부지법 후 발생한 안와 연조직염 환자에서 스테로이드 추가요법의 효과

pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2011.52.6.647

= 증례보고 =

부지법 후 발생한 안와 연조직염 환자에서 스테로이드 추가요법의 효과

류원열⋅박재관⋅안희배 동아대학교 의과대학 안과학교실

목적: 부지법 후 발생한 안와 연조직염 환자에서 스테로이드 추가요법의 임상적 효과를 알아보고자 한다.

대상과 방법: 부지법 후 발생한 안와 연조직염 환자에서 스테로이드 추가요법이 필요했던 환자 5명에 대한 의무기록을 후향적으로 조사하여 치료 전 상태 및 임상 증상, 부지법 횟수, 병리조직검사, 치료방법, 재발여부, 예후 등에 대하여 조사하였다.

결과: 5명 모두에서 부지법 후 내안각 주위 하안검에서 시작된 홍반 및 미만성의 안검종양을 보였다. 부지법은 3명의 환자에서 2회 이상 받았다. 5명 중 4명에서 병리조직검사를 실시하여 모두 만성 염증 소견이 확인되었다. 5명 모두 항생제 치료를 평균 8주간 시행 하였으나 호전이 없어 스테로이드를 추가적으로 사용하여 3명에서 재발 없이 호전을 보였고 2명은 스테로이드 감량 시 재발을 보여 2-3번 반복적인 스테로이드 요법으로 치료 후 호전되었다.

결론: 부지법 후 안와 연조직염이 발생한 환자에서, 항생제 치료에도 불구하고 지속적인 염증 소견을 보이는 경우에는 추가적으로 스테로이드 병용 요법을 시행하는 것이 효과적일 것으로 생각한다.

<대한안과학회지 2011;52(6):647-652>

￭ 접 수 일: 2010년 6월 3일 ￭ 심사통과일: 2010년 12월 15일

￭ 게재허가일: 2011년 3월 22일

￭ 책 임 저 자: 안 희 배

부산시 서구 동대신동 3가 1 동아대학교병원 안과

Tel: 051-240-5220, Fax: 051-254-1987 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2010년 대한안과학회 제103회 학술대회에서 구연으로 발표되었음.

* 이 논문은 동아대학교 학술 연구비 지원에 의하여 연구되었음.

안와 연조직염은 주로 코곁굴염, 눈물 주머니염, 외상 등 으로부터 감염이 파급되어 나타나는 대표적인 안와 감염 질환으로 주위 코곁굴의 염증으로부터 파급되는 것이 대부 분이지만 안와주위 외상이나 이전에 받았던 수술 등에 의 해서도 야기될 수 있다.^1-4 특히 외래에서 많이 시행되는 부 지법 또한 시술 시 외상을 유발할 수 있으며 심하면 조직 손상에 의한 염증, 반복 비루관 폐쇄, 누소관 협착, 누낭염, 그리고 안와 연조직염까지 일으킬 수 있다.^5,6

이러한 안와 연조직염은 여러 가지 안 합병증을 일으킬 수 있는데, 특히 환자가 선천적 혹은 후천적 뼈 성장 장애 나 면역 장애를 가지고 있거나 안구주위 정맥을 따라 퍼지 는 경우에는 시력저하, 압박성 시신경병증, 안와 농양, 경막 내외 농양, 뇌실질 농양, 뇌수막염, 해면정맥굴 혈전증 등과 같은 심각한 합병증까지 초래할 수 있다.^1,7-9 안와 연조직 염으로 진단된 모든 환자에게서는 광범위 항생제 치료가

필요하고 항생제만으로 호전이 안 되는 골막하 농양이 동 반된 경우에는 골막하로 항생제 투과가 어렵고, 골막과 안 와골 사이는 혈관이 없는 공간이기에 수술적 배농이 원칙 이다.^10-13

이러한 치료 외에 다른 여러 연구에서는 스테로이드 정 맥 주사요법이 코곁굴 점막의 부종을 감소시켜 코곁굴의 농 배출을 용이하게 하고¹⁴ 염증성 사이토카인을 줄여 부비 동염을 치료함으로써, 골막하 농양을 동반한 소아 안와 연 조직염 환자의 치료에 효과가 있었다고 보고 하였다.¹⁵

이에 저자들은 부지법 시행 후 발생한 안와 연조직염 환 자에게서 광범위 항생제 치료에 호전을 보이지 않았던 환 자들을 대상으로 스테로이드 추가요법을 시행한 후 그 임 상적 효과에 대해 알아보고자 하였다.

대상과 방법

2008년 3월부터 2010년 2월까지 개인병원에서 부지법 을 시행 받은 후 안와 연조직염으로 진단받고 항생제 치료 를 받았으나 호전이 없었던 5명 5안을 대상으로 하였다. 환 자들은 모두 여자였으며 평균 나이는 57.50 ±11.42세였 다. 첫 번째 환자에서만 경미하게 하방주시 시 안구운동에 제한이 있어서 안와 연조직염을 의심하였고 나머지는 안검 부종 이외에 안와쪽을 침범한 소견을 보이지 않아서 안와 격막앞 연조직염으로 보았다. 두 번째 환자는 급성누낭염에

Table 1. Demography

Case Sex/Age Initial symptoms Eye Follow-up periods

(mon)

The number of times being bouginated

1 F/54 Cheek swelling, Redness, LOM^* (inf gaze, mild) OS 7 1

2 F/66 Lower lid swelling, Redness, tenderness OD 5 ≥2

3 F/64 Cheek swelling, redness, tenderness OS 11 1

4 F/36 Palpable lower lid mass OD 3 ≥2

5 F/60 Lower lid swelling OS 7 ≥2

*LOM = limitation of movement.

Table 2. Results of additional prednisolones treatment

Case Initial antibiotics

(first + second, wk)

Additional prednisolones

(wk) Recurrence

1 (3 + 2)^* 12 Recurred (using steroids for 2 weeks

→ Recurred again after tapering

→ improved after using steroids for 6 weeks)

2 (12 + 1)^* 4 Improved

3 (3 + 2)^* 2 Improved

4 (7 + 1)^* 9 Improved

5 (7 + 2)^* 8 Recurred (improved after using steroids for 2 weeks)

Average (mean ± SD, wk) 8.00 ± 3.32 7.00 ± 4.00

*first (antibiotics used in the local hospital) + second (antibiotics used in our hospital).

안와격막앞 연조직염이 동반된 것으로 저자들은 진단하였다 (Table 1).

모든 대상 환자들은 개인병원에서 1차로 평균 6주간 (3-12주) 항생제 치료를 받았으나 반응을 보이지 않았다.

본원 전원 후 1-2주간 추가적 항생제 치료(Augmentin 625 mg, amoxicillin and clavulanic acid)^16,17를 하여 모두 평균 8.00 ±3.32주 동안 항생제 치료를 시행하였다. Case 2, 4에서는 본원에서 1주간 항생제 투여에도 전혀 호전이 없어 경구용 스테로이드(prednisolone) 사용을 바로 고려 하였고, Case 1, 3, 5의 경우는 본원에서 2주간의 항생제 치료를 하였는데 증상이 다소 호전을 보이다가 완전히 호 전이 되지 않아서 경구용 스테로이드(prednisolone)를 투 여하였다. 안와 연조직염의 초기 치료로 스테로이드를 투여 하지는 않았으며 스테로이드 용량은 체중 1 kg당 pre- dnisolone 0.2-1.0 mg으로 하였다. 스테로이드는 모두 경 구용 약제로 투여하였으며, 일주일 단위로 10 mg씩 감량하 였다. 이때 항생제 치료는 1-2주간 병용하다가 병변 호전 을 보일 때 스테로이드를 줄이면서 투여를 중단하였다.

혈액검사, 세균 배양검사 그리고 안와 컴퓨터 단층촬영 을 시행하고 조직 생검을 하여 염증소견을 확인하였고 스 테로이드 치료 전, 후의 임상 양상을 비교하여 치료 효과, 재발, 예후 등에 대해 조사하였다.

결 과

전체 대상 환자의 평균 추적관찰 기간은 6.60 ±2.97개 월이었다. 2명은 1차례의 부지법 후 안와 연조직염이 발생 하였으며 시술 후 2일 이내에 염증이 발생하였다. 본원 전 원 전 개인병원에서 투여한 경구항생제 복용기간은 평균 6 주간이었다(Table 2). 내원당시 5명의 환자 모두에서 부지 법 후, 내안각 주위 아래 눈꺼풀에서 시작된 홍반 및 미만 성의 눈꺼풀 종양 소견을 보였고(Fig. 1), 혈액검사상 5명 모두 백혈구 수치가 10,000 /μl 이하였으며 세균 배양검사 상 어떤 균도 동정되지 않았다. 본원 전원 후 1-11주경에 5명 중 4명의 환자에서 절제 및 조직 생검술을 시행하였다.

조직 생검을 받았던 환자의 병리조직검사 결과는 첫 번째 환자에서는 만성 육아종성 염증, 두 번째 환자는 섬유화가 동반된 급성 및 만성 염증, 네 번째 환자에서는 섬유화가 동반된 만성 염증, 다섯 번째 환자는 육아조직을 동반한 급 성 및 만성 염증 소견을 보였다(Fig. 2). 이와 감별이 필요 한 육아종성 조직소견을 보이는 다른 안와 염증성질환의 특징들은 관찰되지 않았다.

5명의 환자 모두에서 평균 8주간의 항생제 치료에 효과 가 없어서(Fig. 3)경구 스테로이드를 사용(kg당 0.2-1.0 mg)하였다. 그중 3명은 투여 후 평균 5주 만에 재발 없이 호전되었고 2명은 스테로이드 감량 시 재발소견을 보였다.

재발한 2명 중 한 명은 8주간의 steroid 사용(50 mg) 후 병

A

B

Figure 1. (A) Photograph of a 54-year-old woman with marked diffuse and erythematous lid swelling of the left eye on admission

(case 1). (B) Photograph of a 66-year-old woman with marked diffuse and erythematous lid swelling with a pustule of the right eye on admission (case 2). All Orbital CT scans show a diffuse inferomedial orbital inflammation or mass.

A B

C D

Figure 2. (A, B) Neutrophils and lymphocytes are increased and stromal fibrosis are founded (hematoxylin-eosin) (case 4), A (×40),

B (×200). (C, D) Lymphocytes and spindle cells of fibroblastic/myofibroblastic appearance permeate the adipose tissue (hematoxylin-eosin) (case 5), C (×40), D (×200).

A B

Figure 3. (A) Photograph of a 54-year-old woman with marked diffuse and erythematous lid swelling of the left eye despite addi-

tional antibiotics therapy (case 1). (B) Photograph of a 66-year-old woman with marked diffuse and erythematous lid swelling with pustule of the right eye despite additional antibiotics therapy (case 2).

A B

Figure 4. (A) Photograph of a 54-year-old woman with improvement of marked diffuse and erythematous lid swelling of the left eye

after additional steroid therapy (case 1). (B) Photograph of a 66-year-old woman with improvement of marked diffuse and eryth- ematous lid swelling with pustule of the right eye after additional steroid therapy and surgical drainage (case 2).

변이 호전되었다가 감량 시 재발소견을 보여 2주간 steroid (50 mg)를 추가 사용 후 호전이 되었다. 다른 한 명은 12 주간의 추가요법(30 mg)에 호전되는 소견을 보였으나 다 시 감량 시 2차례 재발소견을 보여 각각 8주, 6주간 steroid (30 mg, 40 mg)를 재차 사용한 후에야 호전되었다(Table 2).

스테로이드 추가치료를 마친 후 술 전의 종창과 농포가 눈에 띄게 호전되었고 이외에 안구운동제한이나 압통, 열감 등은 호소하지 않았다(Fig. 4).

고 찰

안와 연조직염은 경미한 경우를 제외한 모든 환자에서 입원하여 적극적인 치료를 받아야 하는 응급 질환으로 소 아 및 성인 모두에게 발병할 수 있다.¹⁸안와 연조직염은 주 로 항생제 치료가 원칙으로 알려져 있지만, 일부 항생체 치 료에 반응하지 않는 골막하 농양이 동반된 경우에는 수술 적 배농술이 필요하다고 하였다.10-12,15,19,20

Moon et al¹³은 전두골 경막외 농양이 동반된 안와 연조직염 환자에서 정 맥 항생제 투여에도 호전이 없어 부비동 내시경 수술 및 외 배액술을 실시하여 호전을 보였다고 보고하였다. 본 연구에

서도 두 번째 환자의 경우 1주간의 항생제 치료에도 호전을 보이지 않아서 수술적 배농을 시행하였다.

최근에는 항생제의 발달과 사용 빈도의 증가로 안와 연 조직염이 안와 합병증이나 두개내 합병증까지 유발하는 경 우는 매우 드물다. 그러나 충분한 항생제 치료에도 반응하 지 않는 안와 연조직염 환자의 경우는 감염이 지속된다기 보다는 염증반응이 지속되는 것과 연관되어 있다고 생각해 볼 수 있다. Young and MacEwen²¹은 부지법 후 누관 상피 세포의 손상을 만들어 누관 협착을 야기할 수 있으며 선천 성 비루관 폐쇄의 자연 회복을 방해할 수 있다고 보고하였 다.따라서 부지법 시행 후 발생된 누소관염, 외상성 누소관 협착, 누루 등으로 인해 안와 연조직염으로 진행될 가능성 이 있으며 S. aureus, S. pneumoniae, Group A. strepto- cocci, Haemophilus, anaerobic organism 등의 세균감염으 로²²인한 요소 이외에 조직의 염증부분에 관한 치료도 일 부 필요하다고 할 수 있다. 여러 연구에서 스테로이드 치료 가 조직의 다양한 염증성 사이토카인을 줄여 염증반응을 줄이는 데 효과가 있다고 보고하였으며¹⁵ 특히 급성, 만성 코곁굴염에서 염증성 사이토카인(cytokine)이 증가되어 있 음이 보고되었고 이에 대한 치료로써 코곁굴의 점막의 부

종을 감소시키고 염증을 줄이는 데 스테로이드를 사용하여 효과를 보았다.^14,23,24

스테로이드는 항염증작용을 가지는데 염증성 사이토카 인을 억제시키고 미세혈관에 작용하는 것과 관계가 있다.

코티솔(cortisol)은 혈관 수축제로 혈관에 작용을 하고 급 성염증기동안 모세혈관투과성을 억제시킨다. 당류코르티코 이드(glucocorticoids)는 백혈구증가증을 야기하며 순환혈 중 호산구와 림프양 조직(특히 T세포)을 고갈시킨다. 또한 T 림프구에 의한 인터페론(interferon)의 생산과 작용을 억 제하며 interleukin-1 and interleukin-6의 생산도 억제하 는 작용을 가진다. 본원에서 사용한 스테로이드 제제로써 프레드니솔론(prednisolone)은 합성 당류코르티코이드의 일종으로 당류코르티코이드 수용체에 결합하여 염증을 활 성화하는 전사제어인자의 형성을 저해하는 것으로 알려져 있다. 이 프레드니솔론은 당류코르티코이드의 부작용은 낮 추고 항염증작용은 수배나 활성을 높여주는 효과가 있다.²⁵ 따라서 항생제 치료와 병행하여 스테로이드를 사용하는 것이 염증을 억제하고 조절하는 데에 효과가 있을 것으로 생각하였다. 본 연구에서는 5명의 대상 환자 모두 부지법을 시행 받은 병력이 있으면서 이 중 3명 이상이 2회 이상 부 지법을 시행 받았고 초치료로써 항생제 요법을 사용하였으 나 호전을 보이지 않았다. 이는 가성종양처럼 부지법 시행 후 감염이나 자가면역질환에 의해 야기된 조직손상의 공통 적 회복과정인 사이토카인 매개 섬유증식과 콜라겐 합성과 정에서의 비정상적인 상처 치유과정으로²⁶인해 생긴 비특 이적인 염증반응이 안와 연조직염을 지속시킨다고 가정하 여 추가적으로 스테로이드 투여를 고려하고 시행하였다. 스 테로이드 치료 후 모든 환자에서 임상적 증상이 호전되었 음이 확인되었고 비록 5명 중 2명의 환자에서 스테로이드 감량 시 재발 소견을 보였으나 재차 스테로이드를 사용하 여 이후 더 이상의 재발 소견이 없이 증상의 호전을 보였다.

Char and Miller²⁷는 스테로이드의 치료 효과는 섬유화에 달려있다고 하였고 섬유화의 진행이 없는 경우 효과가 크 다고 보고하였다. 본 연구결과에서도 섬유화와 육아조직성 변화가 진행된 경우에 재발한 것으로 나타났다.

본 연구가 항생제 스테로이드 병합 사용 군과 항생제 단 독 사용 군에 대한 비교 분석이 없으며 스테로이드 사용량 에 표준화가 없었던 점이 제한점으로 보이지만 부지법 시 행 후 안와 연조직염이 발생했을 때 항생제 치료에 반응을 보이지 않는 환자들을 대상으로 스테로이드 치료를 하여 증상의 호전에 효과가 있었던 점은, 부지법 후 생긴 안와연 조직염이 항생제 치료에 반응이 없을 경우 스테로이드의 병용요법에 대해 연구할만한 가치가 있다고 할 수 있다. 앞 으로 전향적 연구를 통해 항생제 치료에 반응을 보이지 않

는, 부지법 후 생긴 안와 연조직염에서 스테로이드의 역할 을 밝히는 것이 필요할 것으로 생각한다.

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=ABSTRACT=

Effects of Additional Prednisolone Treatment in Orbital Cellulitis after Bougination

Won Yeol Ryu, MD, Jae Kwan Park, MD, Hee Bae Ahn, MD, PhD

Department of Ophthalmology, College of Medicine, Dong-A University, Busan, Korea

Purpose: To investigate the effects of additional prednisolone treatments in orbital cellulitis after bougination.

Methods: The medical records of five patients treated for orbital cellulitis after bougination were reviewed. The number of times bouginated, clinical symptoms, biopsy findings, treatment course, recurrence, and prognosis were reviewed.

Results: A diffuse, erythematous mass on the lower lid around the medial canthal area was found in all patients.

Bougination was performed more than twice in three patients. Chronic inflammation was checked via pathologic tissue biopsy examination in four patients. No patients receiving antibiotic treatments improved, thus additional prednisolone was used and showed satisfactory results, although recurrence was observed in two patients. The recurred two patients improved with repetitive prednisolone treatments.

Conclusions: Although antibiotics are administered for the treatment of orbital cellulitis after bougination, the use of additional corticosteroids may be beneficial when inflammation is sustained.

J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(6):647-652 Key Words: Bougination, Orbital cellulitis

Address reprint requests to Hee Bae Ahn, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Dong-A University Medical Center

#1 Dongdaesin-dong 3-ga, Seo-gu, Busan 602-714, Korea

Tel: 82-51-240-5220, Fax: 82-51-254-1987, E-mail: [email protected]