치매란 무엇인가?

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치매란 무엇인가?

건강한 성인의 뇌는 약 1,200∼1,400 g 정도의 무게에 1,000억개 정도의 뇌신경세포로 구성되어 있 다. 뇌기능은 아주 복잡하게 연결되어 있는 뇌신경세포의 상호작용을 통해 이루어지며 기억을 비롯한 다양한 인지기능과 정서, 운동, 감각을 통합 관리하는 역할을 하고 있다. 치매는 특정 질환명이 아니 다. 여러 가지 원인질환에 의해서 뇌기능이 전체적으로 떨어진 상태를 의미한다. 따라서 뇌신경세포에 손상을 줄 수 있는 것들은 대부분 치매를 일으킬 수 있으며 현재까지 원인에 따라 약 60∼80여 종류 의 치매가 있다고 알려져 있다. 의학적으로 치매란 정상적인 일상생활을 유지하던 사람이 나이가 들어 서 뇌에 발생한 각종 질환으로 인하여 여러 가지 인지기능을 상실하고 이로 인하여 일상생활을 수행 하지 못하게 되는 경우를 말한다.

치매(dementia)라는 용어는 라틴어에서 유래되었으며, 정신이 나간 상태, 정신이 없어진 상태라는 뜻 을 가지고 있다. 예전에는 치매를 노망, 망령이라고 부르면서 노인이 되면 당연히 겪게 되는 생리적인 현상으로 간주했으나, 의학이 발달하면서 최근에는 극복해야 할 대표적인 뇌의 질환으로 인식하게 되 었다. 보통 기억력이 떨어지면 내가 치매가 아닌가 걱정을 해 본 적이 있을 것이다. 치매의 초기증상 으로 기억력이 떨어지는 것은 사실이지만, 기억력이 떨어진다고 해서 모두가 치매인 것은 절대 아니 다. 누구나 한번쯤 일상생활을 하다 보면 사소한 일을 깜빡 잊어버리는 경우가 있을 것이다. 나이가 들면서 이런 건망증이 더욱 심해지는데 이를 ‘양성 노인성 건망증’이라고 한다. 치매 환자는 자신의 기억력에 문제가 있다는 것을 잘 모르거나 인정하지 않고, 힌트를 주어도 기억을 못하는 반면에 ‘양성 노인성 건망증’은 자신의 기억력에 문제가 있다는 것을 인정하고, 힌트를 주면 다시 기억을 할 수 있 는 점에서 차이가 난다.

치매는 언어, 지능, 기억, 판단력, 행동 등을 포함하는 뇌의 기능에 지속적인 손상을 미치는 복합적 인 임상 증후군이기 때문에 많은 사람들이 노화에 따라 경험하게 되는 기억력 감퇴보다 훨씬 심각한 결과를 초래하고 결국 기억력 뿐 아니라 행동, 성격, 사고 및 판단, 일상생활 능력 등에 포괄적으로 영 향을 미치게 된다. 치매는 원인과 치매의 진행정도, 손상된 뇌의 영역에 따라서 아주 가벼운 기억장애 부터 매우 심한 행동장애까지 매우 다양한 증상이 나타날 수 있다. 그러나 치매는 말기로 진행되면서 기억력을 포함한 언어능력, 사고능력, 추리능력이 감소될 뿐 아니라 인격도 변화하고 지각능력과 운동 능력도 감소하는 등 뇌가 본래 가지는 기능이 점차 사라져 결국 사망에 이르게 된다. 일반적으로 우리 나라에서는 알쯔하이머병에 의한 치매가 제일 많으며 전체 치매의 약 40∼50%를 차지한다. 두 번째로

노인성 치매의 조기발견과 관리 -광주시 예방관리 사업 모델-

오 병 훈

연세대학교 의과대학 정신과학교실

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많은 치매는 혈관성치매로 약 20∼40%를 차지하며 나머지 10∼30%는 기타 다양한 종류의 원인에 의 한 치매라고 볼 수 있다. 이를 원인적으로 분류해 보면 치료 여부에 따라 일부 혹은 완전히 회복 가능 한 가역성 치매와 회복이 불가능한 비가역성 치매로 구분할 수 있다.

가역성 치매란 여러 가지 다양한 의학적 원인에 의해 2차적으로 치매가 발생한 것으로서 뇌세포에 손상을 주어 뇌기능을 저하시킬 수 있는 것들이 주로 그 원인이 된다. 뇌세포가 완전히 손상되지 않은 경우 원인을 제거하거나 치료하게 되면 회복될 수 있다. 이런 종류의 치매를 유발할 수 있는 원인은 매우 다양하다. 예를 들어 물에 빠져 2∼3분간 숨을 쉬지 못하게 된 경우 저산소증에 의해 뇌세포가 파괴되어 치매가 올 수 있다. 예전에는 연탄가스중독에 의해서도 뇌세포가 손상을 받아 치매가 오는 경우도 종종 있었다. 저혈당증이 심한 경우에도 치매가 올 수 있고, 간이 나빠서 미처 해독되지 못한 독성물질이 뇌세포를 손상시키는 경우에도 치매가 올 수 있다. 그밖에 비타민 B12의 결핍이 있는 경우 에도 치매가 올 수 있으며, 알코올중독, 중풍, 다발성 경색증, 약물중독, 뇌종양, 뇌염, 두부손상, 갑상 선질환, 신기능장애, 전해질장애, 신경매독, AIDS, 주요우울증 등 약 60∼80여 종류의 다양한 원인으로 치매가 올 수 있다. 이들 가역성치매는 조기에 원인질환을 잘 진단하여 치료하면 병이 더 진행하지 않 거나 다시 원래 상태로 회복될 수 있다는 점에서 매우 중요한 의미를 가진다. 비가역성 치매는 점차적 으로 뇌세포가 파괴되는 퇴행성 뇌질환(degenerative brain disease)이 대표적이며, 치매 중에서 가장 흔한 알쯔하이머병이 여기에 속한다. 그밖에 루이소체성 치매, 전측두엽치매, 파킨슨병, 헌팅톤병 등도 비가 역성 치매다.

알쯔하이머병과 혈관성치매

TV나 영화 속에 나오는 노인성 치매의 대부분은 알쯔하이머병을 소재로 한 것들이다. 일반적으로 치매의 증상을 얘기할 때에는 알쯔하이머병에 준해서 얘기하는 경우가 많다. 우리나라 뿐 아니라 전세 계적으로 가장 흔한 치매이기 때문이다.

지금부터 약 100여 년 전 아우구스테 D라는 51세 여성이 기억력저하, 방향감각저하, 이해력저하, 실 어증, 편집증, 환각증세를 호소하여 독일의 프랑크푸르트 정신병원에 입원하였다. 가족과 의사의 걱정 에도 불구하고 결국 대소변도 못 가리고 가족도 알아보지 못하는 상태가 되어 4년 6개월만에 사망하 였다. 당시의 진단명으로는 도저히 분류할 수 없었던 그녀의 병에 대해 주치의 알쯔하이머 박사는 뇌 부검을 통해 그녀가 정상인보다 뇌가 줄어들어 있고 노인성 반점이 많다는 것을 밝혀내었다. 1906년 알쯔하이머가 처음으로 기술한 이 병을 후세에 알쯔하이머병이라고 이름 붙이게 되었고, 현재 미국에 만 약 400만명이 알쯔하이머병으로 고통을 받고 있는 것으로 알려져 있다. 알쯔하이머병은 지역, 인종, 지위, 사회적 여건 등 모든 것에 관계없이 누구나에게 찾아올 수 있는 병이다. 아마도 많은 사람들이 1981년부터 8년 동안 미국의 대통령으로 지냈던 로널드 레이건도 알쯔하이머병에 걸려 고생하다 사망 했다는 사실을 기억할 것이다. 그러나 로널드 레이건이 1994년 11월 대국민 담화문을 통해 알쯔하이머 병에 대한 관심을 불러일으키고 이 병으로 고통받는 환자 및 가족에 대한 이해를 높이기 위해 자신이 알쯔하이머병에 걸렸다는 사실을 국민들에게 솔직하게 고백한 사실을 아는 사람은 드물다. 알쯔하이머 병은 수치스럽고 숨겨야하는 병이 아니라 많은 사람이 관심을 가지고 극복하기 위해 노력해야 하는 병이라는 사실을 잘 보여주는 일화다.

많은 연구를 통해서 알쯔하이머병에 걸린 사람들은 일반인과 다른 뇌조직의 변화를 가지고 있음이

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알려지게 되었다. 육안으로 관찰할 수 있는 소견으로 알쯔하이머병 환자는 대뇌피질이 줄어들어 있어, 상대적으로 피질구와 뇌실이 넓어져 있다. 이를 현미경으로 보면 알쯔하이머병 환자의 뇌는 신경독설 을 가진 베타아밀로이드단백질이 뇌신경세포에 쌓여 노인반(Senile plaque)을 형성하여 뇌신경세포를 손 상시켜 죽게하고, 뇌세포내에는 타우단백질(tau protein)이 변형되어 신경섬유다발(Neurofibrillary tangle)을 형성하여 각종 염증반응과 면역반응을 통해 역시 뇌신경세포를 손상시켜 죽게 한다. 알쯔하이머병은 비교적 서서히 뇌기능의 장애가 진행되는 특징이 있다. 그 중에서도 기억과 관련된 뇌의 한 영역으로 이미 일반인들에게도 널리 알려진 해마 주변부위가 먼저 손상이 일어난다. 따라서 알쯔하이머병은 대 부분 초기에 기억력부터 감소하게 된다. 이후 시간이 지나면서 다양한 영역에서 뇌손상이 진행되면서 언어능력, 주의력, 집중력, 시공간능력, 집행능력 등의 다양한 뇌기능이 감퇴한다. 환자에 따라서는 초 기에 인격의 변화가 나타나서 화를 쉽게 내거나, 소심한 형태로 변하기도 하고 말기로 가면 걷지도 못 하고, 전신에 근육이 경직되며, 대소변을 못 가리게 된다. 알쯔하이머병은 증상이 생긴 이후 짧게는 약 2년부터 길게는 20년 후에 사망하며, 일반적으로 증상이 생긴 이후 평균 8∼10년 후에는 사망한다.

치매 중에서 두 번째로 흔한 치매가 혈관성 치매이다. 서구에 비해 우리나라를 비롯해 아시아권에 특히 많은 치매의 종류이다. 뇌동맥 경화증 및 기타 혈관성 질환으로 인해 뇌신경세포가 손상을 받고 따라서 뇌의 여러 부분들이 기능을 하지 못하게 되는 질환이다. 일반적으로 뇌혈관이 막히거나 터지는 크고 작은 뇌졸중(중풍) 후에 생기는 치매를 말하며 미세한 뇌혈관이 여러 곳이 막혀서 생기는 다발성 경색 치매가 대표적이다. 이런 혈관성 치매는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연, 비만, 중풍(뇌졸중)의 과거 력이 있는 사람들에게서 특히 잘 생기기 때문에 평상시 주의해야 한다. 혈관성 치매인 경우 일단 발병 하면 완치될 수는 없으나, 초기에 진단하여 적절한 치료를 받으면 알쯔하이머병과는 달리 더 이상 악 화되는 것을 막을 수 있는 특징이 있다. 알쯔하이머병인 경우 경과가 서서히 나타나기 때문에 가족들 에게 환자가 언제부터 나빠졌냐고 물어보면 “그저 3∼4년 전부터 조금씩 나빠졌어요”라고 말하며 나 빠진 시점을 정확히 모르는 경우가 많다. 그렇지만 혈관성 치매는 알쯔하이머병에 비해 경과가 갑작스 럽게 나타나고 계단식으로 나빠지기 때문에 가족들이 환자가 언제부터 갑자기 나빠졌는지 비교적 정 확하게 알고 있어서 알쯔하이머병과는 차이점이 있다. 특히, 팔다리의 마비가 있거나, 구부정한 자세로 걸을 때 다리가 끌리고, 발음장애가 있는 등 중풍(뇌졸중)의 기왕력이 있으면서 치매 증상을 보일 때 혈관성 치매일 가능성이 많다.

치매의 위험 요인과 진단과정

치매에 걸린 사람과 걸리지 않은 사람이 어떤 차이점을 가지고 있는가에 대한 연구를 통해 치매에 걸린 사람은 걸리지 않은 사람에 비해서 치매에 대한 어떤 위험요인을 가지고 있는지 알게 되었다. 일 반적으로 나이가 많을수록 알쯔하이머병과 혈관성 치매의 위험도가 높아진다. 남자는 여자보다 혈관성 치매의 위험도가 높고, 여자는 남자보다 알쯔하이머병의 위험도가 높은 것으로 알려져 있다. 그 밖에 직계 가족 중에 알쯔하이머병이나 중풍을 앓았던 사람, ApoE4 형태의 유전자형을 가진 사람, 동맥경 화, 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 흡연, 뇌졸중(중풍), 심방세동(부정맥), 일과성 허혈성 발작, 의식소실을 동 반한 두부손상, 알코올 중독, 저학력, 운동부족 등이 있는 사람은 그렇지 않은 사람보다 알쯔하이머병 또는 혈관성 치매의 위험도가 높은 것으로 알려져 있다. 그러나 치매의 위험도가 높다고 해서 반드시 치매가 되는 것은 절대로 아니다. 치매의 위험도가 낮게 평가된 사람도 얼마든지 치매가 생길 수 있

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고, 반대로 치매의 위험도가 높게 평가된 사람도 치매 없이 건강하게 잘 살 수 있다. 단지 자신이 만 약 조절 가능한 치매의 위험요인(고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장질환, 뇌졸중, 일과성 허혈성 발작 등)과 이를 유발할 수 있는 생활습관(흡연, 운동부족, 비만, 지방질이 많은 음식의 과식, 과음 등)을 가지고 있다면 미리미리 이것들을 조절하는 것이 중요하다.

노인성 치매는 일반적으로 고혈압과 당뇨와 같은 내과질환과는 진단하는 것이 다르다. 일반적으로 여러 번 혈압을 재서 혈압이 높으면 고혈압, 혈당이 높으면 당뇨라고 단순하게 진단되는 것과는 달리 치매는 어느 부위의 뇌기능이 먼저 손상되고, 어느 정도 손상되었느냐에 따라 매우 다양한 증상을 나 타낼 수 있다. 대부분의 만성퇴행성 질환은 처음에는 증상이 애매하고 모호하게 나타나다가 시간이 지 날수록 증상이 뚜렷하게 나타나기 때문에 말기 단계에서는 진단을 쉽게 할 수 있지만 초기 단계로 갈 수록 진단을 내리기가 매우 어렵고 평가하는데도 시간이 걸린다.

치매의 경우 사람도 못 알아보고 대소변도 못 가리게 될 정도가 되면 의사가 아닌 일반인도 치매라 는 것을 금방 알 수 있다. 그렇지만 초기단계에서 기억력이 깜박 깜박할 경우 치매 때문인지, 노화과 정 때문인지, 우울증 때문인지, 기억력 감퇴를 일으키는 다른 신체적인 질환 때문인지 등을 전문의가 자세히 평가하지 않으면 감별하기가 쉽지 않다. 대표적인 치매인 알쯔하이머병의 확진을 위해서는 이 론적으로 뇌조직을 생검하여 현미경으로 세포수의 감소, 노인반, 신경섬유다발 등을 확인해야 하지만 현실적으로 불가능하다. 다행스럽게도 보호자에게 환자의 병의 증세 및 경과를 잘 듣고, 진단기준에 맞는 평가를 하며, 신경인지검사를 비롯한 다른 보조적인 방법을 사용하는 전문의의 임상적 진단만으 로도 병리적 진단을 대체할 수 있는 것으로 알려져 있다. 복잡한 치매진단 과정을 간단하게 설명하면 다음과 같다.

1단계로 먼저 환자에게는 기억력을 비롯한 다양한 인지기능이 어느 정도 떨어졌는지를 알아보는 간 단한 선별검사를 시행하고 동시에 보호자에게는 일상생활능력을 비롯한 환자에 대한 다양한 정보를 물어보게 된다. 특히, 환자의 기억력이 떨어져 있는 상태이기 때문에 환자를 제일 가까이에서 지켜본 보호자가 환자에 대해 기억력 및 일상생활을 어떻게 하는지 자세히 대답해 주는 것이 초기 진단에서 는 매우 중요하다. 2단계로 1단계에서 치매가 의심되는 경우 보다 자세하고 종합적인 신경심리검사를 시행하게 된다. 신경심리검사는 뇌기능을 객관적이고 정확하게 평가할 수 있는 전문 평가도구로 국내 에는 SNSB, CERAD-K, K-DRS, ADAS-cog 등이 있으며 환자의 상태에 따라 보통 30분에서 1시간 30분 정도 소요된다. 3단계는 1, 2단계의 자료를 기초로 환자 및 보호자를 만나 여러 가지 병력을 청취하고 신경학적 검사 등 이학적 검사를 한 후 2단계에서 시행한 신경심리검사결과를 바탕으로 최종적으로 치매 여부를 판단하게 된다. 이 단계에서 진짜 치매인지 아니면 정상노화과정인지, 우울증인지, 섬망상 태인지, 일시적 스트레스로 잠시 건망증이 생긴 것인지, 기타 다른 질환으로 인지기능이 감소한 것인 지를 감별하게 된다. 그밖에 치매가 초기 단계인지 중기 및 말기 단계인지에 대한 심각도와 인지기능 뿐 아니라 문제가 되는 행동 및 심리증상이 어떤 것이 있는지도 같이 평가하게 된다. 마지막단계로는 치매로 최종 확인된 경우 치매의 종류 및 원인이 무엇인지를 감별하기 위한 혈액검사, 요검사, 흉부 방사선검사, 심전도검사 및 MRI, PET 등 뇌영상검사를 시행하게 된다. 3단계와 4단계 과정은 매우 중 요한 단계로 이 단계에서 감별진단이 잘될 경우 원인에 따른 치료로 약 15%는 완전히 회복 가능하게 된다. 또한, 정확한 평가를 함으로써 치매 단계 및 증상에 따라 다양한 치료약물 및 치료법을 적용시 킬 수 있으며, 되도록 조기에 치매를 진단하여 조기에 치료할 경우 그렇지 않은 경우보다 치매의 경과 를 수년간 늦출 수 있는 장점이 있다.

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치매의 증상

1. 기억력의 감퇴

기억력의 장애는 모든 치매에서 공통적으로 나타날 수 있는 증상으로서 초기에는 최근 일을 기억하 는 능력이 감소하게 되며 이로 인하여 새로운 정보를 습득하는 능력을 잃게 된다. 점차 시간이 지남에 따라 장기기억력도 같이 감소하게 된다. 기억력 장애로 인하여 새로운 정보의 습득, 유지하는 능력이 상실되면, 환자는 최근의 사건들을 주제로 한 화제에 참여할 수 없게 되고, 이로 인해 스스로 화제를 회피하게 되며 또한 흥미를 잃은 것처럼 보이게 된다. 이런 모습으로 마치 환자의 성격이 달라진 것처 럼 보일 수도 있으며, 환경이 갑자기 바뀌는 상황에서는 심한 정신착란상태를 일으켜 일시적으로는 시 간과 장소에 대해 혼란감을 느끼기도 한다.

2. 언어의 장애

언어장애는 기억력의 감퇴와 마찬가지로 치매의 초기에서부터 나타날 수 있으나, 주의하지 않을 경우 처 음에는 그 변화를 포착하기 어렵다. 명칭실어증은 올바른 단어의 명칭을 찾는데 어려움이 있는 상태로 알 쯔하이머형 치매의 경우에는 매우 특징적인 증상의 하나이다. 초기에는 환자는 대개 이러한 변화를 스스로 감지하고 그가 명칭을 모르는 사물을 설명하기 위해 다른 명칭을 사용하는 일종의 착어증 현상을 보이기도 한다. 혈관성치매에서는 뇌경색의 부위에 따라 말은 유창하게 잘하지만 문장을 따라하지도 못하고 말뜻도 이해하지 못하는 감각성 실어증이나, 또는 말뜻은 이해하지만 문장을 따라하지도 못하고 말수도 급격히 감 소하는 운동성 실어증 등이 나타날 수 있다. 일반적으로 치매가 진행됨에 따라 자발적인 언어의 표현은 감 소하게 되며, 경우에 따라서 상대방의 말을 그대로 반복하는 반향언어증 또는 보속증 등을 보일 수 있다.

3. 시공간 능력의 장애

치매 환자는 익숙한 거리에서도 길을 잃거나, 심하게는 집안에서 방이나 화장실 등을 찾아가지 못하 는 증상으로까지 발전할 수 있다. 자동차를 운전하는 경우에는 목적지를 제대로 찾아갈 수 없는 상황 이 생기기도 한다.

4. 실행능력의 장애

감각 및 운동기관이 온전한데도 불구하고 어떤 목적 있는 행동을 실행하지 못하는 것을 말한다. 초 기에 환자는 구두끈을 매지 못한다든가 하는 증상에서부터 시작하여 몇 가지 순서를 밟아야 되는 일, 예를 들면 반찬을 만드는 일 등에 어려움을 느끼게 된다. 치매가 진행됨에 따라 식사를 하거나 옷을 입는 단순한 일에서조차도 장애가 나타나게 된다.

5. 행동 및 인격의 변화

가족들이 환자간호를 하는데 있어 가장 어렵다고 느끼는 대표적인 증상이다. 낮밤이 바뀌어 밤에 활동 하여 가족들을 힘들게 하는 등의 수면장애를 비롯하여, 자꾸만 집밖으로 나가서 헤매며 돌아다니려고 하는 배회행동, 갑자기 화를 내거나 욕을 하는 공격적인 행동, 아무런 이유 없이 불안해하고 우울해 하는 모습, 남이 자신의 물건을 훔쳐간다고 의심하거나 집이 바뀌었다고 믿는 망상행동, 이유 없이 물 건을 엉뚱한 곳에 숨기거나 쌓아두는 행동 등 다양한 문제행동심리 증상을 보인다. 치매를 이해하는데

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매우 중요한 증상으로 이를 잘 이해하지 못하면 환자에게는 신체적 상해를 입을 수 있는 사고의 위험 성이 높아질 뿐 아니라, 가족들 사이에는 불필요한 오해가 생겨 불화가 생기기도 한다. 가족들은 치매 가 진행되면서 이러한 행동 및 인격의 변화가 올 수 있음을 알고 있어야 하며, 많은 부분 정신과 약물 로 조절이 가능하다는 사실도 알고 있어야 한다. 이러한 심각한 행동의 장애가 출현하기 전에도 서서 히 진행되는 인격의 변화로서 자기중심적 태도, 은둔, 수동적 경향의 증가 등이 나타나고, 외부에 대한 관심의 저하나 에너지의 감퇴 등이 나타나 초기에는 우울증으로 오인되기도 한다.

6. 판단력 장애

치매의 중기 이후에 두드러지며, 환자가 이러한 증상을 보이게 되면 직장에서뿐만 아니라 가족과 친 지들에게도 뚜렷한 이상이 있는 것으로 인식되어지게 된다. 판단력의 장애가 오면 일상생활의 관리는 물론 환자는 돈 관리를 제대로 못하게 되며 때로 필요 없는 물건을 사기도 한다. 치매가 진행됨에 따 라 재산권 등의 법적인 문제를 일으킬 수도 있다.

7. 일상생활능력의 장애

치매가 점차 심해지면서 중기 및 말기단계에 가면 혼자서 먹고, 씻고, 목욕하고, 화장실 가고, 옷을 입는 등의 모든 일상생활능력에 장애를 일으키며 간병인이 필요하게 된다. 어린아이처럼 분별력이 없어 지며 휠체어를 타야 될 정도로 걷기가 힘들어지고 괄약근 조절에 장애가 생겨 대소변을 못 가리게 된다.

조기진단의 중요성

안타깝게도 우리나라에서는 그동안 여러 가지 이유로 치매를 조기 진단하는데 어려움이 있었다. 그 이유로 첫째는 치매라는 병에 대한 인식도 및 이해도가 매우 부족하기 때문이다. 아직까지도 치매를 노망이나 노화로 간주하여 치료 및 예방해야 하는 병이라고 생각하기보다는 어쩔 수 없는 병으로 생 각하는 면이 많다. 따라서 국내 한 보고에 의하면 외국에서는 치매의 첫 증상이 있고 난 후 병원에 찾 아오는 데까지 걸린 기간이 평균 1.4년인데 우리나라는 평균 2.7년이다. 이는 종합병원에서 연구된 결 과로 일반적으로 지역사회에서는 치매가 이미 한참 진행되어 신체적 합병증이나 문제행동으로 집안에 서 더 이상 돌보기 힘든 시기가 되어서야 의료기관을 찾아오는 것으로 알려져 있다. 또한 초기 단계에 서 나타나는 치매 증상에 대한 이해도가 낮아 정작 치매가 진행되어도 치매인 줄 모르고 늙어서 생기 는 변화라고 그냥 지나치는 일이 많다. 둘째는 자식들이 어르신들의 일상생활을 대신해드리는 우리나 라 전통문화 때문이다. 점차 서구화되고 있지만 아직까지 우리나라는 노인을 공경하는 문화가 있어 일 상생활의 많은 부분을 자식들이 대신해드리는 경우가 많다. 따라서 시장보고, 은행거래하고, 운전하고, 음식준비하고, 전화를 거는 등의 일상생활과 관련된 활동을 노인 스스로 하기보다는 자식들이 대신 해 주는 경우가 많아 치매 초기에 나타날 수 있는 미세한 일상생활능력의 저하를 조기에 파악하는데 어 려움이 있다. 셋째는 각 지역에 치매를 조기에 진단할 수 있는 전문기관이 부족하기 때문이다. 치매를 조기에 진단하고 체계적으로 예방 관리하기 위해서는 전문적인 시스템이 필요하다.

조기진단이 중요한 이유는 다음과 같다.

첫째, 조기진단을 통해서 회복 가능한 치매를 감별하는 것이 매우 중요하다. 전체 치매의 약 15%

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정도는 원인적 치료를 잘 해주면 완전히 회복 가능한 것으로 알려져 있다. 따라서 가벼운 건망증 등 인지기능이 떨어진 경우 조기진단을 통해 치매인지 아닌지, 치매라면 원인이 무엇인지를 파악하여 회 복 가능한 치매라면 원인적 치료를 해야 한다. 둘째, 혈관성치매인 경우는 조기진단 후 적절한 치료를 통해 병의 진행을 중지시킬 수 있다. 특히 고혈압, 당뇨, 비만, 고지혈증, 흡연 등의 위험요인을 적극적 으로 조절하고 혈소판 응집 억제제 등 약물치료를 병행하면 질병의 진행을 차단할 수도 있다. 최근에 는 고혈압을 비롯한 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중 등 치매의 위험요인들을 잘 치료하면 혈관성 치매 뿐 아 니라 알쯔하이머병도 예방할 수 있다는 연구결과가 보고되고 있다. 셋째, 알쯔하이머병인 경우 조기진 단 후 적절한 치료를 통해 병의 증상을 완화하고, 병의 경과를 둔화시킬 수 있다. 안타깝게도 현재까 지 알쯔하이머병의 진행을 중지시키거나 완전히 회복시키는 치료약물은 존재하지 않는다. 그러나 어느 정도 증상을 완화하고, 병의 경과를 둔화시킬 수 있는 약은 1993년 미국 FDA에서 처음으로 승인 받은 이후 국내에도 몇 가지가 들어와 있다. 그러나 일부를 제외한 대부분의 인지기능개선제들은 뇌세포의 손상이 광범위하게 확대되기 이전에 시작하는 것이 가장 효과적인 것으로 알려져 있다. 즉, 빨리 치료 할수록 효과적이다. 국내 한 연구에서는 약물치료를 한 환자집단이 약물치료를 하지 않은 환자집단보 다 일상생활기능이 좋았는데 이를 경제적 비용으로 환산할 경우 보호자가 매달 9.5일 정도 노동을 적 게 하는 것과 같은 효과를 나타내었다. 또한 약물치료를 한 경우 치료를 하지 않을 때보다 대소변을 가리지 못하는 등 일상생활을 못하게 되어 요양원으로 입소하게 되는 기간이 연장되는 것으로 알려져 있어 비용 효과 면에서 전체적인 치매부양비용을 감소시키는 효과가 있다. 넷째, 조기진단을 통해 환 자는 자신 및 가족들은 병의 경과에 대해 보다 더 많은 관심을 가질 수 있다. 따라서 치매증상으로 인 한 불필요한 오해 및 가족간의 갈등을 줄일 수 있을 뿐 아니라 간병 및 문제행동에 대한 대처방법에 대해서도 조기에 관심을 가지게 되어 결과적으로 환자를 잘 돌볼 수 있는 장점이 있다.

경도인지장애란?

최근 수년 전부터 치매를 연구하는 많은 의사들은 기억력을 비롯한 인지기능이 정상 노화단계보다 는 조금 감소하였지만 그렇다고 일상생활을 하는데 크게 어려움이 없어 치매라고 부르기는 어려운 치 매의 전단계에 대해서 관심을 가져왔다.

1991년에 처음 경도인지장애라는 용어가 사용된 이후 2003년 9월 스웨덴 스톡홀름에서는 미국, 유 럽, 아시아, 호주에서 온 의사 및 연구자들로 구성된 100여명의 전문가들이 모여 심포지엄을 열고 다 음과 같은 합의된 진단기준을 마련하였다.

즉, 경도인지장애란 첫째, 정상도 아니고 치매도 아니어야 한다. 둘째, 시간이 지날수록 인지기능이 감퇴했다는 객관적인 증거가 있어야 한다, 또는 환자 및 보호자가 주관적으로 인지기능의 감퇴했다고 호소하며 이를 객관적으로 확인할 수 있어야 한다. 셋째, 일상 생활하는데는 지장이 없고 복잡한 도구 를 사용하는 것에는 최소한의 장애가 있거나 없어야 한다.

다시 말해서 기억력을 비롯한 다양한 인지기능이 신경심리검사로 측정하였을 때 정상 노화단계보다 는 낮은 점수를 보이지만, 일상생활을 하는데 크게 어려움이 없고 아직 치매가 아닌 단계인 사람을 말 한다. 외국의 연구에 의하면 일반 정상 노인집단이 매년 약 1∼2% 정도가 알쯔하이머병으로 진행되는 것에 비해 건망형 경도인지장애집단은 매년 약 10∼15% 정도가 알쯔하이머병으로 진행되는 것으로 보고되어 적극적 예방 및 집중관리가 필요한 대상군으로 관심을 받고 있다. 따라서 이 단계에서는 인

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지기능에 영향을 나쁜 줄 수 있는 생활습관, 즉 운동부족, 흡연, 과음 등을 미리 미리 바꾸고, 치매의 위 험요인 즉, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중, 심장병 등을 미리 미리 치료하는 것이 매우 중요하다. 또한 이 단계에서 인지기능의 저하를 유발할 수 있는 원인질환을 찾아내어, 원인을 제거하는 것이 중요하다.

경도인지장애는 정상노화와 치매의 중간단계로 알려져 있으며, 저하된 인지기능의 종류 및 수에 따 라서 경도인지장애도 세부적으로 4가지로 분류될 수 있다. 이들 경도인지장애는 정상노인들에 비해서 향 후 알쯔하이머병 및 혈관성치매를 비롯하여 각종 치매로 이환될 가능성이 높은 치매고위험군으로 알려 져 있다. 뇌영상촬영 및 뇌부검을 했을 때 경도인지장애는 알쯔하이머병에서 보이는 병리적 소견이 이미 진행되고 있지만, 단지 알쯔하이머병보다 그 양이 적어 임상적으로 치매로 진단되지 않을 뿐 인 것이다.

그러나 유념해야 할 사항은 경도인지장애라고 해서 반드시 치매가 되는 것은 아니며, 오히려 정상으로 회복되기도 한다는 점이다. 반대로 경도인지장애가 아닌 상태에서도 얼마든지 치매는 생길 수 있다.

그 중에서도 지금까지 연구가 가장 활성화되어왔던 Peterson의 건망형 MCI 진단기준을 세분화하여 살펴보면 Table 1과 같다.

첫 번째 진단기준은 주관적인 기억력 감퇴 호소이다. 이것은 일상생활의 수행의 변화에서 알아차릴 수 있다. 이상적으로 보호자에 의해 확인이 되어야 하지만, 때때로 확인이 어려울 수 있다. 이 진단기 준은 다소 엄격하지 않아서 충족요건으로서 도전을 받기도 하지만, 만약 미리 인지기능 검사를 선행하 지 않았다면 평생 인지기능의 결함이 있었던 사람을 배제하는 목적으로 매우 중요하다.

두 번째 진단기준은 나이에 비해 객관적인 기억력 장애이다. 이것은 문헌에서 논쟁이 되어왔던 주된 요소였다. 이 진단기준은 신경인지검사의 도움으로 충족될 수 있지만, 어떤 특별한 검사나 절단점도 아직 정해지지 않았다. 그보다는 오히려, 이 진단기준은 적절한 임상적 상황(context)에서 임상가의 판 단으로 남게 되었다. 문헌에서 몇몇 연구가에 의해 나이 규준에 비해 절단점이 1.5 SD 이하인 경우로 하자고 제안되기도 하였다. Mayo clinic의 MCI 코호트의 원래 기술에 의하면, MCI 그룹의 평균 수행능 력은 나이를 고려했을 때 1.5 SD 이하였다. 그러나 이것은 물론 절단점이 아니었다. 거의 집단의 절반 이 memory performance score가 평균보다 1.5 SD 이하였다. 이 진단기준은 첫 번째 진단기준과 관련하여 해석되어야 한다. 기억감퇴의 호소는 개인에서의 기능의 변화를 나타내는 것을 의미한다. 두 번째 진 단기준은 검사로 증명되고 실재 수행의 장애로서 확인된다. 임상가는 평소 높은 지능을 가졌지만 지금 은 통계학적으로 정상 규준에 속해있는 개인이 수행의 변화를 일으키는 경우와 평소 낮은 지능을 가 져서 낮은 규준에 속해있지만 개인의 수행에는 변화가 없는 경우에 의해서 도전을 받을 수 있다. 그러 나 이러한 도전에 대한 선호되는 접근법은 임상가로 하여금 모든 이런 진단기준을 조합하여 판단하도 록 하는 것을 허락하는 것이다.

세 번째 진단기준은 비교 가능한 방식으로 해석될 수 있는 일반 지능(general intellectual function)이다. 일반 지능은 언어나, 수행능력, 시공간 능력 등의 비기억 인지 영역을 의미한다. AD의 진단에 사용되었던 apraxia,

Table 1. Criteria for amnestic MCI

1. 기억력 감퇴의 호소-일반적으로 보호자의 진술에서 확인 2. 나이에 비해 객관적인 기억력 장애

3. 일반인지기능가 본래 상태로 (essentially) 유지 4. 일상기능 정상(Largely intact functional activities) 5. 치매로 진단되지 않음(Not demented)

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agnosia의 개념과 유사하다. 여기서 다시 이들 영역에서의 수행은 나이에 적합한 표준 규준과 비교하여 판단 되어야 하지만, 어떤 특정 도구나 절단점도 미리 결정된 것이 없다. 이런 관점에서 신경인지검사는 이런 결 정을 내리는데 이런 맥락에서 매우 유용할 수 있지만 궁극적으로 임상가의 판단이 요구된다.

네 번째 정상일상생활의 진단기준은 대상자와 보호자(더욱 선호됨)의 정보에 의해 대부분 충족될 수 있다. 이런 결정을 내리도록 도움을 주는데 몇 가지 가능한 ADL 척도가 있지만, 치매의 병력청취에서 와 같이 장애의 정도의 평가하는 것은 임상적인 판단이다. 종종 기억력 감퇴로 인해서 일상생활에서 사소한 불편이 있지만 일반적으로 주된 장애를 충족시키기에는 불충분한 심각도로 여겨진다. 그러나 이것은 또한 노인들에게서는 어려운 판단이 될 수 있다. 이 진단기준은 기능상의 장애는 인지적 원인 에 의한 것임을 요구하는데, 다른 내과적 동반질환이나 신체적 제한을 가지고 있는 노인에게 이를 판 단하기는 어렵다. 이는 가능한 모든 자료를 임상적으로 종합하여 판단해야 하는 필요성을 강조한다.

다섯 번째는 치매가 아닐 것이다. 이것 또한 임상가의 판단에 기초하여 내려지게 된다. 다섯 번째의 진단기준은 첫 번째부터 네 번째 진단기준까지의 평가의 조합과 기능 장해의 정도에 의해 결정된다.

대다수의 대상자들은 약간의 일반 인지장애를 가질 수 있지만 임상적으로 심각할 정도로 충분한 정도 를 가지지 않을 것이다. 마찬가지로 약간의 기능상의 장애를 보일 수 있지만, 만약 내과적 동반질환이 있다면 인지기능의 저하로 판단되지 않는다. 이상 기술한 바와 같이 MCI와 AD의 차이보다 MCI와 정 상 노화의 차이를 감별하는 것이 더욱 어렵다.

경도인지장애와 치매 예방 및 관리사업

코피 아난 유엔(UN) 사무총장은 2002년 4월 스페인 마드리드에서 열린 유엔 제2차 고령화 회의 연 설에서 “인구 고령화의 급속한 진전은 시한폭탄이 되고 있다”라고 말했다. 전세계적으로 고령인구가 매우 빠른 속도로 증가하고 있으며 이에 대한 조속한 해결방법이 필요하다는 것을 강조하는 말이었다.

우리나라는 OECD 국가 중 가장 빠른 속도로 고령화되고 있는 나라로 2026년에는 전체인구 5명 중에 서 1명은 노인인구(65세 이상)가 될 것으로 예측하고 있다. 노인인구가 많아지면서 예전에 비해 노인성 만성질환의 대표격인 치매도 급격히 많아지고 있다. 통계청 자료에 의하면, 2005년 현재 우리나라에서 약 34만명이 치매로 고통 받고 있으며, 2010년에는 약 50만명, 2030년에는 약 100만명으로 증가하여, 인구고령화에 따라 치매 역시 급속히 증가할 것으로 예측하고 있다.

치매는 초기에는 결혼기념일을 잊어버릴 정도의 단순한 건망증으로 시작하지만 나중에는 결국 배우 자도 못 알아보고 대소변도 못 가리게 되어 가족들이 혼자 해결하기에는 너무나 큰 부담이 되기 때문

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65세 -84세 85세 이상

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에 많은 노인들이 가장 무서워하는 병 중의 하나이다. 현재 미국에서는 알쯔하이머병에만 매년 1,000 억 달러(약 100조원)의 재정적 비용을 부담하고 있다고 하며, 우리나라에서도 이에 대한 국가 차원의 대처가 시급한 현실이다.

치매는 질환의 특성상 조기에 진단하여 조기에 치료하면 질병의 경과를 둔화시킴으로써 요양시설로 의 입소를 늦출 수 있어 결과적으로 사회경제적 비용을 절감하는 효과가 있다. 그러나, 아직도 지역사 회에서는 치매에 대한 인식도가 낮아 치매를 질병이라고 생각하기보다는 노망이나 노화로 생각하여 치료시기를 놓치는 경우가 많다. 특히, 가정에서 간병하기 어려운 난폭한 행동이나 수면장애, 불안증, 망상적 의심 등의 다양한 문제 행동증상들과 심리증상들은 정신과 약물의 도움으로 조절이 가능하지 만, 이런 사실을 잘 몰라서 고생하는 경우가 너무 많다.

광주시 정신보건센터는 광주시 보건소, 연세대학교 의과대학 세브란스정신건강병원, 연세대학교 노 화과학연구소와 함께 2005년부터 ＜지역사회 치매의 조기진단 및 예방관리시스템구축＞사업을 시행하 고 있으며 광주시에 거주하는 60세 이상 어르신이면 누구나 치매를 조기에 진단하고 있다. 더 나아가 치매고위험군인 경도인지장애군을 선별하여 매년 인지기능검사를 한다. 또한 다양한 치매의 위험요인 을 검사하여 과학적으로 치매 위험도를 평가하며, 어르신들이 치매로 고민하지 않을 수 있도록 체계적 인 예방관리사업을 하고 있다.

또한 광주시 정신보건센터는 치매환자군으로 등록된 노인들에게는 상담 후 연세대학교 의과대학 세 브란스정신건강병원, 주간재활센터, 노인복지관, 요양원 등의 치매 유관기관과의 연계가 원스톱으로 이 루어질 수 있도록 서비스를 제공하며, 치매가족들에게는 더욱 치매환자를 잘 돌보기 위한 간병과 간호 에 대한 교육 및 상담서비스를 제공한다.

1차, 2차 검진 후 정신보건센터에서 제공하는 서비스

가정방문간호사 연계

●말기단계

연계

치매가족의 상담 및 교육 전화상담/내소상담/가정방문 주부양자를 대상으로 교육 정상군

치매고위험군 (경도인지장애)

치매군

치매가족군 치매 고위험군의 선별 및 관리

초기, 중기, 말기 단계별 서비스 전문인력의 양성 및 교육 일반 상담 및 홍보

광 주 시 인 구 60세 이상

1차• 2차 검진

치매 인식도 및 예방에 관한 강연,교육

적극적 예방 치매 위험인자 ↓ 치매 예방인자 ↑

지속적 인지기능의 평가(매년 1회)

단계별 서비스 제공

●초기단계

치매전문병원 및 일반병원에서 약물치료를 받을 수 있도록 연계

●중기단계

재활 및 주간보호 프로그램/

●말기단계

입소비용별 요양원

(경도인지장애)

치매군

정신보건센터 및 보건소

치매의 조기진단

●말기단계

연계

치매고위험군 (경도인지장애)

치매군

광 주 시 인 구 60세 이상

1차• 2차 검진

치매 인식도 및 예방에 관한 강연,교육

적극적 예방 치매 위험인자 ↓ 치매 예방인자 ↑

지속적 인지기능의 평가(매년 1회)

단계별 서비스 제공

●초기단계

치매전문병원 및 일반병원에서 약물치료를 받을 수 있도록 연계

●중기단계

재활 및 주간보호 프로그램/

●말기단계

입소비용별 요양원

(경도인지장애)

치매군

정신보건센터 및 보건소

치매의 조기진단