Journal of the Korean Dysphagia Society 2011;1:72-74 Review Ariticle
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투고일: 2011년 6월 15일, 심사일: 2011년 6월 20일, 게재확정일: 2011년 7월 1일 책임저자：김상균, 서울시 종로구 대학로 101
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경피 내시경 위루술
김상균
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
Sang Gyun Kim, M.D.
Department of Internal Medicine and Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is based on the concept of sutureless approximation of the stomach to the abdominal wall. Since its inception 33 years ago, this procedure fulfilled the initial intent that it should be sim- ple, acceptably safe and effective. PEG has changed the way we look at enteral nutrition and has played an in- tegral role in the evolution of contemporary long-term enteral access. In this review, the history of PEG, detailed procedure, peri-PEG management and the change of tube are introduced. (JKDS 2011;1:72-74)
Keywords: Percutaneous endoscopic gastrostomy
서론
경피 내시경 위루술(percutaneous endoscopic gas trostomy, PEG)은 내시경을 이용하여 위루관을 설치하는 시술로 비교적 간단하고 안전하게 시행되고 있다. 과거에 는 수술로 위루관이 설치되어 왔으나, 1978년 내시경을 이 용한 위루술이 처음 고안된 이후 현재까지 거의 유사한 방 식으로 시술이 이루어지고 있다1. 이는 내시경을 삽입하여 위루관을 삽입할 위치를 설정한 후 경피 도관을 위내로 삽 입하며, 이를 통하여 유도선을 삽입한 후 내시경으로 구강 을 통해 빼낸 후 다시 위루관을 위를 통해 복벽으로 빼내는 방법이다. 식도의 협착이나 환자와의 협조가 이루어지지 않아 내시경을 삽입할 수 없는 경우에는 방사선 투시하에서 시술되기도 한다.
시술 시간이 10분 전후로 짧으며 비교적 간단하고 안전
한 시술이나 대상 환자의 선정, 시술 전후의 관리 등에서 주의를 요한다. 이에 본 논고에서는 대상 환자의 선정, 경 피 내시경 위루술의 방법 및 시술 전후의 관리에 대해 논하 고자 한다.
경피 내시경 위루술의 대상 선정
경피 내시경 위루술은 경구 영양 공급이 불가능한 상황 이 상당기간 지속되는 경우에 시행을 고려할 수 있다. 단기 간 경구 영양이 불가능한 경우에 주로 비위관을 통한 영양 공급이 이루어지는데, 장기간 이와 같은 상황이 지속될 것 으로 예상되는 경우에는 장기간 비위관 삽입에 따른 비강 손상, 환자의 불편감 및 일상 생활의 장애 등을 고려할 때 위루술이 바람직할 수 있다. 어느 기간 이상 지속될 경우 시행할 것인지에 대해서는 정해진 기준은 없으나 대개 한달
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이상 경구 영양이 불가능할 것으로 예상되는 경우에는 비위 관에 비해 위루술이 효과적이다.
위루술은 환자의 자발적인 경구 영양 공급이 불가능한 경우 대상이 된다. 주된 질환은 여러 신경과 질환이 대표적 이며 구강, 인후두 악성 종양으로 인해 경구 식이가 불가능 한 경우, 식도 운동 질환으로 경구 식이가 불가능한 경우 및 기타 만성 질환으로 경구 식이가 불가능한 경우 등이 이에 해당한다.
경피 내시경 위루술은 내시경하에서 시술이 이루어지므 로 내시경 시술이 불가능한 경우에는 시술 자체가 불가능하 다. 즉, 환자의 비협조로 입을 벌릴 수 없는 경우, 인후두 또는 식도 협착으로 내시경 삽입이 불가능한 경우 등이 이 에 해당하며 이 경우에는 방사선 투시하에서 위루술을 시행 해 볼 수 있다. 또한 시술 후 출혈의 위험이 있으므로 교정 되지 않는 출혈 경향이 있는 환자에서는 시술이 불가능하 다. 과거 위 아전절제술을 시행한 경우에는 남아 있는 위의 크기에 따라 시술이 불가능한 경우도 있다. 이 경우에는 위 에 연결된 공장에 공장루를 설치하는 경우도 있다.
시술 방법
환자를 앙와위에서 얼굴을 왼쪽으로 돌리게 하여 내시경 을 삽입한다. 복벽에서 위루관이 삽입되는 위치는 명치부 위에서 약간 왼쪽에 위치하는 경우가 대부분이나 환자에 따 라 조금씩 달라질 수 있다. 내시경 선단을 위 내부에 위치 한 후 복벽을 손가락으로 눌러 삽입 위치를 선정하고 펜을 이용하여 표시한다. 이후 피부를 소독하고 국소마취를 한 후 16게이지 정도의 바늘을 이용하여 복벽을 통해 위내로 삽입한다. 이를 통하여 유도선을 위내로 삽입하고, 이를 내 시경으로 삽입한 올가미를 이용하여 구강 밖으로 빼낸다.
복벽과 위를 통해 구강 밖으로 나온 유도선에 위루관을 연 결한 후 복벽으로 삽입된 유도선을 잡아당기면 위루관이 구 강, 식도 및 위를 통해 복벽 밖으로 나오게 되며 이를 복벽 에 고정한다. 대개 복벽에 3 cm 길이로 고정을 하며 삽입 부위를 소독하면 시술이 종료된다.
위루관의 위내 선단은 제품에 따라 풍선이나 플라스틱으 로 된 선단으로 고정되어 있다. 현재 우리나라에서는 Cook, Kimberly, Bard 사 등의 제품이 주로 사용되고 있다.
시술 전후 관리
경피 내시경 위루술을 시행하기 위해서는 시술 전 점검 이 필요하다. 가장 중요한 것은 과연 이 시술이 필요한 환
자인지를 점검하는 것이다. 만약 단기간 경구 영양이 필요 한 환자인 경우에는 굳이 위루술을 시행하는 것보다 비위관 을 삽입하는 것이 간편하다. 또한 장 폐쇄나 마비와 같이 경구 영양이 불가능하고 경정맥 영양 공급을 요하는 경우에 는 위루술을 시행하여서는 안된다.
위루술이 결정되면 입을 벌릴 수 있는지에 대한 점검이 필요하다. 만약 입을 벌리지 못하거나 기타 다른 이유 등으 로 내시경 삽입이 불가능한 경우에는 방사선 투시하 삽입을 고려하여야 한다. 또한 시술 과정 및 향후 관리 등에 대해 환자 및 보호자의 충분한 이해와 동의가 필수적이다.
시술 전에는 8시간 정도의 공복 기간이 필요하다. 항응 고제를 복용하는 경우에는 약의 효과가 완전히 없어질 때까 지 약 복용을 중단하여야 하며, 항혈소판제를 복용하고 있 는 중에는 복용 중단에 따른 혈전증의 위험성을 고려하여 중단 여부를 결정하여야 한다.
시술 전에는 예방적 항생제로 1세대 세팔로스포린 항생 제를 시술 전 30분에 정맥 투여한다. 이는 시술 후 발생할 수 있는 위루관 삽입 주위 감염의 위험도를 17.5% 정도 낮출 수 있는 것으로 알려져 있다2. 그러나 시술 후에도 일 괄적으로 항생제를 지속하는 것은 감염 예방에 도움이 되지 않는다. 시술 다음날부터 대개 식이를 시작한다. 주사기를 이용하여 먼저 50 cc의 물을 1시간 간격으로 3회 주입하고 1시간 이후에 배액하여 내용물이 남아 있는지를 확인한다.
내용물이 남아 있지 않으면 유동식을 이용하여 식이를 시작 한다. 시술 전 중단하였던 항응고제 또는 항혈소판제는 시 술 다음날 투여를 시작할 수 있다.
경피 내시경 위루술의 가장 큰 합병증은 삽입 부위 감염 이다. 대개 시술 중 구인두, 위루관 삽입 부위의 포도상구 균이 흔한 원인균이며 삽입 부위의 종창, 국소 열감, 홍반, 압통, 배액 등이 관찰된다. 위루관 삽입 부위는 매일 1회 이상 소독을 하여야 감염을 예방할 수 있으며, 감염이 확인 되면 항생제를 투여하여야 한다. 항생제 투여에도 반응하 지 않고 농양, 봉와염 등으로 진행하는 경우 위루관을 제거 하여야 하며, 새로운 위루관은 감염과 염증 반응이 소실된 후 기존의 삽입 부위가 아닌 다른 부위에 삽입하여야 한다.
삽입 부위의 출혈은 복벽 또는 위내에서 모두 발생할 수 있다. 복벽에서 발생하는 경우 압박하여 지혈하거나 트롬 빈 파우더를 도포하여 지혈한다. 위내에서 출혈이 발생하 는 경우에는 위루관을 통해 출혈액이 배액되며 이 경우 위 루관을 빠지지 않을 정도를 잡아당겨 압박하여 지혈을 시도 한다. 이러한 방법으로 지혈이 되지 않는 활동성 출혈인 경 우 색전술로 지혈을 시도할 수 있다.
경피 내시경 위루술 후 발생하는 흡인성 폐렴은 6.3%
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정도의 빈도에서 나타난다3. 흡인은 구인두에서 이루어지 거나 위식도 역류에 의해 발생한다. 두 가지 모두 위루술 시행 후에도 발생할 수 있으므로 반복성 흡인성 폐렴의 예 방을 위해 비위관을 위루술로 전환하는 것은 도움이 되지 않는다. 위식도 역류의 방지를 위해서는 위장관 운동 개선 제, 프로톤 펌프 억제제 등이 도움이 된다.
위루관은 평균 1년 정도를 주기로 교체가 이루어진다.
교체를 하는 원인은 위루관 폐쇄, 부러짐, 삽입 부위의 과다 한 누출, 삽입 부위 감염 등이며 제품에 따라 풍선을 감압한 후 또는 힘을 주어 잡아당겨 제거한다. 새로운 위루관은 교 체형 제품을 이용하여 제거한 부위를 통해 바로 삽입한다.
경구 식이가 가능하여 위루관을 제거하는 경우에도 마찬가 지 방법으로 제거한 후 삽입 부위를 소독한다. 대개 8시간 정도의 금식 후에는 경구 식이가 가능하고 삽입 부위의 봉 합은 필요하지 않다.
결론
경피 내시경 위루술은 경구 식이가 불가능한 경우 안전
하고 간편하게 시행할 수 있는 방법이다. 시술 전에는 점검 표를 이용하여 시술 가능 여부를 확인하며 시술 후에는 감 염 예방을 위한 관리가 이루어져야 한다. 앞으로는 내시경 을 시행하지 않고도 시술이 가능한 기구가 개발될 것으로 예상된다.
REFERENCES
1. Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy and the evolution of contemporary long-term enteral access. Clinical Nutrition. 2002;21:103-10.
2. Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis of randomized, controlled trials of antibiotics prophylaxis before percuta- neous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol.
2000;95:3133-6.
3. Kitamura T, Nakase H, Iizuka H. Risk factors for aspira- tion pneumonia after percutaneous gastrostomy. Geron- tology. 2007;53:224-7.
