Abstract
Post-operative Benign Bile Duct Stricture
Seong Ho Choi, M.D., Yong Il Kim, M.D., Tae Sung Sohn, M.D., Jae Hyung Noh, M.D., Jae Won Joh, M.D., Sung Ju Kim, M.D.
Department of Surgery Sung Kyun Kwan University College of Medicine Samsung Medical Center, Seoul, Korea
(Background/Aims) Benign bile duct stricture from iatrogenic injury is a serious complication in gen- eral surgery. In spite of more knowledge and improved techniques, bile duct stricture remains a criti- cal problem. (Method and Results) We have experienced eight cases of post-operative bile duct stric- ture between September 1994 and April 1996. 6 cases of Initial operations were done in SMC, and two cases were transferred. The cases were analysed. The causative operations consisted of two cholecys- tectomy with bile duct exploration, three Whipples procedure, one right lobectomy of liver, one duo- denal diverticulectomy and one Billorth I gastrectomy.
According to the classification of Bismuth, three were type 1, two were type 2, two were type 3 and one was type 4. The pathogenesis of stricture included direct injury in five cases, ischemia in one and excessive fibrosis in two. PTBD was used and repaired by hepaticojejunostomy in all cases. Even after short-term follow-up, we had no recurrent cases. (Conclusion) Bile duct injury is an inevitable compli- cation, but prophylaxis is the best treatment and therefore more attention must be given to biliary tree anatomy during upper abdominal surgery, especially during aggressive lymph node dissection in malignant disease. When bile duct injury was discovered during operation, Roux-en-Y hepaticoje- junostomy was the best treatment. We preferred 2.5 magnification loupe during bilo-enteric anastomo- sis in normal size bile duct. PTBD was used for corrective surgery and the results were satisfactory.
Key word : Bile duct stricture
성균관대학교 의과대학 외과학교실 삼성서울병원 일반외과
최 성 호 , 김 용 일 , 손 태 성 , 노 재 형 , 조 재 원 , 김 성 주
서 론
수술후 발생하는 황달은 외과의사에게 많은 고통 을 안겨주는 합병증이다. 황달의 원인중 담관폐쇄 는 피할 수 있는 합병증이다. 적절한 치료를 하지않 으면 비가역적 간손상, 패혈증 및 사망에까지 이르 는 심각한 결과를 초래한다. 술후 담관 협착 및 폐 쇄의 원인으로는 과거에는 담낭 절제술중 담관의 손상을 초래한 경우가 가장 많았고 복강경하 담낭 절제술의 도입이후로 초기에는 개복술에 비하여 10배 이상의 담관손상 빈도를 보여 외과의에게 많 은 경각심을 심어주었다. 수술 술기의 발전을 통하 여 복강경하 담도절제술중 담관손상의 경우는 많이 줄었으나 아직도 술후 담관 협착의 가장 중요한 원 인이라고 할 수 있겠다. 위절제술, 간절제술 등의 우상복부 수술시에도 담관에 손상을 가할 수 있으 며 담관 장관 문합술 부위도 협착이 생길 수 있다.
담관협착은 직접적 담관의 손상, 담관주위 혈관손 상에 의한 허혈 장애와 담즙 누출 등으로 인한 담도 주위의 과도한 섬유화 등이 병인기전으로 작용한 다. 담관 폐쇄는 수술중 주의와 경각심을 갖고 예방 하여야 하며 교정을 위하여는 환자 상태의 호전, 수 술의 적절한 시기 선택, 섬세한 수술 술식, 재협착 예방을 위한 여러가지 방안 등이 고려되어져야 한 다.
이에 저자들은 본원에서 개원 후 2년 8개월간 8예 의 술후 담관 협착 환자를 경험하였고 이들 환자를 임상 분석하고 참고 문헌을 고찰하여 향후 예방 및 치료에 도움이 되고자 하였다.
대상 및 방법
1994년 9월 본원 개원후 1996년 4월까지 2년 8개 월간의 8예의 수술후 담관 협착 및 폐쇄 환자를 대 상으로 하여 술전 병명과 수술 술식, 수술후 황달 발현 까지의 기간, 담관 손상의 형태별 분류, 담관 폐쇄의 원인, 손상 기전의 추정 및 교정 술식을 분 석하였다.
담관 협착의 원인은 술후 임상경과와 병리조직 검 사를 통하여 직접적 담관 손상, 담관의 허혈 장애와 과도한 섬유화로 분류하였다.
결 과
1. 담관 폐쇄가 유발된 환자의 술전 병명 및 수술식 8예의 환자중 담낭 담석증으로 복강경하 담낭 절 제술중 담관벽의 일부 결손이 발생하여 개복 전환 후 T관 삽입을 시행한 경우가 1예, 담낭 및 담관 결 석으로 담낭 절제술과 담관절개 후 T관을 삽입하였 던 경우가 1예, 조기 위암으로 위절제 및 위 십이지 장 문합술을 시행한 경우가 1예, 위암, 담석증 및 십이지장 게실로 위절제와 위공장 문합술, 담낭 절 제술 및 십이지장 게실 절제술을 시행한 경우가 1 예, 간세포암으로 간우엽 절제술을 시행한 경우가 1예 및 췌장 외상으로 인한 1예와 십이지장 팽대부 주위암 2예에서 췌십이지장 절제술을 시행 후 발생 한 경우가 3예이었다.
2. 수술후 황달 발현까지의 기간
수술 직후 간기능 검사의 이상과 함께 술후 3일 Fig. 1. Type 1 bile duct stricture caused by
Billroth I gastrectomy
Fig. 2. Balloon dilatation of the bile duct stricture
황달을 보였던 경우가 2예, 술후 8일 황달을 보였던 경우가 1예, 술후 10일 T관을 통한 담관조영술상 담관 협착이 발견되어 전원되어진 경우가 1예, 수 술후 2개월 지나 T관 제거하고 2주후 황달이 발생 한 경우가 1예이었고 담관 장관 문합술을 시행한 3 예의 경우 9개월에서 2년 이후에 황달이 발생하였 다.
3. 담관 손상의 형태별 분류와 술식과의 관계 담관 손상 정도는 Bismuth의 분류에 따라 1형이 3예, 2형이 2예, 3형이 2예 그리고 4형이 1예이었 다. 수술 술식과 담관 손상의 형태별 분류와의 관계 는 3예의 1형의 경우 위십이지장 문합술, 십이지장 게실 절제술 및 담관 절개 후 T관 삽입한 경우이었 고, 2형 2예는 복강경 술식 도중 담관 손상을 준 경 우와 췌장두부의 내분비 신경세포종으로 췌십이지 장 절제술을 시행한 경우이었다. 3형 2예는 4년전
복부 둔상으로 췌장 손상으로 췌십이지장 절제술을 시행받고 본원 내원 1년전부터 재발성 담관염 증세 를 보인 1예, 십이지장의 기질 종양으로 Whipple씨 수술을 받은 1예이며 4형 1예는 간세포암으로 간 우엽 절제술이 시행된 환자였다.
4. 담관 폐쇄의 원인과 손상 기전과의 관계 직접적 담관 손상을 초래하였던 경우 5예중 1예는 과도한 담관내 조작으로 협착이 초래되었고 1예는 복강경 담낭 절제술중 담낭관의 확인이 어려운 경 우이였고, 1예는 십이지장 게실 절제도중 하부 담 관에 손상을 준 경우이었다. 위암 수술 도중 간십이 지장 인대 및 췌후부 임파절 곽청과 위십이지장 문 합을 위하여 박리하였을 때 담관이 손상된 경우가 1예 그리고 간우엽 절제술시 과도한 담관벽 박리로 인한 경우도 1예있었다. 담관의 허혈로 인하여 담 관의 협착이 생긴 경우도 1예였으며 이는 담관 공 장 문합술시 총수담관이 길게 보존되었던 예이었 다. 췌십이지장 절제술로 간관공장 문합술을 시행 받은 2예는 과도한 결체조직의 증식과 반흔 형성이 원인이 되었다. 담관 공장 문합술 부위의 협착이 생 긴 3예는 모두 처음 수술시 담관의 확장이 없었다.
5. 치료
교정 수술전 8예 모두에서 경피경간담관배액술 (PTBD)이 시행되었고 그중 1예에서 담관 풍선 확 장술을 시도하였으나 1개월후 추적 검사에서 재협 착이 있어 수술적 교정을 하였다.
수술은 5예에서 Roux-en-Y 간관 공장 문합술을 시행하였고 기왕에 담관공장 문합술 상태인 3에는 협착부 절제와 공장성형후 재 문합술을 시행하였 다. 전 예에서 점막과 점막 문합을 실시하였고 이미 설치되었던 경피경간담관배액술 catheter를 stent 로 이용하였다. 기왕에 악성 종양으로 수술 받은 예 들은 수술중 동결 절편 검사를 시행하여 양성 협착 과 종양의 재발을 감별하였고 stent로 이용한 경피 경간담관배액술 cathter는 술후 2주에서 2개월 사 이에 제거하였다. 단기간이지만 술후 현재까지 재 협착이 생긴 경우는 없었다.
Fig. 3. Type 3 bile duct stricture after Whipple’s procedure.
Fig. 4. Microscopic findings of excessive fibrosis and suture granuloma (arrow)
고 찰
상복부 수술도중 담관 손상은 외과의들에게는 매 우 곤혹스러운 문제이다. 수술도중 담관 손상을 인 지하여 적절한 조치를 취한다면 담관협착 문제는 피할 수 있다. 보고에 의하면 수술중 인지하는 경우 는 12%내지는 45%로 되어있다1). 담관 손상의 발생 빈도의 정확한 자료는 얻기 어려우나 담낭 절제술 시 0.1%에서 0.5%까지 발생하는 것으로 되어있다
2).
수술로 인한 양성 담도 협착의 원인으로는 우상복 부 장기의 어떠한 수술로도 유발될 수 있으며 80%
이상이 담낭 절제술 도중 담관 손상에 기인하는 것 으로 보고되고 있다3). 본원의 예에서는 복강경 담 낭 절제술 도중 담관 손상을 인지하지 못하여 양성 담관 협착이 생긴 경우는 없었다. 이는 담낭 절제술 시 담관 손상에 주위를 기울인 결과이다. 본원에서 수술하여 담관 협착이 초래된 6예의 경우는 가장 중요한 원인이 부주위에서 기인된 것이라 할 수 있 다. Moossa 등은 유발 조건으로 부적절한 방법, 시 야확보 및 보조자 능력, 술중 담관조영술의 결여, 비만, Calot씨 삼각부의 조기 박리 등을 거론하였다
4). 통상적으로 염증 및 출혈 등으로 인하여 어려운 담낭절제술이 주요 요인으로 되어왔으나 Sand- berg2)와 Pitt5)등은 이들 요인은 중요하지 않다고 하 였고 담도계의 해부학적 기형도 주요 원인이 될 수
있 으 나 본 원 의 예 에 서 는 관 찰 할 수 없 었 다 . Terblanche 등이 간외 담관의 혈류 분포와 이 혈관 의 허혈시 담관 협착이 유발되는 것을 보고한7)이 래 담도 허혈에 대하여 많은 관심을 갖게 되었고 본 원의 경우도 1예에서 이로 인하여 협착이 초래되었 다. 한국과 일본등지에서는 상복부 악성 종양 수술 시 간십이지장 인대의 임파절 곽청이 보편화 되어 있어 담관 혈관에 대한 특별한 주의가 없다면 허혈 로 인한 담관 협착의 빈도는 증가할 것으로 생각된 다.
Lillemoe 등은 담관 장관 문합술시 담관의 과도한 골격화가 허혈을 가져와 협착이 유발된다고 하였고
1)본원도 1예의 경험이 있었다. 과도한 섬유화의 원 인으로 담즙이 지속적으로 자극하여 누출이 있을때 심화 된다고 Douglass 등이 보고하였고8), 본원에서 는 정상 담관의 담관장관 문합술이 시행된 2예의 경우에서 조직검사상 과도한 섬유화가 진단되었 다. 담즙누출을 막는 방법은 미세봉합사로 치밀한 담관장관 문합이 이루어져야 하며 본원에서는 현재 간이식의 경험을 통하여 정상 담관의 경우 2.5배 Loupe를 착용하고 5-0 vicryl 또는 6-0 PDS 봉합사 를 사용하고 있다.
Pitt 등은 술후 재협착의 요인으로 추적관찰의 기 간, 전수술의 영향, 교정술식의 방법, 봉합의형태 및 술후 stent의 거치 기간 등을 제시하였고 봉합사 Table 1. Cliaical data of 8 patients with post-operative bile duct stricture.
CaseSex/Age Disease Causative operation Pathogenesis Bismuth type Time interval between two operations
1 M/42 Pancreatic trauma Whipples procedure Excessive fibrosis III 42Mo 2 F/54 Neuroendocrine Whipples procedure Ischemia III 9Mo
tumor of pancreas head
3 F/41 Duodenal stromal tumor Whipples procedure Excessive fibrosis III 3Mo 4 F/57 Gall stone Lap. chole. Direct injury II 5Mo 5 M/46 Gastric Cancer B-I gastrectomy Direct injury I 3Mo 6 M/68 CBD stone CBD exploration Direct injury I 4Mo 7 F/39 Hepatocellular carcinoma Rt. lobectomy of liver Direct injury IV 2Wk 8 F/66 Gastric Cancer, Duodenal B-II operation Direct injury I 3Mo
diverticulum, Gall stone diverticulectomy cholecystectomy
의 종류문제는 결과에 영향을 주지 않는다고 하였 으며5) 이들 요인은 향후, 지속적인 연구관찰이 필 요하다고 하겠다. 담관협착의 형태학적 분류는 1982년 Bismuth 등이 발표한9) 분류법이 통용화되 어 있으며, 이 분류는 향후 치료 방법 및 결과에 주 요 요인이 되는 상부 담관이 손상될수록 담관의 정 상점막을 이용한 문합이 어려워 재협착의 발생이 높은 것으로 보고하고 있다. 본원의 4형 1예는 우 엽 절제가 된 상태에서 좌측 간담관이 보존되어 있 어 문합에 어려움은 없었다.
담관 손상시 임상 증상은 간기능검사의 이상과 함 께 황달이 발현되거나, 담즙루가 형성되는 것이며, 이들은 담도 조영술로 진단된다. 교정술전 경피경 간 담관배액술을 시행하여야 하며 이를 통한 정확 한 해부학적 상태를 파악하고 황달 심화를 방지하 며, CT스캔으로 주변의 국소상태를 검사할 수 있 다. McPherson10)과 Pitt11)등은 술전 담도계 감압이 술후 결과에 영향을 주지 않을 뿐아니라 감압된 담 관의 수술적 재건이 기술적으로 어렵다고하였고, Zuidema12), Kaufman13) 및 Czerniak14) 등은 상부담 관 감압이 담즙루를 치료하며 간문부의 염증 상태 가 심한 술후 수개월간 환자의 전신상태를 호전시 킬 수 있다고 하였다. 술전 환자의 전신상태 및 국 소 염증상태의 호전을 위하여는 담즙배액술이 필요 하다고 하겠고, 본원의 경우는 전예에서 PTBD를 시행하였고 간관손상 1예는 처음 수술후 1개월에 재수술이 이루어졌다. 다른 7예는 국소 염증 상태 가 호전된 3개월이후 수술을 시행하여 모두 만족한 결과를 얻었으므로 술전 담관 배액과 재수술의 시 기는 외과의의 취향이라 할 수 있겠다.
담관 협착 교정술의 원칙을 Lillemoe는 정상 상부 담관의 노출, 긴장을 초래하지 않은 장관으로 Roux-en-Y jejunal limb의 준비 그리고 담관 공장 의 점막과 점막의 문합을 들었고1), 본원의 모든 예 는 이 원칙을 충실히 이행하였으며, 협착부위의 상 부는 절제하여 조직검사를 시행하여 기존의 악성 종양으로 수술한 예에서 잔류 종양 및 재발을 감별 하였다. 다른 많은 수술적 방법이 소개되고 있는데, Blumgart15)에 의하여 보편화된 방법은 좌측 간관의
간외부가 긴것을 이용하여 좌측 간관과 공장의 측 측 문합을 시행할 수 있다고 하였고, 본원도 1예에 서 이 방법을 이용하였다. Smith16)등의 점막이식 방 법은 간내담관의 협착시 사용될 수 있으나 점막과 점막 문합을 이룰 수 없는 단점이 있어 많이 이용되 고 있지 않다.
Longmire17) 등은 간내 담관을 이용한 문합술을 소 개하였는데, 좌측 간내 담관은 간좌측엽을 박리하 여 3구역 또는 2구역 간내담관을 노출시킬 수 있고, 우측 간내 담관은 담낭와의 우측 간실질을 분리하 여 S5 간내 담관을 노출할 수 있다고 하였다. 이 방 법은 출혈이 심하고 효과적인 담즙배액이 이루어지 지 않아 간외담관의 협착에는 이용되지 않고, 간내 담석 등으로 인한 간내 담관협착 환자에서 가끔 이 용되는 방법이다.
담관장관 문합술시 stent의 종류와 거치 기간에 대하여는 현재까지도 많은 논란이 있다. Innes18)등 은 stent를 사용하지 않고도 좋은 결과를 얻었다고 발표하였으며, Lillemoe1) 등은 담관직경이 크며 점 막이 완전할 경우 4주내지 6주가량 거치하고 상부 담관의 정상점막이 없을 경우 경간 silastic stent를 1년이상 유치한다고 하였다. Parker19) 등은 경간 경 공장 U관을 이용하여 외래에서 관을 교환하며 오 랜기간 stent를 유지할 수 있다고 하였다. Pitt등은 자료를 수집하여 stent를 1개월이상 유지한 군에서 1개월 이전에 제거한 군보다 좋은 결과가 있었고, silastic재질로 교환 가능한 stent를 9개월 이상 유지 한 군에서 결과가 향상된다는 것을 관찰하였다8). 본원에서는 전예 silastic 재질의 14F에서 16F의 경 피경간담도배액술 (PTBD) catheter를 stent로 이용 하였고 전예 정상 담도점막을 확보할 수 있어 술후 3주에서 2개월 사이에 stent를 제거하였다.
술후 재협착은 20년후에도 발생하므로 추적기간 이 중요하다고 하였으며, Pellegrini 등은 술후 2년 이내에 약 2/3가 재발하고 7년내에 90%가 재발한 다고 하였다20). 본원예는 추적기간이 1개월에서 20 개월로 짧으므로 향후 지속적 관찰이 필요할 것이 다. 혈관풍선을 이용한 협착부위의 담관 확장 시도 에 대한 많은 결과 보고가 있으나21)추적관찰 결과
수술적 처치에 비하여 재협착 율이 높다22). 본원에 서도 1예 시도하였으나 실패하였다. 그러므로 풍선 확장술은 담관협착치료이 일차 선택이 아니라 환자 의 상태가 수술적 처치가 어렵거나 불가능할때 2차 적으로 선택할 방법이라고 생각된다. 내시경을 통 한 endoprosthesis의 이용으로 좋은 결과가 보고 되고 있고23) 앞으로도 많은 시도가 있을 것으로 생 각되며, 간내담도 협착시 수술적 처치가 곤란할 경 우 고려할만한 방법이라고 할 수 있겠다.
요 약
목적 : 술중 담관 손상으로 인한 담관협착은 외과 의들에게 많은 어려움을 주며, 극복하여야 할 문제 이다. 그러므로 이에 대한 지식과 경험의 분석은 담 관손상의 예방과 발생된 담관 협착 치료에 많은 도 움을 줄 수 있을 것이다.
대상 및 방법 : 94년 9월 개원후 2년 8개월간 본원 에서 치험하였던 8예의 술후 양성 담관협착 환자를 대상으로 임상 분석하였다.
결론 :
1. 담낭 절제술 뿐만 아니라 우상복부 수술시에는 항상 담도계의 해부학 및 혈관 주행에 주의를 기 울여야 하며 담관 손상이 가해졌을 경우 조기에 인지하여 술중 적절한 방법으로 이에대한 교정 을 시행하여 수술후 담관협착을 예방하여야 한 다.
2. 우상복부 악성종양 수술도중 간십이지장 인대와 췌후부 임파절 곽청시 3시, 9시의 담관혈관에 손 상이 없도록 주의하여야 하며 과도한 담관의 골 격화는 피하여야한다.
3. 담관장관 문합술부위 협착 환자는 전예 처음 수 술시 담관확장이 없었다. 정상 담관을 이용한 담 관장관 문합술시 담즙누출을 막기위하여 미세한 봉합사의 사용으로 치밀한 문합이 이루어지도록 하여야 하며 이를 위하여 2.5배 loupe의 사용이 도움이 되었다.
4. 담관 협착에 대한 풍선확장술은 수술적 치료에 비하여 성공율이 낮으므로 일차적 방법으로 선 택하기 보다는 수술이 불가능할 경우 2차적 치료
로 고려되어져야 할 것으로 사료된다.
5. 기왕에 악성종양으로 수술하였던 예에서는 종양 의 재발과 담관 협착의 감별이 어려우므로 수술 시 동결절편 검사로 감별진단이 요구되어진다.
6. 술전 담관협착상태의 평가 및 환자상태 호전을 위하여는 경피경간담관배액술(PTBD)이 필요하 며 수술 시기의 선택은 외과의의 취향과 환자의 상태에 따라 결정될 수 있고 이에 대하여는 향후 자료의 축적과 추적 관찰이 필요하겠다.
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