Laparoscopy-Assisted Liver Resection

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Laparoscopy-Assisted Liver Resection

Seog Ki Min, M.D., Ho-Seong Han, M.D., Byung In Moon, M.D.

Department of Surgery, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea

Purpose: Up to now, laparoscopic liver resection is challenging operative method. This study is to evaluate the the effectiveness and the safety of laparoscopy-assisted liver resection in initial experience.

Methods: From August 2001 to July 2002, 10 cases have been applied with laparoscopy assisted liver resection at Mokdong Hospital, Ewha Womans University. Among 10 cases, 7 cases were intrahepatic duct stone disease, 2 cases were hepatocellular carcinoma and 1 case was cholangiocarcinoma in preoperative diagnosis. In 7 cases, mini-laparotomy incision was only used for laparoscopy assisted surgery at right subcostal area and mini-laparotomy with separated several ports for camera or laparoscopic instruments were used in the remainder. In all cases, gasless abdominal lifting method was applied under the supine position. The main instruments of laparoscopic procedure were Ligasure^Ⓡ, Autosonics^Ⓡ, Long Bovie^Ⓡ, and 0^oor 30^ocamera.

Results: The male female ratio was 6 to 4. The mean age of patients was 60.5 years old. There were 6 cases of intrahepatic duct stone disease and 4 cases of malignancy at intra-or postoperative diagnosis. The operative methods were 7 cases of laparoscopy- assisted left lateral segmentectomy, 1 case of left lobectomy, 1 case of right lobectomy and 1 case of open biopsy through the open conversion.

The conversion to open surgery occured in one case (10%) that have been diagnosed as cholangiocarcinoma during the operation. The mean operative time was 333 minutes (170∼625). The mean transfusion amounts were 1.6 Units at 4 cases. The postoperative complication occured in 3 cases (30%) which included minimal bile leakage of 2 cases and atelectasis of a case. There is no mortality.

The postoperative diet started at 3.7th days. The mean postoperative hospital stay was 16.9 days. The mean length of incision except the conversion case was 8.6 cm at right subcostal area.

103

복강경 보조 간 절제술

민석기․한호성․문병인

이화여자대학교 의과대학 외과학교실

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※ 통신저자：한호성, 서울시 양천구 목 6동 911-1번지, 우편번호：158-710 이대 목동병원 외과

Tel：02-650-5599, Fax：02-2647-7876, E-mail：[email protected] 본 논문의 주요 내용은 2002년 대한외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.

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서 론

복강경 수술은 경험의 축적과 복강경 수술 기구의 발달로 인해서 빠른 발전을 하고 있다. 간 절제에 있 어서는 복강경 수술의 적용이 상대적으로 덜 발달되 었는데, 그 원인으로는 지혈과 간 실질의 절제 등, 수 술 술기의 어려움과 간 실질을 직접 만져볼 수 없는 경우 병변의 성질과 정확한 영역을 알기 어려운 점, 그리고 기복을 형성할 경우에 발생할 수 있는 공기 색 전증 등을 들 수 있다.(1,2) 그러나, 이런 제한들에도 불구하고 복강경 수술은 간 절제를 포함한 간 수술의 영역에서 시도되기 시작하고 있다. 초기의 간 수술에 서 복강경 수술은 간 낭종의 개창, 간 변연부의 쐐기 생검 그리고 진단 목적의 제한적 절제 등에서 이루어 졌다.(3-6) 최근에는 국외뿐만 아니라 국내에서도 대 량 간 절제를 포함한 해부학적 간 절제도 드물게 보고 가 이루어지고 있다.(7.8) 저자들은 앞으로 간 절제에 도 복강경 수술의 적용이 더욱 활발하게 이루어지고 발전할 것으로 생각하며 다양한 수술 방법의 논의와 검토가 필요하고 보기에 초기 복강경 보조 간 절제술 의 경험을 보고하는 바이다.

대상 및 방법

2001년 7월부터 2002년 8월까지 이대목동병원 외과 에서 시행된 10예의 복강경 보조 간 절제술을 대상으 로 의무 기록을 바탕으로 조사하였다.

본 대상 환자들 중, 7예에서는 간내 담관 결석 환자 였으며, 이들은 일반적인 간내 담관 결석에서의 간 절 제의 적응증 즉, 간내 담관의 협착이나 심한 간 실질 의 위축, 그리고 간 농양 등이 있는 환자들이었다. 이 중에서 6예는 간 좌엽 외구역(제2분절 혹은 3분절)에

위치한 간내 담관 결석 환자였으며, 1예는 제 2, 3, 5, 8분절에 분포한 양측성 간내 담관 결석 환자였다. 악 성 종양 3예 중, 1예는 제2, 3분절에 걸쳐 있는 약 2 cm의 간세포암이었으며, 1예는 제 5, 6분절 사이에 위 치한 간세포암이었다. 나머지 1예는 제 2, 3분절에 위 치한 간내 말초형 담관암 의증의 환자였다(Table 1).

모든 환자들은 대량 간 절제를 시행할 수 있는 수술 전 검사실 소견을 보이고 있었으며, 7예(70%)에서 당 뇨, 무기폐, Child A 간경화, 위암(근치적 위아전 절제 술 시행), 폐결핵, 간염, 고혈압 등의 동반 질환을 가지 고 있었다. 총 5예에서 이전 수술 경력을 가지고 있었 는데, 4예가 상복부 수술로서 2예의 담낭 절제술, 1예 의 근치적 위아전 절제술, 1예의 궤양 천공 수술이었 으며, 나머지 1예는 하복부 수술로서 자궁 근종에 대 한 자궁 적출술을 시행 받았던 경우이다(Table 2).

이들은 모두 수술 전 진단과 치료 방향에 대해서 환 자나 보호자들과 심도 깊게 상의하고 복강경 보조 수 술에 대한 정보를 제공한 후, 자유로운 결정을 통해서 동의하에 이루어졌다.

수술은 전신 마취하에 정와위로 위치한 후 일반적인 복부 수술에 준해서 준비되었다. 7예에서는 독립적인 카메라나 복강경 기구를 위한 투관침을 따로 뚫지 않 고 우상복부에 경사진 최소 개복 창(mini-laparotomy) Conclusion: In liver sugery, especially for benign liver disease, laparoscopy-assisted liver resection is relatively safe and effective option in selective cases.

Key words：Laparoscopy assisted surgery, Liver resection 중심단어：복강경 보조 수술, 간 절제

Table 1. Patients characteristics and etiology

Gender ratio 6：4

Mean age (yr.) 60.5

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Preoperative Postoperative

Dx.^‡ Dx.

IHD* stone disease 7 6

Etiology Hepatocellular ca^† 2 2

Cholangiocarcinoma 1 2

*IHD=intrahepatic duct; ^†ca.=carcinoma; ^‡Dx=diagnosis.

(3)

만을 열고 이곳으로 0도나 30도 카메라를 직접 고정하 여 비디오 모니터를 보면서 동시에 이 개복 창을 통해 서 길이가 긴 복강경 기구들을 넣어서 간의 절제를 시 행하였다. 절개 창을 통한 시야가 만족스러워 더 이상 의 투관침이 필요치 않을 경우에는 이것만으로 무기 복하에서 Book-Walter retractor^Ⓡ나 Thomson retractor^Ⓡ로 서 절개 창 상부를 걸어 거상하고, 하부는 하부로 견 인하여 시야와 수술 영역을 확보하였다. 그러나 수술 의 시야가 만족스럽지 못한 경우 2예에서는 각각 1개 와 2개의 10 mm 투관침을 독립적으로 따로 뚫어서 제 대하와 mini-laparotomy 직상부에 위치시켜서 카메라 와 복강경 기구를 넣는 데 활용하였다. 나머지 1예에 서는 10 mm 투관침 3개와 5 mm 투관침 1개를 각각 제대 하, 중앙 상 복부, 우상복부 외측, 우상복부 중앙 늑골하부에 위치시키고 처음에 기복하에 박리와 초기 절제를 시행하고 나서 중반부에 중앙 상 복부와 우상 복부 중앙 늑골하부 투관침의 개창을 연결하는 절개 창을 만들어서 이곳으로 간 절제를 시행하였다. 주로 사용된 기구로는 간 절제를 위해서는 Ligasure^Ⓡ와 Autosonics^Ⓡ가 이용되었으며, 보조적으로 일반 개복 수술에 사용되는 긴 Bovie^Ⓡ도 사용하였다. 간의 좌우 견인은 일반적인 개복용 Deaver retractor나 복강경 수 술 시에 사용할 수 있는 10 mm Fan retractor 등으로 견 인하면서 시야를 확보하였다. 절제 중에 만나게 되는

간내 담관과 작은 혈관들은 수술용 클립이나 수기에 의한 결찰을 하였으며, 가장 깊은 위치에 있는 간 정 맥 등은 초기에는 이 중 수기 결찰로서 안전성을 확보 하였고 후기에는 Linear stapler (EndoGIA^Ⓡ)를 사용하 였다. 절제된 간 조직은 절개 창에 닿지 않도록 주의 하여 빼내고 그 절제 면에는 간내 담관의 유출을 확인 하기 위해서는 총수 담관 측에 위치한 T관이 있으면 이것을 이용하여 유출 확인을 하고 T관 삽입이 없는 경우에는 담즙 유출을 모니터를 이용하여 직접 확인 하여서 유출이 확인된 곳을 재차 봉합 결찰하였다. 절 제 면에는 모두 Greenplast^Ⓡ를 도포하여 출혈과 미세한 관들로의 담즙 유출을 예방하였으며, 우상복부 외측 으로 Penrose 배액관을 위치시켰다.

결 과

대상 환자에서 남자가 6예, 여자가 4예이었으며, 평 균 연령은 60.5세이었다. 수술 전 진단으로 양성 질환 인 간내담관 결석이 7예, 간세포암이 2예, 간내 말초형 담관암이 1예이었다. 수술 중이나 후의 최종 진단으로 는 간내 담관 결석이 6예, 간세포암이 2예, 간내 담관 암이 2예였다(Table 1).

수술은 총 7예에서 복강경 보조 간 좌엽 외측 구역 절제술이 시행되었으며 이 중에는 간내 담관암이 제2, 3분절에 있으나 위장에 전이가 되어서 근치적 절제가 불가능한 환자에서 증상의 완화만을 위한 고식적 수 술에 적용된 경우 1예가 포함되었다. 이 외에는 1예에 서 복강경 보조 간 좌엽 절제술, 1예에서 복강경 보조 간 우엽 절제술이 시행되었다. 나머지 1예에서는 간내 담관 결석으로 진단 받고 복강경 보조로 수술 시도하 였으나, 수술 중에 좌 좌엽 외측 구역에 수술 중 확인 된 간내 담관암이 발견되어서 개복으로 전환하여 근 치적 절제 시도하였으나 심하게 주위 침윤이 동반된 절제 불능으로 판단되어 개복 하에 추가 생검만 실시 하고 수술을 마친 예이다(Table 3).

평균 수술 시간은 333분(170∼625분)이었으며, 가장 길었던 예는 최초 시도하였던 예이었다. 개복으로의 전환은 앞에서 언급한 수술 중 확인된 절제 불가능한 간내 담관암의 경우 1예(10%)에서 있었다. 수술 중 수 혈은 4예에서 있었는데, 평균 1.6단위의 농축 적혈구 Table 2. Associated disease and previous abdominal operation

history

Patients numbers

Associated Hypertension 2

disease DM 1

(total 7 cases) Hepatitis 1

Pulmonary Tuberculosis 1 Liver cirrhosis 1 (Child A)

Atelectasis 1

Advanced gastric ca. 1 (Postoperation state)

Previous Upper abdomen Cholecystectomy 2

abdominal Subtotal gastrectomy 2*

operation Lower abdomen Hystrectomy 1 (Myoma)

*1 case is radical subtotal gastrectomy due to stomach cancer and the other is subtotal gastrectomy due to benign ulcer disease.

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의 수혈이 이루어졌다. 수술에 대한 사망은 없었으며, 수술 후 합병증은 총 3예(30%)에서 있었다. 합병증은 1예의 경미한 담즙 누출과 2예의 수술 후 무기폐로서 수일 후에 자연 치유되었다. 수술 후에 진행된 식이의 시작은 평균 수술 후 3.7병일째에 이루어졌으며, 수술 후 평균 재원 기간은 수술 후 16.9일(6∼35일)이 소요 되었다. 잔류 결석은 제2. 3. 5. 8분절에 분포한 결석 환자에서 복강경 보조 간 좌엽 절제술을 시행하고 제 5, 8분절의 결석은 수술 중 담도경으로 최대한 제거하 였으나 소량의 결석이 잔류하였던 경우와, 1예는 수술 중 담도경이 작동되지 않아 담도경으로 잔류 결석을 확인할 수 없었던 1예에서 있었다. 복강경 보조 술식 에 사용된 절개창의 길이는 평균 8.6 cm (7∼14 cm)로 나타났다(Table 4).

고 찰

초기에 복강경에 의한 간의 수술은 낭성 종양의 개 창술이나 배농, 진단적 목적을 위한 간단한 조직 검사 나 간의 일부 쐐기 절제 등에 이용되는 것에 국한되었 다.(3-6) 더 광범위한 절제에 수반된 문제로는 개복 수 술 시에도 요구되는 고도의 술기와 수술 중에 일어날 수 있는 심각한 문제들, 즉, 대량 출혈이나 기복 형성 시에 가능한 공기 색전증 등의 우려가 있겠다.(1.2) 이 런 문제들을 해결하기 위해서 다양한 분야의 연구와 발전이 이루어지고 기술과 기구들의 발전이 복강경 간 수술 시대를 열어가게 하는 추진력이 되고 있다.

수술 중 출혈을 최소화할 수 있도록 효과적인 기구들

이 상품화되어 있으며 이 기구들은 복강경을 이용한 간 절제를 위해서 필수적이라 하겠다. 예를 들면, Ligasure^Ⓡ, Autosonics^Ⓡ, 등이 간 절제를 안전하게 할 수 있도록 도와주고 있다.(7-9) 그리고 굵은 Glisson cap- sule이나 간 정맥의 절단을 위해서 안전하고 효과적인 Linear stapler들이 제공되고 있어서 불필요한 시간을 줄이면서도 안전하게 절단 봉합이 가능하다. 특히 저 자들의 경우에는 마지막 간 정맥의 처리에서 환자의 재정적인 면을 고려하여 수기로 결찰을 시도하였는 데, 복강경 보조 수술에서 최소 침습적 절개 창으로 결찰을 위한 손이 들어가지 않거나, 확실한 결찰을 확 인하기가 어려웠던 경우가 2예에서 있었다. 복강경 보 조 간 절제에서 있어서는 간 정맥의 위치가 상대적으 로 매우 깊고 불확실한 결찰 시에 출혈의 위험성이 있 으므로, 전 복강경 간 절제술에서와 마찬가지로 Linear stapler를 사용하는 것이 더 좋을 것으로 생각된다. 공 기 색전증은 복강경 수술 시에 기복을 위해 넣는 carbon dioxide나, Argon beam coagulator^Ⓡ를 사용하면서 일어날 수 있다.(10-12) 비록 빈도는 낮지만, 매우 치명 적일 수 있기 때문에 간 수술에서 복강경의 적용을 어 렵게 하는 큰 요인이다. 저자들도 이러한 합병증을 피 하기 위해 초기 수술들을 복강경 보조 술식을 이용하 게 되었다. 이러한 제한점을 극복하기 위해서 생각할 수 있는 방법으로는 기복 형성의 복부 내 압력을 낮게 유지하여서 간정맥으로 공기가 유입될 수 있는 가능 성을 줄여주는 것과, 수술 중 Trendelenberg 자세를 유 지하여서 유입 가능성을 최소화하는 방법 등이 제시 Table 3. Operation methods

Number

Laparoscopy assisted left lateral segmentectomy 7*

Laparoscopy assisted left lobectomy 1 Laparoscopy assisted right lobectomy 1

Open conversion and biopsy 1^†

Total 10

*included the case that was palliative left lateral segmentectomy for invasive cholangiocarcinoma, ^†advanced staged, inoperable cholangiocarcinoma.

Table 4. Operation results

Results

Mean operation time (minutes) 333

Intraoperative transfusion (case/mean Unit) 4/1.6 Complication

Atelectasis (n*) 2

Bile leakage (n*) 1

Mortality (n*) 0

Postoperative diet start (POD #th day) 3.7

Mean hospital stay (days) 16.9

Remnant stone rate (n*/%) 2/20

Mean skin incision (cm) 8.6

*n: Number of patients.

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되기도 한다.(8) 저자들도 최근에는 수술 전 과정을 기 복을 이용하여 수술하는 전 복강경 술식으로 5예에서 간을 절제하였다(Unpublished data). 공기 색전증의 위 험을 원천적으로 없애는 방법으로 무기하에 복벽을 거상하는 방법이 소개되어 간 절제에 적용이 되고 있 다.(13) 저자들의 경험에서도 공기 색전증의 위험을 피하고 해부학적인 대량 간 절제 후 검체를 복부 밖으 로 빼내기 위해서 별도의 절개 창을 언젠가는 만들어 야 하므로 미리 최소 침습적인 복부 절개 창을 만들어 서 이 곳으로 복벽을 거상하여서 복강경 보조 술식을 시행하였다. 비록 7 cm 정도에서 크게는 간 우엽 절제 의 경우 14 cm 정도의 절개 창이지만 복강경 보조 술 식으로 충분한 시야와 간 절제를 위한 견인과 결찰, 절제와 봉합 등이 가능하였다. 이 방법은 기복 형성을 유지한 전 복강경 수술에서 야기될 수 있는 문제점을 예방하면서도 복강경 수술의 장점을 살릴 수 있는 방 법으로 생각된다. 특히 복강경을 이용한 간 절제가 초 기 경험인 술자들에게는 이러한 복강경 보조 간 절제 를 시도함으로써 경험 숙달과 성공률을 높이는 데 좋 을 것으로 여겨진다. 본 연구에서는 이러한 시술에서 소요 시간이 평균 333분 정도 소요되었으며, 4예에서 소량의 수혈이 있었다. 수술 시간은 간의 좌엽이나 우 엽 절제에서 가장 많이 걸렸으며, 간 좌엽 외측 구역 절제에는 개복 수술과 크게 차이가 나지 않았다.

또 다른 복강경 간 절제 방법으로 Fong 등(2)이 보고 한 Hand-assisted laparoscopic liver resection이 있다. 이것 은 간 절제에서 복강경 수술 중에도 간 실질을 직접 술자가 만질 수 있고, 손으로 견인할 수 있으며, 출혈 등의 얘기치 못하는 상황에서 바로 지혈 등을 안전하 게 할 수 있다는 장점을 가지고 있다. 그러나 저자들 은 간 절제에서 술자의 좌측 손이 Hand-port 부위로 들 어가 있는 경우에 오히려 절제를 위한 시야를 가릴 수 있고, 술자가 빨리 지칠 수 있었던 경험으로 인해서 이러한 방법을 적용하고 있지는 않다.

복강경을 이용한 간 절제에서 어떤 질환들이 대상 이 될 수 있는지는 아직까지도 연구가 진행 중이며 최 근까지도 악성 종양에 대해서 복강경 수술이 적응증 이 될 수 있는지는 논란이 있다. 저자들은 6예의 양성 질환과 4예의 악성 종양에서 복강경 보조 술식을 적 용하였으나, 4예의 악성 종양 중에는 작은 크기의 간 세포암 2예와 수술 전에 진단되지 못한 간내 담관암

과 고식적 수술의 적응이 될 수 있었던 간내 담관암 각각 1예씩이 있었다. 악성 종양에서의 복강경 수술은 작은 조기 간세포암에서의 간 절제 등에 조심스럽게 나 적용이 가능할 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 아직까지는 복강경 술식에 의한 간 수술이 보편화되 어 있지 않고 수술 후 추적 관찰 결과가 나올 수 있을 정도의 단계가 아니므로 복강경을 이용한 간암의 절 제는 좀 더 신중한 적용이 필요하다. 악성 종양에서의 복강경 수술의 문제로 지적되는 투관침 경로와 복강 내 악성 세포의 파종의 원인으로는 절제와 절제 후 검 체 제거 시에 직접 접촉과 같은 기술적인 문제와 더불 어 고압의 기복 형성에 기인한 세포 박리(Cell ex- foliation)와 Cytokine의 활성화와 관계가 있는 것으로 보고되고 있다.(14) 기술적인 문제에 있어서는 개선되 고 발전된 기구들을 사용하게 되어 많은 조작을 피할 수 있는 방법들이 대두되고 검체를 Bag을 이용하여 담아서 빼내게 됨으로써 많은 부분을 예방할 수 있게 되었다. 그리고 본 연구에서와 같이 작은 절개 창을 이용한 복벽 거상을 겸한 복강경 보조 간 절제술을 시 행하게 될 경우 고압 기복 형성을 피할 수 있기 때문 에 이러한 연구도 재평가가 필요할 것으로 생각한다.

실제 Poulin 등(15)은 최근의 전향적 연구에서 No touch 방법과 검체 Bag을 이용하여 이러한 전이와 파종의 위험을 막을 수 있는 것으로 보고하였다. 또한, Vittimberga 등(16)의 연구에서 지적되었던 복강경 수 술의 면역학적 이점, 그리고 빠른 회복에 따르는 수술 후 보조 치료 요법의 조기 시행이 가능한 점 등은 복 강경을 이용한 악성 종양 수술에서도 얻어질 수 있는 장점들이다. 악성 종양에 대한 복강경 수술의 적용은 앞으로도 더 연구되어야 할 분야이며 그 때까지는 매 우 조심스러운 판단과 신중한 선택을 하여야 할 것 이다.

복강경 술기를 이용한 간 절제의 보고들에서 수술 후 합병증이 폐 합병증이나 창상 감염, 소량 담즙 누 출 등 비교적 경미한 합병증이 보고되고 있다.(1,8,17) 본 연구에서도 2예의 경미한 폐 합병증과 1예의 소량 담즙 누출이 있었으나 보존적 치료로 곧 회복되었다.

수술 후 회복과 관계된 식이 시작일이 2.8일에서 5.2 일까지 보고되고 있으며, 수술 후 재원 기간은 9.6일 정도를 보고하고 있으며, 국내의 경우는 10.5일로 보 고하고 있다.(1,8,17) 본 연구에서는 식이 시작일이 수

(6)

술 후 3.7일, 재원 기간은 16.9일이었는데, 재원 기간이 길어진 원인은 고식적 수술을 받았던 2예의 간내 담 관암 환자의 입원 기간이 매우 길었으며, 1예에서 담 즙 누출이 있었던 경우에서 입원 기간이 길었던 것으 로 분석되었다.

결 론

복강경 보조 간 절제술은 양성 간 질환에서 해부학 적인 대량 간 절제술에서 유용하고 안전하게 사용할 수 있는 방법 중의 하나라고 생각하며, 좌, 우 간엽 절 제나 구역, 혹은 분절 절제에 앞으로 그 적용이 확대 될 수 있을 것으로 본다. 하지만 아직도 보편화된 술 식은 아니고 더 많은 시도와 연구 그리고 추적 관찰이 필요하다고 본다.

참고문헌

1) Cherqui D, Husson E, Hammoud R, et al. Laparo- scopic liver resection : A feasibility study in 30 patients. Ann Surg 2000;232:753-62.

2) Fong Y, Jarnagin W, Conlon KC, DeMatteo R, Dougherty E, Blumgart LH. Hand-assisted laparoscopic liver resection; Lessions from an initial experience. Arch Surg 2000;135:854-9.

3) Fabiani P, Katkhouda N, Iovine L, Moujel J.

Laparoscopic fenestration of biliary cysts. Surg Laparosc Endosc 1991;1:162-5.

4) Lefor AT, Flowers JL. Laparoscopic wedge biopsy of the liver. Am Coll Surg 1994;178:307-8.

5) Morino M, De Giuli M, Festa V, Garrone C.

Laparoscopic management of symptomatic nonpara- sitic cysts of the liver. Ann Surg 1994;230:31-7.

6) John TG, Greig JD, Grosbie JL, Miles WF, Garden OJ. Superior staging of liver tumors with laparoscopy and laparoscopic ultrasound. Ann Surg 1994;

220:711-9.

7) Min SK, Han HS, Kim YW, Choi YM. Laparoscopy

assisted major liver resection. J Kor Endosc Laparosc Soc 2002;5(1):75-9.

8) Hong TH, Lee SK, Park SC, Kim WW, Jeon HM, Kim EK. Laparoscopic liver resection: different surgical methods. J Kor Endosc Laparosc Soc 2002;5(1):37-43.

9) Croce E, Azzola M, Russo R, Golia M, Angelini S, Olmi S. Laparoscopic liver tumour resection with the argon beam. Endosc Surg Allied Technol 1994;

2:186-8.

10) Katkhouda N, Hurwitz M, Gugenheim J, et al.

Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg 1999;229:460-6.

11) Takagi S. Hepatic and portal vein blood flow during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic hepatectomy. Surg Endosc 1998;12:427-31.

12) Rau HG, Buttler E, Meyer G, Schardey HM, Schildberg FW. Laparoscopic liver resection com- pared with conventional partial hepatectomy-A prospective analysis. Hepatogastroenterology 1998;

45:2333-8.

13) Wadanabe Y, Sato M, Ueda S, et al. Laparoscopic hepatic resection; a new and safe procedure by abdominal wall lifting method. Hepatogastro- enterology 1997;44:143-7.

14) Neuhaus ST, Texler M, Hewett PJ, Watson DI. Port site metastases following laparoscopic surgery. Br J Surg 1998;85:735-41.

15) Poulin EC, Mamazza J, Schlachta CM, Gregorie R, Roy N. Laparoscopic resection does not adversely affect early survival curves in patients undergoing surgery for colorectal adenocarcinoma. Ann Surg 1995;229:487-92.

16) Vittemberga FJ, Foley DP, Meyers WC, Callery MP.

Laparoscopic surgery and the systemic immune response. Ann Surg 1998;227:226-34.

17) Descottes B, Lachachi F, Sodji M, et al. Early experience with laparoscopic approach for solid liver tumors; initial 16 cases. Ann Surg 2000;232:641-5.