대한수부외과 학회지 제3권 1호 Vo l. 3 , No 1 , J une 19 98 .
삼각골 경유 요골 경상돌기 경유 주상골 경유 월상골 주위 후방 탈구
- 증례 보고 -
건국대학교 의과대학 정형외과학 교실
안의환・정인환・오정환・이성태・김재석
=A b s trac t =
T ran s tri qu e t ral T ran s radi al s ty l oi d D or s al T ran s s c aph oi d P e ri lun at e D i s l o c ati on
Eui Hw an Ahn , M.D., In Hwan J eon g , M.D., J eon g Hwan Oh , M.D., Sun g T ae Lee, M.D., and J ae Suk Kim , M.D.
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery, Colleg e of M edicine, K on- K uk Univers ity , S eoul, K orea
Dislocations and fracture- dislocations involving carpal bones are not uncommon, but they are complex. These injuries are often difficult to classify, partly because many subtle variations are encountered clinically and because of the confusing and often conflicting terminology used throughout the literature. We report an unusual case of a transtriquetral transradial styloid dorsal transscaphoid perilunate dislocation of twenty five year old male.
Key Words : dorsal perilunate dislocation, transtriquetral, transradial styloid, transscaphoid.
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※ 통신저자 : 안 의 환
서울시 광진구 화양동 27- 2번지 (우편번호;143- 130) 건국대학교 의료원 서울병원 정형외과
서 론
수근골에서 발생하는 탈구들과 수근골의 골절 을 동반한 탈구들은 드물지만, 근래에 와서 증가 하는 경향들이 있다. 이들 손상들은 흔히 분류하 기가 어려운데, 임상적으로 다양한 가벼운 변이 들을 많이 만날 수 있고 문헌들을 통해서 사용된 용어들이 빈번히 혼돈을 일으키기 때문이다1, 9 , 11). 저자들은 건국의료원 서울병원 정형외과에서 25 세 남자의 삼각골 경유 요골 경상돌기 경유 주상 골 경유 월상골 주위 후방 탈구를 1례 치험하였 다. 이는 Green과 O'Brien의 분류10 )에서 삼각골 경유 골절 탈구 유형으로서 요골 경상돌기 경유 월상골 주위 탈구 형태와 주상골 경유 월상골 주 위 후방 탈구의 형태가 모두 합해져서 동시에 나 타난 유형이었다. 이에 가능한 수상기전, 치료방 법 및 그 결과 등을 분석해서 문헌고찰과 함께 보 고하는 바이다.
증례 보고
25세된 남자로 내원 당일 축구경기 중에 미끄 러져 넘어지면서 우측 손으로 운동장 바닥을 짚 은 후에 발생한 우측 수근부의 심한 부종과 동통 및 운동제한을 주소로 내원하였다. 내원 시 촬영 한 우측 수근부의 전후면 및 측면 방사선 사진 소 견상(Fig. 1), 전위된 요골 경상돌기 골절과 전위 된 삼각골 골절과 전위된 주상골 요부 골절을 동 반한 월상골 주위 후방 탈구를 보였다. Watson- Jones18 , 19 ) 수기로 도수 정복후 손상 부위의 전후 면 및 측면 방사선 사진으로 정복 상태를 관찰하 였다. 골절된 요골 경상돌기가 정복 후에도 전위 되어 원위 요골 관절면이 불규칙하였고, 요부에 서 골절된 주상골은 근위 및 원위 골편이 전위되 어 있었고 월상골 주위 후방탈구의 정복도 유지 되지 않았다. U형 석고 부목을 이용하여 손상된 수근부를 가볍게 요측 변위시키고 수장측 굴곡시 킨 위치로 일시적으로 고정하였다14 ). 수상후 2일 째에 전신마취 하에 관혈적 정복술을 시행하였다.
Fig . 1. Anteroposterior and lateral roentgeno- grams of right wrist show displaced fractures of radial styloid process, scaph- oid and triquetrum associated with dorsal perilunate dislocation.
제한적인 Russe형 접근법을 이용해서 요 수근 굴 근 인대의 요측에 접해서 3cm 길이의 종적 절개 를 하였고 수장측 수근 피부선에서 추가로 종적 절개가 필요하여 무지 구의 기저부에서 외측으로 2cm 길이의 곡선 절개를 하였다. 수근 관절낭에 종적 절개를 하여 요골 경상돌기와 주상골의 골 절 부위를 노출시켰다. 골절 전위된 요골 경상돌 기 때문에 주상골 골절부의 노출이 오히려 용이 하였다. 주상골 골절을 정복하기 위해 0.045 인치 의 나선상 K-강선 1개씩을 각각의 골편에 하나 씩 삽입했고 이것들을 손잡이로 사용하여 정복할 때에 용이하게 사용하였다. 수근부를 척측으로 변위시키면서 이와 동시에, 고정용 강선들이 삽 입되어지는 동안에 주상골이 신연되어져서 골절 면의 정복이 실패하는 것을 방지하기 위해 먼저 삽입되어진 K- 강선들을 이용해서 주상골의 해부 학적 정복을 유지하였다. 주상골 골절의 정복을 유지시켜주는 K- 강선 2개는 주상골의 원위극으 로 부터 역행성으로 삽입되어졌다. 요골 경상돌 기 골절의 해부학적 정복을 위해 절개선을 근위 부로 2cm 연장하여 골절부를 노출시켰고 0.045 인치의 K- 강선 2개를 이용하여 정복후 고정 하 였다. 삽입된 K- 강선들의 끝은 피부 밖으로 노출 시켰다. 수술중 촬영된 방사선 사진 소견상 월상
Fig . 2. Postoperative anteroposterior and lateral roentgenograms of right wrist show reduced and internally fixed radial styloid process and scaphoid fractures with K- wires. Triquetral comminuted fracture is restored into an acceptable position and dor sal perilunate dislocation is reduced in stable position.
Fig . 3. Fourteen months after open reduction tre- atment of fracture- dislocation, radiogra- phs show complete healing of fractures of radial styloid process, scaphoid and triquetrum with no evidence of degen - er ative changes.
골 주위 탈구는 정복되었으며 요골 경상돌기 골 절과 주상골 골절이 잘 정복되어 내고정되었으며 전위되었던 삼각골 골절부는 저절로 만족할 만한 위치로 정복되었음을 확인할 수 있었으며, 수술 후 촬영한 방사선 소견(Fig. 2)에서도 모든 정복 이 잘 유지되고 있었다. 수술후 환자의 수근관절 의 위치는 수근부 요측 측부인대의 긴장에 의한 주상골 원위극의 전위를 방지하기 위해 수장측굴
곡 및 요측 변위시키고 무지를 최대한 외전시킨 상태로14 ) 단상지 무지 수상 석고붕대 부목을 이 용하여 고정하였다. 수술후 2주째에 발사후 단상 지 무지 수상 석고붕대로 교체하였다. 수술후 6주 째에 요골 경상돌기에 삽입되어진 K- 강선 2개를 제거하였다. 수술후 10주째에 단상지 무지 수상 석고붕대를 제거하면서 요골경상돌기, 삼각골의 골유합 뿐만 아니라 주상골의 골유합을 확인하고 삽입되어진 K- 강선 2개를 제거하고 물리치료를 시작하였다. 수술후 14개월에 촬영된 방사선 검사 상(Fig. 3) 주상골 근위골편의 무혈성 괴사소견은 없었고 수근관절의 퇴행성 변화도 볼 수 없었다.
이학적 검사상 우측 수근부의 운동범위는 수동적 굴곡 80°와 수동적 신전 90°를 나타내어 건측 에 비해 수동적 굴곡이 10°정도 감소되었으며 척측 및 요측 수동적 변위는 건측과 동일하였다.
고 찰
수근골에서 발생하는 골절들과 탈구들은 오랜 기간 동안 연구의 대상이 되어 왔었지만 이들의 분류와 치료에 대해서는 아직도 혼돈이 지속되고 있다. 대부분의 수근골 탈구들은 오토바이 사고 나 높은 곳에서 추락시에 발생하는 것 같은 심한 외상에 의해서 수근부에 갑작스런 배측 굴곡 손 상이 가해질 때에 발생한다. 일차적인 탈구는 중 수근 관절에서 발생하는데 대개의 경우에 유두골 이 월상골에 대해서 후방으로 전위된다. 2개의 수 근골 배열에서 가교 역할을 하며 원위와 근위 배 열들 양측 모두에 포함되는 주상골의 특이한 해 부학적인 위치에 대해서 많은 관심들이 집중되었 다2 , 3, 7 , 8 , 12 , 15)
. 이런 해부학적인 관계 때문에 유두 골이 월상골에 대해서 후방 전위될 때는 주상골이 골절되거나 회전해야만 한다는 개념이 1925년에 Destot6)에 의해 처음 알려졌고 그후에 Cave5 )와 Wagner16 , 17 )등에 의해 강조되어졌다. 만약에 주상 골의 골절이 발생하지 않는다면, 주상골의 근위극 을 지지해주는 인대들이 파열되어서 근위극이
T able 1. Classification of Carpal Dislocations
I. Dor sal perilunate/ volar lunate dislocation* II. Dor sal transscaphoid perilunate dislocation* III. Volar perilunate/ volar lunate dislocation IV. Variants
A. Transradial styloid perilunate dislocation* B. Naviculocapitate syndrome
C. Transtriquetral fracture- dislocation D. Miscellaneous
V. Isolated rotatory scaphoid subluxation A. Acute subluxation
B. Recurrent subluxation VI. T otal dislocation of the scaphoid
* The most common patterns of injury
후방으로 회전하게 된다. 이렇게 되면 수근부의 측면 방사선 사진 소견에서 보여지는 것 처럼 요 골의 장축에 대해서 주상골이 수직인 위치로 배 열하게 되며 이것을 월상골 주위 후방 탈구라 한 다. 이와는 달리, 주상골 요부에서 주상골 골절이 발생하면 주상골의 원위극은 유두골과 함께 배측 으로 전위되고, 주상골의 근위극은 월상골에 부 착된 채 남아있게 되는데 이것을 주상골 경유 월 상골 주위 후방 탈구라 한다. 과거에는 월상골 주 위 탈구와 월상골 탈구를 서로 다른 별개의 질환 으로 이해하려 했었지만, 이들 2개의 손상들 사이 에는 진단적으로 상당히 유사한 점이 있을 수 있 다. Green과 O'Brien은 월상골 주위 탈구와 월상 골 탈구를 동일한 손상이 방사선학적 발현이나 임상적 단계가 다르게 나타난 것으로 간주한다.
초기 평가시에 구별되어져야만 하는 중요한 차이 점들은 첫째, 주상골이 아탈구 또는 골절이 되었 는 지를 구별하는 것과 둘째, 원위 수근골 배열의 전위가 후방인지 전방인지 구별하는 것이다10 ). 이 러한 차이점들을 이용하면 다양한 형태의 수근골 전위들을 분류해서(Table 1)10 ) 각각의 경우에 적 절한 치료를 할 수 있는데 Table 1에 소개된 분 류에서 가장 흔한 형태의 손상은 월상골 주위 후
방/전방 월상골 탈구와 주상골 경유 월상골 주위 후방 탈구와 요골 경상돌기 경유 월상골 주위 탈 구 등이다.
월상골 주위 탈구와 동반된 주상골의 골절에서 대부분의 저자들이 선호하는 내고정의 형태는 K- 강선을 이용하는 것이다13 ). 반드시 주의해야할 것은, 이런 환자들에서 관혈적 정복을 수행하는 일차적인 목표는 주상골이 안정화되지 못했을 때 추후로 발생하게 되는 압궤 변형을 예방하는 것 이다. Green과 O'Brien은 제한적인 Russe 도달 법을 통해서 주상골만을 노출시키는 방법을 흔히 사용하는데, 이 방법을 이용하면 K-강선들을 삽 입하는 동안에 골절 부위를 직접 눈으로 확인하 면서 할 수 있다. 그러나 주상골 골절의 관혈적 정복을 할 때에, 이와 함께 월상골의 정복 상태를 임상적으로 평가하는 하는 것이 매우 중요하다.
만약에 주상골의 고정으로 중수근골 관절이 적절 하게 안정화 된다면, 부가적인 고정이 필요없다.
비교적 작은 Russe 절개를 통해서는 월상골-유 두골의 관계가 잘 보이지 않기 때문에, 주상골의 고정 이후에 중수근골의 안정성이 방사선학적으 로 평가되어져야만 한다. 만약에 중수근골 관절 이 해부학적으로 정복되지 않았다면, 월상골과 유두골을 안정화시키기 위해서 부가적인 K-강선 들이 삽입되어져야만 한다. 이렇게 하지 못하면 나중에 수근부의 후방 굴곡 불안정이 일어날 수 도 있다.
요골 경상돌기의 골절은 주상골 경유 형태의 손상과 동반되는 경우 보다는 월상골 주위 탈구 나 주상골의 회전 아탈구의 경우와 더욱 흔히 동 반된다. 월상골 주위 탈구나 월상골 탈구의 많은 경우에서 요골 경상돌기의 골절이 함께 동반되 며1 1), 이들 손상들이 함께 발생하는 경우가 매우 흔하므로 요골 경상돌기 골절이 있는 환자를 평 가할 때에 주의를 해야만 한다. 비록 요골 경상돌 기 골절들이 단독으로 발생할 수도 있지만, 이런 환자들을 임상적으로나 방사선학적으로 평가할 때는 수근골 손상이 함께 있는 지에 대해서 특히
유념해야만 한다. 수근골 전위를 치료하기 위해 서 관혈적 정복이 필요하다면, 동반된 요골 경상 돌기의 골절은 수근골이 정복될 때에 이와 동시 에 부가적인 K- 강선들을 이용해서 해부학적으로 정복되어져야만 한다.
월상골 주위 탈구나 월상골 탈구의 경우 드물 게 중수근골 관절을 분리시키는 수상기전의 분할 선이 삼각골을 경유해서 뻗어나갈 수도 있는데, 이런 경우는 삼각골의 근위극은 월상골에 부착되 어 유지되며, 삼각골의 원위 골편은 유두골과 함 께 전위된다. 이러한 예는 Green과 O'Brien의 보 고에서 찾을 수 있는데, 몇례의 경우에서 삼각골 의 골절이 동반된 전형적인 형태의 월상골 주위 탈구를 보여주었다. 그 중에는 삼각골이 심하게 분쇄골절된 경우도 있었다. 이런 경우 생존이 불 가능한 유리 골편들만을 삼각골로 부터 제거하였 다10 ).
Campbell 등4 )은 삼각골 골절이 동반된 주상골 경유 월상골 주위 후방 탈구 (trans- scaphoid dorsal perilunate dislocation with an assocaited fracture of the triquetrum)의 치료 일례를 보고 한 바 있는데, 주상골 골절과 월상골 주위 후방 탈구를 관혈적 정복을 한 후 삼각골 골절은 만족 스러운 위치로 저절로 정복이 되었다.
그리고 Weseley와 Barenfeld20 )는 주상골 경 유, 유두골 경유, 삼각골 경유 수근부 월상골 주 위 골절-탈구 (trans- scaphoid, trans- capitate, trans- triquetral, perilunate fracture- dislocation of the wrist ) 일례를 보고하였다. 이 경우는 손상 기전이 월상골 주위 탈구 뿐만 아니라 주상골, 삼 각골 및 유두골 골절까지 초래하는 경우였다. 골 절 전위된 삼각골은 다른 수근골들의 골절 전위 를 정복하기 위한 과정 중에 정복되어졌는데 일 반적으로 중수근골 관절을 정복하면 삼각골의 골 절은 허용 가능한 위치로 복원이 된다.
본 증례는 삼각골 골절이 동반된 요골 경상돌 기 경유, 주상골 경유, 월상골 주위 후방탈구로서 위에서 설명한 대로 수근부에서 월상골 주위 후
방 탈구가 일어날 때 동반할 수 있는 손상형태 중 주상골 골절, 요골 경상돌기 골절, 삼각골 골절 등의 세가지 손상을 동시에 보이는 희귀한 예로 서 이제까지 어느 문헌에서도 보고된 바가 없는 것으로 사료된다.
요 약
저자들은 삼각골 경유 요골 경상돌기 경유 주 상골 경유 월상골 주위 후방탈구 일례를 관혈적 정복 방법으로 치료한후, 그 결과를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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