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KISEP Case Report 臨床耳鼻：臨床耳鼻：第臨床耳鼻：臨床耳鼻：第第第 15 卷卷卷卷 第第 2 號第第 號號號 2004
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J Clinical Otolaryngol 2004;;;;15::::286-289
신이식 후 연구개와 구개 편도에 발생한 Epstein-Barr Virus 양성인 말초성 T 세포 림프종 1예
인제대학교 의과대학 부산백병원 이비인후-두경부외과학교실,1 병리학교실2
김상렬1·엄재욱1·최정배1·김찬환2
A Case of Epstein-Barr Virus-associated Peripheral T-cell Lymphoma Involving Soft Palate and Left Palatine Tonsil in Renal Transplant Recipient
Sang Ryul Kim, MD1, Jae Wook Eom, MD1, Jung Bae Choi, MD1 and Chan Hwan Kim, MD2
1Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery and 2Pathology, College of Medicine, Inje University, Pusan Paik Hospital, Busan, Korea
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- ABSTRACT ----
Posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD) is a heterogenous group of lymphoid proliferative disor- ders ranging from non-specific reactive hyperplasia to malignant lymphoma occurring in transplant patients.
The origins of PTLD are mostly B lymphocytes and linked to Epstein-Barr virus (EBV) infection, but T lymp- hocyte PTLDs are uncommon and not associated with EBV infection. We report a case of EBV-associated peripheral T-cell lymphoma involving soft palate and left palatine tonsil occurring in a 35 year old female patient 14 years after renal allograft transplantation. Positivity for CD3 demonstrated in the tumor cells, while CD56 was not expressed. We detected positive reaction for EBV-encoded RNAs (EBERs) in the neoplastic cells by in situ hybridization. She is being treated by chemotherapy at present after surgical removal of lesion and reduction of immunosuppression. (J Clinical Otolaryngol 2004;15:286-289)
KEY WORDS：Posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD)·Peripheral T-cell lymphoma·Epstein- Barr virus·Renal transplantation·Soft palate.
서 론
이식 후 림프세포증식성 질환(posttransplant lympho- proliferative disorder, PTLD)은 장기 이식 환자에게
서 면역억제제를 장기간 사용할 때 발생할 수 있는 합 병증으로 림프구의 과형성에서 림프종까지 다양한 양상 으로 나타난다.1)
장기 이식 후 발생한 림프종은 대부분이 비호즈킨 림 프종으로 B 세포형 87%, T 세포형 13%, null 세포형 0.5%로 보고 되고 있으며,2)3) B 세포 림프종의 경우 Eps- tein-Barr virus(EBV)와 밀접한 관계가 있다.2)3) 하지 만 T 세포 림프종은 낮은 EBV 양성률을 보이고 발생 기전에 대해서 정확히 밝혀져 있지 않다.
T 세포 PTLD는 대부분 말초성 T 세포 림프종으로 주로 림프절외 기관에 발생하며 구강 내 연구개와 편도 논문접수일：2004년 10월 03일
심사완료일：2004년 11월 23일
교신저자：김상렬, 614-735 부산광역시 부산진구 개금동 633-165 인제대학교 의과대학 부산백병원 이비인후-두 경부외과학교실
전화：(051) 890-6176・전송：(051) 892-3831 E-mail：[email protected]
김상렬 외：신이식 후 연구개와 구개 편도에 발생한 Epstein-Barr Virus 양성인 말초성 T 세포 림프종 1예
287 에 국한되어 발생한 경우는 아직 국내외에 보고된 바 없다.3-5)
저자들은 만성 신부전으로 신이식을 시행 받고 면역 억제제를 복용하고 있는 환자에서 연구개와 좌측 구개 편도에 발생한 EBV 양성인 말초성 T 세포 림프종을 경 험하였다.
증 례
35세 된 여자 환자가 2개월 전부터 시작된 인후통과 연하 곤란을 주소로 본원 이비인후과를 내원하였다. 과 거력상 만성 신부전으로 혈액 투석을 받다오다가 14년 전 신장이식을 받고 이후 cyclosporin, azathioprine, prednisolone으로 면역 억제 치료를 받고 있었다. 이학적 검사에서 구강 내 연구개와 좌측 구개편도를 침범한 궤
양 소견이 관찰되었고 경부 림프절은 촉지되지 않았다(Fig.
1). 두경부 전산화 단층촬영에서도 특별한 이상 소견을 발견할 수 없었다. 연구개 부위의 궤양성 병변을 생검하 였으며 병리조직소견상 비정형 림프구가 침윤하고 있는 소견을 보였고(Fig. 2) 면역조직화학검사상 대부분의 종 양세포는 T 세포 표지자인 CD3, CD45RO에 강하게 염 색되었으나(Fig. 3.) B 세포 표지자인 CD56에는 음성 반응을 보였다(Fig. 4). 조직 표본을 대상으로 동소보합 결합(in situ hybridization)을 실시한 결과 EBV-en- coded RNAs(EBERs)에 양성 반응을 보였다(Fig. 5).
병기 분류를 위해 시행한 골수 세침 검사, 복부 초음 파 검사, 흉부 및 복부 전산화 단층촬영, 골 스캔, 위내 시경 및 기관지 내시경 등의 소견은 모두 정상이었다. 혈 청 Lactate dehydrogenase(LDH), 혈청 β2-micro-
Fig. 1. Ulcerative lesion involving soft palate (black arrow) and left palatine tonsil (white arrow).
Fig. 2. The infiltrating lymphoid cells are variable-sized and cytologically atypical (H & E, ×200).
Fig. 3. The neoplastic lymphoid cells are positive for im- munohistochemical staining of CD3.
Fig. 4. The neoplastic lymphoid cells are negative for im- munohistochemical staining of CD56.
J Clinical Otolaryngol 2004;15: 286-289
288 globulin, 혈장단백전기영동 및 LDH의 면역전기영동도 정상 소견이었다. 혈청학적 표지자 검사상 Human T cell lymphotrophic virus type I/II(HTLV-I/II) 항체 는 음성이었고, EBV viral capsid antigen(VCA) IgM은 음성, EBV viral capsid antigen(VCA) Ig G는 1：200 이상, EBV nuclear antigen(EBNA)는 1：80 이었다.
환자는 편도 절제술을 시행 받은 후 혈액 종양 내과와 협의진료 하에 면역 억제제의 용량을 줄이고 CHOP(Cy- clophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, Predniso- lone)복합화학요법을 시행 받고 있다.
고 찰
다량의 면역억제제를 사용하는 장기 이식환자에서는 합 병증으로 림프세포증식성 질환(PTLD)이 발생할 수 있 는데,1) 이는 양성의 림프구 과형성부터 악성 림프종까지 다양한 임상상을 보이는 질환이다.
림프종중에는 B 세포 림프종이 대부분으로 EBV와 연 관되어 발병할 수 있음이 밝혀져 있다.1)6) EBV는 B 세 포와 친화성이 있어 B 세포가 EBV에 감염될 경우 Na- tural killer(NK) 세포, 세포독성 및 억제 T 세포가 감염 된 B 세포의 조절에 관여하는데 면역억제제를 장기 복 용할 경우 면역 기능이 저하되어 EBV에 감염된 B세포의 조절능력이 상실되므로 EBV 감염과 동반된 PTLD가 발생하는 것으로 알려져 있다.7) 이러한 기전 때문에 Sha- piro 등7)은 EBV가 혈청학적으로 음성인 소아에서 성인
보다 신이식후 PTLD가 더 많이 발생하고 장기 이식 환 자에서 PTLD 발병을 예측할 수 있는 인자로 이식 전의 혈청 내 EBV-DNA 농도를 제시하였다.7)
그러나 대부분이 말초성으로 보고 되고 있는 T 세포 림프종은 발생빈도도 낮고 EBV 양성인 경우가 적어 정 확한 발병 원인이 알려져 있지 않다.2)3)8)
면역억제제의 사용과 PTLD 발생의 연관성을 살펴보 면 cyclosporin A의 사용 후에 많이 발생하고 여러 면역 억제제를 동시에 사용하였을 경우에 더 많이 발생한다고 한다. 면역 억제제로 tacrolimus(FK506)를 사용한 경 우에는 cyclosporin A와 유사하게 용량이 증가함에 따 라 PTLD의 발생 빈도가 높지만 사용 기간과는 무관하 게 초기에 발생한다고 한다.11) 또한 Merlino 등12)에 의 하면 cyclosporin A 보다 tacrolimus(FK506)를 사용 할 경우 혈청 내에 EBV-DNA 농도가 더 높게 측정되 었다고 한다. 이처럼 B 세포 림프종의 경우는 면역억제제 의 사용과의 관련성이 알려져 있으나 T 세포 림프종은 사용 기간과 무관하게 발생한다는 보고만이 있다.9)10) 본 증례의 경우는 신이식후 cyclosporin, azathioprine, prednisolone으로 면역 억제 치료를 받다가 1년 전부터 cyclosporin 대신에 tacrolimus(FK506)를 복용하고 있 었다.
EBV 양성인 T 세포 림프종은 주로 림프절외 기관에 서 발생하여,3-5) Meijer 등13)에 의하면 주로 폐와 위장 관에 국소적으로 발생하지만 두경부 영역에서는 국내외 적으로 경부 림프절이나 비강에 발생한 경우가 드물게 보고 된 경우가 있었다. 하지만 본 증례처럼 구강내의 연구개와 구개 편도에 국한된 증례는 없었다.
B 세포 PTLD의 치료는 국소적으로 발생한 경우에는 가능하면 수술적 절제를 시행하고 면역억제제의 감량과 항암 치료나 방사선 치료를 하고 있다.13)14) 또한 Hanto6) 은 antiviral agent를 사용하여 EBV 증식을 억제함으로 써 치료제로 사용하였다. 그러나 T 세포 PTLD는 드물 게 보고 되고 있어 효과적인 치료 방법이 확립되어 있 지 않고 단지 예후가 좋지 않다고 알려져 있다.
치료는 병변이 연구개와 좌측 편도에 국한되어 있어 편 도 절제술 후 면역 억제제의 용량을 줄이고 항암 치료를 시행하고 있으며 추후 다시 병변의 조직 검사를 통해 병 변이 계속 남아 있을 경우 방사선 치료를 고려하고 있다.
Fig. 5. Some number of neoplastic lymphoid cells show positive reaction for EBER in situ hybridization.
김상렬 외：신이식 후 연구개와 구개 편도에 발생한 Epstein-Barr Virus 양성인 말초성 T 세포 림프종 1예
289 저자들은 만성 신부전으로 혈액 투석을 받다가 14년 전에 신이식을 받고 면역억제제를 복용하고 있던 환자 에서 연구개와 구개 편도에 국소적으로 발생한 말초성 T 세포 림프종을 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
중심 단어：이식후 림프세포증식성 질환・말초성 T 세포 림프종・Epstein-Barr virus・신이식・연구개.
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