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서 론
기저양 편평상피세포암(Basaloid squamous cell carcinoma, BSCC)은 상부 기도 및 소화기관에 주로 발생하는 편평상피 세포암종의 한 변종으로 후두, 하인두, 설기저부 등 두경부에 서 호발한다.1) BSCC는 표면 상피의 기저층에 존재하는 원시 세포나 타액선으로 덮고 있는 상피에서 기원하는 것으로 알 려져 있으며, 질병이 진행된 상태 또는 원격전이가 동반된 상 태에서 발견되는 경우가 많아 일반적인 편평상피세포암종에 비해 사망률이 높은 것으로 보고되고 있다.2) BSCC는 여자보
다 남자에서 더 호발하고 고령층에서 잘 발생하며, 대부분에 서 깊고 넓은 부위로 침습하는 경향이 있다.3) 국내에서는 가 동설부, 측두골, 비강 및 구인두에서 발생이 보고되었지만,3) 본 증례에서처럼 반복적인 염증성 경부 종물과 동반된 경우 는 없었다.
저자들은 55세 여자에서 반복적인 염증성 경부 종물과 동 반된 구개편도의 기저양 편평상피세포암 1예를 치험하여 문 헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
55세 여자 환자로 내원 2개월 전부터 갑자기 커진 경부의 종 물을 주소로 개인병원에서 한 달 정도 치료받고 증상의 호전 이 없어 본원 이비인후과로 전원 되었다. 환자의 과거병력 문 진에서 9년 전에 같은 부위에 종물이 있어 초음파검사와 세침 흡인검사를 시행하여 염증성 림프절염으로 진단받은 후 치료
Received : March 9, 2012 / Revised : April 25, 2012
Accepted : April 26, 2012
교신저자 : 양윤수, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18 전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
전화 : (063) 250-1980 ・ 전송 : (063) 250-1986 E-mail : [email protected]
반복적인 경부 종물로 발현된 구개편도의 기저양 편평상피세포암 1예
전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
김문준·윤 진·양윤수·홍기환
=
Abstract
=A Case of Basaloid Squamous Cell Carcinoma of the Palatine Tonsil Presenting as Recurrent Neck Mass
Munjun Kim, MD, Jin Youn, MD, Yunsu Yang, MD, Kihwan Hong, MD
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea
Basaloid squamous cell carcinoma(BSCC) is a high-grade variant of squamous cell carcinoma, with a pre- diction for multifocal involvement of the base of tongue, pyriform sinus, supraglottic larynx, hypopharynx and palatine tonsil. It primary affects men in the seventh decade of life with frequent cervical lymph-node metasta- sis at presentation. Grossly, these tumors are usually firm to hard, with associated central necrosis, occuring as exophytic to nodular masses. Histologically, the this infiltrating tumor offers a variety of growth patterns, includ- ing solid, lobular, cribriform, cords, trabeculae, nests and glands or cyst. We present a 55-year-old female who was treated with surgical excision and radiotherapy. She was firstly presented as a recurrent inflammatory neck mass and finally diagnosed with basaloid squamous cell carcinoma in the palatine tonsil.
KEY WORDS
：Basaloid squamous cell carcinomaㆍPalatine tonsilㆍNeck.대한 두경부 종양 학회지
제 28 권 제 1 호 2012 online©MLComm
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하였고, 그 이후로 특이소견 없이 잘 지냈다고 하였다. 그 외 의 과거병력과 가족병력에서 특이사항은 없었다.신체검사에서 좌측 측경부 상부의 흉쇄유돌근의 내측에 서 4×3cm 크기의 단단한 종괴가 주위 근육에 유착된 양상 으로 만져졌다. 그 외에 내시경검사를 포함한 두경부 검사에 서 다른 이상소견은 발견되지 않았다. 내원 당시 시행한 세침 흡인세포검사에서는 1cc의 혈장액만이 흡인되어 세포학적 진단은 할 수 없었다. 경부 CT에서 좌측 측경부 상부에서 5
×4×3cm 크기의 비동질성의 종괴가 관찰되었다(Fig. 1). 종 괴는 비교적 경계가 명확하고 중심부에 불균질의 음영이 다 발성으로 관찰되었으며, 주위 경부림프절이 커진 소견은 보
이지 않았다. 병리학적 진단을 위해 전신마취하에 조직검사 를 시행하였다. 수술 중에 시행한 동결절편조직검사에서 만 성 육아종성 염증으로 확인되어 수술을 종료하였다. 최종 병 리검사에서 다양한 정도의 혈관증식소견이 동반된 만성 비 특이적인 염증으로 진단되어 항생제치료를 하면서 경과를 관찰하였다.
항생제치료 후 2개월이 지났지만 호전되는 소견이 없어 다 시 전신마취하에 조직검사를 시행하였다. 수술 중에 시행한 동결절편조직검사에서 전이성 악성종양으로 의심된다는 결 과 보고가 나와 최종 병리검사를 확인하기로 하고 수술을 종 료하였다. 최종 병리검사에서 기저양 편평상피세포암으로 진 단되었다(Fig. 2).
원발부위와 원격전이의 유무를 확인하기 위해서 전신 FDG- PET/CT를 시행하였고, FDG-PET/CT 검사 결과 좌측 구개 편도에서 SUV 7.85로 FDG 섭취증가 소견이 관찰되었다 (Fig. 3).
환자는 두 번째 조직검사 시행 9일 후에 좌측 구개편도를 포함한 광범위 편도선 절제술과 좌측 경부의 근치적 림프절 절제술을 받았다. 수술 후 시행한 최종 조직검사 결과 편도 선의 기저양 편평상피세포암종의 크기는 1.2×1.8cm였고, 절제 연은 암종의 침범은 없었고, 경부 림프절은 경부종물에서만 기저양 편평상피세포암이 확인되었고, 그 외의 주변 림프절 에서는 전이가 없는 것으로 확인되었다.
환자는 수술 후 6주간 경부에 60Gy의 방사선 치료를 받았 다. 방사선 치료 후 49개월이 지난 현재 병소의 재발, 경부 전 이, 또는 원격 전이의 소견 없이 외래에서 추적 관찰 중이다.
Fig. 1. Preoperative axial CT scan of neck shows about 5×4×3cm sized, a relatively well circumscribed mass with inhomogeneous central necrosis in the left side of upper lateral neck.
Fig. 2. Pathologic finding shows that the tumor is composed of invasive nests of basaloid cell(A)(H-E stain, ×40) and basaloid cells that form compact nest, peripheral cells show palisading pattern(B)(H-E stain, ×400).
A B
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고 찰
기저양 편평상피세포암은 1986년 Wain 등에 의해 혀, 하인 두, 후두에서 발생한 편평상피세포암의 고도의 조직학적 변 이로 처음 보고되었다.4) 기저양 편평상피세포암의 발생에 있 어서 Epstein-Barr virus(EBV)와 인두유종바이러스(HPV)가 아직 명확하지는 않지만 상관관계가 있을 것으로 생각되고 있 다. 그 증거로 비인두와 음경과 항문에 발생한 각각의 기저양 편평상피세포암에서 EBV와 HPV 16/18이 검출되었다는 것이 제시되고 있다.5-7) 또한 고령의 남자에서 과도한 흡연과 음주 의 과거력이 기저양 편평상피세포암의 위험요소로 작용한다 고 알려져 있으며,1) 방사선 조사의 과거력도 가능한 위험요인 으로 생각되어지고 있다.2) 본 증례에서는 경부 림프절염 이외 의 특별한 과거력은 없었다. 9년 전에 있었던 경부 림프절염 은 이번에 발생한 기저양 편평상피세포암과의 연관성은 발생 기간을 고려하면 없는 것으로 생각된다.
기저양 편평상피세포암의 병리학적 특징은 과염색되는 핵 과 적은 양의 세포질을 지닌 기저양 세포가 광범위하게 존재 한다는 것이다. 핵의 형태가 다양하게 나타나며, 비전형적인 유사분열을 포함한 증가된 유사분열 활동도와 괴사성을 볼 수 있다. 기저양 편평상피세포암에서 핵의 다형성, 과염색성, 유사분열능, 괴사성과 같은 조직학적 특징이 모두 나타날 경 우 고도의 악성을 나타낸다.5) 선형낭성종양과 소세포암은 조 직학적으로 기저양 편평상피세포암과 감별해야 한다.5) 면역 조직화학적 연구에서 기저양 편평상피세포암은 cytokeratin과 epithelial membrane antigen에 양성반응을 보이고, CEA와 S-10 0단백에 음성반응 을 나타내지만, 선형낭성종양은
smooth muscle actin과 vimentin에 강한 양성반응을 보이고, 소세포암은 synaptophysin과 chromogranin에 양성반응을 나타내기 때문에 구별할 수 있다.5,8,9) 본 증례에서 첫 번째 조 직검사는 환자의 임상증상과 경부 CT 소견을 고려하여 결핵 성 림프절염을 의심하고 시행했기 때문에 종물 전체를 제거 하지 않고 최소한의 절개 생검을 시행하였다. 그리고 동결절 편 조직검사에서도 만성육아종성염증이 있는 것으로 결과보 고가 있어 더 이상 진행하지 않고 항결핵요법을 시행하기로 하고 수술을 종료하였지만, 최종적인 조직검사에서 결행성 림프절염이 아닌 비특이적인 만성염증으로 진단되었다. 본 증례에서 암종의 진단이 늦어진 첫 번째 원인으로 충분한 조 직을 얻지 못했다는 것을 생각해 볼 수 있다. 또한 충분한 조 직을 얻지 못했기 때문에 결핵성 림프절염을 진단할 수 있는 PCR과 같은 다른 검사는 시행하지 못했다. 두 번째 수술 후 기저양 편평상피세포암을 진단한 후에 첫 번째 조직표본은 다시 검사해 본 결과에서도 암종을 찾지 못했다. 본 증례에 서 세침흡인세포검사에서 진단을 할 수 있는 세포가 관찰되 지 못한 것은 초음파를 이용하지 않고 종물에 대해 직접 검 사를 시행하여 괴사성 장액성 액체만이 흡인되었기 때문이 다. 따라서 세침흡인세포검사의 정확도를 높이기 위해서는 관찰되는 세포의 양을 늘리기 위해서 초음파를 이용하거나 고형성 종물에서 검사를 시행하여야 한다. 두 번째 조직검사 에서는 첫 번째 조직검사에서 충분한 조직을 얻지 못한 진단 의 오류를 없애기 위해 종물 전체를 제거하였다.
기저양 편평상피세포암은 조직학적 검사상 편평세포암의 고도 변이를 보이며, 크기가 크고, 깊게 침범하며, 다발성이 고, 처음부터 원격전이가 많이 발생하여 진행된 병기를 가진 다. 이렇기 때문에 편평세포암에 비해 나쁜 예후를 갖으며, 환
Fig. 3. [
18F]FDG-PET-scan shows a focal FDG-uptake(SUV
max7.5) in the region of the left palatine tonsil.
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자가 진단 후 첫 1년 이내에 사망하는 비율이 매우 높다고 알 려져 있다.10) 기저양 편평상피세포암 환자의 대부분에서 진단 당시 국소 림프절 전이가 동반되어 있으며, 원격전이는 주로 폐, 골, 피부, 뇌 등에서 나타난다. 본 증례에서도 첫 증상으로 경부에 전이성 종물로 먼저 나타났고, 원발부위인 좌측 구개 편도는 육안적으로나 내시경 검사에서 암종을 의심할 수 있 는 소견이 관찰되지는 않았다. 직접 손을 이용하여 구개편도 선을 만져봤다면 단단한 종물을 촉진할 수 있었지만 결핵성 림프절염을 의심하는 상황이었기 때문에 검사를 시행하지 않았다.기저양 편평상피세포암의 치료는 원발부위의 광범위한 절 제, 경부 림프절 절제, 방사선 치료 및 항암요법 모두를 이용 하고 있지만 현재 추천되는 방법으로는 외과적 절제와 수술 후 방사선 치료이다.1-4) 항암요법은 아직 장기적인 효과가 확 립되어있지 않지만 기저양 편평상피세포암이 원격전이가 많 이 발생하기 때문에 보조적으로 사용하는 것을 권유하고 있 다.11) 또한 재발이 많이 발생하기 때문에 주기적인 추적관찰 을 통해 국소재발 및 원격전이를 조기에 발견할 수 있도록 장기간 관찰이 필요하다. 본 증례의 경우 첫 번재 절개생검 후 에 만성 비특이적 염증으로 진단하고 광범위 항생제를 이용 하여 보존적으로 치료하였지만 치료에 대한 호전이 없어 전이 성 종양의 가능성을 의심하고 추가적인 조직검사를 시행하 여 기저양 편평상피세포암으로 최종 진단하였다. 또한 두 번 째 조직검사를 시행하는 동안 동결절편조직검사 결과가 전이 성 악성종양이 의심되는 상태이었기 때문에 림프절 경부청 소술을 시행하지 않았다. 이 환자에서는 광범위 좌측 구개편 도 절제술과 좌측 경부의 근치적 림프절제술을 이용한 수술 적 치료와 수술 후 방사선 치료를 병행하여 치료하였다. 본 증례의 경우 첫 번째 조직검사 후에 근치수술까지 약 9주가 지났고, 경부에 대한 두 번의 절개생검이 시행되어 국소 재발 의 가능성이 높을 것으로 생각되었지만 다행히 수술 후 4년이 지난 현재까지 재발의 소견은 관찰되지 않고 있다.
결론적으로 본 증례에서처럼 중년이후에 나타나는 경부 종 물, 특히 치료에 반응하지 않고 반복적으로 또는 지속적으로 커지는 경우 악성 종양의 가능성을 항상 생각하고 원발부위 를 찾기 위해 내시경검사를 포함하는 철저한 이학적 검사를 시행하여야 하며, 또한 조직검사를 시행하는 경우 근치적 경
부 림프절 청소술로의 수술 변경을 준비해야 한다.
중심 단어 : 기저양 편평상피세포암 ・구개편도 ・경부.
![Fig. 3. [ 18 F]FDG-PET-scan shows a focal FDG-uptake(SUV max 7.5) in the region of the left palatine tonsil](https://thumb-ap.123doks.com/thumbv2/123dokinfo/5234726.359605/3.1020.172.850.84.478/fig-fdg-shows-focal-uptake-region-palatine-tonsil.webp)
