J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/February, 2000 261 KISEP Case Reports J Korean Neurosurg Soc 29：：：：261-264, 2000
후방 경유법에 의한 경추부 수막종 제거후 발생한 전방 경막외 혈종
- 증 례 보 고 -
순천향대학교 의과대학 신경외과학교실
서동상·김범태·조성진·장재칠·신원한·최순관·변박장
= Abstract =
Anterior Spinal Epidural Hematoma after Posterior Approach in Cervical Meningioma
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- Case Report ----
Dong-Sang Suh, M.D., Bum-Tae Kim, M.D., Sung-Jin Cho, M.D., Jae-Chil Chang, M.D., Won-Han Shin, M.D., Soon-Kwan Choi, M.D., Bark-Jang Byun, M.D.
Department of Neurosurgery, College of Medicine, Soonchunhyang University, Seoul, Korea
e report a case of anterior spinal epidural hematoma, after removal of cervical meningioma by posterior app- roach, which occurred in a 61-year-old man who presented with left hemiparesis and hypalgesia. A cervical mass surgically confirmed as meningioma was removed by posterior approach. 3 hours after operation, the patient revealed quadriparesis with respiratory difficulty. We herewith report a rare case of anterior spinal epidural hematoma which caused a catastrophic aggrevation of postoperative course.
KEY WORDS：Anterior spinal epidural hematoma・Posterior approach・Cervical meningioma.
서 론
척수경막외 혈종은 비교적 드문 질환으로 1869년 Jack- son6)에 의해“spinal apoplexy”로 처음 발표되었고, 그 후 1995년까지 총 275예의 보고가 있으나, 척추 수술후 반대 편에 발생한 경막외 혈종에 대한 보고는 없다. 본 교실에서 는 상부 경추부 수막종을 후방 경유법으로 척추궁절제술 후 전적출술을 시행한 후에 예상하지 못한 전방 경막외 혈종 1 례를 경험하였다.
증 례
환 자：한○○, 남자, 61세.
주 소：좌측 상하지 부전 마비 및 이상 감각.
가족력 및 과거력：특이 사항 없음.
현병력：내원 1년전부터 시작된 좌측 하지 근력의 감소
와 5～6개월전부터 시작된 좌측 상지로의 방사통과 이상감 각이 발생하였으며, 최근에는 점차 진행되었다.
이학적 및 신경학적 소견：이학적 소견은 특이사항이 없 었으나, 신경학적 검사상 좌측 상하지의 부전마비와 좌측 제6 경추 피부절의 감각이상이 보였으며, 양측 모두에서 Babinski sign과 Ankle clonus가 양성으로 관찰되었다.
검사소견：말초혈액검사상 혈소판 수 및 프로트롬빈 시간 등은 정상으로 출혈성 성향은 없었다. 흉부 X-선 검사, 간 기능 검사, 소변 검사 및 심전도 검사는 정상범위이었다.
방사선학적 소견：경추 전산화 단층 촬영상 제2경추내의 조영증강되는 둥근모양의 2×1cm정도의 종괴가 관찰되었 으며(Fig. 1), 경부 자기 공명 영상상, 제2경추와 제3경추의 전방에 위치한 경막내 종괴가 척수를 압박하고 있는 소견이 관찰되었다(Fig. 2).
수술 소견：전신마취하에서 제1경추부터 제3경추까지 후 방 경유법으로 완전 척추궁 절제술을 시행하였다. 좌측 척 수 경막상부에 경계가 명확하며, 경막의 전방에 유착되어
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후방 경유법에 의한 경추부 수막종 제거후 발생한 전방 경막외 혈종
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있는, 연한 핑크빛을 띤 연한 종괴가 촉지되어, 이에 경막내 수막종으로 판단하고, 양극성 소작기(bipolar cautery)와 외 과적 초음파 흡입기(CUSA：Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator)를 이용하여 완전 적출술을 시행하였다(Fig. 3).
수술후 경과：수술 3시간후에 사지 부전마비가 진행되며,
복부호흡을 동반한 호흡곤란증세가 나타나 응급으로 시행한 경추부 전산화 단층촬영 소견상 제1경추부터 제3경추의 척 수전방에 발생한 종괴가 제2, 3경추부의 척수를 압박하고 있어(Fig. 4) 척수전방의 경막외 혈종으로 판단하여, 응급수 술을 시행하였다.
수술 소견：이전의 수술 부위를 따라 절개한 후, 제1, 2, 3경추의 경막 내외부위는 큰 이상소견이 관찰되지 않았으 나, 척수의 전방 경막을 절개하자, 검은 혈종이 관찰되어 이 를 제거하였다.
수술후 경과：혈종 제거후 환자의 신경학적 증상은 점차 호전되고, 보행이 가능한 상태까지 호전되어 퇴원하였고, 술 후 1년 까지, 추적 관찰한 결과, 경도의 좌측 상지로의 방사 통이 잔존하는 상태이다.
고 찰
대부분의 척수 경막외 혈종의 원인은 자발성으로2)6) 원인
Fig. 1. A computerized tomographic section shows round- shaped, isodense mass lesion on C2 level.
Fig. 2. T1-weighted MRI shows iso-signal intensity, round-sh- aped mass lesion in high cervical spinal cord.
Fig. 3. A：An intraoperative photograph shows a delineated pinkish, soft mass lesion on C2 level and spinal cord has been displaced dorsally by the mass lesion. B：An intraoperative photograph shows complete tumor removal.
Fig. 4. Postoperative CT scan shows crescenteric-shaped, hy- perdense mass lesion on anterior cervical spinal canal, displacing the spinal cord.
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서동상 · 김범태 · 조성진 · 장재칠 · 신원한 · 최순관 · 변박장
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이 알려지지 않은 경우를 일컫는다. 이 때에는 출혈성 질환 (coagulopathy), 동정맥 기형(AVM), 종양(neoplasm), 외 상(trauma), 수술후 합병증과 항응고제 투여의 경우는 제 외된다1)6). 특발성 원인으로는 척추 수술, 경막외 삽관술, 그 리고, 항응고제 치료 등이 73%정도를 점한다6). Lawton6) 등의 14년간의 보고에 따르면 수술 후 발생하는 척수 경막 외 혈종은 10,500례중 12례로 그 발생률은 0.1%로 매우 낮았으며, 경막외 삽관술과 항응고 치료후에 발생하는 척수 경막외 혈종 또한 매우 낮다고 보고하고 있다6). 이러한 척 수경막외 출혈이 가장 흔하게 발병하는 부위는 흉추부이며, 그밖에 드물게 경추부와 요추부에도 발병한다3). 저자들의 예는 후방 경유법을 통해서 경추부 수막종 제거 후 전방 경 막외 혈종이 발생하였으며, 이는 개두술 후에 원발병소 반 대측에 발생하는 혈종의 경우와 유사한 기전으로 해석된다.
두개강내 원발병소 수술 후 반대측에 발생한 지연성 뇌경막 외 혈종이 형성되는 경우는 흔하지 않으며, 이러한 병소의 원인으로는 원발병소의 혈종이 반대측의 파열된 경막 혈관 을 압박하여 감압 개두술시 두개강내 혈종에 의한 대뇌 반 구에 대한 압력이 줄어들어 외상후 파열된 혈관에서 뇌경막 외 혈종이 형성되거나, 감압 개두술 자체로 경막과 두개골 의 내측면이 분리되며 혈관이 파열되어 뇌경막외 혈종이 형 성된다고 알려져 있다5)7). 저자들이 경험하였던 척수 경막 외 혈종의 경우, 척추내의 경막이 두개강내의 경막과는 달 리 추체에 붙어있지는 않으나, 경막외 공간에는 연부조직과 많은 정맥총이 있어10), 전기 소작술이나 외과적 초음파 흡 입기(CUSA)를 이용한 종양제거로 인하여 척추와 경막이 분리되고, 갑작스런 감압으로 경막혈관이 파열되어 척수 경 막외 출혈이 발생한 것으로 추정된다.
척수 경막외 출혈이 경추부에 발병하는 경우에 나타나는 임상적 양상으로는 점차 진행하는 신경학적 결손을 동반하 는 급성 병변을 보이며, 심한 경우 호흡마비로 인한 사망까 지 유발할 수 있다. 흉추부에 발병하는 경우는 대부분 대칭 성 마비가 초래되나, 혹 Brown-Sequard syndrome의 형 태로도 보일 수 있고, 요추부에 발병하는 경우는 만성적인 경과를 취하는 것이 보통이다1)8).
진단에 있어서는 초기 검사로서는 전산화 단층 촬영이 매 우 중요한 역할을 한다11). 전산화 단층 촬영상에서 혈종은 급성인 경우에는, 척수에 비교하여 고농도로, 아급성인 경우 에는 동질농도로, 관찰된다고 보고 되고2)11), 자기공명 영상 은 척수를 포함한 척수 연부조직을 잘 관찰할 수 있으며, 또 한 혈종의 모양, 범위와 영향정도를 파악하는 데 용이하다 고 알려져 있다. 대개 자기공명 영상에서 혈종은 T1 강조 영상에서는 뇌실질과 비슷한 신호강도로, T2 강조 영상에서
는 고신호강도로 관찰된다3). 보고들에 의하면, 척수내부의 구조와 혈종과 척수의 연관성 등을 비교 관찰하기 위해서는 전산화 단층촬영보다는 자기공명 영상이 더 우수하다고 알 려져 있다3). 대개 수술은 척추궁 절제술 후 혈종 제거술을 시행하며, 수술시기가 빠를수록 신경학적 예후가 좋은 것으 로 알려져 있다6). Foo 등2)의 보고에 따르면, 수술적 치료의 결과는 1) 수술전 감각 및 운동 마비, 2) 척수강내 혈종의 위치, 3) 혈종의 크기, 4) 증세가 시작한 시기와 수술적 치 료를 시작한 시기등에 연관이 있다고 보며, 수술전에 운동 마비와 감각마비가 미약한 경우에는 90～100%정도의 완 전한 회복을 기대할 수 있지만, 운동과 감각 모두가 마비인 경우에서는 회복의 기대치가 50%이하일 수밖에 없다고 한 다. Scott 등9)의 보고에 의하면, 혈종발견 후 24시간이내에 수술을 하는 경우에는 50%에서 완전 회복을 볼 수 있으며, 24시간이후에 수술을 하는 경우에서는 30%만이 완전 회복 을 한다고 하였다. 척수경막외 출혈은 드문 질환이지만, 이 번 증례와 마찬가지로 정확한 진단과 빠른 수술적 감압이 이루어진다면, 그 예후는 양호한 것으로 알려져 있다8)9).
저자들은 후방 경유법을 통해서 경추부 수막종을 제거한 후 병발된 전방 경막외 혈종을 경험하였으며, 경추부 경막 내 수막종을 후방경유법으로 수술시, 종양의 제거를 위해 외과적 초음파 흡입기(CUSA)를 이용하는 경우에 갑작스런 감압이나 과도한 흡입으로 인하여 전방의 경막이 분리되면 서 경막의 정맥파열로 경막외 혈종이 발생한 것으로 추정하 였다.
결 론
본 교실에서는 후방 경유법으로 경추내 수막종 제거 후 수술 반대측의 경막외에 혈종이 발생한 1례를 경험하였으 며, 술 후 신경학적 증상의 악화를 보일 경우 이러한 경우도 예상할 수 있어야 하겠다.
•논문접수일：1999년 6월 24일
•심사완료일：1999년 9월 7일
•책임저자：김 범 태
140-743 서울 용산구 한남동 657 순천향대학교 의과대학 신경외과학교실 전화：02) 709-9272, 전송：02) 792-5976 E-mail：kimbt@hosp.sch.ac.kr
References
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