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서 론
광범위 화상 환자에게서 조기 가피절제술 후, 사 체 피부를 이용하여 일시적으로 상처를 덮어줌으 로서 절제부위의 감염을 예방하며 상처의 상태를 좋게 해주는 것이 선진 외국에서는 표준 치료법으
Clinical Practice Using Cryopreserved Allograft Skin in Massive Burns
Kwang Byun, M.D., Do Hern Kim, M.D., Jun Hur, M.D., Wook Chun, M.D., Dae Keun Yoon, M.D., Hee Jun Kang, M.D., Sung Eun Cheon, M.D., Jong Hyun Kim, M.D.,
Seong Gil Park, M.D. and Jae Jung Lee, M.D.
Department of Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea Backgrounds: The gold standard of wound management for massive burn patients is using allograft (cadaver skin) as a temporary wound cover. Therefore we have been using imported cryo-preserved allograft skin (CPA) since Oct. 2004.
Methods: We investigated 19 massive burn patients used CPA from Oct. 2004 to Apr. 2005
in burn center of the Hangang Sacred Heart Hospital. The early escharectomy was performed, if possible, within 72hours post-burn and then excised burn wounds were covered with CPA simultaneously. After CPA came off, we performed autografts.Results: The mean age was 30.6 (1∼81) years old. The average burn area was 41.1 (10∼85)
%TBSA. The mean area of the CPA covered was 29.6 (10∼70)%TBSA. There were no wound infection developed on CPA used area. Four patients were dead due to congestive heart failure, central line sepsis, airway obstruction by severe inhalation and pneumonia in old age-not by wound sepsis. The grafted CPA began separating about 21 days later, and then autografts (average 1.8 times) were performed on the areas of granulation tissue.
Conclusions: The wound management using CPA in severe burns is very safe and effective
method.ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Key Words: Major burns, Wound management, Cryopreserved allograft
동결 보존 피부를 이용한 광범위 화상의 치료
한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과학교실
변 광․김도헌․허 준․전 욱․윤대근․강희준․전성은․김종현․박성길․이재정
책임저자：전 욱, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200 우편번호: 150-719, 한강성심병원 외과 Tel: 02-2639-5793, Fax: 02-2678-4386 E-mail: [email protected]
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 로 되어있다.1) 하지만 당시 우리나라에는 피부은
행이 없었기에, 저자들은 2003년 12월부터 부모의 피부를 얇게(6∼7/1,000 inch) 채취하여 광범위 소 아 화상 환자들을 치료해 오고 있다. 저자들은 이 러한 신선 동종 피부를 이용한 치료법의 효과가 매우 뛰어나다는 것을 알게 되었지만, 성인 광범위 화상 환자에서는 이용할 수 없음이 늘 안타까웠다.
그러던 중 2004년 10월부터 미국의 US tissue &
cell이라는 피부 은행으로부터 제한적이지만 동결 보존 피부를 공급받을 수 있었으며, 현재까지 19명 의 광범위 화상 환자를 치료하였다. 이러한 동결 보존 피부를 이용하여 예전보다 훨씬 더 안전하고 효과적인 치료를 할 수 있었기에 이를 보고하는 바 이다.
대상 및 방법
2004년 10월부터 2005년 4월까지 한강성심병원 화상센터에 입원한 중화상 환자 중 동결 보존 피 부를 이용한 환자 19명을 대상으로 하였다. 초기 수액 요법은 Parkland 공식과 Warden 공식을 이용 하여 시행하였다. 화상 범위가 넓거나 기관 내 삽 관이 되어있는 경우에는 초기에 비위관을 삽입하 였으며, 필요한 경우에는 튜브 경장 영양을 시행하 였다. 일주일에 두 번씩 영양지원팀 회의를 통해 환자의 영양상태, 경장 혹은 경정맥 영양 공급에 의한 합병증 여부 등을 확인하였다. 대부분의 환자 는 5일 이내 가피절제술을 시행하였으며, 그 부위 에 동결 보존 피부를 이식하였다. 가피절제술은 화
Fig. 1. (A,B) 42 years old man with 42%TBSA of flame burn at initial burn day, (C) The excised wounds were covered with CPA, 40%TBSA, (D) CPA completely took on the wounds.
B A
D
C
상 범위가 비교적 작거나, 소아 환자 혹은 지혈대 를 이용할 수 있는 사지에서는 1：200,000 에피네 프린 용액을 수술부위에 주사한 후 접면 괴사 조 직 절제술(Tangential excision)을 사용하였으며 수 술 부위가 넓거나, 3도 화상부위, 지혈이 잘 되지 않는 체간 부위에서는 전기 소작기를 이용한 근막 위 절제술(Fascial level excision)을 시행하였다. 동
결보존피부는 US tissue & cell 회사에서 만든 제품 을 이용하였다. 동결보존피부는 섭씨 영하 70도로 보관하다 짧은 시간에 녹였으며, 약 10분간 생리적 식염수에 담근 후 사용하였다.2,3) 그물 이식편이 없 는 사체 피부는 1：2 그물 이식편을 만들어 사용 하였다. 동결보존피부 이식 부위에는 일반적인 피 부이식술 때와 같이 바셀린 거즈위에 습윤 드레싱
E
B A
D C
Fig. 2. (A) 8 months old boy with 20%TBSA of scalding
burn at initial burn day, (B) The excised wounds were
covered with CPA, 20%TBSA, (C) CPA completely took
on the wounds, (D) Autograft was done at 14 days
later after CPA covering, (E) Autograft took on wounds
successfully.
을 하였다. 후에 동결 보존 피부가 떨어져나간 부 위에는 자가 피부이식술을 시행하여 상처를 덮어 나갔다(Fig. 1, 2).
결 과
19명 환자의 평균 연령은 30.6 (1∼81)세였으며, 남녀 비는 14：5이었다. 화염화상이 11예, 전기화 상이 5예, 열탕화상 2예 그리고 접촉화상이 1예였 다. 화상의 평균 넓이는 체표면적의 41.1 (10∼
85)%이었으며, 가피절제 후 동결보존피부를 이식 한 평균 면적은 29.6 (10∼70)%였다. 수술은 수상 일로부터 평균 3.4일째에 시행되었으며, 16예에서 성공적으로 생착하였다. 3예에서는 일부 생착에 실패한 부위를 부분적으로 제거하였으나, 상처 감 염이 발생하지는 않았다. 생착된 동결보존 피부는 21일 전후로 탈락되었다. 탈락된 부위에는 육아조 직이 형성되었으며, 평균 1.8차례의 자가 피부이식
이 시행되었다. 6예에서 자가배양피부(Cultured Epi- thelial Autograft, HolodermⓇ)를 이용하였으며 2예 에서는 건조인체진피(AllodermⓇ, acellular dermal matrix)를 이용하였다. 4명의 환자가 치료도중 사망 하였는데 사망원인은 심한 흡입손상으로 인한 기 도 폐색, 노령에서의 폐렴, 중심도관 패혈증, 울혈 성 심부전 각 1예로 상처 감염으로 인한 패혈증이 선행되지는 않았다(Table 1, 2). 사망 환자에서도 동결보존피부는 성공적으로 생착, 탈락하여 육아 조직을 만들었다. 생존한 환자 군과 사망한 환자 군을 비교한 결과 평균 연령은 생존한 환자 군은 26.2세, 사망한 환자 군은 47.3세였다. 평균화상범 위는 생존한 환자 군은 체표면적의 36.1%, 사망한 환자 군에서는 60.0%였다. 동결보존피부를 시행한 평균범위는 생존한 환자 군은 체표면적의 28.2%, 사망한 환자 군에서는 34.8%였다. 수술 시기는 생 존한 환자 군에서는 수상 후 3.0일, 사망한 환자 군 에서는 4.8일이었다(Table 3).
샌드위치 이식술은 1：6 그물 자가이식편으로 작은 면적(100 cm2)으로 2예에서 시행되었는데 한 차례는 성공하였고, 한차례는 실패하였다.
고 찰
광범위 화상의 병태생리에 대해 최근 많은 연구 와 발전이 있었다. 하지만 선진 외국의 경우 광범 위 화상 환자의 상처 치료에 관한 한 사체 피부를 이용한 치료법이 표준 치료법으로 되어있었고 현 재에도 역시 같은 방법으로 상처 치료를 하고 있
다.1,4∼8)즉 사체 피부를 이용한 치료법보다 더 좋은
치료 방법을 발견치 못함이기도 하다. 저자들의 경 우 예전에는 광범위 화상 환자가 입원하게 되면 수일 내에 우선 3도 화상부위에 대한 가피절제술 을 시행하였다. 이후에는 영양 지원을 포함한 내과 적 치료를 주로 하여 절제 부위에 육아 조직이 형 성되도록 하였다. 육아 조직은 신생 혈관이 잘 자 라있는 콜라겐이 풍부한 조직으로서 혈액 공급이 좋기에 감염이 되지 않으며 피부이식술을 시행할 준비가 되었다는 지표로 이용할 수 있다. 하지만
Table 1. Summary of Data
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Male (n) 14
Female (n) 5
Burn % of TBSA 41.1
CPA (% TBSA) 29.6
CPA used day (PBD) 3.4
Autograft (n) 1.8
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
TBSA: total body surface area, CPA: cryo-preserved allograft, PBD: post-burn day, n: times
Table 2. Comparison of Survival with Non-survival
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚSurvival Non-survival
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏAge 26.2 47.3
Burn % of TBSA 36.1 60.0
CPA (% TBSA) 28.2 34.8
CPA used day (PBD) 3.0 4.8
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
TBSA: total body surface area, CPA: cryo-preserved
allograft, PBD: post-burn day, n: times
육아조직을 만들지 못하고 절제 부위에 신생 가피 가 생기거나 감염이 되는 경우가 있으며, 이렇게 되는 경우 대부분의 광범위 화상 환자들은 사망하 게 된다. 또한 화상 환자의 직접 사인이 폐부전, 심 부전, 신부전, 성인성 호흡곤란 증후군 등이기는 하지만 상처 감염에 의한 패혈증이 대부분 그 선 행 원인이 될 수 있기에 상처 감염이 되지 않도록 하는 것이 참으로 중요하다고 하겠다. 광범위 화상 에서 상처 감염은 4일 이후에 발생하게 되며, 특히 소아나 노인에서는 빨리 발생하였다. 또한 상처 감 염을 일으키는 균은 대부분 환자의 장관에서 세균 전위(bacterial translocation)에 의해 장 속의 균이 손 상 받은 장 점막을 통과, 흡수되어 감염을 일으키 기에 상처의 드레싱을 자주한다고 하여 감염이 예
방되지는 않는다. 즉 광범위 화상은 전신적 질환이 며, 혈류가 잘 가지 못하는 가피부위는 되도록 조 기에 절제해내야 한다. 또한 그렇게 함으로서 가피 에서 나오는 염증매개물질의 분비도 차단시킬 수 있게 된다.
저자는 가피절제 후 감염 예방을 위해 2003년 12월부터 소아 광범위 화상 환자에서 부모의 피부 를 6∼7/1,000인치 정도, 아주 얇게 채취하여 화상 부위에 대한 접면괴사조직절제술 후 이식하여 아 주 좋은 효과를 얻을 수 있었다. 신선 동종피부는 이식된 후 10일 정도가 지나면 탈락되었으며, 이는 보통 7∼10일 사이에 이식편에 대한 혈액 공급이 끊기기 때문이다. 하지만 이 기간동안 가피절제 후 진피가 남아있는 부위는 재상피화가 일어났으며,
Table 3. Summary of Cases
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Burn % of CPA CPA CPA used Autograft Cause of
Case Age Sex Mode etc. Survival
TBSA (% TBSA) uptake day (PBD) (n) death
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 1 M SB 20 20 O 2 2 O
2 65 M SB 17 17 O 4 2 O
3 42 M EB 37 15 O 2 2 O
4 24 M EB 61 30 O 2 5
Holoderm O
Alloderm
5 42 M EB 42 40 O 3 2 Holoderm O
6 35 M EB 43 40 O 4 3 Holoderm O
7 37 M EB 26 16 O 3 2 O
8 1 F CB 18 18 X 1 1 O
9 44 M FB 33 25 O 3 2 O
10 38 F FB 34 30 O 4 3 Holoderm O
11 4 F FB 75 70 X 3 3 Holoderm O
12 4 F FB 35 35 X 3 1 Holoderm O
13 21 M FB 37 27 O 4 0 O
14 4 M FB 10 10 O 3 2 Alloderm O
15 31 M FB 53 30 O 4 1 O
16 56 M FB 85 40 O 7 0 X Line sepsis
17 48 F FB 83 50 O 5 2 X CHF
18 4 M FB 53 35 O 2 1 X
Airway
obstruction
19 81 M FB 19 14 O 5 0 X pneumonia
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
SB: scalding burn, EB: electric burn, CB: contact burn, FB: flame burn, TBSA: total body surface area, CPA:
cryo-preserved allograft, PBD: post-burn day, n: times, CHF: congestive heart failure
지방층이 노출된 부위에는 신선한 육아조직을 만 들어주었다. 또한 샌드위치 이식방법을 이용하여, 아주 넓은 비율(1：6∼8)의 그물 자가이식편이 이 식에 성공할 수 있도록 하여주었다. 저자는 동종피 부의 효과에 대해 자신감을 갖게 되면서 2004년 10월부터는 미국 US tissue & cell 사에서 만든 동 결보존피부(Cryo-preserved skin, CPA)를 사용하고 있다. 사체피부를 채취한 후 일정 규격의 크기로 잘라, 동결보호제인 10% 글리세롤 용액에 담아 포 장한 후, 동결기(programmed freezer)로 섭씨 영하 100도까지 서서히 얼려 영하 150도에서 보관하게 된다.2,3)
동결보존피부는 50∼70%정도의 생활력(viability) 을 가지게 되며, 신선피부와는 달리 이식된 후 3주 정도 붙어 있다가 떨어지게 된다. 이식된 동종피부 는 초기에 자가 피부이식의 경우처럼 혈관이 연결 되게 되며 이후 면역반응에 의해 혈관 연결이 끓 어지게 된다. 이렇게 혈액 공급이 초기부터 바로 되기 때문에 감염이 발생하지 않는다. 저자의 경우 에도 동결보존피부를 사용한 부위에는 상처 감염 이 거의 발생하지 않았다. 또한 그물 이식편을 만 들어 사용하기에 이식 면에 혈종이 잘 생기지도 않았다. 최근에 동물 진피를 이용한 피부 대체물들 이 나오지만 초기 감염에 약하고, 혈종의 발생률이 높고, 수술 시간이 길어지며, 가격이 비싸다는 단 점이 있어 광범위 화상 환자의 초기 사용에는 많 은 제약이 따르게 된다.
한편 신선 동종피부 이식 시 100%의 초기 생착 율에 비해 동결보존피부는 그보다 약간 떨어지는 초기 생착율을 보였다. 따라서 신선 동종피부를 이 용할 때보다, 가피절제를 보다 깊게 하여야 생착이 잘 되었다. 저자들의 경우 3예에서는 부분적으로 생착이 실패하였지만 상처 감염을 일으키지는 않 았다. 또한 샌드위치 이식방법을 두 차례 사용하였 으나 한 차례는 성공, 한 차례는 실패하였다. 아마 도 신선도가 약간 떨어지고 두꺼운 사체 피부 (15/1,000인치)가 원인 되지 않았나 생각된다.
4명의 환자가 사망하였는데 울혈성 심부전(case 16), 중심도관 패혈증(case 17), 심한 흡입손상으로
인한 기도 폐색(case 18), 노령에서의 폐렴(case 19) 이 원인으로 상처 감염으로 인한 패혈증이 선행되 지는 않았다. 16번째 예와 17번째 예의 사망 환자 는 수상 후 4일 5일에 전원 된 환자로 이미 상처 감염이 시작된 상태로 수술을 하여 호전되다가 결 국 수상 후 28일, 65일째 사망하였다. 18번째, 19번 째 예의 환자들도 수상 후 26일, 13일째 사망하였 다. 생존한 환자 군의 평균화상범위는 체표면적의 36.1%, 사망한 환자 군에서는 60.0%이었고, 동결보 존피부를 시행한 평균범위는 생존한 환자 군은 체 표면적의 28.2%, 사망한 환자 군에서는 34.8%였다.
전체 화상부위(특히 3도 화상부위)의 대부분을 제 거하고 동종 피부를 이식할 때 더 좋은 결과를 얻 을 수 있었다.
여섯 예에서는 동종피부 탈락 후 자가 피부 이 식 시에 자가배양피부(HolodermⓇ)를 이용하였다.
피부 배양에 약 3주가 소요되므로 그 기간 동안 동종 피부가 상처를 보호하고 좋게 만들고 3주후 탈락되면, 자가배양피부를 이용하는 방식으로 치료 하였다. 또한 2예에서는 건조인체진피(AllodermⓇ)를 이용하여 자가 피부이식을 시행하였다. 이처럼 동 결보존피부는 환자의 상처 감염을 줄이고 조기가 피절제를 안전하게 시행할 수 있도록 도와주었으 며, 또한 개방된 상처에서의 수분, 단백질의 손실 도 예방하여 주었다.
한강성심병원 조직은행은 피부의 채취, 가공, 분 배의 자격을 받았지만 아직 사체의 피부를 중요시 하는 유교적 전통으로 인하여 사체 피부를 기증받 지는 못하였다. 앞으로 선진국과 같은 피부은행 시 스템을 갖추어 사체피부를 자급자족할 수 있어야 겠다. 또한 동종피부이식에 대한 의료수가도 신설 되어야 할 것이다.
결 론
2004년 9월부터 2005년 4월까지 19명의 광범위 화상 환자에서 가피절제 후 동결보존피부를 이식 하는 방법으로 치료하였으며, 다음과 같은 점을 알 게 되었다.
첫째, 동결보존피부 이식을 통하여 화상 상처부 위의 감염을 예방할 수 있었다. 둘째, 동결보존피 부는 이식 21일 전후에 육아조직을 만든 후 탈락 되었다. 셋째, 안전한 조기 가피절제가 가능케 함 으로서 광범위 화상 환자 치료에 도움을 주었다.
넷째, 전체 화상부위(특히 3도 화상부위)의 대부분 을 제거하고 동종피부를 이식할 때 더 좋은 결과 를 얻을 수 있었다. 다섯째, 가피절제부위로부터의 수분, 단백질 손실을 막아주며 체온 유지에도 도움 을 주었다.
참 고 문 헌
