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목 적: 강직성 척추염 환자에서 골유합의 연결이 단절되고 추체와 추간판에 골파괴성 병변을 보이는 척추 가관절증을 수 술적으로 치료한 예를 분석하여 임상적, 방사선적 소견 및 수술적 치료 결과를 보고하고자 하였다.
대상 및 방법: 1995년 1월부터 2003년 6월까지 강직성 척추염 환자 중 가관절증이 발견되어 수술적인 치료를 시행한 환 자 15예를 대상으로 하였다. 임상적인 증상과 혈액학적인 염증 반응 검사 소견을 분석하였으며 방사선학적으로는 척추 가관절증의 발생 부위와 소견을 관찰하였고 수술적 치료 방법 및 결과를 분석하였다.
결 과: 15예에서 침범된 분절은 총 24 분절로 후만증이 동반된 예는 12예였으며 외상의 과거력은 5예에서만 있었다. 병리 조직학적 검사에서는 전례에서 급성 염증 소견 없이 경미한 만성 염증소견을 보였다. 수술적 치료는 후만 변형이 동반된 12예에서 Smith-Petersen 절골술과 전방 추체간 유합술을 가관절 부위에 시행하였으며 6예에서는 척추경 절제 절골술을 추가적으로 시행하였다. 후만변형이 동반되지 않은 3예에서는 후방 추체간 유합술을 시행하였다. 수술 후 평균 4.2개월 에 가관절 부위의 골유합 소견을 보였으며 후만변형이 있던 예에서는 시상면 불균형이 수술 전 평균 24 cm에서 수술 후 평균 4.2 cm으로 호전되었으며 전례에서 우수 또는 양호의 환자 만족도를 나타내었다.
결 론: 척추 가관절증의 병인론으로 불완전하게 유합된 분절에 응력이 집중되는 역학적인 원인이 주로 작용하는 것으로 생각되었으며 가관절 부위에 추체간 유합술 및 교정 절골술로 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
색인 단어: 강직성 척추염, 척추 가관절증
Purpose: To report the clinical findings and results of the surgical treatment of the spinal pseudarthro- sis in ankylosing spondylitis patients.
Materials and Methods: We reviewed 24 destructive vertebral lesions in 15 patient with ankylosing spondylitis who underwent pseudarthrosis repair and/or correction of kyphotic deformity. We assessed the clinical, laboratory, pathological and radiological findings. We performed anterior interbody fusion with or without Smith-Petersen osteotomy (SPO) at the level of pseudarthrosis. Pedicle subtraction osteoto- my (PSO) was performed additively at lumbar spine in severe kyphotic patients. Clinical outcomes and complications were assessed.
Results: Traumatic history and inflammatory reaction were not universal findings. Histopathological specimens showed fibrous degeneration with sclerotic bony spicules and mild chronic inflammation. We performed AIF with SPO in 12 kyphotic patient with additional PSO in 6 patients. Posterior interbody fusion was performed in non-kyphotic patients. Radiolographic results demonstrated solid union of pseudarthro- sis at average 4.2 months after operation and sagittal imbalance was improved from 24 cm to 4.2 cm at follow up. The subjective satisfactions of the patients at the last follow up were excellent or good in all of the cases.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul; Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Hallym University*, Seoul, Korea
Ki Tack Kim, M.D., Kyung Soo Suk, M.D., Sang Hun Lee, M.D.*, and Sung Chul Bae, M.D.
The Treatment of Spinal Pseudarthrosis in Ankylosing Spondylitis
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강직성 척추염 환자에서 척추 가관절증의 치료
김기택ㆍ석경수ㆍ이상훈*ㆍ배성철
경희대학교 의과대학 정형외과학교실, 한림대학교 의과대학 정형외과학교실*
312 312 통신저자 : 이 상 훈
서울시 영등포구 영등포동 94-200
한림대학교 의료원 한강성심병원 정형외과학교실 TEL: 02-2639-5781∙FAX: 02-2631-3897 E-mail: shl@hallym.ac.kr
Address reprint requests to Sang-Hun Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University, 94-200 Youngdungpo-dong, Youngdungpo-gu, Seoul 150-719, Korea
Tel: +82.2-2639-5781, Fax: +82.2-2631-3897 E-mail: shl@hallym.ac.kr
강직성 척추염에서 나타나는 대나무 척추나 척추 주변 인대의 완전 골성 강직은 진행된 강직성 척추염 환자의 전형적인 방사선학적 소견이다. 드물지만 이와는 반대로 추간판과 추체에 골파괴성의 병변이 관찰될 수 있는데 이는‘Andersson 병변’, ‘추체-추간판염(spondy- lodiscitis)’, ‘파괴성 척추 병변(destructive verte- bral lesion)’, ‘척추 가관절증(spinal pseudarthro- sis)’등 다양한 용어로 보고된바 있다3-5,13).
또한 방사선학적으로 추간판과 주위 추체에 골파괴와 경화성 병변이 혼합된 소견을 나타내므로 결핵성 척추염 과 같은 감염성 질환과의 감별이 중요하며 임상적으로는 병변 부위의 동통과 함께 가동성의 가관절 부위에서의 만성 염증 소견과 섬유화된 병변의 증식으로 신경학적인 증상을 유발하는 경우도 있다3,4).
주로 완전 강직으로 동통이 소실되었던 환자가 경미한 외상 후 동통이 심해지거나 원래 가지고 있던 후만 변형 이 갑자기 증가되는 경우 혹은 자세에 따라 변화하는 가 동성 후만 변형을 호소하는 경우, 강직성 척추염 환자에 서 최근 발생 및 진행되는 방사통이나 신경학적 이상 소 견 등이 이러한 척추 가관절증의 존재를 의심할 수 있는
소견이라 하겠다4,9).
이러한 병변의 정확한 원인은 밝혀져 있지 않으며 빈 도나 예후에 대하여도 보고된 바가 많지 않다.
저자들은 강직성 척추염 환자에서 발생한 척추 가관절 증을 수술적으로 치료한 예를 분석하여 임상적, 방사선 학적, 병리학적 소견 및 수술적 치료와 그 결과를 보고 하고자 한다.
대상 및 방법
1995년 1월부터 2003년 6월까지 본원에 내원한 강직 성 척추염 환자 중 척추 가관절증이 발견되어 수술적인 치료를 시행한 환자 15예를 대상으로 하였다.
남자가 12명, 여자가 3명이었으며 평균 연령은 43.9 세(범위 32-57세)였다(Table 1).
가관절증의 진단은 단순 방사선 소견상 강직성 척추염 환자에서 추체와 추간판 주위에 특징적인 골파괴 소견을 경우 전신 척추 기립 방사선 사진과 경추, 흉추 및 요추 의 단순 방사선을 촬영하였고 다발성 병변 부위를 확인 하기 위하여 컴퓨터 단층 촬영 및 자기공명 영상 검사를 시행하였고 급성의 외상 후 동통이나 이로 인한 골절이 Conclusion: The principal etiology of pseudarthrosis in ankylosing spondylitis thought to be a mechani- cal weakness of unfused segment. Most of patients have had good clinical results by surgical stabilization of destructed anterior column with or without correction of deformity in combination with SPO and PSO.
Key Words: Pseudarthrosis, Ankylosing spondylitis
*SPO, Smith-Petersen osteotomy; �PSO, Pedicle subtraction osteotomy; �PLIF, Posterior lumbar interbody fusion.
Neurology Pain around
pseudarthrosis Trauma Hx.:
duration
�PSO �PLIF
*SPO with interbody fusion Location of lesion
Kyphotic deformity
1. PDS M/48 (+) T11-12, L3-4, 4-5 L4-5 L4 (-) (-) (+) (+)
2. KOS F/33 (+) T12-L1 T12-L1 (-) (-) (-) (-)
3. MIB M/34 (+) T9-10, 10-11, 11-12 T11-12 L2 (-) (-) (+) (+)
4. WMK M/45 (+) T11-12 T11-12 L2 (-) (+):10 years (-) (-)
5. KSH M/36 (+) T11-12 T11-12 (-) (+):12 months (+) (-)
6. KMS M/47 (+) L2-3 L2-3 L3 (-) (+): 5 months (+) (+)
7. SJJ M/58 (+) L5-S1 L5-S1 (-) (-) (+) (+)
8. SKH M/45 (+) T10-11 T10-11 L2 (-) (-) (-) (-)
9. LMJ M/39 (+) L2-3, 3-4, 4-5 L2-3 (-) (-) (-) (-)
10. CEK M/32 (+) T10-11 T10-11 (-) (-) (-) (-)
11. LJS M/53 (+) T11-12 T11-12 (-) (-) (+) (-)
12. KKS M/44 (+) T11-12, L1-2 T11-12 L3 (-) (+): 3 years (+) (-)
13. LSH M/43 (-) L5-S1 (-) (-) L5-S1 (-) (+) (+)
14. KYS F/57 (-) L4-5, L5-S1 (-) (-) L5-S1 (+): 2 years (+) (+)
15. PYS M/45 (-) L3-4, L4-5 (-) (-) L4-5 (-) (+) (-)
Table 1.The location of lesion, level of osteotomy and clinical symptoms of the patients
발생한 경우는 대상에서 제외하였다.
수술적 치료는 병변 주위에 심한 동통이나 국소 부위 의 가동성 후만 변형, 신경학적 증상 등이 있는 경우에 시행하였으며 후만 변형으로 인하여 보행이나 운전, 대 인관계 및 일상생활에 장애를 초래하는 경우 후만 변형 에 대한 절골술을 함께 시행하였다. 수술적 치료는 병변 이 존재하는 부위의 추체간 유합술을 원칙으로 하였는데 후만 변형이 동반된 예에서는 병변 부위에서 Smith- Petersen 절골술을 시행한 후 전방 추체간 유합술을 시 행하였으며 심한 척추 후만증으로 후만 교정이 부족한 예에서는 척추경 절제 절골술을 요추에서 추가로 시행하 였으며 후만변형이 동반되지 않은 예에서는 후방 추체간 유합술을 시행하였다(Fig. 1).
임상적으로는 임상적인 증상의 양상과 외상의 과거력, 신경학적인 증상의 유무를 관찰하였고 검사소견으로는 혈색소치와 같은 일반 혈액학적인 소견과 적혈구 침강 속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR), C- 반응 단백 수치(C-reactive protein, CRP)를 통한 혈 액학적 염증 반응 검사와 그 외 HLA B27 항원과 류마 토이드 인자 양성 유무, 강직성 척추염의 활동성이 높을 경우 증가될 수 있는 알칼리성 인산 분해 효소(alkaline phosphatase) 수치를 분석하였다.
방사선학적으로는 가관절증의 발생 부위와 특징적인 소 견, 추시 시 골유합 시기를 관찰하였으며 후만 변형을 교 정한 경우에는 수술 후 교정각과 시상면 불균형(sagittal imbalance)을 분석하였는데 이는 기립 척추 전장 촬영 에서 제2 경추 치돌기에서 내린 수직선과 제1 천추 후 상 방을 지나는 수직선 사이의 거리로 측정하였다. 병리학
적인 검사에서 조직학적인 소견 및 미생물학적인 검사결 과를 관찰하였다.
수술적 치료의 방법, 수술 소견 및 수술적 치료의 임상 결과를 분석하였는데 이는 환자의 주관적 만족도를 기준 으로 하였다.
결 과
1. 임상적 소견
임상 증상으로 동통을 호소한 경우는 11예, 동통을 호 소하지 않은 경우가 4예였다. 동통을 호소하였던 10예 의 환자 중 증상의 발생 직전에 직접적인 원인으로 추정 되는 외상의 과거력은 5예에서 존재하였는데 평균 3.3 년(5개월-10년) 전 무거운 물건을 들거나 보행 중 넘어 진 경우로 경미한 외상이었다. 나머지 10예는 특별한 외 상의 과거력 없이 서서히 수 개월에서 수 년에 거쳐 발생 한 만성적인 동통을 호소하였다.
강직성 척추염의 전형적인 척추 후만 변형이 있었던 예 는 12예였는데 이들은 전 예에서 오래 눕거나 취침 후에 는 자세가 펴지지만 기립 후 시간이 지날수록 후만 변형 이 서서히 증가되는 변형의 가동성을 보였다. 또한 이들 중 9예에서는 특징적으로 넘어진 후의 후만 변형 부위의 극심한 국소적 동통으로 이에 대한 불안감(apprehesion) 을 가진 경험이 있었다.
신경학적인 증상을 보인 경우는 5예로 하지의 감각 저 하와 방사통을 나타내었다. 이중 2예에서는 우측 하지 의 제1 족지의 신전근력이 4등급으로 약화된 소견을 보 였으며, 다른 2예에서는 50-100 m 정도 보행 시 파행 성 동통을 호소하였다.
발생 빈도는 같은 기간 본원에서 강직성 척추염 진단을 받은 환자 중 척추의 후만 변형으로 교정절골술을 시행 하였던 113예 중에서는 12예로 10.6%의 빈도를 나타내 었고 2001년 7월부터 2003년 6월까지 본원 외래를 내 원한 환자들 중 강직성 척추염이 확진 된 472명 중 본 연 구 대상 15명과 증상이 없어 수술을 시행하지 않은 2예 를 포함하여 전체 강직성 척추염 환자들 중에서는 3.6%
의 발생을 관찰할 수 있었다.
2. 검사 소견
혈액학적 소견상 평균 혈색소치는 13.5 g/dL (10.5- 15.0 g/dL)로 정상 범위에 속하기는 하였으나 비교적 Fig. 1.Schematic drawings demonstrating Smith-Petersen osteo-
tomy (SPO) and Pedicle subtraction osteotomy (PSO).
Smith-Petersen Osteotomy (SPO)
Pedicle Subtraction Osteotomy (PSO)
낮은 수치를 보였다.
혈액학적인 염증반응을 반영하는 적혈구 침강률과 C-반응 단백 수치의 증가는 8예에서는 정상 범위에 속 하는 소견을 보였으며, 증가된 소견을 보인 7예에서는 적 혈구 침강 속도가 평균 38.9 mm/hr (25-48 mm/hr), C-반응 단백이 평균 3.6 mg/dL (2.1-4.3 mg/dL)로 나타났다. 알칼리성 인산 분해 효소는 평균 93.4 U/L (45-143 U/L)로 의미 있는 증가를 나타내지는 않았다.
HLA B27 항원은 전례에서, 류마토이드 인자는 3예 에서 양성 반응을 나타내었다.
3. 방사선학적 소견
척추 가관절증이 확인된 분절은 총 15예, 24분절로 1 분절만이 존재하였던 예가 9예였고 2분절이 3예, 3분절 에 발생한 경우가 3예였다.
발생 위치로는 제11-12 흉추 간이 6분절로 가장 많았 고 제4-5 요추간이 4분절, 10-11 흉추간, 요-천추간, 제3-4 요추간이 각각 3분절, 제2-3 요추간이 2분절, 흉-요추간, 제1-2 요추간, 제9-10 흉추 간이 각각 1분 절의 순이었다(Fig. 2).
방사선학적인 특징으로는 대나무 척추와 같은 골성 강 직이 병변 부위에서 급격히 끊겨져 있으면서 추간판을 중 심으로 불규칙한 모양의 경계를 띠면서 상하 추체의 연 골 종판이 소실되었고 그 주위로는 역시 불규칙적인 골
경화성 방사선 음영의 증가를 보였다. 모든 경우에서 추 간판 부위에서 병변이 발생하였으며 병변 주위 추체의 종판은 불규칙하게 파괴되었으며 종판 주위로 반응성 경 화 소견을 보였다(Fig. 3). 인접 추간판에 비해 병변의 중심 부위는 방사선학적 투과성이 증가된 소견을 보였으 며 경도의 추간판 간격의 협소를 보였다. 추간판 내 진공 현상은 1예에서 관찰되었으며, 완전 골성 강직과 후만 변형이 없었던 2예에서는 1단계의 전방 전위증이 관찰 되었다. 전례에서 척추 전방에서 시행한 방사선학적 검 사상 병변 주위에서 다른 분절에 비해 많은 골극이 형성 된 것을 관찰 할 수 있었다.
심한 후만 변형으로 자기공명 영상 검사대에 누울 수 가 없었던 6예를 제외하고 시행한 자기 공명 영상 소견 에서는 T1 강조 영상에서는 병변 부위에 불규칙하고 저 신호 강도의 병변이 관찰되었고 T2 강조 영상에서 병변 의 중심부에서는 고신호 강도와 저신호 강도가 불규칙하 게 혼합되어 있고 병변부의 주변으로는 중심부 쪽으로는 규칙적이며 주변부로는 불규칙한 모양의 저신호 강도의 경계부위가 존재함을 알 수 있었다. Gadolinium 조영 증강 후에는 주변부의 신호강도가 고신호 강도로 증가되 는 소견을 보였다(Fig. 4A, B).
CT소견상 가동성 후만 변형을 보인 12예 모두에서는 추체 간에 보이는 병변에서 연결되는 골 간격이 후방의 협부나 후관절 주위, 극돌기 주변에까지 이어지는 것을 관찰하였다(Fig. 4C).
Fig. 2.Distribution of spinal pseudarthrosis in ankylosing spon- dylitis.
1 T9-10
3 T10-11
6 T11-12
1 T12-L1
1 L1-2 T12
L1
Sacrum
2 L2-3
3 L3-4
4 L4-5
3 L5-S1
Fig. 3.Anteroposterior and lateral radiographs of spinal pseu- darthrosis in ankylosing spondylitis (case 10) showing abrupt disruption of syndesmophyte and irregular destruction of verte- bral end plates with surrounding sclerosis.
4. 수술적 치료
후만변형이 있던 12예에서는 병변 부위에서 Smith- Petersen 절골술을 시행한 후 전방 추체간 유합술을 시 행하였으며(Fig. 5), 6예에서는 척추경 절제 절골술을 요추에서 추가로 시행하였다(Fig. 6). 후방 추체간 유합 술은 후만변형이 없었던 3예에서 시행되었다. 신경학적 증상을 보인 예에서는 후방에서 감압술을 시행하여 섬유 성 조직의 증식으로 인한 신경 압박소견을 확인하였고 섬유성 조직과 함께 주변의 압박하는 골과 연부 조직을 모두 제거하였다. 추체간 유합술 시에는 심하게 변성되 어 있고 섬유성 변화를 보이는 추간판 조직과 일부 경화 성으로 쉽게 부스러지는 추체의 병변을 제거하고 완전히 소파하였다. 수술 후 평균 4.2개월에 가관절 부위의 골 유합 소견을 보였다.
후만 변형이 있던 예에서는 Smith-Petersen 절골술
을 시행하여 가관절 부위에서 평균 23.7° (4.5-5.9°)의 교정을 얻었으며 제1 요추 이하 부위에서 시행한 척추경 절제 절골술을 시행하였던 부위에서는 평균 22.5° (19.7- 32.2°)의 교정각을 얻을 수 있었다. 시상면 불균형은 수 술 전 평균 24 cm (범위 10.5-37.1 cm)에서 수술 후 평균 4.2 cm (범위 0.5-7.3 cm)로 호전되었으며 전례 에서 우수 또는 양호의 환자 만족도를 나타내었다.
9예에서는 전상 장골능에서 채취한 자가골을 이용한 지주골 이식을 시용하였고, 나머지 6예에서는 cage에 자가골을 삽입하여 추체간 유합술을 시행하였다.
5. 병리 조직학 및 미생물학적 소견
병리 조직학적인 검사에서는 전방 추체간 유합술 시에 채취된 추간판 및 골조직 및 후방감압술 및 교정 절골술 시에 채취한 조직에서 검사를 시행하였는데, 전례에서 Fig. 4.(A) On the T2 weighted WFSE sequen- ce, the lesions had irregular signals with sur- rounding band of dark signals. (B) Surround- ing low signals were increased after Gadolini- um enhancement. (C) The CT scans showing bony gap from anterior to posterior column with spur formation around neural canal.
A B C
Fig. 5.(A) Anteroposteior and lateral preoperative radiograph of a 39-year-old man (case 9) with disabling mobile kyphotic deformity. (B) Anteroposterior and lateral view at 3 years after SPO at L2-3, showing correction of the kyphotic deformity and sagittal balance.
A B
46°
55°
-49°
-22°
Fig. 6.(A) Anteroposteior and lateral preoperative radiograph of a 44-year-old man (case 12) with severe disabling kyphotic deformity. (B) Anteroposterior and lateral view at 2.5 years after SPO at T11-12, L1-2, and PSO at L3, showing significant im- provement of the kyphotic deformity and sagittal balance.
A B
68° 59°
5° -37°
급성 염증반응의 소견을 보이지 않았으며 추간판 조직에 만성 염증 세포의 침윤과 전반적인 섬유화 소견을 보였 고 국소적인 연골 이형성(chondrodysplasia) 소견도 관찰되었다. 추체 부위에서는 골수 조직의 섬유성 변성과 함께 다발성 경화성 골소주들이 관찰되었다(Fig. 7A).
후방에서는 후방 교정 절골술시 가관절의 형태로 존재 하는 골 간격의 연부조직을 채취하였는데 만성 염증세포 의 침윤과 퇴행성 섬유 연골과 주변의 미만성의 섬유화 소견을 나타내었다(Fig. 7B).
미생물학적인 검사로 수술실에서 병변 부위 조직의 균 동정 및 배양 검사를 시행하였으나 모두 음성이었다.
6. 수술 후 처치 및 임상적 결과
수술실 소견, 환자의 동통 및 임상적 회복 정도를 고려 하여 3일에서 5일간 침상 안정을 취한 후 흉요천추 보조 기(TLSO)를 착용하고 보행을 시작하였다.
수술 후 3개월간 보조기 착용 후 외래에서 방사선학적 검사 시행 후 환자의 임상 증상을 고려하여 보조기를 제 거하였다.
1예에서는 수술 후 창상 감염으로 인한 세척 및 변연 절제술을 시행하였고 수술 후 7개월에 후방 고정 기기의 이완 소견을 보여 고정 기기 제거술을 시행하였다.
평균 추시 기간은 29개월(범위 12-72개월)로 수술 후 평균 4.2개월(범위 2.5-6개월)에 병변 부위의 골유합 소견을 관찰할 수 있었으며 추시 기간 중 새로운 병변이 생긴 경우는 없었다.
전례에서 수술 전 병변 부위의 동통은 소실되었으며,
수술 전 신경학적 증상을 호소하였던 6예 중 4예는 완전 소실을, 2예는 경미한 하지 동통을 호소하여 추시 도중 부정기적으로 비스테로이드성 항염제를 복용하였다. 수 술에 대한 환자의 주관적인 만족도는 11예에서 아주 만 족, 4예에서는 만족의 응답을 나타내었다.
고 찰
강직성 척추염의 초기 병소는 골과 섬유 조직의 부착 부(enthesis)에서 시작되어 골조직의 미란(erosion)을 유발하며 이는 염증이 진행되며 척추에서는 이때 섬유륜 과 추체 연골 종판과의 경계에서 시작되는 병변으로 추 체의 사각화(squaring) 현상이 나타난다. 추후 염증이 진행될수록 섬유륜과 인접 추체간 인대가 모두 골화 되 면 전형적인 대나무 척추의 소견을 보이게 되는 것이 일 반적인 강직성 척추염의 경로라 할 것이다. 그러나 이와 는 반대로 상당히 드물지만 골파괴성의 병변 또한 관찰 되는데 이러한 병변은 그 형태에 따라 국소적 혹은 미만 성의 형태로 나타날 수 있다2,5,12).
국소적인 경우 가장 많은 형태가 추체의 변연 전방부 에서 주로 보이는 표재성 미란 소견으로 전방 추체염 또 는 보고자의 이름을 딴‘Romanus 병변’으로 일컬어지 며 이는 강직성 척추염 진행 과정의 일시적인 건 부착부 염증(enthesopathy)의 일종으로 받아들여 지고 향후 syndesmophyte로 골화 되어가는 과정으로 생각된다14). 이보다는 더욱 광범위하고 미만적인 형태의 골파괴성 및 경화성 병변이 1937년 Andersson1)이 보고한 형태로 추간판을 중심으로 상하의 인접 추체에 골파괴성 변화를
A B
Fig. 7.Photomicrographs of intervertebral disc space (A) showing degenerated, poorly vascularized fibrous tissue with fibrinoid necrosis or chondrodysplasia. The fibro-osseous tissue (B) obtained from the bony gap of posterior elements show degenerated fibrocartilage with diffuse fibrosis.
보이는 병변이다.
이러한 골파괴성 병변은 서론에서 언급된 바와 같이 다양한 용어로 보고되고 있는데 방사선학적 소견을 중심 으로‘척추체의 파괴성 병변(destructive lesions of vertebral body)’으로 보고되기도 하였으나2) 많은 저 자들은 병리 소견상 만성 염증소견이 많으며 방사선 소 견이 감염성 척추염시의 골파괴성 소견과 비슷하다는 사 실로 미루어‘추체-추간판염’이라는 용어를 사용한바 있다3,4). 또 다른 저자들은 병변의 병리학적인 검사소견 에서 명확한 염증 반응의 소견이 없으므로‘추체-추간 판염’이라는 용어보다는 가관절증이 더 정확한 용어라 고 주장하였다4).
본 연구의 병리 조직학적 소견은 만성 염증세포의 침 윤과 골소주의 경화, 퇴행성 섬유연골 및 미만성 섬유화 가 가장 두드러지는 소견으로 염증이나 가관절 증 모두 에도 반대되지 않는 소견을 보였다. 이런 병리학적 소견 만을 가지고 용어를 완전히 정의하기에는 무리가 따를 것으로 사료되나 만성 염증 세포의 미만성 침윤 소견으 로만 보아‘추체-추간판염’이라는 용어를 사용하는 것 보다는 유합이 되지 못한 부위가 섬유성 조직 증식과 만 성 염증 소견이 이차적으로 동반된다고 추정해 보았을 때‘척추 가관절증’의 용어 정의가 더 합당할 것으로 생 각된다.
이러한 척추 가관절증의 빈도는 1%에서 28%까지로 역시 보고자에 따라 다양하다3,4,9). 방사선학적으로 광범 위한 골파괴성 병변을 보이는 경우만 포함할 경우 강직 성 척추염 환자의 5-8%의 발생 빈도를 보고되고 있다9). 다른 저자는 강직성 척추염의 후만 변형으로 교정 절골 술을 시행받은 환자 중 23-31%에서 추체-추간판염이 발견된 사실로 미루어15)후만 변형이 심한 예에서의 발 생이 더욱 높을 것으로 추정하였다. 그러나 본 연구의 대 상은 전체적인 강직성 척추염 환자 중 빈도는 3% 가량 으로 나타났으나 이 대상이 일정기간 본원 외래를 방문한 강직성 척추염 환자들이 그 모집단으로 유병률을 대표하 는 빈도로 규정하기에는 모집단의 규정이 모호할 수 있 다는 단점이 있다. 교정 절골술을 시행할 정도의 후만 변형을 동반하였던 예 중에서는 10.6%에서 나타났다.
척추 가관절증 혹은 추체-추간판염의 발생 원인에 대 하여 아직 명확하게 밝혀지지 않은 상태로, 초기에는 방 사선학적 소견이 감염성 병변과 비슷한 양상을 보여 감염
성 병변으로 생각되기도 하였으나 여러 연구 결과 감염 성 병변의 증거는 없는 것으로 발견되었으며, 현재는 크 게 외상성 원인과 염증성 원인 두가지로 설명되고 있다.
외상성 원인은 추체 추간판염이 강직성 추체염 환자에 서 발생하는 병적골절의 불유합 또는 지연 유합으로 설 명되었고 이후 외상의 과거력이 있던 예에서 호발하며, 노동 강도가 높은 사람에서 많이 발생하였다는 사실에서 외상성 원인에 의한 것임이 제시 되었다8,10). 반면에 증 상을 보이는 추체-추간판염을 분석해서 모두 특별한 외 상의 과거력을 보이지 않았고, 병변에서 시행한 조직 검 사 소견상 만성 비세균성 염증 소견이 보여 병변의 원인 을 강직성 척추염 환자의 질병의 진행 과정 중에 나타나 는 염증성 병변 임을 주장하기도 하였다12).
본 연구의 대상자들 중 5명의 환자에서는 동통의 발현 과 관련된 외상의 과거력을 호소하였고, 7명의 환자에서 는 증가된 염증성 반응 소견을 시사하는 혈액학적 검사 소견을 보여, 병변의 발생에 어느 한 가지가 독립적이라 기 보다는 외상성 원인과 염증성 원인이 함께 복합적으 로 작용할 가능성이 있는 것으로 생각되었다.
척추 가관절증의 방사선학적 소견은 본문의 결과에서 언급된 바처럼 불규칙하고 다양한 정도의 방사선 투과성 과 신호 강도를 나타내어 결핵성이나 화농성 척추염의 특징과 유사하여 진단에 감별을 요한다. 특히 강직성 척 추염 환자의 빈도가 그리 높지 않은데다 그 중 가관절증 의 빈도도 많지 않아 강직성 척추염의 전형적인 대나무 척추 소견만을 보고 상하 분절의 병변을 간과하는 경우 가 생길 수 있으므로 방사선학적 소견의 판독에 주의를 기해야 할 것으로 생각된다.
이러한 병변이 생기는 기전으로는 우선, 강직성 척추 염 환자에서 척추의 유합 과정에 일부 골성 유합이 되지 못한 분절이 존재하여 길게 유합된 척추 분절 내에 불유 합 부분에 높은 응력이 작용하게 된다. 이 부위에 피로 골절과 같은 양상으로 기계적인 연속성이 파괴될 수 있 으며 특히 강직성 척추염 환자의 후만 변형은 전방주와 중앙주의 골파괴 부위 혹은 인접의 기계적 강도가 약해 진 부분에 더욱 응력을 집중시키는 효과로 작용하여 종 내에는 후방주에까지 인장력으로 작용하여 가관절증을 유발하는 것으로 생각된다.
이러한 척추 가관절증의 대부분은 심한 동통을 호소하 며 섬유성 조직의 증식을 통하여 척추관이나 신경공의
압박이 생길 경우에는 다양한 정도의 신경근 병증이나 척수증을 유발할 수 있다. 본 연구에서는 증상이 있었던 예는 10예로 반드시 임상적인 증상을 동반하는 것은 아 니었으며 섬유성 조직으로 인한 신경학적인 증상은 6예 에서 보여 모두 후방에서 감압술을 시행하였다.
가관절증이 발생한 경우 보존적 요법에 반응하지 않는 증상과 신경학적 증상을 보이는 경우 그리고 후만변형이 동반된 경우에는 수술적 치료를 고려하게 된다.
수술적 치료의 목표는 궁극적으로 병변 부위의 견고한 골유합을 이루어 가동성을 없애주고 병변의 진행을 막으 며 후만 변형이 있는 경우 함께 교정하여 시상면에서 체 간의 균형을 이루는 것이라고 할 수 있겠다. 유합술은 인 장력이 작용하는 후방 유합술에 비해, 전방주의 병변 조 직을 완전히 제거한 후 추체간 유합술을 시행하는 전방 유합술을 시행하는 것이 병변 부위에 직접 도달하여 병변 을 확인할 수 있고, 많은 경우에 동반되어 있는 후만곡 변형의 교정이나 골유합을 얻는 데 생역학적으로 유리하 다는 점에서 더 좋은 치료로 인정되고 있다4,15).
후만 변형이 있을 경우에는 후방의 교정 절골술을 동 시에 시행하게 되는데, 후만변형의 교정 절골술은 신경 학적 손상의 위험성 때문에 상당한 주의와 숙련된 술기 를 요한다. Smith-Peterson 절골술은 후방의 극돌기, 추궁판과 후관절을 절제한 후 V 모양의 골 간격을 만들 고 추체의 후연을 경첩으로 하여 후방을 폐쇄시키는 방 법으로 후만 변형 교정 절골술 중 최초로 보고된 술식이 지만16)분절당 교정의 정도가 많지 않고, 전방이 개방되 면서 야기하는 복부 대동맥의 신장이나 파열, 장간막 동 맥의 혈전증, 장 파열 같은 심각한 합병증의 위험이 존 재하는 것으로 보고되었다18). 일반적인 강직성 척추염의 경우에는 많은 교정각을 크게 할 수 없으며 완전 골성 강 직이 일어난 분절에서는 교정이 잘 이루어 지지 않아 최 근에는 척추경을 통하여 추체 내 해면골을 제거하고 전 방 피질골을 경첩으로 하는 설상 절골술을 시행하는 척 추경 절제 절골술이 가장 안전하고 많은 교정각을 얻을 수 있는 것으로 보고된다11,17). 가관절증이 존재하는 분절 의 경우에는 이미 존재하는 불안정성에 기인하는 분절간 가동성으로 척추 가관절이 위치하는 부위에서 Smith- Petersen 절골술을 시행하여 일반적인 후만 변형보다 는 더욱 큰 교정각을 별다른 합병증 없이 얻을 수 있었으 며 후만 변형이 심하여 단분절만의 교정으로 부족한 경
우에는 척추경 절제 절골술을 제1 요추 이하 분절에서 시행하여 시상면의 조화로운 교정을 얻을 수 있었다.
결 론
강직성 척추염 환자에서 발생하는 척추 가관절증 환자 는 그 병인론에 외상 및 염증성 원인이 복합적으로 작용 할 수 있으나 주로 유합이 완전히 이루어 지지 못한 분절 의 응력이 집중되면서 가관절증을 형성하는 것으로 생각 되었다.
가관절 부위에 추체간 유합술을 시행하여 좋은 결과를 얻을 수 있었으며 후만 변형이 동반된 경우에는 척추 가 관절이 위치하는 부위에서 Smith-Petersen 절골술을 시행하거나 단분절만의 교정으로 부족한 경우에는 척추 경 절제 절골술을 함께 시행하여 조화로운 시상면 균형 을 얻을 수 있었다.
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