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책임저자：이종률, 충북 청주시 상당구 주중동 589-5
360-568, 청주성모병원 외과 Tel: 043-219-8136, Fax: 043-219-5001 E-mail: [email protected]
접수일：2007년 11월 7일, 게재승인일：2008년 1월 14일 중심 단어: 동시성, 원발성 이중암, 위와 십이지장
위, 십이지장에서 발생된 동시성 이중암
청주성모병원 외과, 1내과, 2병리과 이종률ㆍ고병성1ㆍ신향미2
Synchronous Double Primary Cancer of the Stomach and Duodenum
Jong Riul Lee, M.D., Beong Seong Ko, M.D.1 and Hyang Mi Shin, M.D.2
Departments of Surgery, 1Internal Medicine and 2Pathology, Cheongju, Korea
The concern about multiple primary cancers has been raised in recent years, but their cause has yet to be elucidated clearly. It has been speculated that many factors may con- tribute, such as family history, genetic factors, chemotherapy, and radiotherapy.(1) The incidence of multiple primary can- cers is estimated to be 13%. However, synchronous multiple primary cancers of the stomach and duodenum are un- common due to the rarity of duodenal cancer. Duodenal can- cer poses diagnostic difficulties because of its rarity, non- specific signs and symptoms, and the fact that duodenum is usually ignored during upper gastrointestinal endoscopy.
This 71-year-old female patient was diagnosed with double primary cancer of the stomach and duodenum, which was found by abdominal computed tomography preoperatively, and she underwent a Whipple procedure. The histological diagnosis revealed poorly-differentiated adenocarcinoma in the stomach and moderately-differentiated adenocarcinoma in the duodenum. Here we report a case of synchronous double primary cancer of the stomach and duodenum with a review of the literature. (J Korean Surg Soc 2008;74:307- 311)
Key Words: Synchronous, Double primary cancer, Stomach and duodenum
서 론
최근 다발성 원발 병소에서 발생한 악성 신생물에 대한 관심이 높아지고 있는데 특히 위는 이러한 다발적 원발 병 소 중 흔히 접할 수 있는 장기 중 하나이다. 위암과 동반되 어 나타나는 암종 중 대장암이 가장 흔하며 그 외 장기는 식도, 폐, 간, 신장 그리고 유방 등에서 발생될 수 있다.(1-3) 이렇게 대장에서 흔히 발생되는 원인에 대해서는 아직 확 실하게 규명되지는 않았지만 김 등(4)에 의하면 하부장관은 위액의 변화에 따른 장내 세균의 변화와 위절제술 후 하부 장관 내로의 암을 유발할 수 있는 분비물의 증가 때문에 다발성 원발 병소로서의 가능성을 높일 수 있다고 하였다.
또한 이러한 다발성 암의 발생 가능성에 대해 주의를 기울 이지 않을 경우에는 박 등(5)의 보고에서 위암을 발견했을 때 동시에 발생된 식도암을 지나친 것처럼 다른 암을 간과 할 수 있다.
다발성 원발암의 발생 빈도는 약 13% 정도로 보고되지만(6) 십이지장암이 위암과 동반하여 발생하는 경우는 극히 드문 데 Ikeda 등(3)에 의하면 2,250명의 위암 환자 중 2차 원발성 암이 동시에 발견된 경우가 약 2%였는데 이 중 십이지장암 은 한 예도 발견되지 않았다. 최근 문헌고찰을 통해서 볼 때도 이러한 예는 증례 보고로 아주 드물게 발표되고 있다.
본원 외과에서 위, 십이지장에 동시에 발생된 원발성 이 중암을 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
71세 여자환자는 내원 10일 전부터 오심과 상복부 동통 을 주소로 개인 내과의원을 방문하여 상복부 위장관 촬영 을 한 결과 위의 소만곡, 저체부(lower body in lesser curva- ture)에 발생한 불규칙적인 궤양 병변에 대해 보다 정밀한 검사를 위해 본원 내과를 통해 입원하였다. 환자는 과거력 과 가족력에서 고혈압 외에는 특이 소견 없었고 최근 3개월 동안 약 5 kg 정도의 체중감소가 있었다. 입원당시 환자는 병색이 저명하였고 약간의 빈혈이 의심되었으며 활력징후 는 혈압 110/70 mmHg, 맥박 70/min, 호흡수 18/min 그리고 체온 36.7oC였다. 또한 검사실 소견은 백혈구수 5,660/ mm3,
Fig. 1. The lumen has a friable nature on manipulation along with stenotic configuration in 2nd portion of the duodenum.
Fig. 2. The sections show segmental and irregular wall thickening in the 2nd portion of the du- odenum with suspicious in- vasion of cancer into the in- fero-posterior area of the pan- creatic head. (A) transverse (axial) scan, (B) coronal scan.
혈색소 11.1 g/dl, 혈소판수 316,000/mm3, AST/ALT; 33/24 IU/L, T-Bil 0.5 mg/dl, Albumin 3.3 g/dl, AFP 0.605 ng/ ml, CEA 1.19 ng/ml 그리고 CA 19-9 9.61 U/ml였다.
입원 후 환자는 상부 위장관 내시경을 시행하였는데 위의 저체부와 유문부에 걸쳐 표재성 다발 궤양이 발견되었고 십이지장 제2구역(2nd portion)에서 협착(stenosis)이 의심되 는 부위가 관찰되었다(Fig. 1). 위에 발생한 병변은 생검에 서 선암(adenocarcinoma)으로 확인되어 수술 여부와 병기분 류를 위해 복부 전산화단층촬영(Abdominal CT)을 시행하였 다(Fig. 2). 위에 있는 병변 외에 십이지장 제2구역에서 췌장 두부(pancreatic head)로의 침범이 의심되는 약 4.2 cm의 십 이지장 내 종양이 발견되었다. 다시 상부 위장관 내시경을 시행하여 조직 생검을 하려 하였으나 보호자가 거부하고
상부 위장관 폐쇄 소견이 심하여 빠른 시간 내에 수술적 조치를 취하기로 하였다. 수술 소견은 십이지장 제2구역 주 위와 췌장 두부에 걸쳐 어른 주먹크기의 종괴가 만져졌고 대장간막의 침범과 주위 림프절의 전이가 의심되었다. 그 래서 위 아전절제술을 포함한 췌십이지장 절제술(Whipple procedure)을 시행하였다(Fig. 3). 최종 진단은 위는 분화도 가 매우 좋지 않은 선암(poorly differentiated adenocarcinom) 그리고 십이지장은 중등도의 분화도를 갖는 선암(moderately differentiated adenocarcinoma)으로 각각 특징적인 성질을 갖 는 종양으로 확인되었고 진행정도 측면에서 위암은 고형근 (muscularis propria)까지 침범과 림프관내 종양 색전증이 발 견되었고 십이지장암은 인접된 췌장 침범과 신경주위 침범 이 관찰되었으며 34개의 림프절을 확인한 결과 11개에서 전이된 소견을 보였다(Fig. 4, 5). 그래서 각각 병기는 AJCC (2006)의 기준에 근거해서 위는 T2N2M0, stage 3A 그리고 십 이지장은 T4N1M0, stage 3로 분류되었다. 환자는 수술 후 경과가 양호하였고 합병증 없이 퇴원하여 현재 재발 없이 추적관리 중이다.
고 찰
과거에는 다발성 암이 증례로만 보고되어 그 빈도가 매 우 적은 질병군으로 여겨졌지만 최근 진단 방법이 다양해 지고 발전됨에 따라 전에 비해 조기에 발견되는 예가 늘고 다양한 암종이 동시성(synchronous) 혹은 이시성(metachro- nous)으로 발견되는 경우가 증가하여 이제는 독립된 질병 군으로 간주하려는 시도가 이루어지고 있다. 그러나 아직 까지 그 원인에 대해서는 확실히 규명되지 않아 다양한 원 인이 관여할 것이라는 가정하에 많은 연구가 이루어지고 있는데 이 중 가족력, 유전적 요인, 항암치료, 방사선 치료, 발암 인자 등이 관련이 있을 것으로 추측되어 진다.(7) 그 중 우리나라의 대표적인 암종인 위암은 종종 폐암, 대장암,
Fig. 3. The removed specimens show two foci of carcinoma of the stomach (infiltrative type) and the duodenum (ulcerative type).
Fig. 4. Gastric adenocarcinoma. Tumor cells have prominent, intra- cytoplasmic mucin vacuoles and peripheral displacement of nucleus (signet ring cells) (×400, H&E).
Fig. 5. Duodenaladenocarcinoma. These tumors form arrayal of various sized malignant cells along with mild desmoplastic reaction (×200, H&E).
식도암 그리고 간암 등이 함께 발견되거나 위암 수술 후 추적관리 중 발견되는 경우가 있는데 박 등(8)에 의하면 그 원인이 유전적 소인과 역학적 측면이 많이 기여할 것으로 고려되었고 특히 흡연은 폐암이 동반 발생하는 데 중요한 역할을 할 수 있다고 하였다. 또한 남녀비와 연령적 차이에 서는 남자와 노령의 환자에서 발생 빈도가 많았다.
또한 위암의 진단은 대부분 내시경을 통해 이루어지는데 위에 존재하는 병소를 확인하기 위해 식도를 통과하면서 만약 혹시나 있을 수 있는 동반된 병소를 고려하지 않을 경우 간혹 간과할 수도 있고 십이지장 역시 그렇다. 그래서 수술 중이나 수술 후에 위암 외에 식도암 혹은 십이지장 암이 발견되어 환자 및 의료진을 당혹케 하거나 환자의 예 후를 악화시킨 사례가 보고되어 진다.(5,9) 이처럼 다중암에 대한 고려 없이 검사가 이루어질 경우 간혹 아주 드물게 발생되는 병변을 지나칠 수 있다.
원발성 중복암에 대한 정의는 Warren과 Gates(10)의 주장 에 의하면 각각의 암종이 분명하고 독특한 양상의 모습을 가지고 있으며 다른 부위로부터의 전이성 병변은 배제되어 야 한다는 기준에 부합해야 되는데 Moertel(11)은 이를 다중 심 암종(multiple primary malignant neoplasms of multicentric origin), 다른 조직이나 장기에서 비롯된 암종(multiple pri- mary malignant neoplasms of different tissues or organs) 그리 고 앞에 언급된 2가지 경우가 조합된 암종(multiple primary malignant neoplasms of multicentric origin plus a lesion of a dfferent tissue or organ)으로 분류하였고 특히 다중심 암종은 세분화하여 그 기원(origin)에 따라 3가지로 구분하였는데 첫째, 같은 조직이나 장기인 경우 둘째, 다른 장기이지만 인 접한 조직인 경우 그리고 셋째, 양측으로 대립되어 있지만 같은 조직인 경우로 나누었다. 따라서 본원의 예를 Moertel CG의 분류에 적용을 하면 다른 장기면서 인접한 조직에서
비롯된 다중심 암종에 해당된다. Lundegardh 등(12)에 의하 면 원발성 암이 있는 환자가 이차적 원발성 암이 발견될 위험성은 암이 없었던 환자에게 원발성 암이 발견되는 경 우보다 약간 높았고(relative risk; 1.16) 원발성 위암이 있었 던 환자에게도 그 위험성이 약간 증가되었다. 반면 Spratt (13) 몇몇 경우를 제외하고는 차이가 발견되지 않았다고 하 였다. 예후적 측면에서 Ikeguchi 등(2)이 단발성 조기위암 769예와 다른 장기에 암을 동반한 92예를 비교한 결과 10년 생존율이 각각 80.8%, 49.7%로 단발성 위암에서 높았다. 그 러나 Yoshino 등(1)에 의하면 원발성 중복암은 각각의 암종 의 독립된 병기에 따라 결정되며 원발성 중복암이 단독암 에 비해 예후가 나쁘지 않았다. 또한 Kaibara 등(14)은 위에 서 발생하는 단독(single) 위암이 다발성(multiple) 위암에 비 해 다른 장기에 암을 동반할 가능성이 각각 5.9%, 12.1%로 낮았다. 위암에서 다른 암이 동반될 가능성은 보고에 따라 다양하지만 2.8∼6.8% 정도로 보고하고 있다.(10,12) 본원에 서 발견된 증례는 위와 십이지장에 서로 다른 독립된 병변 을 가지고 있었으며 상당히 병기가 진행된 상태에서 발견 되었다.
십이지장 암은 그 발생 빈도가 매우 낮은 암종으로 위장 관암을 통틀어 약 0.3% 그리고 모든 소장에 발생하는 악성 종양 중에서는 약 50%를 차지한다.(15) 또한 팽대부 주위에 서 발생하는 경우는 십이지장 암과 혼돈되기 때문에 종종 십이지장 암으로 인식된다. 따라서 이러한 경우를 제외한 다면 더욱 그 발생 빈도는 적다. 더욱이 위암과 십이지장 암이 동시에 발생되는 경우는 극히 드물다. 십이지장 암의 표준 진단 방법은 상부위장관 조영술(upper gastrointestinal series)을 시행해서 확인할 수 있는데 Alwmark 등(16)은 이 러한 방법으로 검사를 하여 약 66%의 정확도를 보고하였 다. 그러나 상부 위장관 내시경이 보다 일반화되어 있기 때 문에 내시경을 시행 후 이러한 방법을 일상적으로 시행하 기는 어렵고 시행하더라도 정확도가 그리 높지 않다. Onoue 등(9)의 보고에서는 2예 중 한 예에서 다발성 암의 가능성 을 예측하지 못했기 때문에 상부위장 조영술이나 상부 위 장관 내시경으로 진단되지 않고 개복술 도중 발견되었고 본원의 증례에서는 복부 전산화단층촬영술(abdominal CT) 로 진단하였다.
십이지장 암이 십이지장 내에서 부위에 따라 발생할 수 있는 빈도는 Spira 등(17)에 의하면 팽대부를 기준으로 하여 그 하부가 56.3%, 팽대부 주위가 32.4% 그리고 그 상부가 7.0%라고 하였다. Heniford 등(18)도 팽대부의 하부에서 가 장 많이 발생된다고 하였고 팽대부 상부에 비해 하부에서 발생하는 암종이 예후가 더 좋다고 하였다. 치료 방법은 그 발생부위에 따라 달리 할 수 있는데 팽대부 주위나 그 상부 에서 발생할 경우 췌십이지장 절제술(pancreatoduodenec- tomy)을 고려하고 그 하부에서 발생할 경우 약간 논란의 여 지가 있으나 분절 십이지장 절제술(segmental duodenal re-
section)을 시행할 수 있다. 또한 Onoue 등(9)이 2예의 위, 십 이지장 동시성 이중암을 보고하였는데 2예 모두에서 십이 지장암이 횡행결장을 침범하거나 의심되는 소견을 보여 휘 플(Whipple)씨 술식과 더불어 우측 대장절제술을 동반 절제 하였다고 하는데 본원의 증례에서는 팽대부의 상부에서 발 생하였으며 십이지장의 장막과 결장간막을 침범하였다. 이 경우처럼 위암과 동시에 발견되는 십이지장 암은 위를 함 께 절제해야 하며 비교적 조기에 십이지장 암을 발견하기 가 어렵기 때문에 근치적 절제를 위해서는 휘플(Whipple)씨 술식을 포함한 광범위 확대절제술이 필요하다.
결론적으로 한 종류의 암종이 발견되었다 하더라도 또 다른 암의 발생을 배제할 수 없기 때문에 수술 전 철저한 진단이 필요하며 본원의 증례처럼 어느 한 암종이 진행 정 도가 다른 암종에 비해 앞설 수 있기 때문에 근치적 절제를 위한 적극적 노력이 필요할 것으로 생각한다.
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