액와접근법을 통한 제 1 늑골 절제술로 치료한 흉곽출구 증후군
- 증 례 보 고 -
고신대학교 의과대학 신경외과학교실, 흉부외과학교실*
권기영·전병찬·조용운·조성래*
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Transaxillary Approach for First Rib Resection to Relieve Thoracic Outlet Syndrome
- A Case Report -
Ki Young Kwon, M.D., Byung Chan Jeon, M.D., Yong Woon Cho, M.D., Sung Rae Cho, M.D.*
Department of Neurosurgery, Chest Surgery,* College of Medicine, Kosin University, Busan, Korea
he authors report a case of thoracic outlet syndrome in left side. Thoracic outlet syndrome is a collective term in which symptoms and signs are due to bony and soft tissue compression of the neurovascular bundle at the thoracic outlet. It is a rare case in neurosurgical field. So we had experienced one case of thoracic outlet syndrome which was improved by transaxillary approach for resection of first rib. The clinical features, diagnostic test, radiological findings, and operative technique are presented with review of literatures.
KEY WORDS：Thoracic outlet syndrome・Surgery・Brachial plexus.
서 론
흉곽출구란, 쇄골하 동・정맥, 액와 동・정맥 및 상완신경 총이 종격동(mediastinum)과 경추에서 기시하여 경부의 기 저부에서 액와부로 내려가는 사이를 말한다. 흉곽출구 증 후군이란, 이 부위가 어떠한 원인에 의하여 상완신경총, 쇄 골하동맥, 정맥 등이 압박되어 상지에 신경 증상 및 혈액 순 환장애를 유발하는 증후군이다. 수술의 핵심적 목적은 전 사각근의 섬유인대의 절제와 제 1 늑골의 절제로 신경혈관 구조를 감압시키는 것이다. 수술적 접근법은 크게 쇄골상 부 접근법(supraclavicular approach)과 액와접근법(trans- axillary approach)이 있으며 그 적용에 있어서 논란이 되 고 있다. 구조적 원인에 따라 경추늑골 증후군(cervical rib syndrome), 전사각근 증후군(scalenus anticus syndrome), 늑쇄골 압박(costoclavicular compression), 과외전 증후 군(hyperabduction syndrome)으로 분류하여 치료하였으 나, 최근에는 증상에 따라 신경압박, 동맥압박, 그리고 정맥
압박으로 나누어 수술적 접근법을 결정하는 경향이다7). 신 경압박증상이 주 증상인 환자에는 쇄골상부접근법을 이용 한 신경감압을 시도하고, 혈관압박에 의한 증상이 심한 환자 에게는 액와접근법을 사용하는 추세이다. 문헌 고찰에 의하 면 흉곽출구 증후군에 대한 보고가 많이 있으나, 국내 신경 외과 영역에서는 증례를 찾아보기가 어렵다. 따라서 저자 는 흉곽출구 증후군 1례를 액와접근법으로써 수술하여 좋 은 결과를 얻었기에 증례보고를 한다.
증 례
37세 왼손잡이 여자환자로서 약 8년 전부터 좌측 제 5 수 지 동통과 좌측 수부의 창백과 냉감이 있어 여러 병원에서 수 차례에 걸친 물리치료와 약물치료를 받았으나 증상의 호전이 없었다. 입원 당시 이학적 검사에서 좌측 상지의 피 부괴사나 위축은 없었으며, 좌측 수부에 Raynaud씨 현상이 관찰되었다. 신경학적 검사에서 좌측 상지의 근력약화는 없 었으며 상지의 내측부위에 감각 둔마가 있었다. 건반사는
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정상이었으며, Tinel씨 징후와 Lhermitte씨 징후, 그리고 Spurling씨 검사는 음성이었다. 좌측의 Adson씨 검사에서 양성으로 나타났다. 혈청검사나 뇨, 분검사는 모두 정상범 위였다. 일반 방사선 및 경추 MRI 검사에서 이상소견이 없었다. 신경전도속도 검사에서 요골신경과 척골신경의 전 도속도가 감소되어 있었으며, 근전도 검사에서는 정상소견 을 보였다. 중립자세에서의 쇄골하동맥 조영술에서는 양측
의 쇄골하동맥의 구경의 차이가 없었다. Adson씨 자세를 취한 상태에서는 좌측의 쇄골하동맥의 지름이 제 1 늑골 상 방에서 좁아지는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 저자는 흉곽출구 증후군으로 진단하고 액와부 절개법을 통한 제 1 늑골절제술을 시행하였다(Fig. 2). 수술 후 좌측 제 5 수지 의 동통과 Raynaud씨 현상은 사라졌으며, 중립자세와 Ad- son씨 자세를 취한 상태에서의 혈관촬영사진에서 쇄골하 동 맥의 압박은 없었다(Fig. 3).
술 기
환자의 환측 배부에 모래주머니를 대고 45도 앙와위로 눕힌 후 환측 상지, 견갑부, 액와부, 및 흉부와 배부의 절 반을 면도한다. 소독을 실시한 후 상지 및 액와부를 노출 시킨다. 상지를 거상시키면 액와부의 피하조직 속에서 제 3 늑골을 촉지할 수 있는데, 이로부터 제 1 늑골까지는 특 별한 중요 구조물들이 없기 때문에 안심하고 접근을 할 수 있다.
액와부의 피부선 및 액모의 아래쪽 경계를 따라 2.5에서 4인치 정도의 피부절개를 한 후 제 1 늑골로의 접근을 시도 한다. 액모의 아래쪽에 절개선을 넣는 것은 액와지방조직, 임파선 및 주요 구조물을 피하고자 하는 이유와 술 후 액모 의 면도시 반흔이 장애가 되지 않게 하는 장점을 가지고 있 다. 피부절개 후 흉곽을 향해 바로 접근해야 하는데 만약 비 스듬히 접근할 경우 액와지방층이나 임파조직의 손상을 줄 수 있기 때문이다. 늑골에 닿은 후 액와근막을 따라 접근을 하면 제 1 늑골이 나오게 된다.
갈비사이위팔피부신경(intercosto-brachial-cutaneous nerve)이 수술시야를 가로질러 주행하게 되는데 필요한 경 우 절제를 해도 무방하나 술 후 액와부의 감각둔마가 있을 수 있다. 제 1 늑골이 노출되면 수술조수는 환자의 상지를
Fig. 1. A：Before Adson’s maneu- ver. B：After Adson’s maneuver.
Preoperative angiography shows narrowing of subclavian artery (arrow) just above the first rib by Adson’s maneuver.
Fig. 2. A photograph of skin incision for transaxillary approach.
A AA
A BBBB
들어서 견부가 수직이 되도록 한다. 이렇게 하면 흉곽출구와 주요 구조물들이 넓은 시야로 노출이 될 수 있다. 이때 일정 한 간격으로 이 동작을 반복하여 술 후 견통 등의 합병증의 빈도를 줄여야 한다. 수술시야의 후방에는 상완신경총이, 중앙부에는 쇄골하 동맥과 전사각근이, 그리고 전방에는 쇄 골하 정맥이 놓이게 된다(Fig. 4). 견부를 거상시키면 제 1 늑골과 위 구조물들 사이로 흉막이 보이게 된다. 대흉근과 광배근을 견인하면 더욱 좋은 시야를 확보할 수 있다. 그러 나, 신경구조들의 견인을 피해야 한다. 전사각근, 중사각근 및 빗장밑근(subclavius muscle)을 제 1 늑골로부터 분리 하여 견인한다. 그 후 제 1 늑골에 부착된 인대들을 제거하 면 제 1 늑골이 완전히 노출되게 된다(Fig. 5). 노출된 제 1 늑 골의 양측을 늑골 절단기로 잘라서 제거를 한다(Fig. 6). 상 처부위를 세척하고 피부를 봉합한다.
고 찰
Dorland’s 의학사전(1994)에 의하면 비정상적인 흉곽출
Fig. 3. A：Before Adson’s maneu- ver. B：After Adson’s maneuver.
Postoperative angiography shows no evidence of vascular narrowing by Adson’s maneuver.
AA
AA BBBB
Fig. 4. Schematic drawing of the anatomy of the right thoracic outlet with arm and shoulder raised.
Fig. 5. Schematic drawing to show anatomy of thoracic outlet as seen through the axillary tunnel.
Subclavian vein Subclavian artery
Brachial plexus
Clavicle
Pleura
Scalenus medius
Scalenus anterior Periosteal incision
Subclavius muscle
Fig. 6. Anterior and posterior lines of rib resection after per- iosteum has been stripped.
Posterior Anterior
Line of rib resection Subclavian artery
Clavicle Parietal pleura
Scalenus anterior First rib
Scalenus medius Scalenus posterior Subclavian vein
구에 의한 쇄골하동맥, 정맥 또는 상완신경총의 압박으로 인 하여 발생하는 다양한 신경혈관 증후군을 흉곽출구 증후군 이라 정의하였고, 경추늑골 증후군(cervical rib syndrome), 전사각근 증후군(scalenus anticus syndrome), 늑쇄골 압 박(costoclavicular compression), 과외전 증후군(hyper- abduction syndrome) 등을 포함한다고 하였다.
인생에서 가장 활동적인 20~30대에 가장 흔히 발생하 며 어린이나 50대 이후에서는 보기 힘들다. 남자보다 여자 에서 3배 이상으로 발생하며, 좌측보다 우측에서 호발한다 고 하며, 활동적인 나이에서 호발하는 이유는 어깨를 늘어 뜨리고, 전흉벽(anterior chest wall)을 낮추는 불량한 자 세 때문인 것으로 생각된다6). 흉곽출구 증후군은 신경혈관구 조의 압박이 그 원인이 되어 흉곽출구 증후군이 발생한다.
흔히 외상 후에 증상이 발현되는 경우가 많기 때문에 외상 이 중요한 발병요소일 것이라고 생각되지만 확실히 입증되 지는 않았으며 구조적 이상이나 동적 요소(dynamic factor) 가 기본적인 원인이라고 생각되고 있다7). 구조적 이상으로 는 경추늑골이나 근섬유대(fibromuscular band)와 같은 선 천적 이상과 쇄골골절에 의한 부골(callus)의 형성, 쇄골이 나 제 1 늑골의 종양 등과 같은 후천적 이상 등이 있다. 동 적요소에는 상지의 무게 때문에 발생된 견갑골의 하향으로 인해 제 1 늑골과 쇄골사이의 공간이 좁아지는 현상과 어깨 의 외전과 상완의 외회전, 어깨의 과외전과 같이 증상을 유 발시키는 몸의 자세나 습관 등을 들 수 있다.
흉곽출구 증후군의 증상은 크게 신경압박증상, 동맥압박 증상 그리고 정맥압박 증상이 있다. 대부분의 환자에서 신 경압박 증상이 나타난다. 신경압박 증상은 주로 상완신경총 의 제 8 경추신경근과 제 1 흉추신경근에 의하여 형성되는 하 신경간(lower trunk)의 신장 또는 압박에 의하여 나타나며 경부, 견관절 부위의 동통과 상지의 척골신경 및 정중신경 지배 부위에 방사통 및 감각이상(paresthesia), 감각둔마 (numbness)가 나타난다. 동맥압박 증상은 동통, 감각둔마, 냉감, 파행(claudication), 창백, Raynaud 현상 등이 있다.
정맥압박증상으로 간헐적 부종, 정맥확장, 퇴색(duskiness) 및 피로감 등이 있으며, 때로는 쇄골하정맥의 혈전증이 동 반되는 수도 있고 드물긴 하지만 말초 부위의 궤양(ulcer- ation) 및 괴저(gangrene)가 발생하기도 한다. 증상은 항상 있을 수도 있지만 자세의 변화에 의해서 유발될 수도 있다.
본 증례에서는 감각둔마, 동통 그리고 Raynaud씨 현상 등 이 관찰되었으므로 신경압박보다는 동맥압박이 주증상이라 고 판단 하였다.
흉곽출구 증후군의 이학적 소견으로는 중립상태에서와 동적인 상태에서의 radial pulse의 촉진이 중요하다. 이러
한 검사들로는 Adson씨 검사, Wright씨 검사, Roos씨 검 사, costoclavicular maneuver, Tinel씨 검사 등이 있다.
Adson은 1927년 환자의 어깨를 신전 및 회전시키고 환자 의 머리를 병변 쪽으로 돌린 상태에서 숨을 들이쉬게 되면 radial pulse가 감소한다는 Adson 검사를 보고하였다9). Wright’s test는 환자의 어깨를 외전(abduction)시키고, 상 완부를 외회전(external rotation)시키며 환자의 머리와 턱 은 중립자세를 취한다. 이러한 자세에서 정상인의 경우 30%
정도에서 radial pulse의 감소를 보이며, radial pulse의 약 화와 함께 증상이 재현된다면 양성으로 판정한다4). Leffert 등은 그들의 환자 중 97%에서 Wright’s test에 대해 양성 반응을 보인다고 하였다3). 사각근간 삼각(interscalene tri- angle)이나 소흉근(pectoralis minor muscle)의 아래쪽으 로 직접적인 압박을 가하여 검사하는 것이 Roos’s test이 다. 이러한 이학적 검사들은 radial pulse의 감소와 함께 증상이 재현되는 경우에 양성으로 판정한다. 그러나, Tinel 씨 검사는 신경압박을 확인할 수 있는 검사로서 상지를 과 외전, 외회전시킨 상태에서 쇄골상부를 만지거나 두드릴 때 압통이나 신경 증상이 유발될 때 radial pulse의 변화와 관 계없이 양성으로 판단한다. 이러한 검사들은 위양성이 많 으므로 보다 객관적인 검사가 필요하다8).
객관적 검사로는 흉부, 견갑부, 경추부의 단순 방사선촬 영, 혈관촬영, color doppler, 신경전도속도검사(nerve con- duction velocity study) 및 근전도검사(electromyography) 등이 있다. 요골신경이나 척골신경의 신경전도속도 검사에 서 신경전도속도가 85m/sec이하로 나타나면 진단할 수 있 다. 일반적으로 신경전도속도가 60m/sec이상인 경우에는 보존적 치료에 잘 반응하지만, 혈관압박이 있는 경우에는 대개 수술이 필요한 경우가 많다10). 근전도 검사는 일반적 으로 정상으로 나타나며 다른 원인들을 확인하기 위하여 실시한다10). 본 증례의 경우 신경전도속도가 요골신경에서 는 61.5m/sec, 척골신경에서는 58.7m/sec를 보였으며 보 존적 치료에 반응이 없었다. 혈관촬영을 통하여 혈관압박 의 위치를 확인할 수 있고, 혈관압박의 원인이 무엇인지, 또 고정된 것인지 아니면 유동적인지를 확인할 수 있다. 그러 나, 정상부위의 위양성율이 50%에 이르고, 병변 부위의 위 음성율이 높기 때문에 판독에 주의를 요한다. 본 증례에서 는 좌측 쇄골하 동맥이 제 1 늑골 상부에서 현저하게 압박 되어 있었다. Color doppler sonography 검사에서 증가된 와류(turbulence)를 관찰함으로써 혈관의 압박을 확인할 수 있으나, 이 검사 역시 어깨를 완전히 외전시킨 경우에 증 상이 없는 건강인의 10%에서 와류가 발생될 수 있으므로 판독에 주의를 요한다4). 감별 진단 시에는 경추부, 상완신
경총, 흉곽출구 병변과 함께 말초신경의 병변 및 혈관성 병 변 등을 감별하여야 한다. 본 증례에서는 감별 진단할 병변 을 의심할 만한 소견은 없었다.
혈관성 병변이 없는 경우, 물리치료(physical therapy)와 더불어 보존적 치료를 먼저 시작한다. 보존적 치료의 목표 는 쇄골과 제 1 늑골 사이의 공간을 넓혀주어 신경 및 혈관 의 압박을 방지하는 것이고 이를 위하여 ① 자세를 개선하 고 ② 상지대(shoulder girdle)를 강화시키고 ③ 경부 근육 의 긴장을 완화하는 것 등을 원칙으로 하는 치료를 시작한 다10). 만약, 적절한 보존적 치료에도 불구하고 증상의 호전 이 없으면 수술의 적응이 된다. 흉곽출구 증후군에 대한 수 술적 접근법으로는 크게 쇄골상부 접근법과 액와 접근법, 그 리고 후방접근 부견갑부 절개술(posterior parascapular approach)이 있다. 쇄골상부 접근법을 통한 최초의 수술은 1861년 Coote에 의해 이루어졌다9). 본 증례와 같은 전사각 근 증후군은 1935년 Ochsner 등이 처음으로 기술하였으며, 그들은 전사각근을 분리 절제하는 방법으로 수술하였다9). 1916년 Murphy 등은 쇄골상부 절개술에 의한 제 1 늑골의 절제에 대한 기술적인 문제를 발표하였다9). 쇄골상부 절개 술은 전사각근 절제 후 제 1 늑골의 절제도 가능하며 상완 신경총을 수술시야에서 충분히 확인하고 감압할 수 있고, 성상신경절과 상부 교감신경절차단술을 동시에 할 수 있는 장점이 있다. 이 접근법은 경늑골이나 제 7 경추의 돌출된 횡돌기로 인해 발생된 상완신경총의 압박을 감압하기에 용 이한 시술이다. 쇄골하 동맥이 압박된 경우에는 더 넓은 수술시야가 필요하기 때문에 쇄골상부 접근과 쇄골하부 접근 을 동시에 시도해야 하며 쇄골을 절제해야할 경우도 있다.
일반적으로 신경외과 의사들은 상완신경총에 대한 시야가 좋고, 액와 절개술에 대한 경험이 적어 쇄골상부 절개술을 택하지만, 늑골의 앞쪽으로 상완신경총과 혈관들이 있기 때 문에 늑골 절제시 신경이나 혈관을 다칠 위험이 있다7). 1966 년 Roos가 액와 절개술을 통한 제 1 늑골 절제술을 발표하 였고5), 현재 가장 일반적으로 이용되고 있다. 이 접근법은 제 1 늑골 절제 시 쇄골상부 절개술보다 안전한 방법이라고 할 수 있다. 액와 절개술은 수술 후의 미용적인 면에서 다른 접근방법에 비해 훨씬 좋은 결과를 볼 수 있고, 근육의 절 단이 필요 없기 때문에 수술 후 재활 치료를 요하지 않는다.
특히 쇄골하 동맥압박이 원인인 경우 신경혈관구조물에 대 한 좋은 시야로 인하여 현재 많이 이용되고 있다. 그러나, 상완신경총의 하신경간(lower trunk)과 쇄골하 동맥 및 정 맥에 대한 손상의 위험이 있고, 긴가슴신경(long thoracic nerve)과 흉막(pleura) 등에 대한 손상의 가능성이 있음을 항상 유념하여야 한다4). 1962년 Clagett는 후방접근 부견
갑부 절개술(posterior parascapular approach)을 통한 신경압박과 혈관압박의 제거술을 제시하였다2). 이 접근법은 신경손상 없이 제 1 늑골이나 경추늑골을 제거할 수 있으나, 등세모근(trapezius muscle)과 마름근(rhomboid muscle) 에 대한 조작이 어려워 흔히 이용되지는 않는다9). 수술 후 의 합병증으로는 횡경막신경의 손상, 흉막의 천공, 출혈, 및 상완신경총의 손상, 호너 증후군(Honor syndrome), 긴가 슴신경과 되돌이후두신경(recurrent laryngeal nerve)의 손상 등이 있으며 가장 흔히 발생되는 문제는 재발이다. 본 증례에서는 합병증이 발생하지 않았으며, 현재 수술 후 2년 째로 추적기간은 짧지만 재발의 증세는 나타나지 않았다. 재 발의 원인으로서는 늑골을 충분히 절제하지 못하여 늑골의 재생 및 섬유연골(fibrocartilage)의 생성으로 발생된다. 재 발을 막기 위한 방법으로써 늑골 절제의 내측 경계부가 제 1 흉추의 횡돌기로 부터 2cm 이내가 되도록 충분히 늑골 을 절제하는 것이 중요하다7). 또한 술 후 너무 이른 물리치료 (physical therapy)는 섬유화(fibrosis)를 조장함으로 주의 하여야 한다1).
결 론
저자들은 제 1 늑골과 전사각근의 압박에 의한 흉곽출구 증후군을 진단하였으며, 액와접근법을 통한 제 1 늑골절제 술을 시술하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고 하는 바이다.
•논문접수일：2001년 8월 17일
•심사완료일：2001년 10월 31일
•책임저자：전 병 찬
602-702 부산광역시 서구 암남동 34 고신대학교 의과대학 신경외과학교실
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