Ⅰ. 서 론
외비(external nose)의 외형적 손상은 종양절제1)
, 감염
2), 외상
3) 그리고 선천기형4)등에 의해 발생한다. 외비는 기도(air way)의 시작부위로서의 기능적 역할과 아울러 얼굴에서 가장 두드러 진 부위로 심미적으로도 이의 손상은 매우 중요하게 다루어져 야 한다. 따라서 과거에서부터 외비의 기능적, 심미적 회복을 위하여 많은 외과적 방법들이 발달되어져 왔으며, 각각의 방법 들은 손상의 부위나 정도에 따라 다양하게 선택된다. 일반적으 로 손상부위가 비첨부, 비익부 및 비주 등을 포함하면서 상대적 으로 넓을 경우는 충분한 조직을 얻을 수 있는 국소피판(localflap)을 이용하는 방법이 유용하며
3), 여기에는 전두부피판(fore- head flap), 비구순부피판(nasolabial flap) 그리고 비배부피판(dorsal nasal flap) 등이 있다
5). 하지만, 비주나 비익부의 부분 결손으로
상대적으로 재건할 부위가 작을 경우는 이개복합조직이식술
(auricular composite graft)이 장점이 많다고 할 수 있다
6). 또한 최
근들어 미세혈관문합술을 이용한 유리피판(free flap)을 사용하 여 이식조직의 생존율을 높이려 하고 있다1).
본 교실에서는 비첨부(nasal tip), 비주(columella), 그리고 비중 격(nasal septum)에 걸쳐 편평상피세포암이 발생한 증례에서 외 비의 완전절제 후 전두부피판을 이용하여 일차적으로 재건하 였으나, 피판 분리술(flap division) 후 비주의 부분괴사와 양측 외 비공(nostril)의 축소가 잔존하였다. 따라서 이차적으로 이개복 합조직이식술로서 비주와 양측 비익부(nasal alae)를 재건한 후 비교적 양호한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
Ⅱ. 증례보고
61세 남자 환자로 우측 악하부 종괴와 비첨부, 비주 및 비중격
에 걸친 괴양성 종물을 주소로 내원하였다(Fig. 1). 비주 부위의 종물을 생검한 결과 편평상피세포암으로 진단되었고, CT 촬영 결과 우측 악하부 종물은 악하선과 인접하면서 비교적 경계가 명확한 종물로 관찰되었다. 편측 악하부 임파선 전이를 동반한 박 봉 욱660-702 경남 진주시 칠암동
경상대학교 의과대학 치과학교실 구강악안면외과 Bong-Wook Park
Department of OMFS, Gyeongsang National University Hospital,
Bong-Wook Park, June-Ho Byun
Department of Dentistry, College of Medicine, Gyeongsang National University
There are various surgical methods for reconstruction of the nasal defect. Among them, there is some difference in the choosing the proper reconstruc- tion method according to defect size and position. When the defect involved the tip, the columella, and the alar, the local flaps may be preferred, because they can provide sufficient amount of tissue. However, the composite grafts from the ear have been effectively used in reconstructions of smaller sized defects of the columella and ala. We excised total external nose because of squamous cell carcinoma on the nasal tip, columella, and nasal septum. We reconstructed the nasal tip, both alae, and columella with forehead flap. After division of the regional flap, we found partial necrosis of the columella and narrowness of the nostril. So, we used chondrocutaneous auricular composite grafts for reconstruction of the columella and both nostrils. We used the file-folder designed auricular composite graft for reconstruction of columella and the wedge shaped ear helical composite grafts for widening of nostrils. 6 months later, there were no significant problems, except some mismatched dark color in the grafted alar tissues. Here, we report a successful reconstruction of large nasal defect using combined two different reconstructive methods.
Key words: Large nasal defect, Forehead flap, Auricular composite graft
Fig. 1. Preoperative views. Note the cancer lesions on external nose (Lt.) and large mass on Rt. subma- ndibular region (Rt.).
Fig. 3.The histologic features of nasal (Lt.) and submandibular (Rt.) tumors. We could see the well diffe- rentiated squamous cell carcinomas on the both specimens.
Fig. 2.After excision of the nasal tumors (Lt.) and unilateral radical neck dissection (Rt.).
인접조직을 박리하여 일차봉합 하였다. 수여부는 외비의 절제 후 잔존 비점막을 봉합(nasal mucosal flap)하여 비내층(intranasal
lining)을 형성한 후 전두부피판을 회전시켜서 외비에 부착하였
다(Fig. 4). 부착 3주 후 국소피판 분리술(flap division)을 실시하 면서, 상대적으로 낮은 비첨부의 회복을 위해 우측 이갑개(auri-첩(file-folder) 형태로 접은 다음 비주의 잔존 비중격연골(nasal
septal cartilage)에 이식체의 연골이 맞닿게 하여 조직을 이식하
였다. 다음으로 외비공을 넓히기 위하여 좌우측 귀둘레(ear helix) 상단에서 한 변이 약 12 mm인 정삼각형 모양의 피부-연골-피 부 3층 구조의 복합조직을 전층(full thickness)으로 채취한 후Fig. 4. Immediately after (Lt.) and 3 weeks later (Rt.) of the forehead flap on the nasal defects.
Fig. 6.Immediately after the forehead flap division and the nasal tip augmentation (Lt). Note the partial loss of columella and the narrowness of nostrils during healing period (Rt.).
Fig. 7.Chondrocutaneous auricular composite tissues from the ear concha (Lt.) and helix (Rt.). The former was folded like as file-folder for reconstruction of the columella and the latter was inserted in the ala for widening of the nostril.
Fig. 8.Immediately after (Lt.) and 6 months later (Rt.) of the auricular composite grafts on the columella and the both alae. Note the satisfied reconstruction of the external nose, but some mismatched dark color was remaining until this time.
전두부피판은 약 2000년 전부터 인도에서 비부를 재건할 목 적으로 사용되었다고 하지만5)
, 현대 의학적인 개념의 정중전두
부피판(midforehead flap)은 Kazanjian7)에 의해 처음 기술되었고, 그 후 Millard8)는 피판의 모양을 양측으로 확대하여 비익부(nasalala)를 재건할 수 있게 하여 일명‘갈매기모양 피판(seagull flap)’
을 작도 하였다. 그 후 Burget과 Menick9)에 의해서 피판의 절개 선이 안와상연 하방으로 연장되어 머리선(hairline) 상방으로 피 판을 확대하지 않아도 충분히 비부를 재건할 수 있게 되었다.
Mangold 등
10)은 전두부의 중요혈관으로 비배동맥(dorsal nasalartery), 활차상동맥(supratrochlear artery), 안와상동맥(supraorbital artery) 그리고 천측두동맥(superficial temporal artery)이 있으며,
이들중 정중 및 방정중(median and paramedian) 전두부피판의 작도시 주혈관은 활차상동맥이 되고, 비배동맥과 안와상동맥 이 부혈관이 된다고 하였다. 하지만, Shumrick과 Smith11)는 전두 부의 주요혈관들은 많은 미세 분지로 서로 연결되어 주 혈관에 손상이 있어도 인접혈관에서 피판에 혈류공급이 가능하다고 하였다. 또한 전두부 혈관에 대한 조영술에서 활차상동맥은 정 중선에서 평균 2 cm 정도 외측에서 수직으로 주행하는데, 이의 시작점이 거의 눈썹 내측면과 일치하므로, 이를 기준으로 정중 및 방정중 전두부피판을 작도하면 유리하다고 하였다.외비의 재건시 비내측의 수축을 방지하고 적절한 피판 수여 부를 형성하기 위하여 비내층 형성(intranasal lining)이 중요하다.
피판 수여부에 충분한 비중격의 비점막이 잔존할 경우는 이러 한 비점막을 분리 및 봉합하여(nasal septal mucosal flaps) 비강의 내층을 만들 수 있다. 하지만, 그렇지 못한 경우는 회전되는 피 판 안쪽에 피부이식을 같이하여 비강 내층을 만들 수 있다. 또 한 국소피판과 함께 비첨부 및 비중격부위에 이부 자가연골이 식술(ear cartilage graft)을 같이 하여 비중격연골의 결손으로 비 첨부가 낮아진 문제점을 해결할 수 있다5)
. 일반적으로 전두부
피판은 3주 후에 분리하는데, 이때 자세한 외비의 형태를 갖추 게 다시 외형을 조각한다. 물론 피판 분리술시 외비의 심미적 회복을 위하여 자가 연골 또는 늑골 및 장골 이식술 등의 부수 적인 술식을 동시에 할 수도 있다. 피판경(flap pedicle)을 부착 후2주 만에 분리하는 경우도 있지만, 너무 조기에 분리하는 것은
피판의 미세한 조작을 방해하므로 추천되지는 않는다5,12).
은 혈행이 완전히 좋아질 때까지 이차적으로 연기하는 것도 한 방법일 것이다. 또한, 비익부의 피판 조직도 치유 후 약간의 수 축이 일어나 외비공이 좁아진 것을 느낄 수 있었는데, 이것도 처음 피판 작도시 피판의 혈행을 잘 보존하면서 원심부 조직에 충분한 두께와 크기를 부여하면 피판의 수축을 어느 정도 보상 할 수 있었으리라 생각된다. 하지만, 아무리 처음부터 국소피판 을 잘 작도하고 피판이 완벽히 생착하여도, 원래의 결손이 클 경우는 이차적인 문제가 잔존할 수 있다. 본 증례에서도 비주를 새로이만들고, 좁아진외비공을확대하기위하여이개피부-연골 복합조직이식술을 계획하였다.
비익부나 비주의 부분 결손시 많이 이용되는 복합조직이식 술(composite tissue graft)은 Koenig13)에 의해 처음 기술된 이래도 현재까지 여러 부위로부터의 복합조직이식술이 널리 이용되 고 있다. Dupertuis14)는 귓불(ear lobe)을, Brown 등15)과 Meade16)등 은 귀둘레(ear helix)를, 그리고 Cho 등4)과 Pegram17)은 반대측 비 익기저부(alar base)를 각각 이용한 복합이식술로 비부의 결손을 회복하는 방법을 발표하였다. 이렇게 복합조직을 채취 가능한 부위는 다양하지만, 필요한 조직이 피부-연골의 2층 구조의 조 직인지 또는 피부-연골-피부의 3층 구조의 조직인지에 따라 공 여부위의 선택이 달라질 수 있다. 2층 구조의 조직은 이갑개
(auricular concha)의 전방 및 후방에서 피부와 연골을 부착한 상
태로 채취하고, 3층 구조의 조직이 필요하면 귀둘레 끝 부위에 서 전층(full thickness)으로 삼각형 모양으로 채취하는 것이 유리 하다. 또한 귓불도 중요한 공여부위가 될 수 있지만, 조직이식 후 수축되는 양이 상대적으로 다른 조직에 비해 크다는 것을 염 두해 두어야 한다12). 일반적인 이개복합조직이식술시 이식조직
의 수축은 약 10-20% 정도로 알려져 있으므로, 이식술시 이를 고려하여 약간 크게 조직을 채취하여 이식한다4). 하지만, 이식
조직의 크기는 혈류공급으로 제한되는데, Brown 등15)은 이개를 이용한 비결손 재건 50례의 경험을 바탕으로 이식조직의 직경 이 1 cm을 넘으면 생존율이 급격히 떨어진다고 하여 이식조직 은 어느 부위에서든 변연에서 1 cm를 넘지 않아야 한다고 하였 다. 하지만, Park 등18)은 가토의 동물실험에서 이식되는 이개복 합조직의 크기가 5-15 mm 사이에서는 생존율의 차이가 없었지 만, 17 mm 이상일 경우는 의미 있는 생존율의 차이가 나타난다 고 하여 10 mm 이상 크기의 조직도 이식할 수 있다고 하였다.여 파일첩(file-folder) 모양으로 접어서 비주의 재건에 사용하였 다. 또한 Kim 등3)은 이를 응용하여 이갑개에서 피부-연골 복합 조직을 채취하여 3차원적인 삼각뿔 모양으로 접어서 비첨부와
비주를 동시에 재건하였다.
본 증례에서 전두부피판 후 잔존한 문제점은 비주의 소실과 외이공의 축소였다. 먼저 비주를 회복하기 위하여 이갑개 후면 에서 약 12×10 mm의 피부-연골의 복합조직을 채취하여 Ahn 등19)과 Kim 등3)이 고안한 파일첩 모양으로 접어서 약 10 mm 높 이와 6 mm의 폭을 가지는 이식체로 만들었는데, 이는 Brown 등15)이 주장한 것과 같이 이식체 한 변의 길이가 1 cm를 넘지 않 는 것이었다. 또한 이식체를 비주에 이식할 때는 이식체의 연골 과 잔존한 비중격의 연골이 서로 맞닿게 하면서 이식체 가장자 리 피부와 잔존한 비중격 점막을 서로 봉합하여 연골조직을 완 전히 피개하였다. 좁아진 외비공을 확대하기 위하여 좌우측 귀 둘레 상연에서 한 변의 길이가 약 12 mm인 정삼각형 모양의 피 부-연골-피부 3층 복합조직을 채취하여 양측 비익부에 쐐기모 양으로 삽입하였다. 이는 이식체 한변의 길이가 10 mm를 넘었 지만, 이식체가 두 조직사이에 쐐기 모양으로 삽입되기에 혈행 이 좀 더 우수 할 것이라는 기대와 이식체의 생착 후 수축을 보 상하기 위해 약간 크게 작도하였다. 이식술 후 약 2주간 이식조 직은 울혈성으로 약간 어둡게 변화였지만, 생착에는 문제가 없 었고 약 6개월의 경과 관찰 동안 비익부에 삽입한 조직에서 약 간의 색 부조화만 관찰될 뿐 전체적인 외비의 모양은 양호한 상 태였다. 이러한 약간의 색 부조화는 환자가 노령으로 인해 이식 공여부인 귀둘레 조직의 피부색이 원래부터 어두운데서 기인 하였으리라 생각되며, 향후 장기적인 경과 관찰 동안 좀 더 호 전될 수 있으리라 기대된다. 하지만, 이같이 이식 공여조직의 피부색도 이식방법의 결정에 주요 사항이 됨을 고려하여야 할 것이다.
Ⅳ. 결 론
여러 가지 원인으로 외비의 손상이 있을 수 있으며, 손상부위 가 클수록 한 가지 방법으로 모든 결손부를 재건하기 어려울 수 있다. 본 교실에서는 비첨부, 비부 및 비중격 등에 발생한 편평 상피세포암을 완전 절제 후 국소피판인 전두부피판으로 외비 를 일차 재건하였고, 그 후 잔존한 비주의 결손과 외비공의 축 소는 이개복합조직이식술로 외비의 외형을 회복하였다. 이때, 후이갑개에서 피부-연골의 2층 복합조직을 채취하여 파일첩 모양으로 접어서 비주를 재건 하였으며, 양측 귀둘레에서 삼각 형 모양의 피부-연골-피부의 3층 복합조직을 채취하여 양측 비 익부에 삽입하여 외비공을 확대하였다. 술후 약 6개월 이상의
경과 관찰 동안 특별한 합병증 없이 외비의 외형이 비교적 잘 유지되었다.
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