The Experience of the Fresh Allograft Skin in the Treatment of Massive Pediatric Burns-Using a Living Related Donor

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책임저자：전 욱, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200, 우편번호: 150-719, 한림대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 02-2639-5446, Fax: 02-2678-4386, E-mail: [email protected]

The Experience of the Fresh Allograft Skin in the Treatment of Massive Pediatric Burns-Using a Living Related Donor

Min Young Kim, M.D., Gyu Seong Choi, M.D., Wook Chun, M.D., Ph.D.

Jong Hyun Kim, M.D., Ph.D. and Jae Jung Lee, M.D., Ph.D.

Department of Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea Backgrounds: The procedure using the allograft skin from a cadaver has been the safest standard treatment for patients with extensive burns. Nevertheless, in reality, medical legal problems and the cultural influence of a Confucian tradition which prevents extracting organs from a cadaver, made it impossible to use the skin from a dead body in Korea.

Methods: Nine pediatric subjects were included in this investigation. We treated massive pediatric burns using thin fresh allograft skins obtained from the patients' parents.

Results: The mean age was 4.1 (1∼9) years old. The average burn area was 44.4 (25∼75)%

TBSA. There were 3 cases with a flame burn and the remaining cases were scalds. The mean area of the fresh allograft skins used was 37 (22∼65)% TBSA. A dimension of 3∼7% TBSA was used for performing the sandwich method. Allograft skins adhered 100% and no wound infection developed in the grafting areas. Allograft skins began separating on about twelfth day after grafting, and then came off within several days. Septicemia did not occur in any patients and we were able to heal an area of 0∼35% TBSA without an autograft.

Conclusions: Until the blood supply to a fresh allograft stops (7 or 10 days after grafting), it is strong against any infection due to relatively quick vascular connections. Thus, even if some eschars remained after wound excision, the grafted area could be healed or tissue granulation may occur without infection. Using fresh allograft as a temporary wound cover after a prompt tangential excision, many areas can heal by themselves.

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광범위 소아 화상 환자에서의 동종 피부이식을 이용한 치료

한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과학교실

김민영․최규성․전 욱․김종현․이재정

서 론

광범위 화상 환자를 치료함에 있어서 초기 수액 치료, 호흡계 관리, 창상 관리, 신장계 관리, 영양 공급, 심리적 치료, 관절 구축의 치료, 성형 수술, 재활 훈련 등 모든 면이 중요하다. 하지만 환자의 생존이란 측면에서 보면 창상관리가 제일 중요한 부분이라 할 수 있다. 근래에는 창상 감염으로 인 한 패혈증을 예방하기 위해 보다 적극적으로 초기 부터 수술적 치료를 시행하는 것이 원칙으로 되어 있다. 창상 관리를 위해 많은 인공 피부 대체물들 이 개발되고 있지만, 광범위 화상 환자에게서는 현 재까지도 사체 피부를 이용한 치료법이 가장 안전 한 표준 치료법으로 되어있다.

외국의 경우, 국가 나 국제 연합 기구에서 관리하는 피부 은행이 있 으며 이 곳에서 일괄적으로 사체 피부를 관리하고 있다.

하지만 대한민국에서는 피부가 장기로 등록되어 있지도 않으며 현실적으로 사체 피부를 이용함은 불가능하다. 이는 전통적으로 사망 후에 무덤에 묻히는 사람이 대부분이며, 통상적으로

‘염’이라는 시신을 깨끗이 닦는 전통적 행위를 한 후에 장례식장에서 보통 3일간 머무르다가 묻히게 된다. 따라서 사체의 피부를 중요하게 생각하며, 간혹 있는 장기 기증자의 보호자들도 피부만은 기 증하기를 꺼린다. 이러한 이유로 대한민국에서는 피부 은행이 아직 활성화되지 못하고 있다. 또한 특히 광범위 소아 화상 환자들의 경우 대부분 그 부모의 사회 경제적 수준이 낮은 편이기에 의료보 험이 적용되지 않는, 가격이 비싼 피부대체물의 이 용도 거의 불가능하다. 이에 저자들은 광범위 소아 화상 환자에서 그 부모나 조부모로부터 동종피부 (이식편)를 얻어 성공적으로 치료하였기에 생체 장 기 제공자를 이용한 동종 피부 이식의 효과와 그 사용법을 보고하는 바이다.

대상 및 방법

대상은 2003년 12월부터 2005년 4월까지 한강성

심병원 화상센터에 내원한 광범위 화상을 수상한 10세 이하의 소아 환자 9명을 대상으로 하였다.

1. 술 전에 피부 공여자의 혈액을 채취하여 간염 바이러스 및 AIDS 바이러스 감염 여부를 확인하 였으며 공여자 모두 감염되지 않은 것으로 확인되 었다.

2. 수술 당일 부모나 조부의 허벅지나 종아리에 서 필요한 넓이만큼 피부절편기(dermatome)를 이 용 6∼7/1,000 inch의 두께로 피부를 채취하였다.

채취한 피부로 1：2 그물피부이식편(meshed graft) 을 제작하였다(Fig. 1).

3. 환자의 화상부위에 대한 조기 가피절제술을 시행하였다(Fig. 2).

4. 가피절제술 후 진피가 남아있는 부위에는 부 모의 피부만을 이식하였으며, 지방층이 노출된 부

Fig. 2. Tangential excision was performed for burn areas.

Fig. 1. Meshed fresh allograft skin was prepared.

위에는 샌드위치 방법(1：6 meshed autograft with 1：2 meshed allograft)을 사용하였다(Fig. 3, 4).

5. 동종피부가 떨어진 후 육아 조직이 형성된 곳 에는 자가 피부이식을 시행하였다(Fig. 5).

결 과

환자의 평균 연령은 4.1세(1∼9세)였으며, 평균 화상 수상범위는 44.4 (25∼75)% TBSA (total body

A B

C

Fig. 3. Allograft only. Fig. 5. Autograft was performed after allograft was coming off.

Fig. 4. (A,B,C) Sandwich grafting technique.

surface area)였다. 그 중 화염화상이 3예였으며 나 머지는 열탕 화상이었다(Table 1).

동종피부를 이식한 평균 면적은 37 (22∼65)%

TBSA였고, 샌드위치 방법은 모두 1：6 그물피부 자가 이식편에 시행하였으며, 시행한 부위는 거의 100% 상피세포로 덮혔다. 동종피부를 이식한 후 환자는 모두 전신 상태가 호전되는 모습을 보였으 며, 특히 3번째 증례에 해당하는 환자의 경우에는 패혈증이 발생한 후에 동종피부를 이식하였는데 수술 후 2∼3일이 지나자 의식이 회복하고 장 마 비가 치유되는 등의 임상적으로 좋은 경과를 보였 다. 동종 피부가 이식된 부위에는 창상 감염이 발 생하지 않았으며 이식이 시행되지 않은 부위도 역 시 감염 없이 빠른 치유를 보였다. 동종피부 이식

후 보통 10일 전후로 동종피부가 떨어지기 시작하 여 수일 내에 빠르게 탈락하였다. 육아조직이 형성 된 곳에는 자가 피부이식을 1∼4회에 걸쳐서 4∼

55% TBSA의 넓이에 시행하였다(Table 2).

동종피부를 이식한 후에는 패혈증이 발생하지 않았으며 0∼35% TBSA의 넓이를 자가 피부이식 없이 치유할 수 있었다. 또한 동종 피부의 탈락이 일어나는 기간 중에는 혈청 백혈구 수치가 증가하 는 양상을 보였으나 호중구의 비율이 심하게 증가 하지는 않았으며 고열도 발생하지 않았다.

고 찰

중증 화상(major burn)이란 일반적으로 10세 이 하 40세 이상에서는 2도 이상의 화상이 체표면적 의 20% 이상, 10세에서 40세까지는 2도 이상의 화 상이 체표면적의 25% 이상일 때이며 나이에 상관 없이 피부 전층 화상이 10% 이상일 때를 일컫는 다. 중증 화상에서는 소 범위 화상(minor burn)과는 전혀 다른 병태생리를 가지며 화상 상처도 역시 다른 경과를 보이게 된다. 즉 화상 깊이가 동일한 소 범위 화상과 중증 화상이 있다고 할 때, 전자의 경우 화상 상처의 감염이 거의 일어나지 않지만 후자의 경우에는 초기 수액 요법, 장관에서의 세균 의 전위에 의해 상처 감염이 쉽게 일어나게 되며 패혈증으로의 진행도 많은 편이다. 따라서 광범위 화상의 경우 되도록 조기에 가피를 절제해내고 이 Table 1. Summary Details of Patients

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Case Age/Sex Mode Burn % of TBSA

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1 8/M FB 75

2 2/M SB 25

3 3/F SB 55

4 2/M SB 70

5 6/M FB 40

6 3/M SB 30

7 3/F SB 42

8 9/F FB 31

9 1/F SB 32

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TBSA: total body surface area, FB: flame burn, SB:

scalding burn

Table 2. Results of Fresh Allograft

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Case Burn % of TBSA Allograft (% TBSA) Sandwich method (% TBSA) Autograft (% TBSA/Op. time)

1 75 30 4 55/4

2 25 22 7 8/1

3 55 45 0 35/2

4 70 65 0 35/2

5 40 40 0 40/2

6 30 30 6 4/1

7 42 42 5 15/1

8 31 28 3 21/2

9 32 31 0 8/1

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식술을 시행하여야 한다. 특히 소아의 경우 청장년 군에 비해 상처 감염이 일찍 시작되며 병의 진행 도 빨라 초기에 보다 적극적인 수술적 처치가 필 요하게 된다. 일반적으로 가피절제술로 가피를 제 거한 후, 그 부위에 육아조직이 차오르면 피부 이 식술을 시행하여 덮어주게 된다. 하지만 광범위 화 상 환자의 경우 가피절제술 시행부위의 감염은 아 주 흔하며 결국 피부이식술을 시행하기 전에 상처 감염으로 인해 사망하기도 한다. 즉 광범위 화상 환자의 주된 사망 원인은 결국 화상부위 감염으로 인한 패혈증이며, 또한 신기능 부전, 성인성 호흡 곤란 증후군, 혈행성 폐렴 모두 상처 패혈증에 대 부분 기인하므로 사실 거의 모든 사망은 상처 감 염에서 비롯된다 할 수 있다. 최근에는 송아지 피 부를 이용한 인조 진피, 사람의 진피를 냉동 건조 시킨 제품 등 피부 대체물들이 많이 개발되고 있 지만 감염에 취약하다던가 혹은 높은 비용으로 인 해 광범위 화상 환자에게서의 사용은 제한되고 있 는 실정이다. 외국의 경우 사체 피부를 이용한 창 상 치료가 광범위 화상 환자에게서 가장 좋은 치 료법으로 되어있다. 즉 광범위 화상 환자는 조기 가피절제를 하고 동시에 사체피부 이식을 시행한 다. 이러한 방법은 심부성 2도 화상부위에 재상피 화가 일어날 수 있게 하여주며, 전층 화상의 경우 에도 감염 없이 육아조직이 자라날 수 있도록 하 여준다. 또한 환자의 화상범위를 일시적으로 줄여 줌으로써 전신 상태가 호전될 수 있도록 해주고, 상처 감염으로 인한 패혈증을 예방할 수 있다. 이 는 수혜자와 동종 피부간에 혈관이 연결되기 때문 에 가능한 일이다. 대부분의 광범위 화상 환자들은 면역력이 떨어지게 되며 따라서 동종피부 이식은 95% 이상의 조기 생착률을 보이게 된다. 일반적으 로 7일에서 10일 정도가 경과하면 이러한 동종 피 부 이식편은 면역 반응에 의해 혈액 공급이 끊기 게 되고 수일 뒤에는 수혜자에게서 떨어져 버리게 되는데, 이때 바로 자가 피부 이식을 하게 된다.

결과적으로 중증 화상 환자에게서, 동종 피부 이 식은 수혜자의 몸에 이식된 후 다음과 같은 중요 한 역할을 하게 된다. 첫째, 동종 이식한 화상 상처

부위에 감염이 일어나지 않도록 해 준다. 따라서 패혈증을 예방한다. 둘째, 이식 부위에 진피가 조 금이라도 있을 시 재상피화를 가능케 하여 화상 상처부위의 치유를 돕는다. 셋째, 수혜자의 화상 면적을 일정 기간 상당히 줄여줌으로써 전신 상태 를 바로 호전되도록 해준다. 넷째, 자기 피부 단위 당 6배의 넓은 부위도 덮을 수 있도록 해준다(샌드 위치 방법). 다섯째, 3도 화상 부위의 육아조직 생 성을 통한 자가 피부 이식시의 생착율을 증가시켜 준다.

이러한 방법은 정체 지역(zone of stasis)을 살리 기 위해 되도록 화상 48∼72시간 이내에 조기 가 피절제술을 시행하고 바로 동종피부 이식을 시행 하는 것이 좋다. 광범위 소아 화상 환자는 열탕화 상이 많아 화염화상에 비해 2도 화상 부위가 비교 적 많으며 따라서 되도록 빨리 가피절제술(접면죽 은조직 제거술, tangential excision)을 시행하고 동 종 피부 이식을 함으로서 많은 화상 부위가 치유 되는 것을 돕고 환자를 생존시킬 수 있을 것이다.

여기서 샌드위치 방법을 사용할 때 그 시행 여 부와 적용 부위를 조심스럽게 결정하여야 하는데 이는 1：6의 자가 피부 이식편을 사용하기 때문에 후에 상처 반흔 구축이 심하게 일어날 수 있으므 로 관절 부위에는 가능한 적용하지 말아야 한다.

사체 피부를 보관하는 방법에는 영하 70도 이하 로 냉동을 시키거나(cryopreserved allograft, CPA), 85% 글리세롤 용액에 담가야 한다(glycerol pres- erved allograft, GPA).

CPA는 약 85% 정도의 생활 력을 가지며 GPA는 생활력은 없으나 항균, 항바이 러스 성질을 가진다.

저자들은 신선 동종피부 이식을 사용하였으며

이는 CPA에 비해서는 지혈 효과가 월등하게 좋으

며, 또한 두께가 얇게 조절이 되기 때문에 이식편

을 만드는데 보다 정확하게 사용할 수 있었다. 또

한 대부분의 광범위 소아 화상 환자 가족의 사회

경제적 여건이 좋지 않은 상태에서 수입에 의존하

며 의료 보험 적용이 되지 않는 높은 가격의 CPA

는 사용이 어려웠다.

결 론

저자들은 광범위 소아 화상 환자에게서 부모나 조부로부터 신선 동종 피부 이식편을 얻어 환자를 성공적으로 치료할 수 있었다.

추후 사체 피부를 구할 수 없거나 경제적으로 어려운 경우, 종교적으로 다른 사람의 피부를 사용 하기를 원하지 않는 경우 또한 감염 위험성 때문 에 사체 피부이식을 주저하는 경우에도 이러한 방 법을 사용할 수 있을 것이다.

또한 이러한 신선 동종 피부 이식을 위해서는 화상의 병태 생리에 대한 충분한 이해가 선행되어 져야 하며 추후 보다 충분한 연구가 이루어져야 할 것이다.

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