최근 많이 시행되고 있는 복강경 담낭 절제술은 개복술과 비 교하면 그 합병증이 적다고 알려져 있다. 하지만, 복강경 담낭 절제술 시에 담낭 천공이 생기면 복강으로 담석이 유실될 수 있는데 이런 유실 담석이 의한 합병증으로 복강 내 농양, 장폐 쇄나 담관 폐쇄 혹은 담관염 등이 있으며, 이 중 복강 내 농양 이 약 60%로 가장 흔하게 보고 되었다(1). 원인 모를 복강 내 농양이 발생한 환자에서 복강경 담낭 제거술을 시행한 과거력 과 함께 복강 내 유실 담석이 발견되는 경우 유실 담석에 의 한 합병증으로 진단할 수 있고, 수술을 통해 유실 담석을 완전 히 제거하는데 큰 어려움은 없다. 하지만 복강경 담석 제거술 후 유실 담석에 의한 합병증 증례가 드물고, 복강경 담낭 절제 술이 타 병원에서 이루어진 경우 유실 담석에 대한 병력이 확 인되지 않아 원인 모를 복강 내외에 발생한 농양 등의 근본원 인이 유실 담석임을 인지하지 못하여 적절한 진단 및 치료가 늦어질 수 있다. 이에 저자들은 복강경 담낭절제술 후 복강 내 로 유실된 담석에 의해 뒤늦게 발생한 복벽 농양 및 누공 1예 와 간 주위 농양 1예를 경험하여 보고하고자 한다.
증례 보고
증례 1
55세 남자 환자가 수일 동안 지속한 오른쪽 옆구리의 열감 과 동통, 간헐적인 발열을 주소로 외래로 내원하였다. 환자는 과거력상 4년 전 다른 병원에서 복강경 담낭절제술을 받았으 며, 수술 1년 후에 발생한 간농양으로 경피적 배액술을 시행 받은 기왕력이 있었다. 이후 환자는 이전의 간농양 치료를 위
해 배액관을 삽입하였던 오른쪽 옆구리 부분에서 누공과 함께 농이 배출되어 본원에 내원하였다. 내원시 시행한 말초혈액검 사에서 백혈구 9,020/mm3, 혈색소 15.4 g/dL, 혈소판 239,000/mm3이었으며, 생화학검사에서 AST/ALT 26/39 IU/L, 총빌리루빈 0.4 mg/dL, alkaline phosphatase 305 Il/L 으로 정상 소견이었다. 우측 옆구리의 누공을 통해 복막 내강 과의 연결 여부를 확인해 달라는 임상의의 요청으로 누공 조 영상을 시행하였다. 누공 조영상 시행 전 촬영한 복부 단순 촬 영사진에서 고음영의 석회화 병변이 상복부에 보였으나, 이전 의 복강경 담낭 절제술과 연관된 유실 담석의 가능성은 미처 생각하지 못하였다(Fig. 1A). 누공 조영상에서 불규칙한 선 모 습의 누공이 조영되었고, 복강 내로의 조영제 유출은 보이지 않았다(Fig. 1B). 누공 조영상 직후 복강 내로의 조영제 유출 을 확인하고자 시행한 조영 증강하지 않은 CT 검사에서 단순 복부 촬영상 고음영으로 보였던 유실 담석은 누공 조영술 시 주입한 조영제에 가려져 보이지 않았다(Fig. 1C, D).
조영증강 하지 않은 CT에서 복강 내로의 연결성은 없어 보 여 단순 복벽 농양 및 누공 진단하에 누공절제술 및 배액술을 시행하였고, 이후 환자는 증상이 호전되어 퇴원하였다. 그러나 1년 후 환자는 다시 같은 위치에 복벽 농양 및 누공이 재발하 여 내원하였다. 입원 후 시행한 조영 증강 전 CT 영상에서 지 난번에 복벽 농양이 있던 장소에 더욱 큰 크기의 저음영의 농 양이 발견되었고, 농양 속에 0.8 cm의 고음영 석회화 병변이 있어 예전 치료와 관련된 이물질 또는 만성 및 재발성 복벽 농 양에 의한 석회화로 생각하였다(Fig. 1E, F). 재발성 우측 복 벽 농양 진단 하에 재수술을 시행하였고, 누공 절제 및 농양의 죽은 조직 제거술 도중 유실 담석을 발견하여 제거하였다. 수 술 후 약 1주일 뒤에 시행한 추적 검사 CT에서 이전에 고음 복강경 담낭 절제술 중 담낭 천공과 함께 복강 내로의 담석 유실은 드물지 않게 발생하는데,
대부분은 복강 내에서 흡수되어 별문제를 일으키지 않지만, 일부 유실 담석에서는 수술 후 상 당 시간이 지난 후 유실 담석에 의해 복강 내 혹은 다른 부위에 농양, 누공 형성 또는 복강 내 외 장기와의 유착 등의 여러 합병증을 일으킬 수 있다. 저자들은 복강경 담당 절제술 후 발생 한 유실 담석에 의한 합병증의 진단이 늦어졌던 재발성 복벽 농양 1예와 간 주위 농양 1예를 경험하여 이를 보고하고자 한다.
1가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 영상의학과
이 논문은 2008년 6월 14일 접수하여 2008년 7월 25일에 채택되었음.
A B
C D
E F
Fig. 1. A 55-year-old male with spilled gallstone
A. Scout film shows several surgical clips in the right upper abdomen area, which suggests previous cholecystectomy. A 0.8 cm×
0.4 cm sized calcific density is noted (arrow).
B. Fistuolgram demonstrates a 1cm sized filling defect, which was initially missed in detection, within the contrast-filled fistular tract.
C, D. Pre-contrast enhanced CT scan after fistulogram reveals the contrast-filled fistulous tract from the skin to the extraperitoneal intraabdominal cavity near the hepatic angle. No Intraperitoneal communication via cutaneous fistular tract is seen. A radiopaque dropped stone within the contrast-filled fistular tract is not definite because of high density of contrast material within the fistular tract.
E, F. Follow-up CT scan shows a 7.0 cm×3.6 cm of abscess in the right posterior pararenal space and right lateral abdominal wall near the hepatic angle. A 0.8 cm of high density calcification is noted within the abscess.
복부 동통을 주소로 내원하였다. 내원시 시행한 말초혈액검사 에서 백혈구 7,210/mm3, 혈색소 13.0 g/dL, 혈소판
복강경 담낭 절제술시 발생한 유실담석의 가능성은 아직 생각 하지 못하였다. 이러한 영상 소견과 환자의 임상 증상을 고려
A B
C D
E
Fig. 2. A 51-year-old male with spilled gallstone.
A-C. After 6 months, CT scan is performed for evaluation of re- current right upper quadrant pain. Axial and coronal images of the abdominal CT scan reveal a 7.8 cm×4.5 cm×2.4 cm of thick walled cystic lesion in the right perihepatic space. A tiny calcification is seen in the inferior portion of the periheaptic ab- scess.
D, E. Follow-up abdominal CT scan after ultrasound-guided drainage of the right perihepatic abscess is performed. Right perihepatic and subcapsular hepatic abscess is improved. A tiny calcification within the lesion is still noted.
하여 간농양으로 진단하였으며 초음파 유도 하에 배액관을 삽 관하고 항생제를 투여하여 치료하였고, 점차 증상이 호전되어 퇴원하였다. 약 3개월 뒤에 시행한 추적 검사 CT에서 이전에 보이던 간 농양은 거의 호전 되어 약 1.3 cm 이하로 크기가 감소하였고, 이전 CT에서 농양 하부에 보이던 석회화는 여전 히 같은 위치에서 보였다(Fig. 2D, E).이후 환자는 비교적 건 강하게 지내다 간농양 치료 후 약 11개월 후 다시 우상복부 동통과 열감을 주소로 내원하였다. 조영 증강 CT 상 이전 간 농양 부위에 5.8×3 cm 크기의 조영 증강되지 않는 부분을 포 함한 간 주위 농양이 다시 발생하였다(Fig. 2F-H). 증례 2의 경우 저자들은 간농양 주변에 있던 작은 석회화 병변을 증례 1의 경험을 바탕으로 유실 담석에 의한 재발성 농양으로 진단 하였고 농양 제거 수술 중 유실 담석을 발견하여 간농양과 함 께 제거하였다(Fig. 2I). 수술 후 환자는 호전되어 퇴원하였으 며 한 달 후에 시행한 추적 검사 CT에서 간 농양은 완전히 호 전되었고 남아 있는 담석은 보이지 않았다. 이후 약 2개월 동 안의 외래 추적 관찰 중 간농양의 재발 소견은 없었다.
고 찰
복강경을 이용한 담낭 절제술은 개복술과 비교하여 수술에 따른 고통 감소 등의 편의성과 수술 후 빠른 회복으로 말미암
은 개인적, 사회적 비용 감소 등의 장점으로 급속히 보급되어, 최근에는 복강경 담낭 절제술이 많이 이용되어 약 75-95%까 지 개복술을 대체하고 있다고 알려졌다(2). 그러나 복강경 담 낭 절제술은 개복술에 비해 담낭관 손상 및 담즙 누출, 부분적 또는 완전 총담관 협착, 담낭관의 외과적 클립 이동에 의한 총 담관 결석과 같은 합병증이 생길 확률은 더 큰 것으로 알려졌 다. 보고된 복강경 담낭 절제술의 합병증으로는 담즙 누출이 가장 많아 약 0.5-3%의 빈도로 보고되었으며, 이는 개복술이 약 0.1-0.5%의 빈도임에 비추어 비교적 높은 비율이다(3). 또 한, 복강경 담낭 절제술 도중 담낭이 천공되어 담석이 복강으 로 유실되는 경우도 드물지 않게 발생하며, 수술 중 유실된 담 석은 대부분 수술 시야에서 발견하여 제거된다. 간혹 수술 시 야에서 유실 담석을 찾지 못하는 경우 유실 담석은 계속 복강 내에 남아 있게 되는데, 유실 담석의 대부분은 복강 내에 흡수 되어 큰 문제를 일으키지 않으나 흡수되지 않고 남은 유실 담 석은 나중에 이에 의한 합병증이 유발할 수 있는데 유실 담석 의 약 8.5%에서 여러 가지 합병증이 발생하였다고 보고 된 바 있다(4).
복강경 담낭 절제술 중 발생하는 담낭 천공은 대부분 간오 목(hepatic fossa)에서 담낭을 분리할 때나 혹은 분리한 담낭 을 복강 밖으로 꺼낼 때 일어나는데, 수술자의 기술과 경험, 동 반된 합병 여부, 담낭의 주변 유착 정도, 증상지속 시간, 환자
F G
H I
F-H. After 6 months, axial and coronal images of abdominal CT scan demonstrate a 5.8 cm×3 cm of recurrent perihepatic abscess containing a tiny calcification.
I. Photograph of removed gall stone. A pigmented gallstone is found within the fistular tract during fistulectomy.
실된 경우, 15개 이상의 여러 개의 담석이 유실된 경우, 유실 된 담석의 크기가 1.5 cm 이상으로 큰 경우, 고령 환자에서 생 겼을 때 등이다(8, 9). 저자들의 유실 담석에 의한 복벽 농양 및 간 주위 농양 2예에서도 수술 후 제거된 유실 담석은 모두 색소성 담석이었다.
복강경 담낭 절제술 후 유실 담석에 의한 합병증으로는 복 강 내 농양이 약 60% 정도로 가장 많은 빈도로 보고되었는데, 대부분 간 밑 공간 또는 횡격막하 공간에서 생기는 것이 보통 이나 담석이 이동하여 복강 내 어느 부위에서나 발생할 수 있 고(7), 드물게 곧창자자궁오목(rectovaginal pouch), 막창자 주 위(pericecal position), 그물막(omental position), 배꼽옆탈장 (paraumbilical hernia), 샅굴탈장(inguinal hernia)에서 생긴 복 강 내 농양들도 보고된 바 있다(1, 9). 그 외 유실 담석에 의 한 합병증으로 소장 폐쇄증이나 장 누공, 소장이나 대장 등 주 변 구조물의 유실담석에 의한 미란, 담즙 폐쇄나 담관염, 또는 자발성 간 출혈 등을 일으키기도 한다(1). 복강경 담낭 절제술 후 농양 등의 합병증이 발현하기까지의 기간은 10일에서 5년 까지로 다양하나, 평균 9.7개월 정도로 보고된 바 있으며(7), 처음 증상이 발현하고 진단이 이루어져 적절한 치료가 이루어 지기까지는 부가적으로 4.5-4.8달이 더 소요된다고 보고 되었 다(1). 저자들의 증례에서도 복강경 시술과 유실 담석에 의한 합병증 발생 시기가 1년 이상으로 상당한 간격이 존재하였고 또한 복강경 수술 시에는 개복술의 경우와 같이 수술 흉터에 연관된 농양 및 농루 등이 아니어서 이전 복강경 담낭 절제술 과의 인과관계를 인지하는데 어려움이 있었다.
복강경 담낭 절제술 후 담도 손상에 의한 담즙 누출, 농양 등의 수술 직후 합병증이나 담도 협착에 의한 황달 등의 뒤늦 은 합병증은 쉽게 이전 담낭 수술과의 연관성을 생각할 수 있 으나, 복강경 담낭 절제술이 일반적으로 이용되는 현실에도 불 구하고 유실 담석에 의해 수술 후 수개월 이상 경과 후 발생 하는 뒤늦은 합병증 발생이 적어 이에 대한 경험이 부족한 경 우나 유실 담석에 의한 농양이 담낭와의 위치가 아닌 복강 내 다른 장소나 혹은 복벽 등에서 발생하는 경우 등에는 저자들 의 경우와 같이 적절한 진단 및 치료가 늦어질 개연성이 있다.
그러므로 복강 내 혹은 외부에 특별한 원인 없이 농양이 생기 거나 혹은 단순 농양 제거술 후에도 자주 재발하는 경우에는 재발성 농양의 근본 원인 존재 가능성에 유의해야 한다. 특히 타 병원에서 수술함으로 인해 CT 등의 판독 시 과거병력을 확 인하기 어려운 경우, 담낭이 없고 담낭부위 수술 클립 등으로 이전 복강경 담낭 절제술을 받았을 것으로 유추할 수 있다. 이
유실 담석과 연관된 복강 내 농양의 치료는 일반적인 농양 치료와 같이 경피적 또는 외과적 배농을 시행하여 일시적으로 급성 증상을 완화할 수는 있으나 유실 담석이 남아있는 한 농 양은 재발할 수 있어(7) 유실 담석을 모두 제거할 수 있는 개 복술이 더 효과적인 치료법으로 추천된다(7). 저자들이 경험한 2예 모두 초기에는 단순한 농양으로 판단하여 치료하였으나, 남아있던 유실 담석으로 말미암아 지속적으로 재발하였고, 농 양의 원인이었던 남아있던 유실 담석의 제거 후 비로소 농양 을 완전히 치료할 수 있었다.
최근 담낭 결석과 관련된 담낭 질환의 수술적 치료로 복강 경 담낭 절제술이 보편적인 술기로 자리 잡고 있는 경향을 고 려할 때, 앞으로 복강경 담낭 절제술시 유실 담석에 의한 다양 한 형태의 뒤늦은 합병증이 증가할 가능성이 있으며, 저자들의 증례들에서처럼 복강경 담낭 절제술 후 원인 모를 농양이나 농 루 등의 발생 시 유실 담석 및 이로 말미암은 합병증 가능성 을 일차적으로 생각해야 한다.
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Address reprint requests to : Seong Su Hwang, M.D., Department of Radiology, St. Vincent’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 93-1 Chi-dong, Paldal-gu, Suwon, Gyeonggi-do 442-023, Korea.
Tel. 82-31-249-7486 Fax. 82-31-247-5713 E-mail: [email protected]
Two Cases of Recurrent Abdominal Wall and Perihepatic Abscesses Caused by Dropped Gall Stones
During a Laparoscopic Cholecystectomy
1Mi Seon Kim, M.D., Soo Youn Park, M.D., Seong Su Hwang, M.D.
1Department of Radiology, St. Vincent’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea
While performing a laparoscopic cholecystectomy, a surgeon may occasionally drop a patient’s gall stones into the intraperitoneal cavity or perforate a patient’s gallbladder. However, most of the time, the dropped stones are spontaneously absorbed by the body. In some instances, the dropped gallstones may cause late complications in the patient, such as abscesses, the formation of fistulae, or adhesion in the intra-abdominal or extra-abdomial region. We report two cases of recurrent abdominal wall and perihepatic abscesses caused by dropped gall stones during a laparoscopic cholecystectomy with late diagnosis.
Index words :Cholecystectomy Laparoscopic Gallstones Recurrence
Postoperative complications
