대한소화기학회지 2007;49:336-340
서 론
정맥류 출혈은 대부분 출혈 쇼크를 동반한 대량 출혈을 일으키며 재출혈 빈도가 높아 신속하고 정확한 진단과 치료 가 요구되는 응급질환이다. 급성 정맥류 출혈 중 식도 정맥 류가 가장 흔한 출혈부위로 알려져 있으며 위, 십이지장, 소 장, 대장 및 담관계 등에서도 출혈이 발생할 수 있다. 그러 나 식도나 위 이외의 장소에서 정맥류 출혈은 드물기 때문 에 진단과 치료가 더 어렵다. 십이지장 정맥류는 빈도는 매 우 드물지만 반복적이고 대량 출혈을 보이는 경우가 많아 적절한 지혈치료 시도에도 불구하고 사망에 이르기도 한
다.1,2 저자들은 다량의 십이지장 정맥류 출혈을 보인 환자 에서 히스토아크릴을 이용한 내시경 경화요법으로 성공적 으로 치료한 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
45세 남자가 1주일 전부터 시작된 흑색변과 어지럼증을 주소로 내원하였다. 담배는 피우지 않았고 20년 이상 매일 소주 1병 이상 마시는 음주력이 있었다. 3주 전에도 흑색변 과 어지럼증으로 내원하였고 당시 응급 상부위장관 내시경 검사로 십이지장 구부까지 관찰하였으나 뚜렷한 출혈 병변
연락처: 손주현, 471-710, 경기도 구리시 교문동 249-1 한양대학교 구리병원 소화기내과
Tel: (031) 560-2225, Fax: (031) 555-2998 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Joo Hyun Sohn, M.D.
Department of Internal Medicine, Hanyang University Guri Hospital, 249-1, Gyomun-dong, Guri 471-701, Korea
Tel: + 82-31-560-2225, Fax: + 82-31-555-2998 E-mail: [email protected]
내시경 경화요법으로 치료한 십이지장 정맥류 출혈 1예
한양대학교 의과대학 내과학교실
손병관·손주현·장명희·박윤경·김태엽·전용철
A Case of Successful Endoscopic Injection Sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate for Ruptured Duodenal Varices
Byoung Kwan Son, M.D., J oo Hyun Sohn, M.D., Myung Hee Chang, M.D., Yoon Kyung Park, M.D., Tae Yeob Kim, M.D., and Yong Cheol J eon, M.D.
Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Duodenal varix is a rare cause of hemorrhage in patients with portal hypertension, however their rupture is serious and often life threatening. Treatments for duodenal variceal bleeding include endoscopic procedures, surgery, or interventional radiologic procedures. We report a case of duodenal varices rupture in a 45-year-old man with alcoholic liver cirrhosis who presented with melena and dizziness. Emergent upper endoscopy revealed large nodular varices with a ruptured erosion on the top in the distal second portion of duodenum. Two con- secutive injections with 1.0 mL of n-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl; Braun-Melsungen, Germany) mixed with 1.0 mL of lipiodol (Laboratoire-Guerbet, France) were performed intravariceally and achieved successful hemosta- sis. This suggests that endoscopic injection sclerotherapy with histoacryl may be an effective therapeutic option for the control of ruptured duodenal variceal bleeding. (Korean J Gastroenterol 2007;49:336-340)
Key Words: Duodenal varices; Endoscopic injection sclerotherapy (EIS); Histoacryl
손병관 외 5인. 내시경 경화요법으로 치료한 십이지장 정맥류 출혈 1예 337
은 보이지 않았고, 적색징후나 미란도 동반되지 않았지만 중등도 크기의 식도정맥류가 관찰되어(Fig. 1A) 식도정맥류 출혈로 판단하여 결찰술을 시행하였다(Fig. 1B). 당시 Child A 등급의 알코올 간경변증을 진단 받은 병력 외 개인력과 과거력에 특이 사항은 없었다. 식도정맥류 결찰술 시행 1주 후 추적 관찰한 상부위장관 내시경 검사에서 십이지장 하행 부 원위부에 결절상을 띤 정맥류가 관찰되었고 정맥류 표면 일부에 작은 적색반이 보였으나 활동 출혈이 없어 더 이상 의 내시경 예방 치료 없이 퇴원하였다(Fig. 2). 이후 환자는 하루 propranolol 80 mg과 lansoprazole 30 mg을 투약 받고 있 었으나 기타 약물이나 한약 등은 복용하지 않았다. 퇴원 후 에도 소주 반 병에서 한 병 가량 일주일에 3-4회 음주를 지 속하며 지내던 중 다량의 흑색변이 지속되고 심한 어지럼증 이 발생하여 재입원하였다.
내원 시 체온 36.7oC, 호흡 20회/분, 맥박 88회/분, 혈압은 90/60 mmHg였다. 결막은 창백하였고 구강과 혀는 심하게 말라 있었다. 복부는 편평하고 부드러웠으며 압통이나 반발 통은 없었다. 직장수지검사에서 흑색변이 묻어 나왔다. 검사 실 소견은 혈색소 3.2 g/dL, 백혈구 6,200/mm3 (호중구 51%), 혈소판 120,000/mm3이었고, 혈청생화학 검사에서 BUN/Cr 18/0.7 mg/dL, 총 단백 4.7 g/dL, 알부민 2.4 g/dL, 총 콜레스 테롤 46 mg/dL, 총 빌리루빈 0.6 mg/dL, AST 30 IU/L, ALT 9 IU/L였다. 간염 바이러스 혈청검사에서 HBsAg (-), anti- HBs (-), IgG anti-HBc (-), anti-HCV (-)였다. 응급 상부 위장관 내시경 결과 하부식도에 정맥류 결찰술 반흔과 전에 비해 보다 가늘어진 선상의 정맥류가 보이나 뚜렷한 출혈 병변은 관찰할 수 없었다. 위점막에도 출혈 병소로 판단되 는 이상 소견은 없었다. 십이지장 하행부 원위부에 결절상 Fig. 1. Upper endoscopic findings.
(A) It shows esophageal varices without red color signs on the lower esophagus. (B) Endoscopic variceal ligations are performed.
Fig. 2. Follow-up upper endoscopic view 1 week after esophageal variceal ligation. Large nodular varices with small red spots (arrow) are noted at the distal part of the duodenal second portion.
Fig. 3. Emergent endoscopic finding of the distal second portion of duodenum. It shows a blood-oozing erosion on the surface of large nodular duodenal varices.
338 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 49, No. 5, 2007
의 비교적 큰 정맥류가 보이고 그 중심부에 커다란 함몰형 미란이 보여 최근 출혈 병소로 판단하였다(Fig. 3). 내시경 경화요법으로 n-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl; Braun-Mel- sungen, Germany) 0.5 mL와 lipiodol (Laboratoire-Guerbet, France) 0.5 mL를 1:1로 혼합한 경화제 1 mL를 미란부위 직 하방 정맥류에 주입하였는데 주입 후 바로 미란 부위로부터 치솟는 활동 출혈이 발생하여 다시 같은 용량의 경화제를 2 차 주입하였고 성공적으로 지혈되었다(Fig. 4). 측부혈관 및 경화치료 효과를 확인하기 위해 복부 전산화단층촬영을 시 행하여 크고 굵게 발달된 십이지장 정맥류와 그 측부혈관에 적당량의 경화제가 충만되어 있음을 확인하였다(Fig. 5). 시 술 1주 후 상부위장관 내시경 추적관찰로 경화제로 충만되 어 잘 치유된 정맥류를 확인할 수 있었고 현재 재출혈 없이 6개월째 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
십이지장 정맥류의 출혈 빈도는 정확하게 알려져 있지 않
으나 대량 출혈을 유발하는 경우 출혈 병소에 대한 진단과 치료가 어려워 예후가 불량하다. 출혈 기전은 명확하지 않 지만 식도 정맥류처럼 정맥압 증가에 의한 정맥류 표면의 미란이 한 가지 원인이다.3 십이지장 정맥류 형성의 원인으 로 간경변증과 연관된 문맥압 항진증이 30%로 가장 흔하며 췌장염, 종양, 혈전증으로 인한 비정맥 폐쇄가 25%, 혈전증, 감염, 종양의 결과에 따른 문맥폐쇄가 25% 정도를 차지한 다.4,5십이지장 정맥류가 주로 발생하는 위치는 제2부와 3부 이며, 50-60%에서 식도 정맥류나 위 정맥류를 동반한다.6,7 식도 정맥류와 비교하여 십이지장 정맥류는 직경이 작고 길 이가 짧으며 더 깊은 곳에 위치하여 십이지장 정맥류 출혈 은 잘 보이지 않는다.1,8 이처럼 십이지장 정맥류가 내시경 검사 시 다소 소홀할 수 있는 십이지장 심부에 주로 위치하 고 상당수 환자에서 식도 정맥류를 동반하고 있어 출혈 원 인을 식도 정맥류로 단정하여 십이지장 정맥류 출혈을 간과 할 수 있다.9 이번 증례도 십이지장 제2부의 원위부에 발생 한 정맥류 출혈로 첫 출혈 당시 십이지장 구부까지만 관찰 한 후 식도 정맥류 출혈로 판단하여 식도 정맥류 결찰술을 Fig. 4. Endoscopic sclerotherapy with histoacryl. (A) Spurting of blood from erosion of the varix immediately after first injection of histoacryl is noted. (B) Erosion and variceal mucosa covered with histoacryl glue is seen after se- cond injection therapy with suc- cessful hemostasis.
Fig. 5. Abdominal computed tomo- graphic findings. Contrast-enhan- ced coronal (A) and axial (B) CT scans show properly obliterated collateral vessels with sclerosants (arrows).
Son BK, et al. Endoscopic Sclerotherapy with Histoacryl for Ruptured Duodenal Varices 339
시행하였다가 십이지장 정맥류가 재출혈되어 치료한 경우 이다. 따라서 문맥압 항진증에 의한 십이지장 정맥류 출혈 은 매우 드문 합병증이지만 간경변증 환자에서 상부위장관 출혈 시 식도 및 위에 정맥류가 없거나 있더라도 출혈을 시 사할 만한 소견이 없으면 십이지장 정맥류 출혈을 의심하여 세심하게 내시경을 시행해야 한다. 특히 문맥압 항진증 환 자에서 정맥류 출혈이 의심되나 토혈 없이 흑색변을 호소할 경우 십이지장 정맥류 출혈의 가능성을 반드시 생각해야 한 다.3 십이지장 정맥류를 간과하고 식도 정맥류 결찰이나 경 화치료를 시행할 경우 문맥 혈류의 변화를 초래하여 측부 혈관의 발달로 인해 십이지장 정맥류가 악화될 수 있는데 실제 식도 정맥류 결찰술 후 십이지장 정맥류 파열로 사망 한 외국의 증례10가 있어 내시경 시술 시 십이지장 정맥류 출혈에 대한 관심과 세심한 관찰이 필요하다.
십이지장 정맥류 진단은 상부위장관내시경, 위장관조영 술, 비장문맥 및 상부장간막혈관조영술, 진단개복술 등이 있는데 이 중에서 상부위장관내시경이 가장 중요하며 내시 경 검사로 약 44%에서 진단이 가능하다.11 이는 정맥류가 십이지장 2부의 원위부나 그 하방에 있는 경우 내시경 검사 로 진단하기 어렵고, 제2부에 있는 경우도 주의 깊은 관찰 을 하지 않는 경우 간과하기 쉽기 때문이다.
십이지장 정맥류 출혈의 치료로는 내시경 치료, 수술 치 료, 혈관중재 방법 등이 이용되고 있으나 아직까지 가장 효 과적인 치료법은 정립되지 않았다. 과거에 선호되었던 정맥 류 결찰술이나 절제술 등과 같은 수술 치료는 간기능이 보 존된 환자에서도 사망률이 30-40%로 높고 비단락 수술인 경우 약 40%에서 출혈이 재발되어 예후가 불량하다.12 대표 적인 혈관중재 치료법으로는 경정맥 간내문맥-간정맥 단락 술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt; TIPS)과 풍선 폐쇄역행경정맥정맥류경화술(balloon-occluded retrograde trans- venous obliteration, BRTO)이 있다. 혈관중재 치료법은 최근 들어 수술 치료를 대신하여 활발하게 시도되고 있는 시술로 현재 국내에서도 TIPS를 이용하여 십이지장 정맥류 출혈을 성공적으로 지혈한 예13,14가 보고된 바 있고 거대 위 정맥류 를 포함한 이소 식도 정맥류에 대한 치료로 BRTO가 시행 되고 있다. 하지만 이러한 혈관중재 치료법은 고도로 숙련 된 영상진단의학 전문의가 있는 병원에서만 가능한 시술이 라는 제한점이 있다. 반면 상부위장관내시경은 거의 모든 병원에서 시행하고 있어 십이지장 정맥류 출혈의 진단과 치 료에 대한 접근성이 뛰어나다는 장점을 가지고 있다. 따라 서 십이지장 정맥류 출혈에 대한 치료로 혈관중재 치료나 수술 치료에 앞서 내시경을 이용한 지혈 시도가 좋은 치료 선택이 될 수 있다. 특히 십이지장 정맥류 출혈처럼 진단 당 시 이미 많은 양의 혈액소실과 이로 인해 활력징후가 불안 정하여 신속한 지혈치료가 필요한 경우 진단과 동시에 지혈
을 유도할 수 있는 내시경 치료는 매우 효율적인 지혈법이 다.
내시경을 이용한 십이지장 정맥류 지혈술에는 정맥류 결 찰술과 경화요법이 있다. 내시경을 이용한 정맥류 결찰술은 대체로 합병증이 적고 안전하여 식도 정맥류 출혈에 널리 이용되고 있으나 십이지장 정맥류의 경우 주로 십이지장 심 부에 위치하는 관계로 내시경 접근이 어렵고 시술 시 시야 확보가 좋지 못하며 십이지장 유두부와의 위치관계를 구분 하기 어려운 문제가 있어 상대적으로 십이지장 정맥류 출혈 에 대한 결찰술 증례는 많지 않다. 또한 내시경 정맥류 결찰 은 그 자체만으로 측부혈관에 충분한 효과를 미치지 못해 장기간 동안의 정맥류 근절이 어려울 뿐 아니라 시술 후 궤 양에 의한 재출혈이 문제가 될 수 있다.15,16따라서 일부 연 구에 따르면 십이지장 정맥류 출혈에 대해 내시경을 이용한 지혈술로 경화요법이 보다 안전하고 효과적이므로 제일 먼 저 권장하는 치료 시술로 제안하고 있다.17,18 그러나 시술 때 얇은 십이지장 벽 관통과 천공의 가능성이 있어 주의를 요하며 이러한 위험성 때문에 예방 경화요법은 권장되지 않 고 있다.19또한 아직까지 히스토아크릴 주입량에 대한 치료 지침이나 권고 사항이 제시된 바 없어 단지 시술자의 경험 이나 판단에 의존해야 하는 문제가 있다. 실제 적당량 이하 의 경화제 주입으로 불충분한 측부혈관 폐쇄로 이어질 경우 재출혈의 우려가 높고 과도한 양의 경화제가 주입될 경우 폐색전증과 같은 합병증이 발생할 수 있으므로 히스토아크 릴을 이용한 내시경 경화요법의 안전성과 우수성을 인정 받 으려면 적절한 경화제 주입량과 시술 중 이를 확인할 수 있 는 방법에 대해서 향후 더 많은 증례를 토대로 연구가 필요 하다. 이번 증례의 경우 처음 히스토아크릴과 lipiodol이 혼 합된 경화제 1 mL를 정맥류 내에 주입하였으나 바로 분출 출혈이 발생했으며 즉시 같은 양의 경화제(총 2 mL)를 한 번 더 주입 후 지혈에 성공하였다. 이후 전산화단층촬영에 서 확인한 결과 굵고 길게 발달된 측부혈관을 대부분 폐쇄 하여 성공적으로 지혈하였는데 자칫 조금 더 많은 양의 경 화제를 주입하였다면 하대정맥까지 경화제가 주입되어 이 로 인한 합병증이 발생할 수 있었다.
이미 국내에서도 담즙 간경변 환자에서 분출 십이지장 정 맥류 출혈에 대해 lipiodol과 혼합하지 않고 단독 히스토아 크릴을 이용한 내시경 경화요법이 보고20된 바 있지만 이는 식도 정맥류가 없었던 경우였으며, 이번 증례는 알코올 간 경변 환자에서 처음에 식도 정맥류 출혈로 오인한 재발 십 이지장 정맥류 출혈에 대해 히스토아크릴과 lipiodol의 혼합 액을 사용한 내시경 경화요법으로 성공적으로 치료한 예이 다.
결론으로 문맥압 항진증이 있는 환자에서 상부위장관 출 혈이 있는 경우 출혈부위가 확실하지 않을 때 십이지장 정
340 대한소화기학회지: 제49권 제5호, 2007
맥류 출혈을 반드시 고려해야 하며 수술 치료나 혈관중재 치료에 앞서 히스토아크릴을 사용한 내시경 경화요법은 보 다 신속하고 효과적인 십이지장 정맥류 지혈 치료법이라 생 각한다.
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