대한외과학회지：제 75 권 제 1 호
□ 증 례 □
Vol. 75, No. 1, July, 2008
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책임저자：안영준, 서울시 동작구 신대방 2동 395
156-707, 서울대학교 보라매병원 외과 Tel: 02-840-2855, Fax: 02-831-2826 E-mail: [email protected]
접수일：2008년 1월 17일, 게재승인일：2008년 3월 13일 본 연구는 2007년 서울대학교 보라매병원 임상연구비의 지원에 의하여 이루어진 것임.
췌관 내 유두상 점액 종양을 동반한 동시성 원발성 삼중복암
서울대학교 의과대학 보라매병원 외과학교실, 1병리학교실
안영준ㆍ김영아1ㆍ황기태ㆍ허승철ㆍ정인목ㆍ정중기
Synchronous Triple Primary Cancer with Concomitant IPMN
Young Joon Ahn, M.D., Young Ah Kim, M.D.1, Ki---Tae Hwang, M.D., Seung Chul Heo, M.D., In Mok Jung, M.D. and Jung Kee Chung, M.D.
Departments of Surgery and 1Pathology, Boramae Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Multiple primary tumors are defined as those cases that display primary malignant tumors of different histologic origins in one person. As the diagnostic methods have developed and the average life span has been extended, the diagnosis of multiple primary tumor has also increased. We report here on a 75-year old male patient who had synchronous triple primary cancer (Early gastric cancer, Ampulla of Vater cancer, Renal cell carcinoma) with concomitant IPMN (Intraductal papillary mucinous neoplasm), and the patient underwent conventional pancreaticoduodenectomy. (J Korean Surg Soc 2008;75:70-75)
Key Words: Synchronous, Triple primary cancer, IPMN 중심 단어: 동시성, 삼중암, 췌관 내 유두상 점액종양
서 론
다발성 원발성 종양은 1889년 Theodore Billroth에 의하여 처음 기술된 이후 1932년 Warren과 Gates(1)에 의하여 다발 성 원발성 종양의 기준이 마련되었고 1961년 Moertel 등(2) 에 의하여 분류 방법이 보고되었다. 최근에 진단 기술의 발 달과 인구의 노령화로 인하여 동일한 환자에서 2개 이상의 서로 다른 조직학적 특성을 지닌 다발성 원발성 종양(multi- ple primary malignant neoplasm: MPMN)의 발생에 대한 보고 가 증가하고 있다.
다발성 원발성 종양 중에서 세 가지 장기 이상에서 발생 된 경우의 문헌 보고는 흔하지 않다. 저자들은 동시에 발견
된 위암, 바터씨 팽대부암, 신세포암 및 췌관 내 유두상 점 액 종양에 대하여 췌십이지장 절제술 및 신절제술로 치료 한 경험을 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
75세 남자 환자가 내원 1개월 전부터 발생한 전신적 황달 과 8 kg의 체중 감소를 주소로 인근 병원에 방문하여 복부 전산화 단층 촬영을 시행하였고 췌두부암 의증으로 진단받 고 본원 응급실로 전원되었다. 환자는 전신적 황달 이외의 특이한 이학적 소견이 발견되지 않았고 외부 병원 전산화 단층 촬영 및 검사실 소견에서 담관의 심한 확장 소견을 보여 폐쇄성 황달로 판단하여 경피경간 담즙 배액술을 시 행한 후 수술을 시행하기 위하여 입원하였다.
과거력상의 특이 사항은 없으며 가족력도 특이 사항은 없었다. 내원 당시 시행한 말초 혈액 검사상 혈색소 12.3 g/dl, 백혈구 4,480/mm3, 혈소판 225×103/ul였고, Na-K-Cl:
140-4.2-105 mmol/L, BUN/Cr 8/0.7 mg/dl, total bilirubin 11.2
Fig. 2. EUS (Endoscopic Ultrasound): 35×20 mm sized multicystic lesion in the pancreas head.
Fig. 1. Enhanced CT: (A) Atrophy of pancreas, and a small (around 3.5×2.5 cm) lobulating cystic lesion in the pancreas neck-- r/o IPMT or other cystic tumor of pancreas (arrow) (B) Suspicious a tiny soft tissue lesion in far distal CBD. r/o small periampullary cancer, such as AoV cancer or tiny disrtal CBD cancer (white triangle). About 2 cm hypervascular mass in left kidney. r/o renal cell carcinoma (arrow head).
Fig. 3. Cholangiopancreatogram: branch type IPMN in the neck of the pancreas.
mg/dl, alkaline phosphatase 565 IU/L, AST/ALT 74/49 IU/L, PT/aPTT 100%/28.3 sec, Albumin 3.4 g/dl였다. 종양 표지자 인 CA 19-9는 11 U/ml로 측정되었다.
복부에 대한 전산화 단층 촬영에서 췌장이 전반적으로 위축된 소견을 보였으며 췌장 경부에 3.5×2.5 cm 크기의 낭 성 병변이 관찰되었고(Fig. 1A) 원위부 담도에 조영 증강이 있는 1 cm 크기 미만의 결체 조직 음영과 총수담관 확장 소견이 관찰되어 바터씨 팽대부 암종 또는 작은 크기의 원 위부 담도암을 의심하였다(Fig. 1B). 좌측 신장에 2 cm 크기 의 과다 혈관(hypervascular) 종양이 발견되었고 신세포암
의증으로 진단하였다(Fig. 1B).
췌장 경부의 낭성 병변에 대하여 시행한 내시경 초음파 (Fig. 2) 및 역행성 내시경적 췌담도 조영술(Fig. 3)에서 췌장 경부와 체부 사이에 3.5×2.0 cm 크기의 다낭종성 병변이 관 찰되었고 췌관과의 연결이 관찰되어 분지형 췌관내 유두상 점액종으로 진단하였다. 전산화 단층 촬영에서 관찰되었던 원위부 담도 부근의 종양에 대한 검사를 위하여 시행한 역 행성 내시경적 췌담도 조영술에서 궤양을 동반한 바터씨 팽대부의 종창 소견이 관찰되었고(Fig. 4) 병리 조직 검사
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Fig. 6. (A) Gross finding of the pancreaticoduodenectomy specimen. A small protruding mass on the papilla of Vater and a polypoid, depressed lesion in the angle of the stomach. (B) 1.5 cm sized round mass shown in the left nephrectomy specimen.
Fig. 4. ERCP shows a protruding mass with ulceration at the am- pulla of Vater.
Fig. 5. Gastroscopic finding. 2.0 cm sized polypoid and depressed lesion with abnormal converging fold. R/O EGC I＋IIc.
결과 유두상 선종(papillary adenoma)으로 진단되었다. 역행 성 내시경적 췌담도 조영술을 시행하는 과정에서 위각(胃 角: gastric angle) 부위의 2.0 cm 크기의 용종형 및 함몰형의 병변이 우연히 발견되어(Fig. 5) 조기 위암 I ＋IIc 형으로 진단하였고 병리 조직 검사 결과 중등도 분화를 보이는 위 선암으로 진단되었다.
근치적 위아전절제술을 포함한 췌십이지장 절제술을 계 획하고 좌우 늑골하 절개 및 정중선 연장으로 절개하였다.
복강 내에 중등도의 유착 소견이 있었고 간전이, 복수, 복막 파종의 소견은 보이지 않았다. 간은 담즙정체성 변화가 있
었다. 총수담관은 2 cm 크기로 확장되어 있었고 Kocher 술 기를 시행한 후 원위부 담도 및 바터씨 팽대부를 촉지한 결과 정상 췌장 경도보다는 단단한 종괴가 촉지되었다. 췌 장은 전반적으로 위축된 소견을 보였고 췌장 경부에 3 cm 크기의 낭성 종괴가 관찰되었다. 수술은 근치적 위아전 절 제술을 포함한 고전적 췌두십이지장 절제술(Fig. 6A) 및 좌 신 절제술(Fig. 6B)을 시행하였다.
췌장은 상장간막동맥 직상부에서 절단하였고 절제면의 냉동 절편 검사에서 high grade dysplasia로 판명되어 잔여 췌장을 1 cm 추가 절제하였고 다시 시행한 냉동 절편 검사
Fig. 7. Histopathologic findings. (A) Adenocarcinoma of the ampular of Vater. Well differentiated neoplastic glands widely infiltrate the duodenal wall (H&E stain, ×40). (B) Adenocarcinoma of Stomach. Small tumor glands show infiltrative growth pattern with in- flammatory cell infiltration (H&E stain, ×100). (C) Clear cell renal cell carcinoma. Typical tumor cells with clear cytoplasm exhibit solid growth pattern (H&E stain, ×100). (D) Borderline intraductal papillary-mucinous neoplasm of pancreas. Tumor cells ex- hibitmoderate dysplasia and peudopapillary proliferation within a dilated duct (H&E stain, ×100).
에서는 중등도 이형성(moderate dysplasia) 소견을 보였다.
환자의 수술 후 생활의 질을 고려하여 더 이상의 췌절제술 은 시행하지 않고 수술을 종료하였다. 좌신절제 과정에서 비장 실질의 손상이 발생하여 지혈 목적의 비장 절제술을 시행하였다.
절제 조직의 육안 소견으로 바터씨 팽대부를 중심으로 궤양 융기형 종괴가 관찰되었고 내시경 조직 검사 결과와 는 다르게 중등도의 분화를 보이는 선암으로 판명되었다 (Fig. 7A). 크기는 2.2×1.8×1.0 cm이고 1.1 cm 깊이로 췌장 실질 침범 소견(pT3)을 보였고 림프절 전이는 없었다(pN0:
0/28). 위장 점막의 전정부 소만곡을 중심으로 2.0×1.6 cm 크기의 폴립모양(polypoid) 종괴가 있었고 점막하층까지 침 범된 조기 위암(pT1b)으로서 중등도 분화를 보이는 관상선 암(tubular adenocarcinoma)으로 판명되었다(Fig. 7B). 근위부
및 원위부 절제면의 암침윤은 없었으며 림프절 전이 소견 도 보이지 않았다(pN0: 0/15). 좌측 신장의 종양은 혐색소성 (嫌色素性: chromophobe) 형과 고식적(conventional) 형이 혼 합된 형태의 신세포암(renal cell carcinoma)으로서 크기는 1.5×1.5×1.1 cm였고 신주위 지방 조직의 침범 소견(pT3)이 있었으며 신우(renal pelvis)와 신피막(renal capsule)으로의 침범 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 7C). 0.6 cm 크기의 re- nomedullary interstitial cell tumor가 동반 절제된 소견이 관찰 되었다. 췌관 내 유두상 점액종은 중등도 이형성을 보이는 2.5×2.0×1.0 cm 크기의 분지형(branch type)으로 판명되었다 (Fig. 7D).
수술 시행 후 특별한 합병증은 발생하지 않았고 수술 후 6일째 식이를 개시하였으며 23일째 퇴원하였다. 퇴원 후 8 개월 간 영양 결핍과 빈혈 소견이 지속되었으나 약물 치료
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Table 1. Reported cases of more than triple cancer resected in Korea
Case No. Year Age Sex Site of multiple cancer (Histological diagnosis) Synchronicity
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14*
1979 1986 1993 1996 1997 1999 2001 2003 2004 2004 2004 2005 2006 2007
67 40 68 61 58 52 70 71 61 64 46 76 74 75
F M F M F M F F F M M M F M
Thyroid (FC) Rectum (AC) Liver (HCC) Larynx (SCC) Stomach (SRCC) Duodenum (AC) Stomach (SRCC) Cervix (SCC) Colon (AC) Stomach (AC) Stomach (AC) Prostate (AC) Stomach (AC) Stomach (AC)
Breast (IDC) Stomach (AC) Rectum (AC) Esophagus (SCC) GB (AC) Asc.colon (AC) Pancreas (IDC) Stomach (AC) Stomach (AC) Bile Duct (AC) Colon (AC) Colon (AC) AoV (carcinoid) AoV (AC)
Rectum (AC) Colon (adenoma) Skin (MFH) Stomach (AC) Liver (AC) Sigmoid colon (AC) Kidney (RCC) Duodenum (AC) Rectum (AC) Rectum (AC) Rectum (AC) Stomach (AC) Kidney (RCC) Kidney (RCC)
Rectum (AC)
Synchronous Metachronous Synchronous Synchronous Synchronous Synchronous Synchronous Metachronous Metachronous Metachronous Metachronous Metachronous Synchronous Synchronous
*: This case, FC = follicular carcinoma; IDC = infiltrating ductal carcinoma; AC = adenocarcinoma; HCC = hepatocellular carcinoma;
MFH = malignant fibrous hystiocytoma; SCC = squamous cell carcinoma; SRCC = signet ring cell carcinoma; AoV = ampulla of Vater;
RCC = renal cell carcinoma.
및 식이의 개선으로 호전된 상태이며 수술 후 14개월 경과 한 현재까지 암종의 재발 소견은 관찰되지 않고 있다.
고 찰
다발성 중복암은 1889년 Billroth가 처음으로 3예를 보고 하였고 1932년 Warren과 Gates(1)는 전체암의 3.7%인 1,259 예의 중복암을 발표한 바 있고, 이후 Watson(3)의 1,171예, Moertel 등(2)의 1,909예 등의 대규모의 증례가 보고된 바 있다. 초기에 Billroth가 제시한 중복암의 진단 기준은 서로 다른 조직에서 발생한 조직학적으로 상이한 종양이 서로 다른 전이과정을 가져야 한다는 것이었는데 너무 엄격한 기준으로 적용상의 문제가 있었고 이후 Warren과 Gates(1) 는 (1) 개개의 종양이 악성의 명확한 증거가 있어야 하고 (2) 각 종양이 조직학적으로 상이해야 하며 (3) 종양 상호간 에 전이의 가능성이 없어야 한다고 하였다. 동시성암에 대 한 기준으로 Moertel 등(2)과 Fried(4)는 동시에 발견되거나 6개월 이내에 발견된 종양으로 정의하였으나 여러 암종의 성장 속도 차이를 고려하여 1년 이상의 간격이 필요하다는 견해도 있다. 2000년 International Association of Cancer Regi- stries(5)에서는 ‘두 개 이상의 원발성 종양이 각기 다른 원발 병소에서 발생하여 각각이 서로에 대하여 확장(extension), 재발(recurrence) 그리고 전이(metastasis)가 아닌 경우’로 중 복암을 정의하였다.
다발성 암종의 원인으로는 (1) 숙주의 감수성(host sus- ceptibility)(유전성 유방/난소암 환자의 BRCA1/BRCA2 유전 자 변이) (2) 감염과 면역 결핍(Kaposi 육종과 비호지킨씨 림프종) (3) 환경 및 생활 습관 요인(담배와 기관지계의 다 발성 암) (4) 암치료에 기인한 이차 원발암(급성 백혈병에 대한 항암 치료, 방사선 치료) (4) 첫 번째 암 치료 후의 추 적 관찰로 인한 이차암 발견의 증가 (5) 동일한 위험 인자의 공유 (6) 가족력과 같은 유전적 요인 (7) 현미부수체 불안정 성(microsatellite instability, MSI)(6) 등 여러 요인이 가능성 으로 제시되고 있다. 1953년 Slaughter 등(7)은 ‘Field cancer- ization'의 개념으로 통기 소화관(aero-digestive system)에 발 생하는 중복암의 발생 기전에 대하여 설명하기도 하였다.
중복암의 발생 빈도는 보고자에 따라서 매우 다양해서 1889년 Billroth가 3예를 처음으로 보고하였고 1984년 Cunli- ffe 등(8)은 10.7%로 보고하였다. 국내에서는 김과 장(9)이 0.35%, 윤과 김(10)이 0.74%를 보고한 바 있고 중복암 발생 률에 대한 보고는 점차 증가하는 추세인데 인구의 노령화 로 인한 암환자의 증가와 의학 발전에 기인한 암진단 방법 의 발달로 인한 것으로 추정된다.(11)
중복암이 호발하는 장기는 외국의 경우에는 피부, 위장 관, 비뇨 생식기, 유방 순으로 되어 있으나(1,12,13) 국내에 서는 위암이 호발하기에 때문에 위장관이 가장 많았으며 그 다음으로 자궁 경부, 대장 및 직장, 유방 순이었다. 삼중 복암의 경우 위암이 가장 많고 대장 직장암이 다음으로 많
이 보고되고 있다.
삼중복암은 드물게 보고되는데 본 증례를 포함하여 현재까 지 국내에서는 14례의 삼중복암이 문헌으로 보고되었고 그 중 1례의 사중복암이 있었다.(14) Table 1에 국내 문헌에 보고 된 삼중복암 이상의 증례를 수집하여 정리하였다.(14-24) 본 증례는 위암, 바터씨 팽대부 암, 신세포암의 삼중복암 및 암 전구 병변으로 취급되는 췌관 내 유두상 점액종이 동시에 동반된 경우로 췌관 내 유두상 점액종양과 동시에 발생한 삼중복암은 국내의 첫 번째 보고이다. 최근 들어 췌관 내 유두상 점액 종양과 비췌장성 소화기계 암종과 동반되어 나타나는 임상례에 대한 보고가 많고(25-28) 이와 관련된 유전학적인 연구가 활발한데 본 증례도 췌관 내 유두상 점 액종양의 발생에 관한 연구의 대상이라 할 수 있겠다.
저자들은 췌관 내 유두상 점액종양을 동반한 동시성 삼 중복암, 즉 위암, 바터씨 팽대부 암 및 신세포암을 경험하였 기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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