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서 론
다발성 원발성 악성종양의 개념으로 Warren(1)은 동일한 개체에서 두 개 이상의 암이 각각 독립적으로 발생하고 서 로 종속관계가 없다면 이를 원발성 중복암이라 정의하였 다. 즉 각 종양은 악성의 확증이 있어야 하며 조직학적으로 상이해야 하며 상호전이의 가능성이 없어야 한다. 1869년 Billroth(2)가 원발성 중복암을 최초로 보고하였으며, 1932년 Warren 및 Gates(1)는 1259예의 환자 중 3.7%가 중복암이라 고 보고하였다. 우리나라에서는 김 등(3)에 의하면 주로 위 암과 병발한 중복암의 비중이 높으며, 위암과 동시성으로 병발한 경우는 주로 식도, 간, 자궁경부, 후두 등의 암이 많 았고, 속발성의 경우에는 대장, 직장, 유방, 갑상선 등의 암 의 순서로 보고 되고 있다. 또한 일반적으로 소장은 소화기 관 중에서 악성종양의 빈도가 가장 낮으며 특히 십이지장 질환의 대부분은 양성 질환으로 알려져 있어 십이지장과의 중복암의 예는 극히 드물어 국내에서는 대략 5예가 보고 되었다. 일본의 경우 1996년까지 위암과 십이지장암이 동 시 발생한 예는 27예이며,(4) Onoue 등(5)이 2예를 추가로 보고하였다. 더욱이 자궁경부암에 속발성으로 위암과 십이 지장암이 동시성으로 발생한 삼중암의 예는 국내에선 보고 된 예가 없고 국외에서도 극히 드물다.
저자들은 8년 전 자궁경부 편평상피세포암으로 진단받 고 방사선치료와 항암요법을 받은 병력의 환자가 상복부 동통과 상부위장관 출혈을 주소로 내원하여 위암과 십이지 장 선암으로 진단된 원발성 삼중암 1예를 경험하였기에 문 헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 이○숙, 71세, 여자.
주 소: 흑색변, 상복부 동통.
현병력: 내원 2주 전부터 상복부 동통이 있었으며 내 원 1주 전부터 흑색변이 있어 본원 내과에 입원하였다.
과거력 및 가족력: 환자는 8년 전(1995년 5월) 자궁경 부암(병기 IIIb)으로 방사선 치료(External radiation therphy;
5000 rad/5주)와, 항암치료를 시행 받은 병력이 있었으며
자궁경부암 치료 후 위암과 십이지장암이 병발한 삼중암
한양대학교 의과대학 외과학교실
이병희․최동호․김한준․이경근․이광수
Primary Duodenal Cancer Combined with Gastric Cancer after Treatment of Cervical Cancer -triple primary cancer
Byoung Hee Lee, M.D., Dong Ho Choi, M.D., Han Jun Kim, M.D., Kyeong Geun Lee, M.D. and Kwang Soo Lee, M.D.
Multiple primary tumors are defined as cases involving primary malignant tumors of different histologic origins in one person. The absolute number of reported cases of double primary malignant tumors has increased in recent years diagnostic procedures. Primary adenocarcinoma of duodenum is a rare disease and represents less than 0.5% of all gastrointestinal malignancies. Therefore, syn- chronous multiple primary cancers of the stomach and duodenum are very rare. Recently, we experienced a case of triple primary malignant tumors of different site originating from the stomach, duodenum and cervix in 71- year-old woman. She had had radiation therapy and chemotherapy for squamous cell carcinoma of the uterine cervix 8 years previously. We performed subtotal gas- trectomy and pancreaticoduodenectomy with radical lymph node dissection. She remained healthy without any evi- dence of recurrence 12 months after the operation. (J Korean Surg Soc 2003;65:576-581)
Key Words: Multiple primary cancer, Cervical cancer, Duo- denal cancer, Stomach cancer
중심 단어: 다발성 원발성 암, 자궁경부암, 십이지장 암, 위암
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책임저자：이광수, 서울시 성동구 행당동 17번지 ꂕ 133-792, 한양대학교병원 외과 Tel: 02-2290-8451, Fax: 02-2281-0224 E-mail: [email protected]
접수일：2003년 7월 31일, 게재승인일：2003년 10월 29일
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이학적 소견: 입원 당시 전신 상태는 비교적 양호하 였으며 체온 36.5oC, 맥박 76회/분, 호흡수 20회/분, 혈압 130/80 mmHg이었다. 황달은 관찰되지 않았다. 복부 촉 진에서는 상복부에 약간의 압통이 있었으며 반발통은 나타나지 않았다. 직장 수지 검사에서 특이 소견은 관찰 되지 않았다. 양측 경부 림프절과 서혜부 림프절은 촉지 되지 않았다.
검사소견: 혈액 검사상 혈색소 10.9 gm/dl, 헤마토크리 트 34.2%, 백혈구수 5300/mm3, 혈소판수 312000/mm3, 다 핵 백혈구 51%였으며 소변검사와 생화학 검사 등은 정 상소견이었다. 종양 표지자 중 CEA가 8.4 ng/ml로 약간 의 증가 소견을 보였다.
위, 십이지장 내시경 검사소견: 위의 상부 체부의 후
벽과 소만부에 불규칙한 결절성 점막과 중심부 함몰 소 견이 동반된 작은 침윤성 병변이 보였다. 십이지장 구부 는 변형되어 있었으며 하행부위의 후벽으로 불규칙한 궤양과 결절형의 병변이 관찰되었으며 신선한 출혈소견 이 관찰되었고 부분적 폐쇄 소견을 보였다. 내시경하 조 직 생검에서는 위와 십이지장 각각에 있어서 선암의 세 포가 관찰되었다.
방사선학적 소견: 단순 흉부 및 복부 촬영에서는 특 이소견은 없었으며 상부 위장관 촬영에서 위장관 내에 는 뚜렷한 종괴의 소견은 관찰되지 않았으나 십이지장 하행부위에서 약 5 cm 길이의 좁아진 병변과 함께 내측 으로 궤양을 포함하는 점막의 불규칙성을 보이는 병변 이 관찰되었다(Fig. 1). 복부 컴퓨터단층촬영에서는 위식 도 접합부 하방에서 미미한 위벽의 비후와 조영성 점막
Fig. 2. Abdominal CT: Mild wall thickening and mucosal enhancement at the lesser curvature side of the stomach (arrow).
Fig. 1. Upper GI: Mucosal irregularity with ulceration and luminal narrowing in the second portion of the duodenum about 5 cm in length (arrows).
Fig. 3. Abdominal CT: No definitive radiologic evidence of wall thickening or mucosal enhancement of the duodenum.
Fig. 4. Operative findings: The stomach shows hypertropic rugal folders. The proximal portion of the lesser curvature side shows a ill defined mass lesion, measuring 2.5×2 cm in diameter.
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찰되던 십이지장의 하행부위의 병변은 뚜렷한 점막의 조영이나 비후소견이 뚜렷하지 않았고, 주변 장기전이나 림프절 비대소견도 관찰되지 않았다(Fig. 3). 과거 자궁경 부암의 상태를 알아보기 위해 시행한 골반 컴퓨터단층촬 영에서 재발이나 림프절 비대소견 또한 관찰되지 않았다.
수술소견: 내원 27일째 위아전절제술과 췌십이지장 절 제술과 더불어 광범위 림프절 곽청술을 시행하였다. 복 강 내에는 소량의 복수가 있었으며 복막 파종은 관찰되 지 않았다. 간전이나 골반강내도 특이소견은 없었다. 위 식도 접합부에서부터 소만부위를 따라 3 cm 가량 떨어 진 곳에 약 2.0×2.0 cm 크기의 표재성 함몰형(type IIc) 암종이 관찰되었으며(Fig. 4), 십이지장의 하행부위에서 바터씨 팽대부 상방에 4.5×3.0 cm 크기의 궤양성 병변이 관찰되었다(Fig. 5). 수술 소견에서 십이지장암의 췌장 두 부로의 침범 소견은 보였으나 총수담관은 정상소견을 보였다.
조직 병리학적 소견: 육안적 소견에서 위의 소만부를 따라 비교적 경계가 불분명한 종괴가 2.5×2.5 cm 크기로 관찰되었으며(Fig. 4), 십이지장 하행부위를 거의 막고 있 는 지도상 종괴가 4.5×4.0 cm 크기로 관찰되었다(Fig. 5).
현미경 소견에서는 위의 병변에 대해서는 대부분의 암 세포가 분화도가 좋지 않았으며 점막과 점막하 병변에 국한하였으나 국소적으로 장막하까지 침범된 소견을 보 여 육안적 소견과는 달리 Stage II (T3N0M0 by AJCC)의 진 행성 위암으로 확진되었다(Fig. 6). 십이지장 암에 대해서 는 중등도의 분화도를 보이는 선암세포들로 이루어져 있었으며 십이지장의 장막층을 침범 후 십이지장 주위 의 연부조직과 췌장 두부까지 침범소견을 보여주었다 (Fig. 7). 그밖에 총수담관, 담낭 그리고 바터씨 팽대부 등으로의 침범소견은 보이지 않았다. 또한 총 38개의 림
프절 중에 림프절 전이는 관찰되지 않아 Stage II (T4N0M0
by AJCC)에 해당되는 악성종양으로 판명되었다.
술 후 경과: 수술 후 6일째 혈 중 아밀라아제 및 배 액관으로부터 채취한 체액 아밀라아제 수치가 안정화되 고 혈액검사 및 생화학 검사에서 특이소견이 없어 경구 섭취를 시작하였으나 술 후 10일째 복통과 이학적 검사 에서 압통과 반발통이 심해지고 혈중 백혈구 수치의 상 승과 배액관으로부터 채취한 체액 아밀라아제가 2,500 U/L로 상승소견을 보여 시행한 복부 초음파 및 복부 컴 퓨터 단층촬영상 간우엽 밑으로 다량의 체액 저류와 대 동맥 앞과 간좌엽 주위로 소량의 체액저류 소견을 보여 초음파하 배액술을 시행하였다. 배액된 체액의 성상은 담즙으로 총수담관-공장 문합부 부전 의심하에 보존적 치료를 시행하였다. 수술 후 3주째 경구섭취를 다시 시 작하였으며 수술 후 29일째 모든 배액관을 제거하였다.
Fig. 6. (A) Body of the stomach: Microscopic findings of the stomach cancer are poorly differentiated adenocarcinoma which is mostly mucosal and submucosal lesion. (H&E, ×100), (B) Body of the stomach: Focal subserosal invasion (H&E, ×100).
A B
Fig. 5. The duodenum shows a huge geographic tumor mass, measuring 4.5×3 cm in diameter.
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현재 환자는 재발의 소견이 없고, 경구항암요법(oral 5- FU 600 mg daily) 시행 중이며, 전신 상태 양호하여 수 술 후 12개월째 외래에서 추적 관찰 중이다.
고 찰
동일한 개체에서 두 개 이상의 암이 각각 독립해서 발생 하고 서로 종속관계가 없으면 이를 원발성 중복암이라고 한다. 원발성 중복암의 진단기준은 첫째, 각 종양은 악성의 확증이 있고 둘째, 각 종양은 조직학적으로 상이해야 하며 셋째, 상호전이 가능성이 없어야 한다.(1)
원발성 중복암의 발생 빈도는 대략 0.5%에서 11.7%까지 다양하며 진단기술의 발전으로 계속 증가 추세에 있다.(1,6) 국내에서는 보고되는 논문마다 차이가 있으나 김 등(7)은 0.3%, 오 등(8)은 0.8%의 낮은 발생빈도를 보고하고 있다.
중복암에서 논란의 대상은 원발암에 의해 새로운 종양 발 생의 빈도가 감소할 것인가 아니면 증가할 것인가 하는 것 인데, 감소하는 경우는 두 종양 간의 병인에 동일한 발암의 존재와 발암요인에 대한 비슷한 감수성이 원인이 될 것이 다. Schoenberg(9)의 보고에 의하면 암환자에서 새로운 독립 된 원발성 종양의 발생률은 종양이 없는 환자의 1.29배이며 Campbell과 Wathe(10)는 중복암에서 제2암의 발생빈도는 단일 암의 발생빈도보다 11배까지 높다고 보고하고 있으 며, 제2암에 대한 감수성 내지는 소인에 의한다고 주장하고 있다. 현재까지의 연구에서는 원발암의 특징과 이차암과의 상관관계는 아직 명확하게 규명하지는 못했으며 다만 해부 학적 위치에 따른 중복암의 조합만이 다양하게 보고되고 있는 정도이다. 이차암의 발생빈도는 산발적이고 특히 암 을 발견할 수 있는 방법의 부재, 전이성 또는 재발 발견을 위한 추적 조사 중 우연성의 개입 등으로 인해 정확히 파악 하기가 어렵다. 다발성 암환자의 특징을 조사한 결과를 보 면 인종, 발생 연령, 종교, 직업 등과는 무관한 것으로 보고
되었으며,(11) Cook(12)은 다만 이차암에서 광범위한 전이 의 빈도가 더 많으며 일차암보다 예후가 좋지 않다고 발표 하였고, Devitt(13)이 발표한 바에 의하면 단발암은 직장에 많으나 다발암은 대장 전체를 통해서 발생하며, 다발성 암 에서 고령의 환자가 많으며 예후는 더 나쁜 것으로 보고 되었다.
국내의 경우 김 등(7)은 위암과 조합을 나타내는 병소를 보면 피부, 상악동, 식도, 연구개, 총수담관, 신장, 난소, 자 궁, 자궁경부, 간, 대장, 직장 등 다양하게 나타나며 전체적 인 빈도는 위, 자궁경부, 대장, 직장, 유방의 순으로 나타난 다고 보고하였다.
삼중암 환자 30명을 조사한 Cleary 등(14)의 보고에서는 다발성 원발성 악성 종양의 가장 흔한 장소는 대장, 유방, 두경부순으로 보고하였다. 이러한 이유는 서구에서는 소화 기관에서 대장암의 발생빈도가 높고, 대장암의 병소에 따 른 대장부분절제술을 시행하기 때문에 남아 있는 대장에서 도 새로운 병소가 발생될 가능성이 높은 것으로 생각된다.
그러나 일본, 한국 등 동아시아지역의 경우 위암의 발생빈 도가 높기 때문에 위암이 다른 원발성 암과 동시에 병발하 는 경우가 많다.
중복암의 발생기전은 확실하지 않으나 유전적 소인이 크 게 관여하는 것으로 생각되어 가족력이 중요하다. Lynch 등 (15)은 원발성 중복암 환자의 21.5%에서 가족력이 있다고 보고하였고, 국내에서는 오 등(8)이 2.1%를 보고하였다.
환경적 요인으로는 방사선 조사와의 관련성이 보고되고 있으며 Ozarda 등(16)은 전이성 갑상선암의 치료를 위해 131I 을 오래 사용한 후 급성 골수성 백혈병의 발생을 보고한 바 있으며, Benjamin 등(17)은 방사선 치료 후 발생한 자궁 내막암과 나팔관암을 보고한 바 있다. 본 증례에서는 비록 가족력은 없었으나 일차암으로 자궁경부암을 진단 받고 방 사선치료 및 항암치료를 받은 병력이 있었다.
십이지장의 원발성 선암은 드문 질환으로, Hamburger(18) 가 1746년에 처음으로 십이지장암을 보고한 이후로 1960년 까지 602예만이 기록되었고, 그 이후로 1961년에서 1974년 까지 92예가 더 추가로 보고되었다.(19,20)
원발성 십이지장암은 모든 위장관계 암의 0.5% 미만으로 나타나고, 모든 소장암의 33∼45%는 십이지장에서 발생하 고 있다.(19-22) 현재는 위 내시경의 대중화로 십이지장암 의 발견이 증가되고 있다. Alwmark 등(21)에 의하면 원발성 십이지장 선암이 발생하는 평균 연령은 66세이며, 여자와 남자의 성비는 1.2：1이며, 많이 발생하는 부위는 팽대부 상부(suprapapillar)에서 40%, 팽대부 주위부(peripapillar)와 팽대부 하부(infrapapillar)에서 공히 30%의 발생빈도를 나타 내었고, Spira 등(20)의 보고에 따르면 십이지장 암의 56.3%
가 팽대부 하부였으며 32.4%가 팽대부 주위부에서 발생하 였고 팽대부 상부에서 발생된 빈도는 7.0%에 불과하였다.
본 예에 있어서는 팽대부 상부에 발생한 십이지장 선암이 Fig. 7. The second portion of the duodenum shows a moderately
differentiated adenocarcinoma (H&E, ×100).
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원발성 중복암은 소장암이 있는 경우 다른 장기의 원발 성 중복암이 동반되는 예가 20%나 되며, 위암이 있을 경우 에는 동시성 또는 속발성암의 발생률은 4.2%로 보고되고 있다.(23,24)
증상은 폐색성 병변으로 인해 식후 복부통증, 조기 복부 팽만감, 구토증이 있으며 궤양성 병변으로 인해 혈변, 빈혈, 토혈이 발생한다. 또한 담도폐색으로 인하여 황달이 오기 도 하며 악성 종양에 동반된 전신증상이 올 수도 있다.
치료는 환자의 나이나 진행상태 및 전신 상태에 따라 결 정되나 근치적인 치료는 췌십이지장 절제술, 즉 Whipple's operation이며 절제율은 60∼70%이다.
Nova 등(22)에 의하면 수술 후 평균 생존기간은 약 49개 월이며, 근치적 수술을 시행한 경우의 5년 생존율은 43%, 고식적 수술을 시행한 경우의 5년 생존율은 13%로 근치적 절제술을 시행한 경우 생존율이 유의하게 높았으며, 종양 의 크기, 조직학적 특성, 장관벽의 침윤정도가 예후에 영향 을 주는 요인으로 발표하였다. 근치적 절제술이 불가능한 경우의 예후는 불량하며 수술 후 방사선 요법과 항암요법 을 시행하게 되나 그 효과는 미미한 것으로 알려져 있다.
위암의 전이는 직접적 침습에 의해 식도, 췌장, 간, 비장 및 횡행결장 등에 전이하는데 유문을 넘어서 십이지장에 퍼지는 것은 극히 드문 것으로 알려져 있다.(25) 그리고 그 외 림프절 전이가 있으며, 복강 내 유리되는 암세포에 의해 복벽이나 난소로 전이되며, 혈행성으로 간, 폐, 골 등에 원 격전이 된다. 십이지장암의 전이는 주로 간, 췌장 등에 일어 나며 드물게 복막 전이 및 골, 폐로 전이되기도 한다.(26) 따라서 십이지장암과 위암의 상호전이는 매우 드물다.
자궁경부암의 경우 림프선을 따라 전이가 되며 주위로의 직접적인 전이도 가능하여 자궁, 나팔관, 질, 직장 등이 침 범될 수 있고 위암과 중복암으로 비율은 비교적 높은 편이 지만 십이지장과의 중복성은 희박하고 또한 세 가지 암이 시간차를 두고 발생하여 보고된 예는 없다.
본 예의 경우 자궁경부암으로 방사선치료 및 경구 항암 제를 5년간 복용 후 8년 후에 위암과 십이지장암이 속발하 였고 자궁경부암의 조직학적 형태도 중복암에서 많은 선암 계통이 아니고 편평상피세포암이었다. 본 예에 있어서 자 궁경부암은 편평상피세포 기원이었으며 속발된 위암은 미 분화된 선암세포로 이루어져 있었으며 십이지장 암에 있어 서는 중등도로 분화된 선암의 세포로 이루어져 있어 각각 의 세 종류의 암이 조직학적으로 상이하였다. 또한 자궁경 부암의 추적 검사에서는 재발이나 림프절 전이의 증거가 전혀 없었으며 위암에 있어서는 대부분의 암세포가 주로 점막과 점막하에 국한되어 있었고 주위 림프절 전이도 관 찰되지 않았다. 또한 십이지장 암과의 사이에 상당한 거리 를 두고 정상적인 조직이 관찰되었으므로 위암과 십이지장 암 사이의 상호전이의 가능성은 없었다.
중복암의 치료는 종양의 종류, 진행정도, 치료에 대한 반 응정도와 환자의 상태 등을 고려해야 하며 각각의 원발암 에 대하여 충분한 완치의 가능성이 있다면 수술적 절제등 의 근치적 치료를 할 것이고 만일 제1암이 근치적 치료에 효과가 없다면 제2암에 대해서는 보존적 치료가 적응이 될 것이다. 또한 한 가지 종양의 치료가 공존하는 다른 종양에 미치는 효과도 고려해야 할 것이다. 본 증례에 있어서는 완 치된 자궁경부암에 속발된 위암과 십이지장암 각각에 대하 여 위아전절제술, 췌십이지장 절제술 및 광범위 림프절 곽 청술을 시행하였다.
비록 드물기는 하지만 진단법의 발전으로 십이지장암이 증가 추세에 있는 것이 알려져 있으므로, 십이지장암이 발 견된 환자에게 있어서 수술 전 정확한 진단을 통해 제2암종 의 발생에 주의를 기울인다면 중복암을 조기에 발견할 수 있을 것이고, 고령의 환자에서 보다 흔하게 발생되는 중복 암을 환자의 전신상태에 따라 각각에 있어서 적절한 범위 의 근치적인 절제를 시행함으로써 예후의 향상을 기대할 수 있을 것이다.
REFERENCES
1) Warren S, Gates O. Multiple primary malignant tumors: A survey of literatures and statistical study. Am J Cancer 1932;
16:1385-414.
2) Billroth T. General Surgery, Pathology and Therapeutics.
Translated by Hackley CE. New York: Appleton Century Crofts, 1889.
3) Kim HI, Choi JM, Huh YY. Multiple primary malignant tu- mors combined with gastric cancer. J Korean Med Ass 1992;43:799-805.
4) Ueda S, Hara Y, Nosaka Y, Kim YK, Yamaga K. A case of early synchronous double cancer of stomach and duodenum (in Japanese with English abstracts). Nippon Rinsho Geka Gakkai Zasshi (J Jpn Soc Clin Surg) 1996;57:3019-24.
5) Onoue S, Katoh T, Chigira H, Matsuo K, Suzuki M, Shibata Y, Maeda M. Synchronous multiple primary cancers of the stomach and duodenum in aged patients: report of two cases.
Surg Today 2000;30:735-8.
6) Moertel CG. Multiple primary neoplasms historical perspec- tives. Cancer 1977;40(suppl. 4):1786-92.
7) Kim SH, Min JS, Whang KC. Multiple primary malignant tumor. J Korean Surg Soc 1984;26:822-6.
8) Oh SH, Kim KK, Choi YK, Hong KH, Kim SH. Clinical characteristics of Multiple Primary Malignancies. Injae Med 1995;16:395-402.
9) Schoenberg BS. Multiple primary neoplasm in persons at high risk of cancer. An approach to cancer etiology and control.
Academic Press 1975.
10) Campbell LV, Wathe AL. Multiple primary malignant neo- plasms. Arch Surg 1969;99:401-5.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 11) Wynder EL, Dondo H, Bloch DA, Gantt RC, Moore OS.
Epidemiologic investigation of multiple primary cancer of the upper alimentary and respiratory tracts. I. A retrospective study. Cancer 1969;24:730-9.
12) Cook GB. A comparison of single and multiple primary cancers. Cancer 1966;19:959-66.
13) Devitt JE, Roth-Moyo LA, Brown FM. The significance of multiple adenocarcinoma of the colon and rectum. Ann Surg 1969;169:364-7.
14) Cleary JB, Kazarian KK, Meraheimer WL. Multiple primary cancer: Thirty patients with three or more primary cancers. Am J Surg 1975;129:686-90.
15) Lynch HT, Lanspa S, Smyrk T, Boma B. Hereditary nonpoly- posis colorectal cancer (Lynch syndrome I&II): Genetics, Pathology, Natural History and Cancer Control. Cancer Genet Cytogenet 1991;53:143-8.
16) Ozarda A, Ergin V, Bender MA. Chronic myelogenous leuke- mia following 131I therapy for metastatic thyroid carcinoma.
Aer J Roentgen 1961;85:914-8.
17) Benjamin Castleman, Betty U, Mc Meely. Massachusetts gen- eral hospital case record. New Eng J Med 1967;104:208-14.
18) Hamburger G, Haller A. De ruptura intestine duodeni. Dis-
putationes ad Morborium Historium et Curatiotum Facientes.
Lusanne: Bausquet MM. Et Soc, 1757.
19) Iovine VM, Tsangaris N. Primary carcinoma of the duodenum.
Am J Surg 1961;27:744-50.
20) Spira IA, Ghazi A, Wolff WI. Primary adenocarcinoma of duodenum. Cancer 1977;39:1721-6.
21) Alwmark A, Anderson A, Lasson A. Primary carcinoma of the duodenum Ann Surg 1980;191:13-8.
22) Nova MR, Clifford YK, Oscar JH, Beat G, Howard AR.
Primary duodenal adenocarcinoma: A 40-year experience.
Arch Surg 2000;135:1070-5.
23) Yoshino K, Asanuma F, Hanatani Y, Otani Y, Kumai K, Ishibiki K. Multiple primary cancers in the stomach and another organ: Frequency and effects on prognosis. Jpn J Clin Oncol 1985;15(suppl. 1):183-90.
24) Ikeda Y, Saku M, Kawanaka H, Nonaka M. Features of second primary cancer in patients with gastric cancer. Oncology 2003;65:113-7
25) James BE. Carcinoma of the stomach. Bockus Gastroente- rology 5th ed. Philadelphia, WB Saunders Co., 1995.
26) Manier J. Duodenal tumors Bockus Gastroenterology: Pathol- ogy. 5th ed. Philadelphia, WB Saunders Co., 1995.
