신세포암은 원격전이가 많은 악성 종양으로, 발견 당시에 약 30%에서 원격전이를 가지며 근치적 신절제술을 시행한 후에 도 20-30%에서 원격전이가 생기는 것으로 알려져 있다(1).
원격전이는 혈행성 또는 림프관성 경로를 통하여 이루어지며, 폐, 골, 간, 췌장, 반대측 신장, 부신, 그리고 임파절 등의 장기 에 주로 전이된다(2, 3). 신세포암이 골격근으로 전이되는 경 우는 매우 드물며, 복벽, 팔, 다리, 후두부, 척추주위의 골격근 에 전이된 신세포암에 대한 보고들이 있으나 모두 두 개 이하 의 전이암이 생겼던 경우이다(2-4). 저자들은 신세포암에 대 해 근치적 신절제술을 시행하고 2년 후에 후복벽과 둔부의 골 격근에 국한되어 수많은 전이암이 생긴 증례를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증례 보고
65세 남자 환자가 간헐적인 요통을 주소로 내원하였다. 1년 전부터 시작된 요통은 최근 들어 더욱 악화되었으며, 이학적 검사에서 요추부위에 압통을 동반하였다. 환자는 2년 전 좌측 신장의 신세포암으로 근치적 신절제술을 시행 받은 과거력이 있었으며, 수술 당시의 병기는 T2N0M0이었다(Fig. 1).
내원 후 실시한 복부CT에서 11번 흉추 부위에서 대퇴부위 까지 양쪽 척주주위근(erector spinae muscle), 대둔근(glu- teus maximus muscle), 중둔근(gluteus medius muscle), 소 둔근 (gluteus minimus muscle), 대퇴대내전근 (adductor magnus muscle), 대퇴단내전근(adductor brevis muscle), 장 요근(iliopsoas muscle) 에 약 40여 개의 종괴가 관찰되었다 (Fig. 2A). 종괴들의 크기는 다양하였으며 가장 큰 종괴의 크 기는 약 5×4 cm 이었고, 모든 종괴들은 균질한 조영증강 소 견을 보였다. 왼쪽 소둔근에 생긴 종괴에 의해 인접한 왼쪽 장
골 날개에 미란이 동반되어 있었다. 초음파 검사에서 경계가 분명한 둥글거나 다엽성의 종괴로 보였으며(Fig. 2B), 강화도 플러 초음파 검사에서 종괴 내부와 주위에 증가된 혈류신호를 보였다. MR T1강조영상에서 종괴는 주위 근육보다 약간 높은 신호강도로(Fig. 2C), 지방억제 T2강조영상에서 고신호강도로 (Fig. 2D), 그리고 균일한 조영증강 소견을 보였다(Fig. 2E).
골주사검사에서 좌측 장골 날개의 골미란과 일치하는 부위에 방사선 동위원소의 섭취가 증가 되었으며, 다른 부위에는 골전 이를 시사하는 소견이 없었다. 흉부CT에서 양폐에 혈행성 전 이에 의한 수많은 결절들이 흩어져 보였다. 복부CT에서 좌측 신절제 부위에 재발 소견은 없었으며, 임파절 전이를 시사하는 소견도 보이지 않았다.
좌측 대둔근의 종괴에 대하여 초음파 유도하 생검을 실시하 였고, 병리조직학적 소견에서 전이성 신세포암으로 진단되었다.
대한영상의학회지 2004;51:337-340
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신절제술 후 다발성 골격근 전이를 보인 신세포암: 증례 보고1
조승현・이영환・정경재・박영찬・김호균・류헌모2
신세포암은 조기에 폐, 골, 간 등에 원격전이를 잘하는 악성 종양이지만 골격근 전이는 매우 드문 것으로 알려져 있다. 저자들은 신세포암에 대해 근치적 신절제술을 시행하고 2년 후에 후 복벽과 둔부의 골격근에 국한되어 수많은 전이암이 생긴 1예를 보고한다.
1대구가톨릭대학교 의과대학 방사선과학교실
2대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
이 논문은 2004년 4월 27일 접수하여 2004년 8월 4일에 채택되었음.
Fig. 1. Preoperative CT scan of renal cell carcinoma in a 63- year-old man.
CT scan shows a lobuated mass (arrows) with inhomogeneous enhancement in the posterolateral aspect of the left kidney.
고 찰
골격근은 체중의 약 50%를 차지하며 비교적 혈액공급도 많 지만, 골격근으로의 혈행성 전이암은 매우 드물다(5). 근육의
수축운동에 의한 암세포의 파괴, 여러 가지 대사산물의 축적에 의한 근육 내 pH의 산성화, 종양에 의해 형성되는 젖산이 근 육에 의해 제거되어 신생혈관 형성이 방해받는 점 등이 근육 이 타 장기보다 악성종양에 대한 저항성을 가지는 기전으로 설 명되고 있지만, 골격근에 전이암이 드문 이유는 명확히 밝혀져 조승현 외: 신절제술 후 다발성 골격근 전이를 보인 신세포암
─ 338 ─ C
E
D
Fig. 2. Follow up CT, ultrasonography, MR images 2 years after radical nephrectomy.
A. CT scan of the pelvis shows six enhancing metastatic masses in right gluteus maximus, gluteus medius, iliopsoas, and left glu- teus maximus muscles (arrows).
B. Ultrasonography scan of right gluteus maximus muscle shows a well-defined, lobulated hypoechoic mass within the muscle.
C. T1-weighted coronal MR image reveals multiple masses (ar- rows) in pelvic muscles as slightly high signal intensity.
D. Fat-suppressed T2-weighted MR image shows multiple hy- perintense masses and peritumoral edema.
E. Fat-suppressed T1-weighted MR image with contrast en- hancement shows homogeneous enhancement of the masses.
A B
있지 않다(2, 5, 6). 손상된 골격근에는 근육의 생리적 변화로 인해 전이암이 생길 가능성이 높은 것으로 보고되어 있다(7).
골격근의 전이암은 전체 전이암의 1-6%로 보고되어 있으나, 증상이 없어 발견되지 않는 경우, 보고되지 않은 경우, 그리고 암환자의 부검에서 골격근의 검사를 상세히 하지 않는 점등을 감안하면 골격근 전이암의 실제 빈도는 알려진 것보다 더 높 을 것으로 추정된다(2, 5). 골격근으로 전이가 상대적으로 많 은 악성 종양으로는 유방암, 대장암, 폐암, 췌장암, 그리고 임 파선종 등이 있으며(2), 잘 침범되는 골격근으로는 횡격막, 복 직근(rectus abdominis muscle), 삼각근(deltoid muscle), 요 근(psoas muscle), 늑간근(intercostal muscle) 등이다(5).
신세포암은 원격전이를 잘하는 악성 종양으로 발견 당시에 약 30%에서 원격전이를 가지며, 폐, 뼈, 간, 췌장, 반대쪽 신 장, 부신, 그리고 임파절 등에 전이를 잘 하는 것으로 알려져 있다(1). 신세포암이 골격근으로 전이되는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있으며, 1951년 Riches(8)는 371명의 전이성 신세포암 중 4명에서 전이를 보고하였으며, Bennington 등 (9) 은 523건의 신세포암의 부검 중 3건에서 골격근 전이를 보고 하였다. 복벽, 팔, 다리, 후두부, 척추주위 등의 골격근에 신세 포암의 전이를 기술한 한 소수의 보고들이 있으나 모두 한 개 내지 두 개의 종괴가 있었던 경우이며(2-4), 저자들의 경우 처럼 수많은 종괴들이 보였던 예는 없었다.
신세포암의 원격전이는 임파선과 혈행성 전이로 이루어지며, 신정맥 및 하대정맥을 통하여 폐로 전이되는 혈행성 경로가 가 장 중요한 역할을 한다. 신세포암의 혈행성 원격전이에 요정맥 을 통한 역행성 측부순환이 중요한 역할을 하는데, 생식선 정 맥으로의 역류로 인한 골반으로의 전이와 척추주위의 Batson’
s plexus로의 역류로 인한 중추골격계 및 뇌전이가 대표적인 경로이다(1, 10). 저자들의 증례에서 후복벽과 둔부의 골격근 에 국한되어 수많은 전이암들이 보인 반면에 다른 부위의 골 격근에는 전이암이 발견되지 않은 것은 Batson’s plexus를 통 한 혈행성 전이에 의한 것으로 생각된다. 신세포암이 Batson’
s plexus를 통한 혈행성 전이에 의해 척추 및 골반 등의 중추 골격계에 골전이를 보이는 경우는 흔하지만, 저자들의 증례에 서는 골전이는 없이 골격근에만 전이되었다.
골격근 전이암의 영상 소견은 비특이적이다. 골격근 전이암 은 CT에서 저음영 종괴 또는 가장자리 조영 증강을 보이는 저 음영 종괴로 보이는 경우가 가장 흔하며, 석회화, 출혈, 그리고 중심부 괴사를 동반할 수 있다(4). MR영상은 골격근 전이암 을 발견하는데 CT보다 월등하며, 골격근 전이암은 T1강조영 상에서 동등신호 또는 저신호강도를, T2강조영상에서는 고신 호강도를, 그리고 조영증강 소견을 보이며, 주위에 부종을 동
반할 수 있는 것으로 알려져 있다(5, 7). 골격근 전이암의 초 음파 소견은 보고가 없으며, 저자들의 증례에서 균질한 저에코 종괴로 보였으며 강화도플러 영상에서 종괴 내부와 주위에 부 분적으로 증가된 혈류신호를 보였다.
골격근내에서 종괴가 발견된 경우 신경섬유종, 신경초종과 같은 신경원성 종양, 악성섬유조직구종, 지방육종, 윤활막육종 등의 여러 연부조직 종양등과 감별을 하여야 한다. 연부조직 종양들의 영상 소견들은 비특이적이서 감별이 쉽지 않으나, 원 발종양이 있는 환자에서 통증을 동반하는 근육내의 종괴가 여 러개 발견될 경우 전이암의 가능성을 생각하여야 한다.
저자들은 신세포암에 대한 근치적 신절제술 후 중추골격계 의 골전이 소견 없이 후복벽과 둔부의 골격근에 국한되어 수 많은 전이암으로 재발한 증례를 경험하였으며, Batson’s plexus를 통한 역행성 측부순환 경로를 통해 골격근으로 전이 되었을 것으로 생각된다.
참 고 문 헌
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대한영상의학회지 2004;51:337-340
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조승현 외: 신절제술 후 다발성 골격근 전이를 보인 신세포암
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J Korean Radiol Soc 2004;51:337-340
Address reprint requests to : Young Hwan Lee, M.D., Department of Radiology, School of Medicine, Catholic University of Daegu, 3056-6, Daemyung-dong, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea.
Tel. 82-53-650-4329 Fax. 82-53-650-4339 E-mail: yhlee@cu.ac.kr
Multiple Skeletal Muscle Metastases of
Renal Cell Carcinoma after Nephrectomy: Case Report1
Seung Hyun Cho, M.D., Young Hwan Lee, M.D., Kyung-Jae Jung, M.D., Young Chan Park, M.D., Ho Kyun Kim, M.D., Hun Mo Ryoo, M.D.2
1Department of Radiology, School of Medicine, Catholic University of Daegu
2Department of Internal Medicine, School of Medicine, Catholic University of Daegu
Renal cell carcinoma is well known for its tendency to metastasize early to the lung, bone, and liver, but skeletal muscle is an extremely unusual site of metastasis. We report here on an unusual case with numerous skeletal muscle metastases in the posterior abdominal wall and buttock 2 years after radical nephrectomy for renal cell carcinoma.
Index words :Muscles, neoplasms Muscles, abnormalities Kidney, neoplasms
