Anterior Surgical Approach in Recurrent Cervical Neurenteric Cyst - Case Report -

J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/September, 2000 1258

KISEP Case Reports J Korean Neurosurg Soc 29：：：1258-1261, 2000 ：

재발한 경추 신경장성 낭종의 전방경유 치험

- 증 례 보 고 -

계명대학교 의과대학 신경외과학교실

배 광 주·김 일 만

= Abstract =

Anterior Surgical Approach in Recurrent Cervical Neurenteric Cyst

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- Case Report --- -

Kwang Ju Bae, M.D., Il-Man Kim, M.D.

Department of Neurosurgery, Keimyung University School of Medicine, Taegu, Korea

ntraspinal neurenteric cyst is rare congenital lesion derived from disorder of notochord formation. Most of these are located ventral to the spinal cord and conventional posterior approach is considered to be effective method as initial treatment modality. This cyst can recur, but the risk of reccurence after partial removal through long term follow-up has not been determined.

We experienced one case of cervical neurenteric cyst which recurred after partial removal through laminectomy.

The magnetic resonance imaging and postmyelography computerized tomography revealed an intradural extram- edullary cystic lesion anterior to the cervical cord at the fifth cervical vertebra level. We performed anterior cervical corpectomy and cyst was totally removed. The patient’s neurological symptom was improved postoperatively.

Neurenteric cyst located ventrally to the cervical spinal cord should be removed through anterior route for direct visualization of the relationship between the cyst wall and the spinal cord.

KEY WORDS：Neurenteric cyst・Cervical spine・Anterior approach・Corpectomy.

서 론

신경장성 낭종은 태생기의 내배엽에서 기원하는 매우 드 문 선천성 질환으로 국내에서도 보고된 적이 있다²⁾⁶⁾. 본 병 변은 경추부에 호발하고 주로 척수의 앞쪽에 위치하나 많은 술자들이 후방접근법으로 제거하였으며 술후 예후는 양호한 편이었다. 수술후 경과에 대한 장기간의 추적 결과는 빈약하 며 부분 적출된 경우의 재발과 재수술에 대한 보고가 있었 으나³⁾ 국내에서는 아직 재발된 신경장성 낭종의 수술에 대 한 발표가 없었다. 이에 저자들은 11년 전 후방접근법으로 부분 제거한 후 최근 재발한 경추 신경장성 낭종을 완전 적 출하여 좋은 결과를 얻은 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

16세 남자 환자로 1개월에 걸쳐 점차 악화되는 하지마비 를 주소로 내원하였으며 과거력상 11년전인 5세 때에 열성 감기 후 발생한 좌측 하지마비로 촬영한 경추부 핵자기 공명 영상에서 제 4 경추에서 7 경추체에 걸쳐 있는 척수내 낭성 종 양으로 진단되어 수술받은 적이 있다. 수술 당시 제 4 경추에 서 7 경추 후궁절제술을 실시한 후 경막을 열고 제 5, 6 경추 에서 척수의 중앙을 절개하여 낭종의 내용물을 감압하고 낭 종을 일부 제거하였다. 술 후 환자의 증세는 수일내 회복되 는 양상을 보였다. 제거한 조직표본이 너무 적어 정확한 병 리조직학적 진단은 내리지 못하였다.

이후 11년간 이상 없이 지내 왔으나 내원 1개월 전부터 감기 증상 후 점차 악화되는 양측 하지의 운동마비로 자발적

IIII

배광주·김일만

J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/September, 2000 1259

인 보행이 불가능하였다. 양측의 심부 반사는 항진되어 있었 고 단순 경추 측면 촬영상 과거 추궁절제로 인한 척주 후만 이 보였으며 핵자기 공명영상에서는 제 5 경추 부위를 중심으 로 위 아래 추체에 걸쳐 경수의 전방에 위치한 경계가 분명 한 낭성의 병변이 관찰되었다. 이 낭종은 T1 강조영상에선 저신호 강도를 T2 강조영상에서는 고신호 강도를 보여 뇌 척수액의 신호강도와 비슷하고 조영제 증강은 보이지 않았으 며 척수 조영 전산화 단층 촬영상 경막내 정중앙에서 척수를 심하게 뒤로 압박하고 있었다(Fig. 1).

앙와위 자세에서 통상적인 경추 전방 접근법으로 경추체

전면을 노출시키고 제 4, 5, 6 추체를 완전 제거하였다. 경막의 일부를 중앙에서 수직으로 절개하자 투명한 낭종이 높은 압 력으로 돌출되어 낭종 내용물을 주사기로 흡인하여 충분히 감압한 후 노출된 경막의 전장을 열었다. 낭종은 경계가 명 확하고 주위 유착이 없이 잘 박리되었고 낭종의 중간을 경계 로 상하 2개로 나누어진 부위에서는 경미하게 경수 전면에 붙어 있었으나 조심스럽게 완전히 제거할 수 있었다. 경막 을 철저히 닫고 추체 결손 부위는 비골 동종 이식편으로 대치 하고 금속판을 사용하여 고정하였다. 술후 하지 마비는 점차 호전되어 보행가능한 상태로 퇴원하였고 현재까지 경부 움

Fig. 1. Sagittal T2(A) and T1(B)-weighted cervical MR im- ages demonstrating a well demarcated cyst which have cerebrospinal fluid signal intensity at the fifth cervical level ventral to the cervical spinal cord and kyphotic deformity. A postmyeolgram axial CT scan C5(C)shows a large hypodense mass lo- cated intradurally deforming the spinal cord.

A A A A

C C C C

B B B B

재발한 경추 신경장성 낭종의 전방경유 치험

J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/September, 2000 1260

직임의 제한은 있으나 학교수업에 지장은 없는 정도이다.

병리조직 검사상 낭종의 내면은 단층의 원주 상피 세포로 구 성되어 있고 외벽은 결체조직으로 둘러싸여 있는 형태였다 (Fig. 2).

고 찰

신경장성 낭종은 태생 3주경에 보이는 외배엽과 내배엽 사이의 연결부분이 없어지지 않고 남아서 형성된 기 기형으 로 1934년 Puusepp가 처음으로 발표한 이래 enteric cyst, enterogenous cyst, neurenteric cyst, gastrocytoma, teratomatous cyst, arachenteric cyst 등의 여러 이름으로 불려왔다¹⁾. 병리조직학적으로 낭종벽은 입방형 또는 원주형 의 상피세포로 구성되며 점액과 Goblet 세포가 보이면 진 단이 가능하고 상피세포의 세포질은 PAS(Periodic acid- Schiff) 염색과 CEA(carcinoembryonic antigen) 면역화 학염색에 양성을 보인다¹⁾⁸⁾.

본 병변은 하부 경추와 상부 흉추부에 호발하며 대부분 척수의 앞쪽에 위치하지만 드물게는 척수내나 척수의 후방 에도 생긴다⁵⁾. 척수내에서 발생하는 경우에는 척수의 양쪽 말단부 가까이에 위치하는데 이는 태생기의 신경관 폐쇄시 에 위 부위가 가장 늦게 닫히기 때문인 것으로 보인다¹⁰⁾. 본 증례에서는 척추자체의 이상은 없었으나 약 반수에서는 척 추 이분증, 수막류, 융합척추, 반척추, 전이분척추 등의 다양 한 척추 기형이 동반한다고 보고되었다¹⁾⁴⁾. 드물게는 내부 장관와 연결되기도 하며 종격동내나 척추체내 낭종을 만들 기도 한다. 남자에서 많이 발생하며 10세 이하의 소아에서 주로 발견되고, 신경학적인 증상 및 징후는 서서히 자라는 척수종양과 비슷한 양상을 보이고 낭종내의 점액형성과 간 헐적인 파열에 의한 지주막염으로 악화와 호전을 보이는 것

이 특징적이다⁹⁾. 그러나 많은 경우에 특이한 증상이 없어 수술전에 정확한 진단을 내리는 것은 어렵다. 본 예에서도 하지마비에 선행하여 감기와 유사한 증상이 있었는데 점액 성분의 유출로 인한 화학적인 염증 반응으로 판단된다. 때 로는 가벼운 외상 후에 증상이 발생하는 경우도 있다고 하 나 수술 소견에서 출혈이나 낭종 파열은 관찰되지 않았다고 한다⁶⁾⁷⁾. Miyagi 등⁸⁾이 처음으로 척수 조영술과 전산화 단 층촬영상 척수 공동증으로 판단되었던 예를 핵자기 공명영 상으로 신경장성 낭종으로 정확히 진단하게 핵자기 공명영 상의 진단적 가치가 인정되었다. 본 예의 경우에도 11년전 초진시 핵자기 공명영상을 촬영하였으나 해상도가 매우 낮 아 척수내 종양으로 진단하였었다. 핵자기 공명영상의 T2 강조영상에는 고음영, T1 강조영상에는 뇌척수액과 비슷한 저음영으로 나타나며 낭종 내용물의 단백질 농도에 따라 신 호강도는 다양하게 나타날 수 있다.

수술시에는 대개 경추 후방접근법에 의한 추궁 절제로 경 막을 열면 척수가 한 쪽으로 밀려 있어 낭종을 볼 수 있고 절제가 가능하며, 부분 절제만으로도 좋은 결과를 얻을 수 있으며, 재발은 드물고 남은 조직에서 점액 이 분비되어 지 주막염을 야기한 경우는 없었다고 한다¹⁾⁹⁾. 그러나 보고³⁾⁷⁾ 에 의하면 재발시까지의 기간이 1년에서 수십년까지 차이는 있으나 재발의 가능성이 제시되었고 세심한 추적 관찰이 요 구된다고 하였다. 특히 척수내에 위치한 경우에는 수술 후 환자의 상태가 더욱 악화될 수 있으며 또한 재발의 가능성이 매우 높아 주위를 요한다. 저자들이 살펴본 바로는 국내에서 는 술후 척추에 재발된 신경장성 낭종에 대한 보고는 없었 으나 첫 수술시에는 재발의 가능성을 고려하여 가능하면 완 전 제거를 시도하여야 할 것이다. 낭종을 완전히 제거하는 방법에 대해 명확한 기준은 없지만 전방 접근법으로 수술시 에는 낭종과 척수와의 관계를 직접 보면서 완전 적출이 가능 하므로 재발을 줄일 수 있을 것이다. 이런 이유로 추체를 제 거하고 낭종을 제거하는 방법을 선호하기도 한다²⁾. 그러나 상대적으로 전방 접근법은 수술 시야가 좁고 출혈이 많으며 운동 분절을 소실하는 단점이 있어 술 전 세심한 계획이 필 요할 것이다. 재발시의 치료에 대한 언급은 드물지만 일반적 으로 후방접근법으로 다시 부분 절제하면 예후는 양호하다 고 한다. 본 예에서는 술 전 촬영한 척수조영후 전산화 단층 촬영 상에서 낭종이 척수 전면의 중앙에 위치하고 있으며 척 수가 많이 압박되어 얇은 초생달 모양을 하고 있어, 후방으 로는 접근이 어렵고 신경학적 결손의 가능성이 높다고 판단 되어 전방 접근법으로 수술하여 안전하게 완전 제거하였으 므로 술 후 좋은 결과를 얻을 수 있었다.

Fig. 2. Histologic examination revealing the cyst lined by colu- mnar epithelium supported by fibrocollagneous con- nective tissue. H & E, original magnification ×200.

배광주·김일만

J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/September, 2000 1261

결 론

저자들은 11년전에 경추 후방접근법으로 부분 절제한 후 최근에 재발한 신경장성 낭종에 대해 전방접근법으로 병변 을 완전 제거하고 좋은 결과를 경험하였기에 보고한다.

•논문접수일：2000년 3월 23일

•심사완료일：2000년 11월 11일

•책임저자：김 일 만

700-712 대구광역시 중구 동산동 194 계명대학교 의과대학 신경외과학교실

전화：053) 250-7823, 전송：053) 250-7356 E-mail：[email protected]

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