성인간호학 1 오효숙
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<호흡기계 대상자 간호사정>
1. 주관적 자료
- 현병력: dyspnea, cough, sputum, wheezing, hemoptysis, chest pain, dysphagia, fatigue - 건강력, 가족력
2. 신체검진 1) 시진
- pursed-lip breathing: 폐쇄성 폐질환이 있는 환자는 기도저항이 증가되어 호기가 길어지는데 이때 숨을 내쉴 때에는 입술을 오무리고 천천히 숨을 내쉰다.
- Intercostals space retraction(흡기시 늑간공 견축), 호기시 팽륜(bulging) 양상 - 흡기와 호기시 호흡보조근(scaleni, trapezii, sternocleidomastoid muscle) 사용 여부 - 변형된 흉부양상(ex, barrel chest)
- 곤봉모양 손가락, 고상지두(clubbing finger): 정상적으로 손톱과 손톱밑 사이각은 160도 정도 2) 촉진
- 음성 진탕음, 진동음(vocal fremitus): 소리를 낼 때 흉벽이 진동하는 것을 의미함. 환자에게
‘아’ 소리를 낼 때 손을 좌우 흉부에 대칭적으로 촉진하면 느껴지는 진동으로 기관지 진탕음은 폐렴이나 폐종양 같은 폐에 물이 차 있거나 밀도가 높을 때 나타남.
- 염발음(crepitus): 피하기종이 있을 때 피부 아래에서 눈을 뭉칠 때 나는 바삭거리는 소리로 이 는 피하조직내에 작은 공기방울이 들어간 것이다
3) 타진
- 공기, 액체, 경화에 따라 다르게 들리는 소리를 구별하기 위해 여러 늑막간 공간을 두드려봄으 로써 폐의 밀도 또는 공기량을 사정할 때 이용
- 공명음resonance, 과공명음hyperresonance, 편평음flatness, 탁음dullness 4) 청진
- 정상 호흡음
. 기관음(tracheal sound): 크고 거친 고음으로 후두나 기관부위에서 들림, 흡기:호기=1:1 . 기관지음(bronchial sound): 텅 빈관에 공기를 불어넣는 것과 같은 소리가 크고 높다, 흡기:
호기=1:2, 흉골병 근처에서 들림
. 기관지 폐포음(bronchovesicular sound): 소리의 높이와 강도가 중간, 흡기:호기=1:1, 전면 에서는 1-2늑간에서, 후면은 견갑골 사이에서 들림
. 폐포음(vesicular sound): 부드럽고 속삭이는 듯하며 낮은 음으로 큰 기도를 제외한 전 흉부 를 통해 들을 수 있고 흡기와 호기의 비율이 5:2이다.
- 우발음(adventitious sound): 비정상 혹은 병리적 호흡음
. 악설음(crackle), 거품소리: 분비물이 축적되어 공기의 흐름이 방해되어 생기는 소리로 간헐 적이고 짧음, 흡기 때 잘 들림. 폐렴, 울혈성심부전, 기관지확장증
. 건성수포음(rhonchi), 삑삑거림: 호기시에 뚜렷하고 큰 기도가 분비물로 막혔을 때 들림, 지 속적이고 코를 고는 듯하고 낮은 음. 보통 기침으로 제거
성인간호학 1 오효숙
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. 천명음(wheezing sound), 쌕쌕거림: 기관지벽의 빠른 진동에 의해 발생, 높은 고음이 지속 적으로 나타남, 흡기나 호기 모두에서 들림, 천식, COPD, 만성기관지염, CHF
. 나음(rales): 폐포나 작은 기도에서 공기가 물속으로 들어가는 것과 같은 불연속적인 보글보 글거리는 소리이다. 울혈성심부전, 폐수종, 폐렴이 있음을 의미.
. 협착음(stridor): 후두나 기관의 부분적인 폐쇄, 연속적이며 규칙적인 호흡음, 흡기시 주로 들리지만 전체적으로도 들림, 즉각적인 중재가 필요함.
. 흉막마찰음(pleural friction rub): 크고 삐걱거리는 가죽 같은 소리로 염증으로 인해 두 층 의 흉막이 서로 마찰되는 흉막부위에서 들린다. 호기말에 폐 바닥에서 잘 들림. 늑막염을 진 단 내림. 마치 셀로판지가 파동치는 소리
3. 진단검사
1) 혈액검사: 적혈구, 백혈구, CRP, ABGA
* 동맥혈가스분석(Arterial blood gas analysis): 폐의 가스교환 능력을 알아보는 가장 주된 방법 이며, 중환자를 평가하고 관리하는데 가장 기본적으로 이용하는 검사
- Allen test
- PaO2(80-100mmHg), PaCO2(35-45mmHg), pH(7.35-7.45), HCO3(22-26mEq/L), SaO2(95-100%)
2) 객담검사
- 세균성 감염원 확인 위해 배양과 항생제 적합성 검사
- AFB 도말 및 배양검사는 결핵감염 검사이며 이른 아침 3일간 연속해서 검사.
- 객담 획득방법: 기침, 기도흡인, 기관지경을 이용한 방법, bronchial brushing, 위흡인, 경기관 (transtracheal) 흡인 등
- 환자에게 가능한 깨고 난 즉시 기침을 하여 객담을 뱉도록 교육하고 객담 받기 전에 칫솔질이 나 구강함수하지 않도록 함
3) 방사선 검사
(1) 흉부 X-선 검사: 폐결핵 등 폐의 이상을 발견해내는 방법으로 집단 검진시에 사용되거나 입원 환자에게 정규적으로 시행되는 검사이다.
(2) 기관지 조영술(bronchography)
- 기관에 튜브를 삽입하고, 그 관을 통해 천천히 조영제를 넣은 후 X-ray로 기관지의 모양, 크 기, 유통상태를 조사
- 저산소혈증과 기관지 경련의 위험성 때문에 현재는 거의 시행하지 않음 (3) 폐혈관조영술(pul. angiography)
- 서혜정맥에서 우심방과 우심실을 통해 폐동맥으로 카테터를 삽입하여 방사성 비투과성 조영제 를 주입한 후 폐의 혈액순환을 방사선 사진으로 조사하는 것.
- 스캔에서 진단하지 못한 폐색전의 존재나 폐혈관의 병변을 확인하기 위한 것 - 합병증으로 카테터 삽입 부위 혈종, 심근의 천공이나 파열, 심실성부정맥이다.
4) 환기/관류 검사(ventilation-perfusion lung scan, V/Q scan)
- 환기검사는 가스를 폐로 흡입시키고 관류 검사는 IV로 주입 후 측정
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5) 폐기능검사: 폐활량계(spirometer): 폐질환을 지단하고 기관지확장제의 반응을 평가하기 위해 폐 의 용적과 공기흐름을 측정하는 것
- 폐활량, 최대환기량 등을 조사하고 기관지확장제를 분무한 후 검사결과가 15% 이상 증가하면 기관지확장제 치료로 호전됨을 알 수 있다
* 폐용적과 용량
- 일회호흡량(tidal volume): 500ml
- 흡기보유량(IRV, inspiratory reserve volume): 3000ml - 호기보유량(ERV, expiratory reserve volume): 1000ml - 잔기량(RV, Residual volume): 1500ml
- 흡기용량(IC, inspiratory capacity): IRV+TV=3500ml
- 기능적 잔기량(FRC, functional residual capacity): ERV+RV=2500ml
- 폐활량(VC, vital capacity): IRV+TV+ERV: 최대흡입 후에 최대로 내쉴 수 있는 공기의 최대 용량(4500ml)
- 전폐용량(TLC, total lung capacity): 폐가 보유할 수 있는 최대 공기 양(6000ml)
- 분당호흡량(minute respiratory volume): 1분 동안에 폐로 들어오고 나간 공기의 총량(1회 호 흡량에 분당 호흡수를 곱하면 된다. 정상 분당 환기량: 6000-7500ml
- 강제호기량(forced expiratory volume, FEV): 1초, 2초, 3초의 초당간격으로 측정하므로 초당 강제호기량이라고도 한다. 정상 폐활량 측정시에는 1초에는 폐활량의 83%, 2초에는 93%, 3초 에는 97%를 호기한다.
- 최대환기량(maximal voluntary ventiliation: MVV, 최대호흡량: maximal breathing capacity, MBC): 의식적으로 가능한 깊고 빠르게 숨을 쉬게 하여 10-15초 동안의 최대호흡량을 측정, 정상 분당 170L
6) 맥박산소측정(pulse oximetry)
- 산소측정기는 산화헤모글로빈 포화도를 모니터하는 비침투적인 방법이다.
- 두개의 빛을 내는 2극 진공관이 있는데, 그 탐지기구를 맥박이 뛰는 어느 혈관부위(손가락, 발 가락, 귓불)에든 대주면 된다. 이 기구는 그 부위를 통해 빛의 파장을 전하고 피부를 통해 적 외선 빛을 측정한다.
7) 피부검사
- 항원 피부반응검사: 과민성 반응
- Mantoux피내 피부검사(튜베르쿨린 검사): PPD(purified protein derivative)을 0.1ml 피내주사 하고 48-72시간 후에 반응 평가
8) 초음파 검사(ultrasound echogram): 50ml 이하의 흉막액의 축적된 위치를 찾는데 도움됨 9) 후두경검사(laryngoscopy)
- 광섬유 후두경을 이용하여 후두의 생검을 수집하거나 후두용종이나 성대결절을 제거하기 위 해 혹은 후두의 이물질을 제거하기 위해 실시
- 검사 전 금식, 동의서, 요오드제나 조영제에 대한 알레르기 반응 여부 확인
- 검사전 투약(atropine, diazepam), 10% cocaine으로 국소 또는 전신마취하여 구토반사 억제 - 크게 ‘이’ 하라고 하면서 성대 움직임, 점막 색깔, 병소를 확인
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- 검사 후 의식 있으면 반좌위, 의식 없으면 침상머리 상승시키고 옆으로 눕힘 - 구토반사가 돌아올 때가지 금식
- 검사 후 수분섭취와 기침 권장, 처방에 따라 Lozenge(함당정제) 투여하거나 함수
- 24시간 동안 활력징후 관찰, 출혈이나 후두부종으로 인한 불안, 기침, 피 섞인 침, 가슴 통증, 목의 부종 등을 관찰
10) 기관지경 검사(bronchoscopy)
- 유연한 광섬유 기관지경(fiberoptic bronchoscope)을 사용하여 기관, 기관지를 관찰.
- 진단목적: 조직을 조사하거나 표본을 수집, 기관지의 상해여부 발견 - 치료목적: 이물질의 제거, 하부기도로부터 분비물 제거, 배농하기 위함.
- 검사전 간호: 검사 30분-1시간 전에 모르핀이나 meperidine 투여
- 검사후 간호: 앙와위나 반좌위, 전신마취한 경우 측위로 한 후 머리를 돌려 흡인 방지
- 검사합병증: 후두경련, 부종, 호흡부전이 올 수 있으며 후두협착음(laryngeal stridor), 호흡곤 란이 있으면 의사에게 알리고 만일 사태에 대비하여 기관절개술을 위한 기구 등 준비, 검사 후 연하반사는 2-8시간 후 돌아오면 소량의 음료부터 제공, 24시간 후 정상식이. 생검을 했다면 객담 후 피가 섞여나오는지 관찰. 인후통이 있으면 목둘레에 찬물주머니를 대주고, 따뜻한 식 염수로 양치질을 시켜 목의 부종과 통증을 완화시킨다.
11) 흉강천자(thoracentesis)
- 바늘을 늑막강 안으로 집어넣어 늑막강으로부터 삼출액이나 공기를 제거하는 것 - 진단목적은 흉막액을 뽑아 생화학검사, 세균검사, 세포검사를 시행한다.
- 환자는 침대 가장자리에 앉은 자세로 있고 침대 옆 테이블에 엎드린 자세로 천자바늘을 늑막 강에 넣은 후 천자극(stylet)을 제거한다. 그리고 three-way stopcock으로 흡인을 하고 주사 기나 배액병을 바늘에 연결한다. Stopcock은 흡인과정 동안 늑막강으로 공기가 들어가는 것을 방지
- 삽입부위: 삼출액은 후액와선 7-8번째 늑간, 공기는 중앙쇄골선에서 2-3번째 늑간
- 삼출액은 천천히 흡인해야 하며 한번에 1200ml 이상 뽑지 않아야 한다. 너무 많이 뽑으면 순 환허탈이나 급성 폐수종에 빠질 위험이 있다.
- 검사 후 간호로는 바늘 뺀 자리를 작은 소독거즈로 대고 압박드레싱을 한다. 대상자는 1시간 동안 천자부위가 위로 가도록 측와위로 눕혀 천자부위로 삼출물이 새나오지 않도록 한다.
- 합병증으로 혈관에 있는 수분이 흉막강 내로 나왔을 경우 순환혈량 부족으로 쇽이 올 수 있다.
그외에도 화농성 감염, 기흉과 객혈 증상 관찰 12) 폐 생검(lung biopsy)
- closed biopsy: 국소마취 후 형광투시를 하면서 광학섬유기관지경을 이용하거나 경피적으로 바 늘을 이용하여 흡인
- open biopsy : 전신마취하에 개흉술을 통해 조직검사, 검사 후 흉관 삽입, 생검 후 합병증은 객 혈, 혈흉, 기흉으로 시술 후 출혈증상을 확인하기 위해 모든 객담 검사함
