종설2
증례4
Iophendylate, Contrast media, Internal auditory canal Key Words
가톨릭대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
김경민, 한재상, 박정해, 박경호
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Kyung Min Kim, Jae Sang Han, Jeong Hae Park, Kyoung Ho Park
내이도에서 우연히 발견된 iophendylate 1예
J Korean Skull Base Society 16권 1호 : 28~31, 2021
28 JOURNAL OF KOREAN SKULL BASE SOCIETY MAY | Vol. 16 | No. 1
종설1
원저1 증례1 증례2 증례3
Iophendylate (Pantopaque), an oil-based contrast media, was introduced in 1940s and widely used in myelography, cisternography and ventriculography. Because of its low clearance rate, it caused chronic complications such as arachnoiditis and it was replaced by water- soluble medium after 1990s. However, the remnants are found on imaging tests even several decades later. A 65-year-old man visited with vertigo and sudden hearing loss on his right ear. Temporal bone magnetic resonance imaging conducted and two hyperintense nodules in left internal auditory canal on both T1- and T2-weighted images. Also, computed tomography revealed multiple intracranial hyperdense plaques. Additional history taking confirmed that patient received myelography 40 years ago, and the image findings were consistent with iophendylate.
A case of iophendylate incidentally found in the internal auditory canal
논문 접수일 : 2021년 4월 20일 논문 완료일 : 2021년 5월 10일
주소 : Department of Otorhinolaryngology- Head and Neck Surgery, Seoul St.
Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea Tel : +82-2-2258-6213 Fax : +82-2-595-1354 E-mail : [email protected]
Kyoung Ho Park
교신저자
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▒ INTRODUCTION
Iophendylate는 1980년대까지 사용되었던 지용성 조영제로, 척수조영술, 뇌수조조영술 및 뇌실조영술에 등에 널리 사용되었 다.[1] Iophendylate는 매우 낮은 체내 흡수율을 보이는데,[2] 체 내에 남은 조영제가 만성 지주막염, 지주막 유착 및 누공 형성 등 을 유발하는 것으로 알려지면서 1990년대 이후 사용이 중단되었 다.[3-5] 그러나 조영술 시행 수십 년 후에도 척수강 내 잔여 조 영제가 확인된 증례들이 보고되었으며, 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사의 T1강조영상에서 고신호강 도를 보이는 특징으로 인하여 척추의 종양성 병변으로 오인되 기도 하였다.[4] 잔여 iophendylate가 두개 내에서 발견된 증례 는 더욱 드물게 보고되었으며, Deep 등[6]과 Wang 등[7]이 두 개 내 iophendylate를 보고하였으나 국내에서는 현재까지 보고 된 바가 없다. 저자들은 우측 돌발성난청 및 어지럼을 주소로 내 원한 65세 남자 환자의 측두골 MRI에서 우연히 좌측 내이도 내 종물을 발견하였으며, 추가 측두골 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT) 및 과거력 조사를 통하여 40년 전 척수조영술 시 사용된 iophendylate임을 진단하여 증례 보고와 문헌 고찰을 보고하는 바이다.
▒ CASE REPORT
65세 남자 환자가 6일 전 갑자기 발생한 우측 청력저하 및 어 지럼을 주소로 내원하였다. 환자는 당뇨 이외 특이 과거력은 없 었고, 귀내시경 검사에서 양쪽 고막은 모두 정상이었다. 신체검 사에서 좌측을 향하는 자발안진이 관찰되었고 우측 두부충동 검
사에서 교정성 신속눈운동이 관찰되었으나, 그 외 다른 신경학 적 징후는 관찰되지 않았다. 순음청력검사에서 좌측은 정상이었 으나 우측에서 40 dB의 감각신경성 난청 소견을 보였고, 어음명 료도 검사에서 우측 72%, 좌측 92%로 확인되었다. 온도안진검 사에서는 우측의 완전 마비가 확인되었다(Fig. 1). 이에 우측 돌 발성 난청 진단하 고실 내 스테로이드 주입술을 시작하였고, 소 뇌교각 종양을 감별하기 위하여 측두골 MRI를 촬영하였다. MRI 에서 우측에는 특이 병변이 보이지 않았으나, 좌측 내이도에서 우연히 T1강조영상과 T2강조영상에서 모두 고신호강도를 보이 는 2개의 결절성 병변이 확인되었다. 다른 종양성 병변을 감별하 기 위하여 측두골 CT를 시행하였고, 좌측 내이도뿐 아니라 양측 전두개와 및 중두개와, 경간수조에 걸쳐 다수의 고음영성 병변이 관찰되었다(Fig. 2). 해당 병변에 대해 신경외과 협진을 시행하였 고 뇌척수액의 이동 경로를 따라 외부 유입 물질의 연수막성 파 급(leptomeningeal seeding)이 일어났을 가능성이 제시되었다.
환자에게 시행한 추가 문진상 40년 전 추간판탈출증 진단을 위해 척수조영술을 시행한 적이 있음을 확인하였고, 80년대 척수조영 술에 사용된 조영제인 iophendylate (Pantopaque)의 잔여물과 영상학적 소견이 일치하였다. 좌측 귀에는 증상이 없고 동반된 신경학적 증상이 없어 좌측 내이도 이물은 경과관찰하기로 결정 하였으며, 우측 돌발성 난청은 4주간 6회의 고실 내 스테로이드 주입술 시행 후 순음청력검사상 20 dB 및 어음명료도 92%로 호 전되었으며 2개월 뒤에도 안정적인 청력을 유지하였다(Fig. 3).
▒ DISCUSSION
Iophendylate를 이용한 척수조영술은 통상적인 요추천자를 시
Fig. 1
(A) Pure tone audiometry reveals sensorineural hearing loss on the right side, with an average threshold of 40 dB. (B) Caloric test shows total paralysis of right side vestibular function.
A B
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행하여 약 3 mL의 약물을 주입한 뒤 검사 종료 후 다시 흡인하 여 조영제를 제거하는 과정을 거친다. 그러나 이 과정에서 제거 되는 양은 초기 주입량의 80%-90% 정도이며 나머지는 체내에 남게 되는데, iophendylate의 체내 청소율은 1년에 1 mL 정도로 매우 낮아[2] 흡수되지 않고 체내에 남은 조영제 성분이 만성적인 자극을 주어 지주막염, 지주막 유착 및 누공 형성 등을 유발하여 1990년대 이후로는 수용성 조영제로 대체되었다.[3-5]
Iophendylate는 MRI에서 지방 성분이나 혈관과 비슷한 양상 을 나타내는데, T1강조영상에서는 고신호강도를, T2강조영상에 서는 에코 시간에 따라 저신호강도부터 고신호강도까지 다양하게 보일 수 있다.[6,8] 이로 인해 지방종, 혈관종, 동정맥기형, 미로 내 미세출혈 및 파열된 유피낭종 등과의 감별이 필요하다.[9] CT 에서 저음영으로 보이는 지방 성분과는 달리 iophendylate는 고 음영을 나타내므로 본 증례에서도 추가적으로 CT를 촬영하여 다 른 종양성 병변과 감별할 수 있었다. T1강조영상에서 고신호강도
를 보여 전정신경초종으로 오인된 사례도 있으나, 신경초종과는 달리 iophendylate는 가돌리늄 조영제에서 조영증강이 되지 않 는 특성을 보이므로 이 역시 감별 가능하다.[6]
Iophendylate가 척수강 내에 남아 만성 염증을 유발하거나 종 양성 병변과 오인된 경우는 수차례 보고된 바 있으나, 두개 내에 서 발견된 경우는 매우 드물다.[6,7,10] 현재까지 보고된 바에 의 하면 iophendylate는 만성 지주막염 외에도 수두증, 뇌수막염 등 을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있으나[11,12] 특별한 증상을 나타내지 않은 경우도 있었다.
본 증례는 제거되지 않은 iophendylate가 뇌척수액을 따라 두 개 내와 내이도로 이동하여 장시간 무증상으로 존재하다가 우 연히 발견된 것으로 추측되며, 환자가 호소한 어지럼은 잔존 iophendylate에 의한 합병증보다는 우측 돌발성난청과 동반된 우측 전정기능저하로 인한 증상이라 생각된다. 따라서 수술과 같 은 침습적인 방법을 통한 제거는 필요치 않을 것으로 판단하였
Fig. 2
A B
E
C
F D
Magnetic resonance image (MRI) reveals two nodular lesions (white arrows) in left internal auditory canal on both (A) T1- and (B) T2-weighted images. (C) The lesions do not enhance on post-contrast MRI. Computed tomography demonstrates multiple intracranial hyperdense plaques (white arrows), including (D) anterior cranial fossa, (E) middle cranial fossa, and (F) left internal auditory canal.
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고, 좌측 귀에 증상이 발생하거나 지주막염 등의 합병증이 발생 하였을 때는 수술적 제거를 고려해볼 수 있을 것으로 생각된다.
Iophendylate는 비록 현재는 더 이상 사용되지 않는 약제이나 수십 년 이후에도 흡수되지 않고 체내에 남아있을 수 있다. 본 증 례와 같이 무증상으로 남아있다가 우연히 발견될 수도 있지만, 합병증을 유발하거나 종양성 병변으로 오인될 수 있으므로 정확 한 진단이 필요하다. Iophendylate는 과거에 널리 사용되었던 조 영제이므로 고령의 환자에서 본 증례와 같은 소견이 발견된다면 iophendylate의 가능성을 염두에 둬야 할 것으로 생각되어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
REFERENCES
1. Hill CA, Hunter JV, Moseley IF, Kendall BE. Does myodil introduced for ventriculography lead to symptomatic lumbar arachnoiditis? Br J Radiol 1992;65:1105-7.
2. Ramsey GH, French JD, Strain WH. Iodinated organic compounds as contrast media for radiographic diagnoses. Radiology 1944;43:236-40.
3. Gopalakrishnan CV, Mishra A, Thomas B. Iophendylate myelography induced thoracic arachnoiditis, arachnoid cyst and syrinx, four decades later. Br J Neurosurg 2010;24:711-3.
4. Hwang SW, Bhadelia RA, Wu J. Thoracic spinal iophendylate-induced arachnoiditis mimicking an intramedullary spinal cord neoplasm. Case report. J Neurosurg Spine 2008;8:292-4.
5. Hoffman GS, Ellsworth CA, Wells EE, Franck WA, Mackie RW. Spinal arachnoiditis. What is the clinical spectrum? II. Arachnoiditis induced by Pantopaque/autologous blood in dogs, a possible model for human disease.
Spine (Phila Pa 1976) 1983;8:541-51.
6. Deep NL, Patel AC, Hoxworth JM, Barrs DM. Pantopaque contrast mimicking intracanalicular vestibular schwannoma. Laryngoscope 2017;127:1916-9.
7. Wang SC, Lu PS, Wu PW, Yeh CH, Wang CJ, Chang CC. Intracranial migration of iophendylate four decades after conventional myelography. Br J Neurosurg 2018;32:299-300.
8. Braun IF, Malko JA, Davis PC, Hoffman JC Jr, Jacobs LH. The behavior of Pantopaque on MR: In vivo and in vitro analysis. AJNR Am J Neuroradiol 1986;7:997-1001.
9. Oo M, Wang Z, Sakakibara T, Kasai Y. Magnetic resonance imaging findings of remnants of an intradural oil-based contrast agent: Report of a case. J Spinal Cord Med 2012;35:187-90.
10. Peker , Çelik B, Pamukçu U, Üçok . Unusual radiographic images of radiopaque contrast media incidentally observed in intracranial region: Two case reports. Eur Oral Res 2018;52:167-9.
11. Gupta SR, Naheedy MH, O'Hara RJ, Rubino FA. Hydrocephalus following iophendylate injection myelography with spontaneous resolution: Case report and review. Comput Radiol 1985;9:359-64.
12. Kalyanaraman K. Eosinophilic meningitis after repeated lophendylate injection myelography. Arch Neurol 1980;37:602.
Fig. 3
Pure tone audiometry result after 6-times of intratympanic steroid injection. Pure tone audiometry reveals hearing improvement to 20 dB.
