescent. J Korean Orthop Assoc, 32: 1602-1608, 1997.
8. Kim KH, Choi IY and Sung CS:A clinical study of baseball player’s elbow in adolescents. J Korean Orthop Assoc. 17: 447-452, 1982.
9. King JW, Brelsford HJ and Tullos HS:Analysis of the pitching arm of the professional baseball pitcher. Clin Orthop, 67: 116-123, 1969.
10. Lindholm TS, Osterman K and Vankka E:Osteochondritis disse- cans of elbow, ankle and hip: A comparison survey. Clin Orthop, 148:
245-253, 1980.
11. Masatoshi T, Motoyuki S, Makoto K, Katsunori S, Toshikazu N and Toshihiko O:Early detection of osteochondritis dissecans of the capitellum in young baseball players: report of three cases. J Bone Joint Surg, 80A: 892-897, 1998.
12. Mitsunaga MM, Adishiau DA and Bianco AJ:Osteochondritis dis- secans of the capitellum. J Trauma, 2: 53-55, 1982.
13. Pappas AM:Osteochondritis dissecans. Clin Orthop, 158: 59-69, 1981.
14. Peterson RK, Savoie FH 3rd and Field LD:Osteochondritis disse- cans of the elbow. Instr Course Lect, 48: 393-398, 1999.
15. Robert CS Jr, Athanasiou KA, Constantinides G and Gomez E:A biomechanical analysis of articular cartilage of the human elbow and a potential relationship to osteochondritis dissecans. Clin Orthop, 299: 305- 312, 1994.
16. Robert CS Jr and Jon MG:Current concepts review. Osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg, 78A: 439-456, 1996.
17. Rosenberg ZS, Beltran J and Cheung YY:Pseudodefect of the capitel- lum: potential MR imaging pitfall. Radiology, 191: 821-823, 1994.
Fig. 3.Diagram demonstrated the loose osteochondral fragment (A) and removal of the loose body with a forcep (B).
A B
Fig. 2.Coronal image (A) of T1-weighted magnetic resonance images shows unstable detached osteochondral fragment (arrow), and sagittal image (B) shows a low signal intensity in the superficial aspect of the capitellum (arrow).
A B
H H
18. Ruch DS, Cory JW and Poehling GG:The arthroscopic management of osteochondritis dissecans of the adolescent elbow. Arthroscopy, 14: 797- 803, 1998.
19. Singer KM and Roy SP:Osteochondrosis of the humeral capitellum.
Am J Sports Med, 12: 351-360, 1984.
20. Smillie IS:Treatment of osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg,
39B: 248-260, 1957.
21. Tivnon MC, Anzel SH and Waugh TR:Surgical management of osteochondritis dissecans of the capitellum. Am J Sports Med, 4: 121-128, 1976.
22. Woodward AH and Bianco AJ:Osteochondritis dissecans of the elbow. Clin Orthop, 110: 35-41, 1975.
108 문영래∙유재원∙오종호
Purpose :The purpose of this study was to evaluate the effect of arthroscopic management of osteochondritis dissecans(OD) of the elbow.
Materials and Methods :Seven patients rangeing from 13 to 20 years of age, and average age 15.7 years were evaluated in this study. All patients underwent arthroscopic removal of loose bod- ies followed by multiple drilling into the defect of the capitellum. The average follow-up period was 19.7 months (range, 16 to 28 months). Results were analyzed clinically using the elbow scoring sy- stem of Broberg and Morrey.
Results : There were five good and two excellent results. Three cases, however, showed slight medial instability while performing the valgus stress test. All patients had no or slight pain, and re- gained a full range of motion. Although four amateur athletes showed good results, they were unable to recover their pre-injury sports activity level .
Conclusion :Arthroscopic removal of loose fragments for late stage OD enabled the evaluation of lesions of the anterior and posterior aspects of the joints, and minimized morbidity.
Key Words : Elbow, Osteochondritis dissecans, Arthroscopy, Loose body removal
Arthroscopic Treatment on the Osteochondritis Dissecans of the Adolescent Elbow
Young Lae Moon, M.D., Jae Won You, M.D., and Jong Ho Oh, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chosun University, Gwangju, Korea
Abstract
Address reprint requests to Young Lae Moon, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chosun University Hospital 588 Seosuk-dong, Dong-gu, Gwangju 501-717, Korea Tel : +82.62-220-3140, Fax : +82.62-226-3379 E-mail: orthoped@hitel.net
