만성 췌장염에 동반된 비장 내 가성낭종 1예

대한소화기학회지 2000;36:716 - 720

9)

접수 : 2000년 6월 17일, 승인 : 2000년 9월 8일

연락처: 이동수, 301-012, 대전광역시 중구 대흥 2동 520 가톨릭대학교 의과대학 부속 대전성모병원 내과 Tel: (042) 220-9807, Fax: (042) 255-8663

서 론

췌장과 비장은 인접해 있기 때문에 급・만성 췌 장염시 비장의 합병증이 드물지만 일어날 수 있다 . 비장의 합병증의 형태로는 비정맥 폐색, 비장경색,¹

만성 췌장염에 동반된 비장 내 가성낭종 1예

가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 , 방사선학교실 *, 임상병리학 교실^†

이영중・황성하・안대현・장영이・이강문

이동수・양동헌*・이은희

・안병민・박두호

A C a s e o f I n t r a s p l e n i c P s e u d o c y s t C o m p l i c a t e d b y C h r o n i c P a n c r e a t i t i s

Y o u n g J u n g L e e , M .D ., S u n g H a H w a n g , M .D ., D e a H y u n A n , M .D ., Y o u n g Y e e C h a n g , M .D ., K a n g M o o n L e e , M .D ., D o n g S o o L e e , M .D .,

D o n g H u n Y a n g , M .D .*, E u n H e e L e e , M .D .

B y u n g M i n A h n , M .D . a n d D o o H o P a r k , M .D .

Dep artments of Internal Medicine, Radiology *, Clinical Pathology

, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

As the pancreas and the spleen lie adjacently, complication in spleen may occur during the course of acute or chronic pancreatitis. Intrasplenic pseudocyst is one of the complications which may occur . These complications are spontaneous rupture, bleeding, secondary infection (abscess) and splenic infarction. Intrasplenic pseudocyst is the most common complication . Diagnosis can be usually made under emergency conditions and is mainly based on ultrasonogram, computed tomography (CT), selective arteriogram, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and ultrasono-or computed tomography-guided needle aspiration of fluid collection in the left upper quadrant. We experienced a 48-year-old man complaining of supraumbilical pain. He was diagnosed as having intrasplenic pseudocyst associated with chronic pancreatitis, which was confirmed by ultrasonography of abdomen, abdominal CT, ERCP and ultrasono-guided aspiration . After external catheter drainage was performed intrasplenic pseudocyst was regressed, but still remained. Thus, distal pancreatectomy and splenectomy were performed. We report this case with a review of literature. (Kor J Gastroenterol 2000 ;36 :7 16 - 720)

Key Words: Chronic pancreatitis, Intrasplenic pseudocyst

이영중 외 9인. 만성췌장염에 동반된 비장 내 가성낭종 1예

7 17

비동맥 출혈, 비장 내 가성낭종, 비장 파열 등이 있 으며, 이중 비장 내의 가성낭종이 가장 흔한 빈도로 일어난다 .² 가성낭종은 복부의 어느 곳에서도 일어 날 수 있으며, 소망에서 가장 많이 일어난다.³ 특히 비장 내 가성낭종은 췌장 가성낭종의 비장으로의 직접 침습, 췌장효소의 비장에 대한 소화작용 및 비 장 내의 이소성 췌조직에서 기인된 췌장염과 비장 혈관 혈전증에 병발된 비장의 경색이 액화 변성되 는 것이 비장 내의 췌장 가성낭종 형성의 기전으로 알려져 있다 .⁴ 비장 내의 가성낭종의 임상증상은 다 양하며, 응급 복부 초음파, 복부 전산화단층촬영술, 선택적 동맥조영술, 역행성 췌・담도조영술, 초음파 또는 전산화단층촬영술 유도하 침흡입술 등이 진단 에 도움이 된다 . 췌장염에 의한 가성낭종의 합병증 으로는 농양, 비장 파열, 비장 괴사, 췌장누공 등이 있으며, 치명적 합병증이 일어날 수 있으므로 배액 술 또는 외과적으로 완전 제거가 효과적으로 알려 져 있다 .⁵

국내의 경우에는 1992년 1예의 보고³만 있을 뿐 이다 . 이에 저자들은 본 증례에서 5년 전에 급성 췌 장염으로 치료받았던 48세 남자가, 3일 전 알코올을 마신 후부터 배꼽 상복부 통증을 주소로 내원하여 복부 초음파, 복부 전산화촬영술, 역행성 췌・담도 조영술, 초음파 유도하 침흡입술을 시행하여 췌장과 비장 내 낭종 간의 교통을 확인할 수 없었으며, 췌 도의 원위부에 석회화가 관찰된 예로서, 낭종액의 아밀라제치가 38,000 U/L로 증가되어 있음을 확인 하였다. 낭종의 벽은 섬유화가 되어 있었으며, 주위 에 비장과 췌장의 조직이 있음을 확인하였고 췌장 에 의한 비장 내 가성낭종으로 진단하였다 . 만성 췌 장염과 동반하였으나 상호간의 교통을 확인할 수 없는 비장 내 가성낭종 1예를 경험, 치료하였기에 보고하는 바이다 .

증 례

환자는 48세 남자로 만성적으로 술을 마셔오고 있던 중 1달 전에 복통이 있어 개인병원에서 복부 초음파 및 복부 전산화단층촬영상 만성 췌장염과 비장 내에 낭종 소견이 발견되어 치료받았으나 계

속되는 음주 후 내원 3일 전부터 심한 복부 통증이 발생하여 본원으로 전원되었다 . 과거력상 5년 전에 알콜성 췌장염으로 치료받은 적이 있으며, 사회력상 20년 동안 1주일에 3-4회 소주 1병(2홉)씩 마시고 있었다. 가족력상 특이 소견 없었다. 내원시 신체검 사상 활력징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 분당 80회, 호흡수 분당 22회, 체온 36.6℃이었다. 급성 병색이었고 결막은 창백하지 않았으며, 복부 팽만은 없었으나 2횡지 정도의 간비대가 촉진되었으며, 비 장은 촉진되지 않았다 . 좌측 배꼽 상복부에 중등도 의 압통은 있었으나 반사통은 관찰되지 않았다 . 그 외 특이 소견은 없었다 . 검사실 소견에서 혈색소 12 .5 g/dL, 헤마토크리트 38.2 %, 백혈구 4,600/mm³, 혈소판 272,000/mm³이었으며, 혈청생화학검사상 총 단백질은 6.0 g/dL, 알부민 3.4 g/dL, ALT 36 IU/L, A ST 17 IU/ L, 콜레스테롤은 148 mg/dL, 아밀라제 는 13 1 U/I, 리파아제는 167 IU/L이었다. 소변검사 상 특이 소견은 없었다 . 단순 흉부촬영상 특이 소견 은 없었으며, 단순 복부 촬영상에서는 간비대와 전 반적인 공기음영을 가진 마비성 장폐색 소견 외에 는 특이 소견은 없었다 . 복부 초음파에서 거대한 낭 종성 병변이 비장에서 발견되었다 . 복부 전산화단층 소견상 췌장의 미부에 여러 개의 산재한 석회화와 비장 내에 분엽화와 격막성으로 나뉘어져 있는 큰 낭종성 병변이 관찰되었다(Fig. 1). 역행성 췌・담도 촬영술상에서 췌・담도 내에 결석은 관찰되지 않았 고, 췌도의 미세한 확장 소견이 있었으며, 췌장과 비 장 간의 교통은 없었다 . 초음파 유도 침흡입술을 시 행하여 50 cc의 낭종액을 채취하여 검사하였고 외 배액술(총 110 cc 배액)을 시행하였다. 검사결과 백 혈구는 발견되지 않았으며, 적혈구 240/mm³, 총단 백량 750 m g/dL, 알부민 180 mg/dL, 아밀라제 치는 38,000 U/L이었다 . 세균배양검사상 음성이었으며, 종양세포는 발견되지 않았다 . 1주일 후 복부 초음파 추적검사를 시행하였다 . 비장 내의 낭종성 병변은 계속 관찰되었으며, 이에 외과적 치료 방법으로 췌 장원위부절제술과 비장적출술을 시행하였다. 수술 시야상 가성낭종 내에는 장액성 액체로 가득차 있 었고, 염증에 의해서 낭종의 벽은 두꺼워져 있었으 며, 위 및 췌장과 심한 유착이 있는 소견이었다. 육

7 18

안적 소견상 절제한 조직은 8× 6×4 cm의 크기로 췌장의 원위부를 포함하고 있었으며, 절단면상 5.5

×4.0×3.0 cm 크기의 출혈성 낭종의 조직이 관찰되

었고, 췌장의 미부에서는 작은 석회화가 관찰되었 다 . 낭종과 췌장 간의 교통은 발견되지 않았다. 조직 학적, 병리학적 검사상 낭종벽은 섬유화로 유세포 (epitheloid cell)는 관찰되지 않았으며, 낭종의 주위 에는 췌장조직과 비장의 조직이 관찰된 형태였다 (Fig . 2) .

환자는 외과적 수술 후 합병증 없이 치료되었으 며, 외래 추적 중 더 이상의 합병증이나 재발은 관 찰되지 아니하였다.

고 찰

급성 췌장염 또는 만성 췌장염의 합병증으로 가 성낭종, 농양, 췌장의 괴사 복강 내의 종양, 비동맥 침범에 의한 출혈 및 비장경색, 패혈증 등이 있다.

특히 가성낭종은 췌관의 붕괴에 의한 췌장의 소화 효소가 누출되어 발생하는 것으로⁶ 복강 내의 어느 장기에도 형성될 수 있으며, 췌장 외에 생기는 가성 낭종은 소망이 가장 흔한 장소이며, 위로는 경부⁶까 지 아래로는 음낭⁷까지도 침습이 가능하며, 간, 비 장, 신장 등의 실질에도 생길 수 있으나 비장 내 가 성낭종은 매우 드물게 발병한다 . 만성 췌장염 환자 중 비장 내 합병증을 가진 빈도는 정확히 알려진 것 은 없지만 대략 1-5 % 이내로 알려져 있다.⁵ 비장 내 가성낭종은 드물지만, 췌장염의 비장 내 합병증 중 가장 흔한 빈도로 발생하며, 그 다음으로 비장 파열 순으로 발생한다⁸고 보고된 바 있다 . 췌장 가성낭종 의 비장으로의 직접 침습, 췌장효소의 비장에 대한 소화작용 및 비장 내의 이소성 췌조직에서 기인된 췌장염과 비장혈관 혈전증에 병발된 비장의 경색이 액화 변성되는 것이 비장 내의 췌장 가성낭종 형성 의 기전으로 알려져 있다 .

임상증상으로는 좌상부의 종양, 좌측 어깨로 방 사되는 좌상복부 통증, 좌측 흉막액 및 고열 등의 다양한 증상이 유발될 수 있다 . 가성낭종은 췌장의 원위부에 가성낭종 진단 후 비장 내로의 확장은 2-6 개월에 발견된다고⁹ 한다 . 진단은 응급 상황에서 이 루어지며, 복부 초음파, 전산화단층촬영술, 역행성 췌 . 담도조영술 및 선택적 혈관 조영술 및 초음파 또는 전산화단층촬영술 유도하 침흡입술 등이 도움 Fig. 1. Abdominal computed tomography scan free con-

trast (A) and after contrast inj ection (B). A cyst was found in the spleen (black arrow). Scattered stones were found at the pancreatic tail (white arrow).

Fig. 2. Microscopic finding of spleen shows cyst and pancreatic tissue, consisting of Langerhans' cell and pancreatic duct (white arrow). The cystic wall consists of thick fibrous and non-epithelialized cell linning (black arrow) (H&E stain, × 12.5).

Lee, et al. A Case of Intrasplenic Pseudocyst Complicated by Chronic Pancreatitis

7 19

이 된다. 선택적 혈관조영술은 비장혈관의 파열이나 출혈의 전 단계로서 알려진 가성 동맥류의 진단에 도움을 준다고 보고되어 있다.¹⁰ 비장 내의 가성낭종 이 췌장에서 기인되었음을 확인하는 방법으로 1) 낭 종벽이나 주위에서 췌조직의 증명, 2) 혈장보다 높 은 낭종액의 아밀라제치, 3) 외상이 없거나 원발 및 속발성의 비장질환이 없는 상태에서 육안적 또는 현미경적 췌장염의 증거가 있는 경우들을 제시하고 이중 하나를 확인함으로써 진단이 가능하다고 보고 된 바 있다.^{1 1}

췌장 가성낭종의 경우, 20%에서 6주 내에 자연 소실되기 때문에 관찰기간을 가질 수 있으며,^{12 , 13} 특 히 낭종의 크기가 5 cm 이하인 췌장 가성낭종에서 6주 관찰하여 합병증 없이 자연소멸되었다¹⁴고 보고 된 바 있으며, 비장의 침습이 병발되어 있을 때는 자연소실되기도 한다는 보고가 있지만,¹⁵ 비장의 파 열이나 비동맥의 출혈 및 정맥 혈전과 경색 종양, 비・췌장 누공 등의 치명적 합병증이 일어날 수 있 으므로 조속히 배액술 또는 외과적 제거가 필요하 다고 알려져 있다 .¹⁶성숙된 가성낭종일 경우 내배액 술, 미성숙되고 얇은 벽을 가진 가성낭종은 외배액 술을 하는 것이 더 효과적이라고 하며, 수술 방법으 로는 원위췌장절제술 및 비적출술이 선호되었고, 근 위 췌관 폐색이 의심될 때는 췌・공장문합술을 함 께 시행하는 것이 효과적이라고 한다 .³

본 증례에서도 췌장과 비장 내 낭종 간의 교통이 없으면서, 낭종벽이나 주위에서 췌조직의 증명, 혈 장보다 높은 낭종액의 아밀라제치, 외상이 없거나 원발 및 속발성의 비장질환이 없는 상태에서 육안 적 또는 현미경적 췌장염의 증거가 있는 경우에, 비 장 내의 가성낭종이 췌장에서 기인되었다고 진단 할 수 있겠다 .

이전 국내에서 발표된 보고들은 췌장과 낭종 간 의 교통을 확인함으로써 췌장염에 의한 비장 합병 증으로 비장 내 가성낭종을 진단하였으나, 본 증례 의 경우에는 췌장과 낭종 간의 교통은 없었으나 위 에서 이야기한 바와 같이 췌장염의 비장 합병증으 로 비장 내 가성낭종을 진단하였다는 점이 특이하 다고 할 수 있다.

환자는 외과적 수술 후 합병증 없이 치료되었으

며, 외래 추적 중 더 이상의 합병증이나 재발은 관 찰되지 아니하였다.

참 고 문 헌

1. 최정현, 윤성노, 임규택 등. 췌장 가성낭종에 의한 비 정맥 폐색 1예. 대한내과학회지 1991;40:540-544.

2. Lankisch PG. The spleen in inflammatory pan- creatic disease. Am J Gastroenterol 1990;98:509- 5 16.

3. 이원주, 심대석, 김건호 등. 만성 췌장염에 동반된 비 장 내의 가성낭종 1례. 대한내과학회지 1992;43:710- 7 16.

4. Hastings OM, Jain KM, Khademi M, Lazaro EJ.

Intrasplenic pancreatic pseudocyst complicating severe acue pancreatitis. Am J Gastroenterol 1978;69:182- 186.

5. Warshaw AL, Chesney TM, Evans GW, McCarthy HF. Intrasplenic dissection of pancreatic pseudo- cysts. N Engl J Med 1972;287:72-75.

6. Sybers HD, Shelp WD, Morrissey JF. Pseudocyst of the pancreas with fistulous extension into the neck.

N Engl J Med 1968;278:1058-1059.

7. Steedman RA, Doering R, Carter R. Surgical aspects of pancreatic abscess. Surg Gynecol Obstet 1967;

125:757-762.

8. Chenebaux D, Olivier A. Splenic parenchymal com- plications in chronic pancreatitis. Ann Chir 1987;

4 1:664-669.

9. Wang SJ, Chen JJ, Changchien CS, et al. Se- quential invasions of pancreatic pseudocysts in pan- creatic tail, hepatic left lobe, caudate lobe, and spleen. Pancreas 1993;8:133-136.

10. Greenstein A, DeMaio EF, Nabseth DC. Acute hemorrhage associated with pancreatic pseudocysts.

Surgery 197 1;69:56-62.

11. Bolivar JC, Lempke RE. Pancreatic pseudocyst of the spleen. Ann Surg 1974;179:73-78.

12. Bradley EL, Clements JL, Gonzalez AC. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management. Am J Surg 1979;137:135-14 1.

13. Gonzalez AC, Bradley EL, Clements JL Jr. Pseudo-

7 2 0

cyst formation in acute pancreatitis: ultrasonogra- phic evaluation of 99 cases. Am J Roentgenol

1976;127:315-317.

14. 김법수, 강윤중, 박주승. 췌장 가성낭종에 관한 임상 적 고찰. 대한소화기병학회지 1994;26:1002-1009.

15. Malka D, Hammel P, Levy P, et al. Splenic compli-

cations in chronic pancreatitis: prevalence and risk factors in a medical-surgical series of 500 patients Br J Surg 1998;85:1645-1649.

16. 봉형근, 김진경, 이세영 등. 만성췌장염에 병발한 간 내 가성낭종 1예. 대한소화기병학회지 1993;25:1375-

1380.