서 론
십이지장 선암은 매우 드물어 모든 소화기계 암의 0.5%
미만을 차지하며, 대규모의 부검을 통한 연구에서 십이지 장 선암은 0.035%에서 0.048% 사이의 발생률을 나타내었 다.(1-4) 예전의 보고들에서는 십이지장 선암은 특이한 임 상 증상이 없고 비교적 늦게 자각 증상이 나타나므로, 진행 된 상태로 진단되어 장기 생존하는 것은 드물다고 하였다.
최근의 보고들에 의하면 조기 진단, 증가된 근치적 절제율, 향상된 수술 술기 및 수술 전후 환자 관리 등으로 인해 생 존율이 향상되어, 근치적 절제를 시행한 환자에서 5년 생존 율은 23∼71%에 이르고 있다.(5,6) 하지만 국내외적으로 십 이지장 선암의 발생 빈도가 적어, 이의 치료 성적 증가에 대해서는 검증이 필요할 것으로 생각된다.(7) 또한 국내에 서 십이지장 선암의 치료에 대한 체계적인 보고가 거의 없 어, 저자들은 본 연구를 통해 십이지장 선암의 임상 병리학 적 특성, 치료 성적과 근치적 절제술 후 예후 인자를 알아보 고자 한다.
원발성 십이지장 선암의 수술적 치료 및 성적
서울대학교 의과대학 외과학교실
안혜성·장진영·이승은·양성훈·이건욱·김선회
Surgical Treatment and Outcomes of Primary Duodenal Adenocarcinoma
Hye Seong Ahn, M.D., Jin-Young Jang, M.D., Seung Eun Lee, M.D., Sung Hoon Yang, M.D., Khun Uk Lee, M.D.
and Sun Whe Kim, M.D.
Purpose: Because of the rarity of primary duodenal ade- nocarcinomas, the factors affecting the management and survival of patients with this disease remain controversial.
This study analyzed the nineteen-years of experience gained at one institution to define the surgical management and outcomes of patients with primary duodenal adenocarcino- mas.
Methods: A retrospective review of 77 patients, who underwent surgery for a primary duodenal adenocarcinoma at Seoul National University Hospital, between May 1985 and April 2004, was undertaken. The dermographics symp- toms, operative variables, surgical pathology and survival data were analyzed.
Results: A curative resection was performed in 40 patients (51.9%); a pancreaticoduodenectomies and/or resection of other organs, pancreas head resection with a duodenal segmentectomy and a segmental duodenectomy and resec- tion of another organ in 37, 2 and 1, respectively. The remaining 37 patients underwent a palliative resection or bypass. The hospital mortality and complication rates were 2.6% (2 patients) and 42.9% (33 patients), respectively. The overall 5-year survival was 26.8%. The 5-year survival for the curative resection group was 42.7%, whereas that for the palliative surgery group was 0%. In a univariate analysis, nodal metastasis was found to have a significant negative impact on survival after a curative resection (P=0.028). The
patients’ age, sex, operative procedure, tumor size, histo- logic type, differentiation and tumor depth had no influence on survival.
Conclusion: A curative resection is associated with in- creased survival in patients with a duodenal adenocar- cinoma. Following a curative resection, nodal metastasis is an independent prognostic factor. Therefore, the early diagnosis should be sought to achieve a curative resection and increased survival. As a curative resection, a pancreati- coduodenectomy is usually required, and a segmental duo- denal resection may be appropriate in selected patients, especially in early duodenum cancers. (J Korean Surg Soc 2007;72:38-45)
Key Words: Duodenum, Primary adenocarcinoma, Survival, Prognostic factor
중심 단어: 십이지장, 원발성 선암, 생존, 예후 인자 Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
책임저자：김선회, 서울시 종로구 연건동 28번지 ꂕ 110-744, 서울대학교병원 외과 Tel: 02-2072-2315, Fax: 02-766-3975 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 9월 4일, 게재승인일：2006년 10월 30일 본 논문은 2004년 제56차 대한외과학회 추계학술대회에서 초록 발표하였음.
38
방 법
1985년 5월부터 2004년 4월까지 19년 동안 서울대학교 병원에서 원발성 십이지장 선암으로 수술을 받은 77명의 환자들을 대상으로 의무 기록을 통한 후향적 연구를 시행 하였다. 근치적 수술을 받은 환자는 조직학적으로 십이지 장 선암을 확인하였고, 고식적 수술을 받은 환자는 수술 전 내시경 검사나 수술 중 조직 검사로 선암이 확진되고 수술 전 검사 소견 및 수술 소견의 원발 부위가 십이지장으로 일치하는 경우만을 포함시켰다. 대상 환자들의 인구학적, 임상 병리학적 특성, 치료에 따른 합병증과 생존율 등을 확 인하였다. 수술 방법 분석 시 원격 전이가 있는 경우 전이된 종양의 절제가 시행되어 육안적으로 남은 종양이 없다 하 여도 현미경적으로 남은 종양을 배제하지 못하므로 고식적 수술에 포함시켰다.
비교 분석은 Fisher의 직접 확률 계산법, Mann-Whitney U- 검정 등이 이용되었으며, 누적 생존율로 제시된 생존 곡선 은 Kaplan-Meier 방법으로 계산하고 log-rank 검정법으로 비 교하였다. P값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의하다 하였 으며, 전반적으로 통계적 처리는 SPSS Ver.12.0 (SPSS Inc.
Chicago, Illinois) 프로그램을 사용하였다.
결 과
1) 환자군의 임상적 특성
환자들의 진단 당시 평균 연령은 59.7 (±1.3)세, 남자 51 명(66.2%), 여자 26명(33.8%)으로 남녀비는 1.96：1이었다.
환자 중 9명은 다른 부위에 생긴 악성종양으로 치료 받은 과거력이 있거나 십이지장 선암과 동시에 수술을 받았다.
이들 환자들은 각각 상행 결장암, 구강암, 회장 림프종, 위 선암, 폐암, 유전성 비용종증 대장암, 간세포암으로 이전에 치료받았었고, 십이지장 선암과 동시에 각각 위의 기질성 종양, 직장암을 수술 받은 환자가 두 명이었다.
대상 환자에서 발현증상은 Table 1에서 보는 바와 같이 복부 통증이나 체중 감소와 같은 비특이적 증상이 가장 많 았으며, 증상 발현에서 진단까지 평균 2.3 (±0.2)개월이 걸 렸다. 신체 검진상 6명(7.8%)의 환자에서 복부 종괴가 촉진 되었고, 혈액 검사상 혈색소 ＜10 g/dl인 환자가 29명 (37.7%), 빌리루빈 ＞2 mg/dl인 환자가 29명(37.7%)이었으 며, 대변 잠혈 검사 양성인 환자가 16명(20.8%)이었다.
수술 전 상부 위장관 내시경, 상부 위장관 조영술, 컴퓨터 단층 촬영 등의 검사를 시행하여 종양의 위치, 병기 등을 확인하였다. 종양의 위치는 십이지장 제1부 8명(10.4%), 2 부 57명(74.0%), 3부 11명(14.3%), 4부 1명(1.3%)로 십이지장 제2부에 가장 많았다.
2) 수술 방법
근치적 절제술과 고식적 수술은 각각 40명(51.9%), 37명 (48.1%)의 환자에서 시행되었다. 근치적 절제술을 시행한 환자 40명의 수술 방법으로는 고전적 췌십이지장 절제술 (classic pancreaticoduodenectomy) 16명(40.0%), 유문보존 췌 십이지장 절제술(pylorus-preserving pancreaticoduodenecto- my) 11명(27.5%), 고전적 췌십이지장 절제 및 타 장기 동반 절제 10명(25.0%), 췌두부 절제 및 십이지장 분절 절제 2명 (5.0%), 십이지장 분절 절제 및 타 장기 동반 절제 1명(2.5%) 순이었다. 췌두부 절제 및 십이지장 분절 절제가 시행된 2 명의 환자에서 종양의 위치는 십이지장 제2부였고, 십이지 장 분절 절제가 시행된 환자에서 종양의 위치는 제4부로, 종양의 위치에 따른 수술 방법은 Table 2와 같았다. 근치적 절제술을 받은 환자 중에서 타 장기 동반 절제가 시행된 환자는 모두 11명으로, 주변 장기로의 침습이 의심된 경우 가 7명, 동반 종양(위의 기질성 종양, 직장암)의 절제를 위 한 경우가 2명, 혈관 손상의 경우가 2명이었다. 고식적 수술 을 받은 환자 37명 중 2명에서는 원발 종양 및 전이된 종양 의 절제가 시행되었고 나머지 35명에서는 우회술이 시행되 었다. 우회술을 시행한 환자 35명의 수술 방법은 담낭-공장 문합술 및 위-공장 문합술이 15명(42.5%)으로 가장 많았고, 담관-공장 문합술 11명(31.4%), 위-공장 문합술 8명(22.9%), 십이지장-공장 문합술 1명(2.9) 순이었다. 고식적 수술을 시 행한 이유로는 원격 전이 13명(35.1%), 원격 전이 및 복막 파종 7명(18.9%), 광범위한 후복막 침습 7명(18.9%), 복막 파종 6명(16.2%), 복강 동맥, 간 동맥, 상장간막 동맥 등 주 요 혈관 침습 4명(10.8%) 순이었다. 그리고 원격 전이가 가 장 빈번했던 장기는 간으로 20명 중 15명의 환자에게 전이 가 있었고 폐(n=2), 대동맥 주위 림프절(n=1) 등에도 전이가 있었다.
3) 술 후 합병증 및 사망률
술 후 퇴원 전 사망한 환자는 2명(2.6%)으로, 한 명은 고 Table 1. Presenting symptoms of primary duodenal adenocar-
cinoma
Symptoms n (%)
Abdominal pain 48 (52.3)
Weight loss 33 (42.9)
Vomiting 30 (39.0)
Jaundice 29 (37.7)
Nausea 24 (31.2)
Overt bleeding 23 (29.9)
Abdominal fullness 16 (20.8)
Fever 14 (18.2)
전적 췌십이지장 절제술 후 출혈이 있어 수술 후 42일에 췌 장 전 절제술 및 위전절제술을 시행 후 복강 내 농양으로 인한 패혈증으로 수술 후 170일에 사망하였다. 다른 한 명 은 Child B간경변, 간세포암으로 치료 받던 환자로 상부 위 장관 출혈로 검사 중 십이지장 선암이 발견되었고, 보존적 치료에도 출혈이 지속되어 시험적 개복술을 시행하였었다.
불안정한 활력 징후 및 간경변으로 인한 출혈 경향으로 십 이지장 절개를 통한 조직검사 및 지혈술을 시행하였고, 수 술 후에도 출혈이 지속되어 수술 후 5일에 사망하였다. 술 후 합병증은 33명(42.9%)에서 생겼고 환자들의 수술 후 평 균 재원기간은 27.6 (±2.6)일이었다. 근치적 절제술을 받은 환자군에서의 합병증은 고식적 수술을 받은 군에서보다 많 았으며(24 (60.0%) vs. 9 (24.3%), P=0.003), 췌관-공장 문합 누출 8명, 담도-공장 문합 누출 5명, 출혈과 상처감염 각 3 명, 위 지연 배출 2명 순이었다.
이번 연구에서 췌두부 절제 및 십이지장 분절 절제를 포 함한 십이지장 분절 절제를 시행한 환자 3명 중에 재원기간 중 사망은 없었으며, 합병증 비율은 100%, 수술 후 평균 재 원 기간은 40.3 (±6.4)일로 근치적 췌십이지장 절제술을 받 은 37명의 환자들의 56.8%, 31.2 (±4.8)일과 차이가 없는 것 으로 나타났다(P=0.262, P=0.113). 한편 타 장기 절제술을 포 함하여 근치적 절제술을 시행 받은 11명의 환자의 수술 시 간은 430.5 (±34.5)분, 합병증 비율은 63.6%, 평균 재원 기 간은 31.1 (±4.5)일로 타 장기 절제술을 받지 않은 29명의 382.1 (±15.4)분, 58.6%, 32.2 (±6.0)일과 차이가 없었다(P=
0.397, P=0,533, P=0.450).
4) 병리학적 특성
근치적 절제술을 받은 40명의 환자에서 종양의 평균 크 기는 4.96±0.37 cm였고, 절제연은 모두 종양 세포 음성이 었다. 평균 림프절의 개수는 17.5 (±1.4)개로 절제된 림프절
이 15개 이상인 사람이 20명(50%)이었다. 림프절 전이가 있 는 환자 19명에서 절제된 림프절과 종양의 전이가 있는 림 프절의 평균 개수는 각각 18.5 (±7.3)개, 3.6 (±3.1)개였다.
췌두부 절제 및 십이지장 분절 절제를 포함한 십이지장 분 절 절제를 시행한 환자 3명에서 절제된 림프절의 개수는 평균 8.0 (±4.2)개로 근치적 췌십이지장 절제술의 18.2 (±
1.4)개보다 통계적으로는 유의하지 않지만 적은 경향을 보 였다(P=0.074). 한편 타 장기 침습이 의심되어 절제술을 받 은 7명의 환자 중 술 후 병리 검사상 5명에서 결장, 결장 Table 2. Operative treatment according to location of duodenal adenocarcinoma
Location of duodenum
Type of surgery n (%)
1st 2nd 3rd 4th
Curative resection 40 (51.9) 3 35 3 1
Classic pancreaticoduodenectomy±adjacent organ resection* 26 (65.0) 2 22 2 0
Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy 11 (27.5) 0 10 1 0
PHRSD† 2 (5.0) 0 2 0 0
Segmental duodenectomy and T-colon resection and anastomosis 1 (2.5) 0 0 0 1
Palliative surgery 37 (48.1) 6 23 8 0
Resection 2 (5.4) 1‡ 1§ 0 0
Bypass 35 (94.6) 5 22 8 0
*T-colon resection and anastomosis (4), Rt. hemicolectomy (3), Total gastrectomy (1), Transanal local excision (1), Rt. nephrectomy, T-colon resection and anastomosis and IVC patch (1);†Pancreas head resection with segmental duodenectomy;‡Classic pancreaticoduodenectomy and Lt. hemihepatectomy; §Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy and para-aortic lymph node dissection.
Table 3. TNM staging in patients who underwent curative rese- ction according to AJCC stage (6th Ed)
Characteristics n=40 (%)
Tumor depth*
T1 1 (2.5)
T2 2 (5.0)
T3 3 (7.5)
T4 34 (85.0)
Nodal status†
N0 21 (52.5)
N1 19 (47.5)
Stage
I T1-2N0M0 2 (5.0)
II T3-4N0M0 18 (45.0)
III anyTN1M0 20 (50.0)
IV anyTanyN M1 0 (0)
*T1= invades submucosa; T2 = invades muscularis propria; T3= invades into subseroa or into the non-peritonealized perimuscular tissue within extension 2 cm or less; T4= perforates the visceral peritoneum or directly invades other organs or structures; †N1 = regional lymph node metastasis.
간막, 신장 등에 종양 세포의 침윤이 확인되었다. 근치적 절 제술을 받은 군에서 AJCC 6 판에 따른 병기는 Table 3에 나타내었고, 1기 2명(5.0%%), 2기 18명(45.0%), 3기 20명 (50.0%)이었다.
종양의 분화도는 중등 분화도가 20명(50.0%)으로 가장 많았고, 고분화도가 12명(30.0%), 저분화도가 8명(20.0%)이 었다. 종양의 유형에서는 궤양-융기형 17명(42.5%), 궤양-침 윤형 15명(37.5%), 융기형 8명(20.0%) 순이었다. 그리고 2명 (5.0%)의 환자에서 선암과 함께 융모선종(villous adenoma), 1명(2.4%)의 환자에서 관상-융모선종(tubo-villous adenoma) 이 동반되어 있었다.
5) 생존 분석 및 예후 인자
77명의 환자들의 평균 추적 관찰 기간은 21.9±2.9개월이 었고, 누적 생존율은 1년 생존율이 53.6%, 3년 생존율이 31.8%, 5년 생존율이 26.8%였다(Fig. 1). 근치적 절제술을 받
은 환자들의 평균 추적 관찰 기간은 35.8±4.5개월로 누적 생존율은 1년 생존율이 79.0%, 3년 생존율이 50.6%, 5년 생 존율이 42.7%였다. 그리고 고식적 수술을 받은 환자는 1년 누적 생존율은 21.2%이며, 3년까지 생존한 사람이 1명이었 고, 5년 이상 생존한 환자는 없었다. 통계적으로도 근치적 절제술을 받은 환자군의 5년 생존율이 고식적 수술을 받은 환자보다 높았다(P＜0.001, Fig. 2). 절제술을 받은 환자들의 병기별 5년 누적 생존율을 보면 1기 100%, 2기 47.7%, 3기 28.7%, 4기 0%로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(P=
0.007, Fig. 3).
고식적 절제술을 시행 받은 환자 2명 중 한 명은 간 좌엽 의 단일 전이성 결절로 간 좌엽 절제술과 유문보존 췌십이 지장 절제술을 시행하였고, 8.8개월 후 사망하였다. 다른 환 자는 대동맥 림프절 전이가 있어 대동맥 주위 림프절을 포 함한 광범위 림프절 곽청술을 시행하였고, 9.2개월 후 사망 하였다.
Fig. 3. Survival analysis according to AJCC stage (6th ed) in the patients who underwent resection.
Fig. 4. Survival analysis according to N stage in the patients who underwent curative resection.
Fig. 1. Overall survival curve in the patients with duodenal adeno- carcinoma.
Fig. 2. Survival analysis between curative resection group and palliative surgery group.
근치적 절제술을 시행한 군에서의 원발성 십이지장 선암 의 생존에 영향을 주는 인자를 보기 위해 나이, 성별, 체중 감소 등의 증상, 수술 방법, 종양의 위치, 종양의 크기, 조직 학적 유형, TNM병기, 보조적 화학 요법 등에 관해 단일변 수 분석을 시행하였다(Table 4). 여러 인자 중에서 N병기만 이 장기 생존에 유의하게 영향을 미치는 것으로 나타났다.
N병기별 5년 누적 생존율은 N0 병기에서 55.9%, N1병기에 서 27.8%로 그 차이가 통계적으로 유의하였다(P=0.026)(Fig.
4). 고분화도 종양의 5년 생존율은 65.9%로 중등 분화도 및 저분화도의 34.7%보다 높은 것으로 보이나 통계적으로 유 의하지 않았다(P=0.174). T병기를 T1 및 T2병기와 T3 및 T4 병기로 나누었을 때, 5년 생존율이 각각 100%, 36.6%로 차 이가 있어 보였으나, T1 및 T2 병기의 환자 수가 3명으로 적어 경계적 유의성을 보였다(P=0.088). N병기 외에 증상, 수술 방법, 종양의 특성 등과 예후는 무관하였다(Table 4).
타 장기 절제를 포함한 근치적 절제술을 시행 받은 환자 11명의 5년 누적 생존율은 33.9%로 타 장기 절제를 받지 않은 29명의 44.4%와 유의한 차이가 없었으며(P=0.597), 십 이지장 분절 절제를 시행한 3명의 환자의 5년 생존율 또한 Table 4. Univariate analysis of prognostic factors in the patients
underwent curative resection
Prognostic factor Number 5-year survival (%) P-value Age
＞60 22 43.8 0.562
≤60 18 41.7
Sex
M 27 44.0 0.881
F 13 40.4
Weight loss
(+) 27 45.9 0.823
(-) 11 39.0
Jaundice
(+) 14 45.9 0.459
(-) 26 39.0
Abdominal pain
(+) 24 37.3 0.422
(-) 16 51.4
Obstruction
(+) 20 46.4 0.672
(-) 20 38.9
Bleeding
(+) 17 43.7 0.541
(-) 23 42.8
Preop. Hb
＜10 18 44.5 0.796
≥10 21 43.3
Preop. Bil
≥2 13 44.5 0.357
＜2 27 43.3
Preop. CEA
＞5 6 66.7 0.756
≤5 21 41.9
Preop. biliary drain
(+) 11 22.7 0.467
(-) 29 48.0
Location
1st, 2nd 36 41.6 0.933
3rd, 4th 4 50.0
Op procedure
Classic PD* 26 41.9 0.643
PPPD† 11 42.4
SD‡ 3 66.7
Resection of adjacent organ
(+) 11 33.9 0.597
(-) 29 44.4
Intraop transfusion
(+) 26 38.9 0.320
(-) 14 51.3
Tumor size (cm)
≤5 26 46.2 0.448
＞5 14 32.8
Table 4. Univariate analysis of prognostic factors in the patients underwent curative resection (continued)
Prognostic factor Number 5-year survival (%) P-value Type
Polypoid 8 75.0 0.245
Ulcerofungating 17 38.2
Ulceroinfiltrative 15 32.7 Differentiation§
WD 13 65.9 0.174
MD, PD 27 34.7
T stage
1, 2 3 100.0 0.088
3, 4 37 36.6
N stage
0 21 55.9 0.026
1 19 27.8
Complication
(+) 24 42.7 0.302
(-) 16 45.0
Adjuvant chemotherapy
(+) 14 34.7 0.701
(-) 26 47.6
*Classic pancreaticoduodenectomy±resection of adjacent organ;
†Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy;‡Segmental duod- enectomy, pancreas head resection and segmental duodenectomy.
WD = well differentiated, MD = moderately differentiated, PD
= poorly differentiated.
66.67%로 근치적 췌십이장 절제술의 40.7%와 통계적으로 차이가 없었다(P=0.643).
6) 수술 후 추가적 치료 및 종양의 재발
근치적 수술 후 14명(35.0%)의 환자들이 Fluorouracil을 기 본으로 하는 항암 요법을 받았고, 이 중 9명의 환자들은방 사선 요법도 같이 받았다. 항암 요법에 따른 생존율의 차이 는 없었다(P=0.701). 추적 관찰 중 근치적 수술을 받은 환자 중 17명(42.5%)의 환자에서 재발하였고, 수술 후 재발까지 의 평균 시간은 22.7 (±4.7)개월이며, 재발 진단 후 평균 생 존 기간은 23.0 (±7.7)개월이었다. 근치적 수술 후 누적 무 병 생존율은 1년 생존율이 71.1%, 3년 생존율 41.2%, 5년 생존율 35.4%였다. 재발 부위는 원격 전이 9명(52.9%), 국소 재발 5명(29.4%), 국소 재발 및 원격 전이 3명(17.6%) 순이 었다. 재발에 영향을 미치는 인자들을 보기 위해 단일 변수 분석을 시행하였을 때 종양의 위치, 십이지장 분절 절제 여 부, 타장기 동반 절제 유무, 절제된 림프절이 15개 이상인지
여부, T병기, N병기 등에서 통계적으로 유의한 차이를 보 이지 않았다(P=0.888, P=0.478, P=0.269, P=0.680, P=320). 또 한 항암·방사선 요법 여부도 근치적 절제술 후 재발에 있 어 통계적으로 유의한 영향을 주지 않았다(P=0.527, P=
0.811).
고 찰
원발성 십이지장 선암은 흔하지 않은 종양이며, 소장 전 체 길이의 10% 미만을 차지하는 십이지장에서 발생하는 선 암이 소장 선암의 55%를 차지한다.(8,9) 1746년 Hamburgur 등이 처음 보고한 이후로 현재까지 증례의 수는 많지 않지 만 꾸준히 보고되고 있다.
십이지장 선암의 원인은 그 희소성으로 인해 확실하게 밝혀지지는 않았다. 대부분의 경우 십이지장 점막의 Liber- kuhn 상피에서 새로 발생하지만 일부에서는 선암 발생과 관련된 질환이나 전암성 병변이 보고되고 있다. 융모선종
Table 5. Literature reviews of primary duodenal adenocarcinoma
5-yr Curative 5-yr 5-yr
N1§,
Author Period All* survival† resection, survival‡ survival (%) Prognostic factor n (%)
(%) n (%) (%) N0 vs. N1
Delcore et al.(5) 1960∼1990 34 NA 28 (82) NA NA 72 vs. 30 (2-yr) Symptom duration, bleeding, N stage, stage
Barnes et al.(16) 1967∼1991 59 29 36 (61) 54 13 (36) 59 vs. 47 (NS) Respectability, stage
Rotman et al.(12) 1978∼1988 65 33 46 (71) 45 17 (37) (NS) Resectability
Park et al.(7) 1980∼1991 29 NA 12 (41) 17 3 (25) NA Resectability,
location, symptom duation
Santoro et al.(13) 1980∼1994 89 NA 65 (73) 25 5 (23) NA Resectability, N stage,
location Rose et al.(17) 1983∼1994 79 31 42 (53) 60 16 (38) 62 vs. 38 (NS) Resectablility,
metastasis
Bakaeen et al.(15) 1976∼1996 101 37 68 (67) 54 22 (32) 68 vs. 22 Resectability, N stage, resection margin, weight loss
Sohn et al.(9) 1984∼1996 55 47 48 (83) 53 27 (56) 66 vs. 43 (NS) Resectability, resection margin, location, Op method
Ryder et al.(18) 1957∼1998 49 33 31 (63) 43 22 (44) NA Resectability, T34,
size, grade
Kaklamanos et al.(19) 1979∼1998 52 23 37 (59) 40 18 (48) 60 vs. 15 Resectability, N stage Sarela et al.(6) 1983∼2000 137 NA 72 (53) 71 31 (43) 83 vs. 53 Resectability, N stage Present study 1985∼2004 77 26.8 40 (51.9) 42.7 21 (52.5) 55.9 vs. 27.8 Resectability, N stage NA, not available; NS, not significant. *No. of patients underwent curative resection or palliative surgery;†5-yr survival of all patients;
‡5-yr survival of patients with curative resection; §Patient with metastastic lymph nodes.
은 대장암에서와 마찬가지로 전암성 병변으로 간주되고 있 는데, 이번 연구에서는 42명 중 3명의 환자에서 융모선종 및 관상-융모선종이 동반되어 있었다.(10,11) 그리고 가족성 용종증(Gardner's syndrome 포함), Lynch's syndrome, Celiac disease, Crohn's disease 등의 질환이 십이지장 선암의 발생 과 관련이 있음이 알려져 있으나 본 연구에서는 동반되어 있는 환자가 없었다.(7,12-14)
십이지장 선암은 여자보다 남자에서 많이 발생하였고, 50대에서 70대 사이에 발생하였으며, 발현 증상은 복통, 체 중 감소, 구토, 황달 등이었다.(9,7,12) 십이지장 선암의 발현 증상은 대개 불분명하며 비특이적이고, 많은 증상들이 다 른 양성 상부 위장관 질환에서도 같이 나타나고 있어, 십이 지장의 선암의 진단이 늦어지는 원인이 되고 있다.(1,2,10, 12,13) 따라서 불분명하고 비특이적인 복부 증상도 종양을 배제하기 위해 조기에 십이지장을 포함한 상부 위장관 내 시경 등의 진단적 검진이 필요하다 할 수 있다.
원발성 십이지장 선암의 예후는 다른 팽대부 주변암인 췌두부암, 원위부 담관암, 팽대부암에 비해 상대적으로 좋 다고 알려졌지만,(6,9) 그 희소성으로 인해 예후 인자들이나 근치적 절제술의 방법 등에 관해서 아직 논란이 많은 실정 이다. 생존율에 대해 단일 변수 분석을 하였을 때, 본 연구 에서는 근치적 절제술과 N병기가 생존율 향상에 있어 유의 한 것으로 나타났다.
근치적 절제술을 받은 환자들이 고식적 수술을 받은 환 자보다 예후가 좋다는 것은 여러 연구에서 공통적으로 제 시되고 있다. 본 연구의 근치적 절제율과 근치적 절제술 후 5년 생존율은 각각 51.9%, 42.7%로, 다른 연구들에서 제시 되고 있는 절제율, 생존율과 비교할 만하다(Table 5).(5-7,9, 12,13,15-19) 그리고 본 연구는 근치적 절제를 위한 노력의 하나로 종양의 침습이 의심되는 경우 타 장기 등의 동반 절제도 시행될 수 있음을 보여주었다. 이번 연구에서 타 장 기 동반 절제는 술 후 합병증을 높이지 않고 재원 기간의 연장을 초래하지 않으면서 근치적 절제를 가능하게 하였 다. 한편 십이지장 분절 절제술은 췌십이지장 절제술에 비 해 소화관의 기능을 유지할 수 있고 합병증이 적은 대안으 로 시도되어 왔지만 논란이 많은 실정이다. 후복강에 묻혀 있으면서 앞으로는 상장간막 동맥에 의해 경계지워지는 십 이지장의 해부학적 위치로 인해 십이지장 분절 절제술에서 는 근치적 절제 가능성을 평가하고, 근위 절제면을 확보하 며 긴장 없이 문합을 하는 것이 힘들게 된다.(20) 그리고 십 이지장의 장간막은 후복강에 붙어 상대적으로 짧기 때문에 적절한 림프절 곽청에 제한이 있을 수 있다. 이와 같은 이유 로 십이지장 분절 절제술이 췌십이지장 절제에 비해 덜 광 범위하며 상대적으로 사망률, 합병률이 높아 십이지장 선 암의 치료에 부적합하다고 여겨졌었다.(5,9,11,14) 하지만 최근의 연구자들은 십이지장 제3부와 4부의 종양에서, 적 절한 절제연을 확보하고 림프절 곽청에 제한을 크게 받지
않으면서도 합병률을 높이지 않고 십이지장 분절 절제술을 시행할 수 있고, 5년 생존율이 췌십이장 절제와 차이가 없 음을 보고하고 있다.(15,19,20) 그리고 안 등(21)은 조기의 십이지장 선암에서 췌두부 절제 및 십이지장 절제가 안전 하게 시행 가능함을 보여주었다. 이번 연구에서는 3명의 환 자에서 근치적 절제 및 적절한 절제연 확보가 가능하지만 림프절 곽청에 제한이 있을 수 있음을 보여주었다. 따라서 적절한 절제연 확보와 부위 림프절의 충분한 곽청이 가능 한 조기암의 경우에 한해서 원위부 십이지장 선암에서는 십이지장 분절절제술을, 제2부 십이지장 선암에서는 췌두 부 절제 및 십이지장 분절절제술 등의 제한적 절제술을 림 프절 곽청을 위한 노력과 함께 조심스럽게 시행할 수 있을 것이다. 하지만 십이지장 분절절제술은 기능 보존 술식으 로서 장기적 추적 관찰을 통해 종양학적 의의 및 소화기관 기능 유지에 대해서는 좀 더 많은 연구가 필요하다.
N병기가 원발성 십이지장 선암의 예후에 미치는 영향에 관련해서는 논란이 많았었다. 이전의 몇몇 연구들은 N병기 가 생존율에 통계적 의의가 없다고 하였지만,(9,12,16) 최근 의 연구들은 림프절에 전이가 없는 경우 생존율이 향상됨 을 보여주는 경향이다.(5,6,13,15,19) 이번 연구 또한 림프절 전이가 없는 군에서의 5년 생존율은 55.9%로 림프절 전이 가 있는 군에서의 27.8%보다 통계적으로 유의한 생존율 차 이를 보였다. 한편으로 Sarela 등(6)은 위암의 경우와 마찬가 지로 절제된 림프절 개수가 15개 이상일 때, 병기 이동 현상 을 막아 N병기가 예후 인자로서의 정확도를 높일 수 있다 고 하였다. 이를 고려할 때 이번 연구에서 15개 이상의 림프 절이 절제된 환자는 50%로 병기 설정의 정확도를 위해서는 좀 더 많은 림프절의 곽청이 필요하다 할 수 있다.
한편 이번 연구에서 대동맥 주위 림프절에 전이가 있는 한 명의 환자에서 대동맥 주위 림프절 곽청술을 포함하여 유문보존 췌십이지장 절제술을 시행하였고, 생존기간은 9.2 개월이었다. Ohigashi 등(22)은 24명의 십이지장 선암 환자 에게 광범위 림프절 곽청술을 시행하여 4명의 환자에서 대 동맥 주위 림프절 전이를 확인하였는데, 모두 3개월 이내에 사망하였다. 두 연구의 결과를 고려할 때 대동맥 주위 림프 절 전이가 조직 검사로 확인된 경우 종양의 적극적 절제가 권유되지 않는다고 할 수 있다. 그리고 간의 전이성 결절을 함께 절제한 보고가 드물지만 대동맥 주위 림프절 전이의 경우와 마찬가지로 간 전이가 조직 검사로 확인된 경우 전 이 부위 포함한 적극적 절제가 생존율 향상에 기여하지 않 을 것으로 생각된다.
그리고 이번 연구에서는 Sohn 등(9) 및 Bakaeen 등(15)와 마찬가지로 부가적 화학 요법이 생존율의 향상이나 재발 방지에 유의함을 보여주지 못하였다. 하지만 근치적 절제 술 후 42.5%에서 십이지장 선암이 재발하였고, 재발한 환자 의 경우 70.5%에서 원격 전이로 시작하였다. 또한 부가적 항암 요법을 시행하는 기준이 마련되어 있지 않은 상황이
며, 이번 연구는 후향적으로 환자 의무기록을 조사한 것이 다. 따라서 결과를 해석하는 데는 주의가 필요하며, 부가적 화학 요법이 생존율에 미치는 영향에 대해서는 향후 추가 적으로 연구되어야 할 것이다.
결 론
본 연구에서 원발성 십이지장 선암의 근치적 절제율은 51.9%이며, 전체 십이지장 환자에서 5년 누적 생존율은 26.8%였다. 근치적 절제를 받은 환자들의 1년, 3년, 5년 누 적 생존율은 79.0%, 50.6%, 42.7%인 반면 고식적 수술을 받 은 환자들의 1년, 3년, 5년 누적 생존율은 21.2%, 5.7%, 0%
로, 십이지장 선암의 치료 성적에 가장 중요한 것은 근치적 절제술의 시행 여부였다. 따라서 정기 검진 등의 조기 발견 을 통해 근치적 절제가 가능하게 하는 것이 십이지장 선암 의 치료 성적을 향상시키기 위해 가장 중요함을 알 수 있었 다. 근치적 절제술 후 예후 인자들을 분석해보았을 때 N병 기가 유의하였으며, 나이, 성별, 수술 방법, 종양의 위치, 크 기, 조직학적 유형, 분화도 등은 장기 생존에 유의한 영향을 미치지 못하였다. 십이지장 선암의 근치적 절제를 위해 주 로 췌십이지장 절제술이 사용되고 있으나 조기암에서는 선 택적으로 기능 보존 술식인 십이지장 분절절제술을 고려해 볼 수 있겠고, 이의 장기적인 종양학적, 소화기능 보존의 의 의에 대해서는 향후 연구가 필요하다.
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