[하부 호흡기계 장애] -

[하부 호흡기계 장애]

- 감염성 질환(infectious disease): 미생물이 하부기도를 침입하여 염증을 일으킨 상태

- 억제성 폐질환(restrictive lung disease): 흉벽이나 폐실질조직의 변화로 폐순응도나 흉곽의 신장성 이 감소하는 질환으로, 주로 흡기에 영향을 주며 폐렴, 폐암, 규폐증, 늑막삼출증 등이 포함됨 - 폐쇄성 폐질환(obstructive lung disease): 기도의 개방성이나 탄력성이 손상받아 기도저항이 증가하

고 이로 인해 주로 expiration시에 공기유통에 제한이 되는 상태로 chronic bronchitis, emphysema 등이 포함됨

[감염성폐질환]

<급성 기관지염(acute bronchitis)>

- 정의: 크거나 중간 정도의 기관지에 새긴 급성 감염성 질환으로 주로 인플루엔자 바이러스 감염 - 원인

. 일차적 원인으로 감염이나 흡연, 대기오염 등이 증상을 악화 . 원인균: 주로 바이러스나 그외 박테리아, mycoplasma

- 병태생리

. 급성 기관지염으로 기관의 섬모역할인 청소기전의 일시적인 손상  bronchial mucous membrane에 hypertrophy가 오는 것이 보통이고 bronchioles까지 inflammation이 파급된다.

. 대개 겨울철에 발생

- 증상: 객담, 기침, 흉골 하부의 작열감, 발열, 권태감, 근육통, 두통

. 폐렴과 감별진단해야 함: 폐렴에서 나타나는 폐의 침윤이 기관지염에서는 안보임

- 치료: 대증치료, 항생제(이차감염을 예방하거나 만성질환 환자가 증상이 2주 이상 되면 사용) - 간호

. 안정, 증기요법, 수분 섭취(2000-3000cc, 물이 가장 좋은 거담제), 심호흡 격려

. 약물: 해열진통제, 필요시 codeine같은 기침억제제, 기관지 확장제, 거담제, 항바이러스제

<폐렴 pneumonia>

- 폐렴은 폐포가 삼출액으로 채워져 폐조직이 경화되는 폐실질조직의 염증상태 1. 원인

- 정상방어기전의 손상, 유발위험요인에 노출되었을 때(의식저하, 기관내삽관, 상기도염, 영양장애) - 폐염균 침입 경로: 흡인(aspiration), 흡입(inhalation), 혈액

- 대엽성 폐렴과 기관지 폐렴 2. 폐렴의 분류

① 유행성 폐렴(지역사회 획득 폐렴, community-acquired pneumonia: CAP): 지역사회에서 감염되거 나 입원한 지 48시간 이전에 발생하는 폐렴으로 가장 흔한 원인균은 폐렴구균(streptococcus pneumonia)임

② 병원감염성 폐렴(hospital acquired pneumonia): 병원에 입원한지 48시간 지난 후 발생한 폐렴으 로 녹농균(pseudomonas aeruginosa), enterobactor, 황색포도상구균(staphylococcus aureus) 등

③ 진균성 폐렴: histoplasmosis 등의 진균에 의한 폐렴으로 사람끼리는 전파 안됨 ④ 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia): 구강이나 위 내용물이 기도로 흡입되어 유발

⑤ 기회 감염(opportunistic pneumonia): 면역기전이 저하된 상태에서 pneumocystic carinii or CMV 등에 의해 발생

3. 병태생리(대엽성 폐렴인 경우)

· 발병초기(폐울혈기, 1-2일, first stage of pul. congestion): 모세혈관이 울혈되어 폐포에 부종이 생기며 백혈구 증가하고 액체성 삼출물 나타남

· 적색간변기(제 2-4일, second stage of red hepatization): 조기 경화시기로 대엽은 건조하고 단 단하며 붉은 과립상을 볼 수 있다. 흉막 표면에 섬유소가 부착되고 폐포내 섬유소성삼출물 出 · 회색간변기(제 4-8일, third stage of gray hepatization): 진행경화기로 섬유소성 삼출물의 덩어

리가 흉막표면을 덮게 되어 섬유소성 화농성 경화가 초래되고 세균에 대한 항체가 나타나 삼출 액은 화농됨.

· 용해기(제 8-9일, final stage of resolution): 세균이 제거되고 염증과정이 완화되며 백혈구 수는 줄고 폐는 정상으로 회복된다. 폐포 내 섬유소 유착은 단백질 분해 효소로 액화되어 기침으로 배출

4. 증상과 징후

- 전형적 증상: 폐렴구균성 폐렴은 대개 급성으로 발병하며 오한, 고열(40-40.1도), 화농성 객담을 동반한 기침, 피가 섞인 객담, 흉통, 악설음 出

- 비전형적 증상: 좀더 점진적으로 시작하고 건성기침, 폐외증상(두통, 근육통, 인두염, 오심, 구토, 설사 등)

5. 진단: 객담 배양검사와 민감성 검사, 흉부 X선 검사

6. 치료: 광범위 항생제 치료, 수액요법, 침상안정, 진통제, 산소요법 7. 예후: 초기에 적절히 치료하면 예후는 좋다.

50세 이후, 합병증이 생긴 대상자, 심부전 등 다른 질병이 있는 대상자에서 사망률이 높다 8. 간호중재

- 기도청결 유지 간호, 가스교환 증진 간호, 폐혈증 예방 간호, 영양증진 간호, 체액 유지 간호 - 폐렴예방교육

<폐결핵(Pulmonary tuberculosis)>

- A chronic infectious disease that is characterized by the formation of tubercles, or granuloma in the lungs.

- 초기 감염은 폐의 실질조직에 일으킨다. 그 후에 신체 어느 부위에나 병변을 일으킨다.

1) 원인균: Mycobacteria

- 특징: aerobic, gram(+), acid-fast bacillus, rod-shape, 길이 1-4µ, diameter 0.2-0.5µ

. mycobacterium tuberculosis는 5µ 정도의 droplet nuclei 비말이 폐포에 도달할 수 있는데 이 정 도 크기의 비말에는 1-2개 정도의 mycobacterium이 들어있다. 따라서 그 정도 크기의 비말을 흡입했을 때 감염되며, 이 균은 필요조건은 되지만 충분조건은 되지 못한다.

. 감염된 사람의 10-15%만이 발병한다.

- 인체내에서 천천히 증식(18-24시간마다 분열), 인체밖에서는 증식할 수 없음

- 열, 한낮의 직사광선, 살균제, 자외선에 의해 파괴

- 인체 내에 들어와 인체가 저항이 약해지면 증식, 저항력이 회복되면 정지상태로 몸에 남게 됨 2) 병태생리

(1) 1차 결핵

- 기침이나 대화 때 뿜어나온 aerosole이 문제가 된다

- 병소는 폐의 상엽 하부 또는 하엽 흉막가까이에 발생. 초발 감염은 그 균에 노출된지 2-10 주 후에 발생된다.

- Organism이 normal tissue에 침범됐을 때 이 균에 반응하는 새로운 tissue가 생기는데 이 병변을 일차병변(primary lesion) 또는 Ghon tubercle라고 하며 이는 granuloma(육아종)으 로 1.0-1.5cm의 회백색 염증성 경변(consolidation)이며 2-4주 후면 건락괴사(caseous necrosis)되어 연화(softening)된다.

- 처음 결핵균이 침범하고 그 부위가 치유되면서 석회화되어 calcified nodule(Ghon tubercle;

primary nodule)이 생기며 그 주위조직은 섬유화가 된다. 이때는 증상이 전혀 없는 경우가 대부분(95%)이다.

(2) 2차 결핵

- 초기 변화군의 피막내 괴사부위에 결핵균이 잔존해 있다가, 개체의 저항력이 저하되면 재 활성(reactivation)되거나 재감염(reinfection)이 일어나는데 이것을 2차 결핵이라고 한다.

- 2차 결핵은 최초 감염소에서 상엽폐첨부(Simon foci)에 병소가 퍼지는 경우가 많다.

(3) XDR(Extensively Drug-Resistant) 결핵: 수퍼결핵으로 결핵균의 가장 진화된 형태.

- 다제내성 결핵: 일반 결핵균이 1차 변이를 일으킨 상태 - 수퍼 결핵: 다제내성 결핵이 또다시 변이를 일으킨 상태

(4) 속립성 결핵, 좁쌀결핵(miliary tuberculosis): 결핵균이 혈류나 림프관을 통해 인체 내 모든기 관으로 퍼져 좁쌀 크기의 병변(직경 1-2mm의 황백색의 결절)이 뇌나 폐 등 여러 조직에서 발생.

* 과정

① aggravating process

. inhalation of Tbc bacilli -> inflammation -> granuloma(tubercle: mononuclear epitheloid) ->

caseation(건락성 괴사) -> softening -> cavity ② healing process

absorption healing 

fibrosis calcification

inflammation -> granuloma -> caseation -> cavity

* 분류: 임상적 활동상태에 의한 분류

- 활동성(active Tb): 방사선 검사시 변화가 있거나 객담 검사시 균 발견, 결핵성 폐종양, 기관지 흉 막누공, 활동성 기관지 결핵 합병증이 있는 경우

- 정지성(quiescent Tb): 3개월간 매월 검사시 객담은 음성, X-ray상 공동은 있으나 안정됨

- 비활동성(inactive Tb): 6개월간 매월 미생물 검사 음성, X-ray상 병소 줄어듦, 6개월간 공동 안보 임

3) 이환율(prevalence): 1965(5.3%) -> 2007(0.19%)

(1) 활동성 결핵환자와 가까이에서 접촉하는 사람 (2) Age ; infant, adolescence, old age에 많이 발생

5세-preschool age때는 감염이 잘 안된다.

(3) HIV 감염자, 외국인근로자, 영양실조, alcoholism, 면역억제제 복용, 당뇨, 암환자 등 4) 증상과 징후

- primary Tb때는 증상이 없으며, 있다면 slight common cold와 같은 증상 정도임

- secondary Tbc(reinfection)때는 발병이 insidious하고 각 개인에 따라 증상 차이가 있다.

(1) 호흡기 증상

- non-productive cough  productive of mucopurulent & blood-streaked sputum에 나타남 - hemoptysis, dyspnea

(2) 전신 증상

- malaise, fatigue, anorexia & nausea, indigestion, wt loss, night sweats - low-grade temperature 4-6PM,

- anemic, nervous, depressed, irritable, marked weakness, chest pain 5) 진단적 검사

(1) PPD(purified protein derivatives, 튜베르쿨린 반응검사)-합성액체배지에 균을 배양하여 가열 멸균한 다음 균체를 제거한 배양액 내에 있는 균의 용해성 단백성분을 정제하여 만든 항원 (PPD)이다. 0.1mm 주사. 평가는 48-72시간 후에 induration 0-5mm(음성), 6mm 이상(양성) (2) chest X-ray:

- 초감염결핵: 정상(가장 흔함), 폐문임파절의 비후, 주로 하엽에 침윤 석회화

- 성인결핵(2차결핵): 주로 상엽의 apical, posterior segment 또는 하엽의 superior segment (3) 객담의 bacterioliogical test(세균학적 검사)

① 객담도말검사: 최소 3cc 필요. 아침에 일어나서 기도에서 나온 객담을 침없이 채취, 3회 연 속적으로 반복 검사, acid-fast bacilli 염색법

- 소아나 매우 쇠약해서 sputum을 뱉지 못할 경우에는 고장식염수로 연무하여 객담을 유발 시키거나 공복시 위세척한 sputum을 microscopic exam해서 acid-fast bacilli를 찾아낸다.

② 배양검사; 활동성 결핵을 확진하는 유일한 방법, 도말검사보다 30배 이상 민감(객담 1ml에 항산균 10개라도 검출). 4-8주 소요

 chest x-ray, bacteria 검사를 해서 종합적으로 activity를 판정한다.

(4) 기타 : 빈혈(normocytic, normochromic anemia), 적혈구침강속도 증가 6) Management

Tbc는 대개 내과적으로 완치가 된다

(1) rest: active Tbc, hemoptysis가 있을 때는 rest가 꼭 필요 (2) Diet: consumptive disease이기 때문에 optimum diet가 필요

(3) Chemotherapy: 6-9개월의 약물은 Tbc bacillus의 growth & multiplication을 감소시키는 능력 이 있다.

① 초치료

- 4제 병용요법: INH+RMP+PZA+EMB or SM

- 최소 6개월 치료하고 객담배양검사가 음성으로 전환된 후 최소 3개월 더 투약

② 재치료환자

- 다제내성 결핵인 경우 내성 균주에 효과가 있다고 추정되는 약제를 최소 3가지 이상 병용

- 2차 약물은 독성의 위험이 높으므로 세심한 관찰 요구

- 결핵약은 하루에 나누어 투약보다는 한번에 투여하는 것이 효과적, 특히 전용량을 아 침 식전 공복에 투여, 구강으로 약물 투여 1시간 후 주사약을 투여하면 효과

- INA, RMP, PZA의 가장 중요한 부작용은 간염으로 정기적인 간기능검사 실시

(4) surgery: 내과적으로 회복이 안되고 외과적으로 수술해야 할 때는 lobectomy, pneumonectomy 함.

7) prevention

(1) BCG(Bacille Calmette Guerin Vaccine)은 우형 결핵균의 독성을 약하게 한 living strains로 되어 서 Tbc에 대한 면역을 일으킬 목적으로 피내주사함.

- 70% 이상의 방어효율, 15년 이상 지속

(2) 화학예방 요법(chemoprophylaxis): 감염 후의 발병을 예방, 약 2/3에서 예방효과 - 방법: INH 300mg/일 12개월 투여

- 대상

. 활동성 결핵환자와 접촉한 사람 . HIV 감염이 의심되는 사람

. 최근에 Tuberculin 양성 반응자

. 결핵의 위험도가 증가하는 질병이 있는 환자(당뇨병, steroid나 면역억제제 사용중인 환자, 백혈병, 장기 혈액투석, 만성적인 영양불량 상태)

8) 간호 중재

- 약물요법 이행 증진 간호, 영양 증진 간호, 전파 두려움 감소 및 대상자 교육

<폐농양, lung abscess>

- 폐조직의 염증과 괴사로 생긴 공동(cavity) 속에 고름이 고여있는 상태 - 우측폐>좌측폐

1. 원인: 이물질의 흡인, 종양, 기관지의 농축된 점액, 무의식 or 치과질환 환자 2. 병태생리

- 인체 방어기전으로 초기에는 폐에 경화부위가 생겼다가 점차 둥근 모양의 고름이 차있는 공동 형성 -> 농양은 육아조직으로 벽을 형성하고 있다가 결국 기도를 파열하여 개구부를 형성 -> 악 취 나는 농성 객담 배출 -> 치유 or 배농이 지연되거나 불완전하면 만성염증 발생하여 단단한 섬 유성 상피막이 형성되어 치유하기 어려워짐

- 기관지- 흉막강 누공(bronchopleural fistula) 형성: 농양이 흉막강 내로 천공되어 기도로 연결 - 흔한 원인균: 용혈성 연쇄상구균, 포도상구균

- 합병증: 농흉, 패혈증, 뇌농양

3. 증상과 징후

- 초기: 발한, 오한, 전신쇠약, 식욕부진, 고열(39.5도), 기침, 호흡곤란

- 진행시: 객혈, 객담(화농성, 악취, 검은 갈색, 녹색, 회색), 빈혈, 체중감소, 고상지두 4. 진단: 기관지경 검사, chest CT, 객담검사

5. 치료

- 체위배액법, 진동법, 경타법, suction, 기관지경 삽입하여 농 제거 - 수분 섭취, 산소 공급

- 항생제 치료: 다제 병용, 6-8주간 계속해서 투여: 농양이 만성으로 가지 않도록 할 것

- 폐엽절제술(lobectomy): 항생제 치료에 효과가 없거나 기관지확장증이 발생했거나 공동의 크기가 6cm 이상인 경우

6. 간호

- 객담 컵은 뚜껑을 꼭 덮어주며 자주 구강함수할 것 - 소모성 질환으로 고단백질, 고열량, 고비타민 식사

[간질성 폐질환 Interstitial lung disease]

<직업성 폐질환(occupational lung diseases)>

- 작업장에서 흡입하는 독성물질과 직접 관계가 있는 급만성 폐질환 1. 분류

* 진폐증(pneumoconiosis); 분진흡입으로 유발된 섬유화가 일어난 만성 폐질환

. 흉부 X선상에 결절이 확산되어 있는 것을 볼 수 있으며 증상이 없는 경우가 많다.

. 탄광, 화광암을 자르고 윤내는 곳, 유리공장, 도기공장, 시멘트 공장에서 일하는 사람에게 발생 1) Silicosis(규폐증); 규산이 들어있는 분진 흡입으로 발생하며 임상으로 가장 흔하다.

. 금, 석영, 동, 주석, 석탄, 납광산에서 발견되는 규토 먼지, 채석장 인부, 도공과 벽돌공에 발생 2) 석면침착증(asbestosis): 석면 섬유의 흡입으로 발생

. 석면광산과 공장, 붕괴작업, 지붕공사, 방화페인트, 조선소에 근무하는 사람

3) 탄광부 진폐증(coal work ’ s pneumoconiosis): 석탄 분진이 폐에 침착하여 발생, 흔히 흑폐병 (black lung disease), 초기에는 증상이 없다가 진행되면 폐의 중심부에 공동이 형성되고 섬유화 조직과 탄분으로 구성된 다량의 진행성 섬유증(progressive massive fibrosis) 발생

2. 증상: 폐 섬유증, 호흡곤란, 만성기침, 객담, 더 진행하면 회색이나 검은색 객담, 만성기관지염, 폐기종 발생

3. 합병증: 폐결핵

4. treatment: no specific tx: prevention 밖에는 없다.

- exposure 된지 10-20년 후에 나타난다.

- 이런 물질에 덜 노출되도록 작업환경을 만들고 환기가 잘되게 한다.

- 작업장의 바닥을 물로 자주 닦아서 cleaning한다.

- 작업자들은 protective devices(facial masks, hoods, industrial respirators)을 착용 - 자주 신체검진, 교육