목 차
Ⅰ. 서 론
Ⅱ. 연구대상 및 연구방법
Ⅲ. 연구결과
Ⅳ. 총괄 및 고찰
Ⅴ. 결 론 참고문헌 영문초록
Ⅰ. 서 론
측두하악장애는 저작계 및 두경부 근골격계에 영 향을 미치는 장애로서 다양한 형태의 임상적 아분류 를 가진다. 아분류중 가장 흔히 발병하는 형태는 저작 근장애와 악관절장애로서 악관절장애의 특징은 관절 원판의 변위와 악관절내 골조직의 퇴행성변화 및 통 증이다. 이러한 측두하악장애의 원인은 매우 다양하 며 아직까지도 완전히 규명되지 않고 있으며 따라서 종종 학자들 간의 논쟁거리를 제공하고 있다1-3). 측두하악장애는 만성으로 발전하기 쉬우며 원인이 무엇이든, 어떠한 전개과정을 거쳐 병이 발현되거나 지속되든 간에 환자들이 내원하는 가장 큰 이유는 악 관절이나 저작근등의 통증때문이라고 해도 과언이 아니다4). 물론 관절잡음, 과두걸림, 그리고 근육의 뻐 근함 등으로 내원하는 경우도 있으나 이들 환자가 차 지하는 부분은 보고에 따르면 15%내외를 차지하는 정도이다5). 따라서 측두하악장애환자에 대한 치료에 서 우선해야 할 점은 통증의 조속한 해소이다.
미국의 경우 전체 국민의 65∼85%가 일생중 한번 이상 측두하악장애의 다양한 증상을 경험하며, 이들
중 12%정도는 지속되는 통증이나 활동불구 상태로 고통을 받고 있다6). 이와 같은 지속되는 통증이나 활 동불구 상태는 결국 만성적 증상으로 이행되어 Fricton등7)에 의하면 측두하악장애환자중 이러한 만 성적인 소수의 환자들이 지불하는 치료비 부분이 전 체 치료비의 85%를 점유한다고 알려져 있다. 또한 이 들은 미국내에서 만성 통증으로 연간 지불하는 치료 비가 800억불을 상회하며 이중 약 40%가 측두하악장 애를 포함하는 두경부의 통증치료에 소요된다고 하 면서 통증치료비의 과중이 오히려 통증치료를 기피 하게 하는 요인이라고 하였다. 이처럼 치료되지 못한 통증은 환자 개인의 생활과 사회전반에 걸쳐 상당한 부담을 주게 된다.
측두하악장애에 관해 선학들로부터 수행되어진 많 은 연구결과 통증의 모델이 단편적이며 일차원적인 것으로부터 복잡하며 다차원적인 것으로 확대되어 왔다8). 그 결과 신체적, 정신적, 그리고 사회적인 변수 들을 포함하게 되었으며, 이러한 전개는 일반적으로 는 의과환자에서, 특정하게는 치과의 측두하악장애환 자에서 심리적 장애와 신체적 장애 간에는 매우 유의 한 정상관성이 있음을 발견하게 되었다9-12).
따라서 측두하악장애가 만성으로 진행되지 않도록 초진시부터 잠재적인 치료저항자를 발견하여 잘 관 리하는 것이 필요하며, 특히 통증이 주소인 경우는 더 욱 그러하다. 그러나 측두하악장애에 관한 많은 연구 에도 불구하고 초진시 자료를 이용하여 치료후의 통 증수준을 예측하는 연구는 아직 미흡한 형편이다13). 본 연구의 목적은 측두하악장애환자의 통증치료에서 예후에 영향을 미치는 요인을 규명하여 임상적으로 적용가능한 예측모델을 수립하는데 있다.
측두하악장애의 통증치료에서 예후에 영향을 미치는 요인
원광대학교 치과대학 구강진단․구강내과학 교실, 원광치의학연구소
김 종 영․한 경 수․정 대 연․이 상 찬
Ⅱ. 연구대상 및 연구방법
원광대학교 치과병원 구강내과에 측두하악장애의 치료를 목적으로 내원한 환자중 악관절의 통증을 주 소로 하는 남자 30명, 여자 84명등 114명을 대상으로 하였다. 대상자의 평균연령은 25.6세(범위 13∼65세) 로 평균병력기간은 11.2±15.7개월(범위 0.1∼108개 월), 그리고 평균치료기간은 3.3±2.2개월(범위 0.5∼
15개월)이었다.
대상자의 선정은 조사하고자 하는 모든 항목이 제 대로 구비되어 있는 사람중에서 이루어졌으며, 증상 이 사라진 것으로 분류한 대상자는 치료의 경과를 기 록하기 위하여 이용한 100 mm 가시상사척도(visual analogue scale, VAS)상 환자의 주소인 악관절통증 의 가시상사척도(VAS) 수치가 치료에 의해 감소하 여 10 mm이하로 기록한 된 환자이며, 증상이 개선되
Table 1. Explanation of each variable
Variables Standard of each value
Gender Age
Symptom duration Trauma history Past treatment Headache Neck pain Clenching habit Mouth opening range Tension around chin Jaw rigidity Facial asymmetry Joint sound
Sense of opening limitation Joint tenderness
Masticatory muscle tenderness Head and neck muscle tenderness Anterior openbite
Midline deviation Overjet
Centric slide Teeth missing Condylar bone change Height difference of ramus Occiput-Axis distance Cervical curvature
0 : male, 1 : female
0 : 25yrs. or less, 1 : more than 25yrs.
0 : 6months or less, 1 : more than 6months 0 : absence, 1 : presence
0 : absence, 1 : presence 0 : absence, 1 : presence 0 : absence, 1 : presence 0 : absence, 1 : presence 0 : 40mm or less, 1 : more than 40mm 0 : absence, 1 : presence 0 : absence, 1 : presence 0 : absence, 1 : presence 0 : absence, 1 : presence 0 : absence, 1 : presence 0 : absence, 1 : presence 0 : absence, 1 : presence 0 : absence, 1 : presence 0 : absence, 1 : presence 0 : 2mm or less, 1 : more than 2mm 0 : 4mm or less, 1 : more than 4mm 0 : 2mm or less, 1 : more than 2mm 0 : 5 teeth or less, 1 : more than 5 teeth 0 : absence, 1 : presence
0 : 5mm or less, 1 : more than 5mm 0 : 23mm or less, 1 : more than 23mm 0 : normal, 1 : abnormal
었으나 잔존하는 것으로 분류한 대상자는 최종 내원 시의 기록으로 증상평가가 가능하면서 악관절통증의 가시상사척도수치가 10 mm보다 큰 환자로 하였다.
그 결과 증상이 소실된 대상자는 67명으로 평균치료 기간은 3.4개월, 증상이 감소된 대상자는 47명이며 평 균치료기간은 3.1개월이었으며, 모든 항목에 대한 조 사는 병록부상의 기록에 의해서만 이루어졌다.
조사된 항목은 병력관련 6개, 임상진찰 및 검사관 련 9개, 교합관련 5개, 방사선사진상 관찰 4개, 간이정 신진단검사(Symptom checklist-90-revision, SCL- 90-R)중 척도관련 9개, 그리고 사회재적응평정척도 (Social readjustment rating scale, SRRS)관련 2개등 모두 35개 항목이었다. 간이정신진단검사중 척도관련 9개 항목과 사회재적응평정척도관련 2개 항목을 제 외한 나머지 모든 항목은 수치로 조사된 경우에도 분 석을 위해 기준을 설정하고 ‘0’ 혹은 ‘1’ 의 점수를 부
여하였다(Table 1).
자료의 처리 및 분석은 각각 초진시 및 치료후 악 관절통증의 VAS수치를 종속변수로 하여 각 항목당 구분된 두 개의 군별 차이를 판정하는 방식으로 진행 되었으며, 간이정신진단검사중 척도관련 9개 항목과 사회재적응평정척도관련 2개 항목등 11개 항목과는 Pearson상관관계를 분석하였다. 이러한 분석에서 유 의하거나 유의한 경향을 보였던 항목을 독립변수로 다중회귀분석을 이용하여 각각 연속된 종속변수인 초진시 및 치료후의 악관절통증의 VAS수치를 예측 할 수 있는 회귀방정식을 구하였으며, 통계처리를 위 해서 SPSS윈도우 프로그램을 이용하였다.
Ⅲ. 연구결과
초진시 병력조사에서 얻을 수 있는 항목에 관해 이 분척도로 구분하여 상호비교한 결과 성별이나 연령 등은 초진시 악관절통증의 VAS수치에 아무런 영향 을 미치지 않음을 알 수 있었다(Table 2). 이러한 항 목으로는 병력기간, 외상경력, 과거 치료경험, 이악물 기 습관등이 있으며 VAS수치의 분포양상도 대체로 유사하였다. 그러나 두통과 경부통은 유무에 따른 군 간의 차이를 보여 통증이 있는 군의 VAS수치가 두통 이나 경부통이 없는 사람들에 비해 유의하게 높은 것 으로 나타났다.
다음으로 임상진찰이나 검사를 통해 얻어지는 항 목에 관한 분석에서는 비교적 여러 항목에서 군간의
Table 2. Value of pre-treatment VAS of joint pain related to items of first visit(number)
0 1 p
Gender 5.7 ± 1.8(30) 6.1 ± 1.4(84) NS
Age 5.8 ± 1.5(75) 6.2 ± 1.6(39) NS
Symptom duration 6.0 ± 1.4(69) 5.9 ± 1.6(74) NS Trauma history 6.0 ± 1.6(105) 6.0 ± 1.1(9) NS Past treatment 5.9 ± 1.5(90) 6.2 ± 1.6(24) NS Headache 5.7 ± 1.5(63) 6.3 ± 1.5(51) * Neckpain 5.7 ± 1.6(78) 6.5 ± 1.3(36) **
Clenching habit 5.8 ± 1.6(57) 6.1 ± 1.5(57) NS NS : not significant,
* : p < 0.05, ** : p < 0.01, (unit=cm)
차이를 보였다(Table 3). 즉, 턱 주위의 긴장, 관절음 의 존재, 악관절, 저작근, 그리고 두경부등에 압통이 있는 경우에서 그렇지 않은 경우에 비해 VAS상 7∼
11 mm정도의 유의한 차이를 보였다. 이중에서도 특 히 악관절통증이 주소인 사람에서는 관절음이 존재 하는 경우 그렇지 않은 사람에 비해 11 mm의 가장 큰 차이로 VAS수치가 낮은 양상을 보여 주목할만한 결과를 나타내었다. 한편 개구량 40 mm를 기준으로
Table 3. Value of pre-treatment VAS of joint pain related to items of clinical examination (number)
0 1 p
Mouth opening
range 6.1 ± 1.4(57) 5.9 ± 1.6(57) NS Tension around
chin 5.8 ± 1.6(79) 6.4 ± 1.2(35) * Jaw rigidity 5.9 ± 1.6(80) 6.1 ± 1.5(34) NS Facial asymmetry 6.0 ± 1.6(102) 6.1 ± 1.3(12) NS Joint sound 6.2 ± 1.4(87) 5.1 ± 1.6(27) ***
Sense of opeing
limitation 6.0 ± 1.6(75) 5.9 ± 1.3(39) NS Joint tenderness 5.5 ± 1.8(37) 6.2 ± 1.3(77) * Masticatory muscle
tenderness 5.2 ± 1.1(20) 6.1 ± 1.5(94) **
Head and neck
muscle tenderness 5.5 ± 1.6(54) 6.4 ± 1.3(60) **
NS : not significant,
* : p < 0.05, ** : p < 0.01, *** : p < 0.001, (unit=cm)
Table 4. Value of pre-treatment VAS of joint pain related to items of occlusion(number)
0 1 p
Anterior openbite 5.9 ± 1.5(95) 6.2 ± 1.6(19) NS Midline deviation 5.0 ± 1.6(77) 6.0 ± 1.5(37) NS Overjet 6.0 ± 1.6(89) 6.0 ± 1.4(25) NS Centric slide 6.0 ± 1.6(97) 5.9 ± 1.1(17) NS Teeth missing 6.0 ± 1.5(113) 7.0 ± 0.0(1) NS NS : not significant,(unit=cm)
Table 5. Value of pre-treatment VAS of joint pain related to items in radiograph(number)
0 1 p
Condylar bone change 5.9 ± 1.4(63) 6.1 ± 1.7(51) NS Height difference of
mandibular ramus 5.9 ± 1.5(85) 6.2 ± 1.7(21) NS Occiput-Axis distance 5.6 ± 1.5(55) 6.2 ± 1.5(53) * Cervical curvature 6.0 ± 1.4(62) 6.0 ± 1.7(52) NS NS : not significant, * : p < 0.05, (unit=cm)
Table 6. Correlation coefficient between pre- treatment VAS of joint pain and T-score of SCL-90-R, and items of SRRS (N=114)
Pain VAS p
Somatization 0.269 **
Obsessive-compulsive 0.198 *
Interpersonal sensitivity -0.006 NS
Depression 0.155 NS
Anxiety 0.126 NS
Hostility 0.140 NS
Phobic anxiety 0.235 **
Paranoid ideation 0.098 NS
Psychoticism 0.092 NS
Sum of SRRS 0.243 **
Number of items of SRRS 0.242 **
NS : not significant, * : p < 0.05, ** : p < 0.01,
Table 7. Multiple regression analysis for significant factors related to severity of pre-treatment joint pain
B SE β t Sig.
Constant joint sound level sum of SRRS neck pain
5.628 -1.071 3.695E-03 0.712
.215 .308 .001 .292
-.305 .226 .215
26.200 -3.480 2.564 2.442
.000 .001 .012 .016 Adjusted R square=0.180, p< 0.001
Table 8. Value of post-treatment VAS of joint pain related to items of first visit(number)
0 1 p
Gender 1.9 ± 1.7 1.6 ± 1.7 NS
Age 1.6 ± 1.5 1.9 ± 2.0 NS
Symptom duration 1.6 ± 1.6 1.8 ± 1.8 NS Trauma history 1.6 ± 1.6 2.8 ± 2.0 * Past treatment 1.6 ± 1.6 2.2 ± 2.0 ‡
Headache 1.6 ± 1.6 1.9 ± 1.8 NS
Neckpain 1.5 ± 1.7 2.1 ± 1.7 ‡
Clenching habit 1.6 ± 1.6 1.8 ± 1.8 NS NS : not significant,
* : p < 0.05, ** : p < 0.01, (unit=cm)
‡ : p < 0.1
구분한 경우에서나 주관적 개구제한감각의 유무등으 로 구분한 경우에서는 VAS수치의 차이를 보이지 않 았다.
교합관계를 중심으로 구분한 경우에서는 조사한 모든 항목에서 군간의 차이를 보이지 않았다(Table 4). 따라서 다른 진찰항목에 비해 교합관련 항목이 이 상유무에 따른 차이를 거의 나타내지 않음을 알 수 있었다.
측두하악장애환자에게서 촬영한 방사선사진의 관 찰에서는 측모두부방사선사진상의 후두골에서 제2경 추 극상돌기에 이르는 간격이 평균보다 큰 사람들과 좁은 사람들간에 유의한 차이를 보여 간격이 넓은 사 람들이 적은 사람들에 비해 VAS수치가 큰 것으로 측 정되었다(Table 5). 그러나 과두관절면상의 골변화나 하악지 양측의 높이차를 기준으로 구분한 경우에서 는 상호간에 차이가 없었다.
초진시 악관절통증의 VAS수치와 간이정신진단검 사설문지상의 각 척도의 T-점수, 그리고 사회재적응 평정척도상 총점및 기재된 사건항목의 수 간의 상관관 계를 조사한 결과 신체화장애(SOC)척도를 비롯한 몇 개 척도와 사회재적응평정척도상 총점, 그리고 사건항 목수등과 유의한 상관관계를 나타내었다(Table 6).
이상 각 범주에서 초진시 악관절통증의 VAS수치 에 차이를 보이거나 VAS수치와 유의한 관련성을 가 지는 것으로 분석된 항목들을 중심으로 초진시 악관 절통증의 VAS수치를 예측할 수 있는 다중회귀방정
Table 9. Value of post-treatment VAS of joint pain related to items of clinical examination (number)
0 1 p
Mouth opening range 1.6 ± 1.7 1.8 ± 1.7 NS Tension around chin 1.8 ± 1.7 1.4 ± 1.5 NS Jaw rigidity 1.9 ± 1.8 1.3 ± 1.4 ‡ Facial asymmetry 1.8 ± 1.7 1.0 ± 1.0 *
Joint sound 1.8 ± 1.7 1.3 ± 1.5 NS
Sense of opening limitation 1.9 ± 1.8 1.3 ± 1.5 ‡ Joint tenderness 1.3 ± 1.7 1.9 ± 1.7 ‡ Masticatory muscle
tenderness 1.5 ± 1.5 1.8 ± 1.7 NS Head and neck muscle
tenderness 1.5 ± 1.7 1.9 ± 1.7 NS NS : not significant,
* : p < 0.05, ** : p < 0.01, *** : p < 0.001, (unit=cm) ‡ : p < 0.1
식을 구하였다(Table 7). 그 결과 악관절잡음의 유무, 사회재적응평정척도상 총점, 그리고 경부통의 유무등 이 예측에 관련된 유의한 요인으로 간주되었다.
다음으로 초진시 악관절통증의 VAS수치와 유의한 관련성을 지니는 항목들에 대해 시행하였던 방법대 로 치료후 악관절통증의 VAS수치와 유의한 관련성 을 지니는 항목들을 조사하였다. 마찬가지로 초진당 시의 자료를 이용하였는데 환자에 대한 병력조사를 통해 얻은 항목에서는 초진시 악관절통증의 VAS수 치에 관한 경우와 달리 외상경력의 유무에 따른 차이 를 보였으며, 과거 치료력과 경부통의 유무에 의해서 도 차이를 보이는 경향이 있었다(Table 8).
이처럼 초진시 악관절통증의 VAS수치와 다른 항목 에서 차이를 보이는 양상은 임상진찰 및 검사항목에 서도 유사하게 나타나 수조작시 턱의 경직감, 안면비 대칭, 그리고 주관적 개구제한감각등의 항목에서 유 무에 따라 치료후 악관절통증의 VAS수치가 유의한 차이를 보이거나 경향을 보인 반면, 턱주위의 긴장, 관 절음의 유무나 저작근 및 두경부 근육압통 등의 항목 에서는 상호간에 차이를 나타내지 않았다(Table 9).
교합관계항목은 초진시 악관절통증의 VAS수치와 마찬가지로 치료후 악관절통증의 VAS수치에도 아무
Table 10. Value of post-treatment VAS of joint pain related to items of occlusion(number)
0 1 p
Anterior openbite 1.7 ± 1.7 1.8 ± 1.9 NS Midline deviation 1.8 ± 1.8 1.4 ± 1.5 NS
Overjet 1.8 ± 1.7 1.5 ± 1.6 NS
Centric slide 1.7 ± 1.7 1.8 ± 1.5 NS Teeth missing 1.7 ± 1.7 0 ± 0 NS NS : not significant, (unit=cm)
Table 11. Value of post-treatment VAS of joint pain related to items in radiographic findings (number)
0 1 p
Condylar bone change 1.6 ± 1.6 1.8 ± 1.8 NS Height difference of
mandibular ramus 1.7 ± 1.6 2.0 ± 2.2 NS Occiput-Axis distance 1.8 ± 1.8 1.8 ± 1.6 NS Cervical curvature 1.6 ± 1.8 1.9 ± 1.6 NS NS : not significant, (unit=cm)
런 영향을 미치지 못하였다(Table 10). 또한 방사선사 진상의 관찰에서도 양상은 유사하게 진행되어 모든 항목에서 각 구분에 따른 차이를 보이지 않았다 (Table 11). 그러나 치료후 악관절통증의 VAS수치와 간이정신진단검사의 각 척도별 T-점수, 사회재적응 평정척도의 총점, 사건항목의 수와의 상관관계는 여 전히 유의한 관련성을 보였다(Table 12). 이때 초진시 VAS수치와 달리 치료후 VAS수치는 적대감척도, 편 집증척도, 정신증척도와 관련성이 있는 것으로 나타 났다.
이상과 같이 전체 항목중에서 치료후 악관절통증 의 VAS수치와 관련성을 보이거나 VAS수치에 영향 을 미칠 수 있는 것으로 분석된 항목들을 중심으로 치료후 악관절통증의 VAS수치를 예측할 수 있는 회 귀방정식을 구하였다(Table 13). 그 결과 사회재적응 평정척도의 총점, 간이정신진단검사의 공포불안척도 의 T-점수, 그리고 수조작시 턱의 경직감등이 유의한 요인으로 간주되었다.
Table 12. Correlation coefficient between post- treatment VAS of joint pain and T-score of SCL-90-R, and items of SRRS (N=114)
Pain VAS p
Somatization 0.197 *
Obsessive-compulsive 0.101 NS
Interpersonal sensitivity 0.101 NS
Depression 0.128 NS
Anxiety 0.112 NS
Hostility 0.223 *
Phobic anxiety 0.224 *
Paranoid ideation 0.189 *
Psychoticism 0.226 *
Sum of SRRS 0.290 **
Number of items of SRRS 0.283 **
NS : not significant, * : p < 0.05, ** : p < 0.01,
Table 13. Multiple regression analysis for significant factors related to severity of post- treatment joint pain
B SE β t Sig.
Constant sum of SRRS phobic anxiety jaw rigidity
-.530 4.747E-03 4.836E-02 -0.763
.750 .002 .016 .329
.262 .242 -.207
-.707 2.988 2.697 -2.321
.481 .003 .008 .022 Adjusted R square=0.141, p< 0.001
Ⅳ. 총괄 및 고찰
측두하악장애의 원인으로 많은 요소들이 거론되고 있으나 일시적인 현저한 교합장애, 과도한 스트레스, 그리고 거대외상등 몇가지 요인을 제외하고는 아직 분명하게 밝혀진 것이 드물다. 따라서 여전히 원인론 적 현상과 관련된 것에 대해 많은 연구들이 수행되고
있다.14-17) 그러나 측두하악장애의 발병에 관련될 수
있는 많은 요인들도 대개의 경우 단발적이거나 개개 인의 내성한계를 넘지 못해 자연적으로 해소되거나
치유되게 된다. 그 결과 잠재성이 큰 원인론적 요소들 의 발병조건이나 환경등에 대해 관심을 가지게 되었 으며, 나아가 후향적, 전향적 연구를 통해 이들 요인 과 측두하악장애의 치료결과를 연관지어 치료개시기 에 치료결과를 미리 예측할 수 있는 방법을 찾고자 하는 노력들이 경주되어 왔다18-22).
미국의 경우 측두하악장애는 두통, 요통 등과 더불 어 대표적인 만성 통증장애의 하나이다. 이러한 양상 은 우리나라의 경우도 예외적이지 못하여 최근 환자 가 증가일로에 있다. 그러나 발생율이나 증상심도에 비하여 치과의사나 환자 자신, 그리고 일반대중의 측 두하악장애에 대한 인식은 아직도 상당히 부족하다.
그 결과 정상적이지 못한 치료법에 현혹되거나 짧은 치료기간내에 괄목할 만한 개선이 나타나지 않으면 치료를 중도에 포기하는 현상을 일상적인 임상치료 에서 종종 경험하게 된다.
이러한 현상이 전개되는 이유로 많은 요인을 들 수 있겠으나 주요한 하나는 환자가 치료를 위해 처음으 로 내원시 치과의사가 환자의 병태를 분명히 이해시 키고 장애의 진행과 예후에 관련될 수 있는 요인들을 알려 주어 환자 스스로 미리 제거하는 노력을 하도록 교육시키지 못하는 점을 들 수 있다. 이를 위해서는 측두하악장애의 결과를 예측할 수 있는 많은 연구들 이 수행되어 임상적으로 적용이 쉽고 신뢰도가 높은 진단모형이 개발될 필요가 매우 절실하다.
본 연구에서는 측두하악장애의 제 증상중 가장 흔 하면서도 환자가 치료를 받을 수 밖에 없는 상황에 이르게 하는 통증을 중심으로 조사하였다. 통증은 많 은 경우 상당히 주관적이어서 치료자의 입장에서는 간혹 제대로 평가하기 어려울 수도 있다. 따라서 가장 흔히 사용되는 가시상사척도를 이용하여 환자의 주 관적인 증상변화를 알고자 하였다. 그러나 여기에도 많은 문제가 있어 환자에게 충분히 설명하고 매회 내 원시마다 척도상의 수치에 대해 확인하지 않을 경우 습관적으로 기록하게 되어 오히려 증상이 낫고 있는 데도 불구하고 척도상의 증상은 장기간 제자리 걸음 을 하거나 후퇴하는 수도 있다. 따라서 최초 내원시의 증상척도를 자주 확인시키고 현재의 상태를 제대로 기록할 수 있도록 측두하악장애의 주증상과 그것의 진료에 따른 변화를 일반적인 양상을 중심으로 설명 하여야 할 것이다.
본 연구는 초진시 악관절통증의 VAS수치와 치료 후 악관절통증의 VAS수치를 중심으로 여기에 영향 을 미칠 수 있는 요인들에 무엇이 있는가 조사하는
방식으로 진행되었다.
본 연구의 대상자는 남자 34명, 여자 80명으로 내원 하는 환자 전체를 대상으로 한 경우에 비해 남자의 비율이 매우 높았다고 할 수 있다. 환자중 남녀의 비 율은 대개 1: 4∼5 이므로 본 연구에서의 비율은 예상 외라고 할 수 있다. 따라서 어떠한 이유로든 일단 치 료를 시작하면 남자가 여자에 비해 치료참여율이 높 다고 간주할 수 있다. 이와 관련지어 간이정신진단검 사인 Symptom checklist-90-R의 T-점수를 척도별 로 성별의 차이를 살펴보면 강박증척도, 대인예민성 척도, 정신증척도 등에서 오히려 남자가 크게 나타나 Lee등23)의 연구와 다소 상이하였으며 그러한 양상이 남자의 참여율을 높이지 않았나 생각되었다. 이는 또 한 다른 척도를 사용하여 여자에서 공포나 불안이 크 다고 한 Holtzman등24)의 연구와도 상이한 것이어서 추후 큰 표본을 대상으로 재차 검사할 필요가 있다.
병력기간은 종종 6개월을 기준으로 하여 급, 만성의 상태를 구분하는데 이용된다20). 그러나 이러한 구분 은 너무 인위적인 것이어서 사실상 구분을 위한 구분 으로 간주되며, 또한 기억이 분명치 않은 개인적 진술 에만 의존하는 것이어서 본 연구에서 차이를 보이지 않은 것처럼 병력기간의 조사는 더 이상 필요없다고 생각되었다.
외상병력은 전체 대상자중 10%에도 미치지 못하였 다. 자동차사고의 병력으로 대상자를 구분하여 조사 한 Kolbinson등16)은 외상경험이 있는 경우 더 오랜기 간 치료하면서 진통제등 약제를 다량 투여 받았으며, 치료결과가 불량하다고 하였으며, Miller등25)도 안면 부 골절등, 외상을 입은 환자의 경우 치료예후가 나쁘 다고 하였다. 그러나 자동차사고나 골절등 현저한 외 상경험이 없는 사람들을 대상으로한 본 연구에서는 외상력이 초진시 통증정도에는 유의한 차이를 보이 지 않았으나 치료후의 통증정도에는 부분적으로 영 향을 미치는 것으로 나타나 외상의 영향에 관해서는 장기적인 추적조사가 필요한 것으로 판단하였다.
두통이나 경부통의 존재는 초기 악관절통증의 정 도와 관련이 있었다. 그러나 이것은 대개 악관절통증 에 이차적으로 발생한 통증이어서 악관절통증을 심 화시킨다기 보다는 악관절통증의 정도를 반영하는 지표로서 가치가 있다고 보였다. 그러한 판단은 초진 시 악관절통증의 VAS수치를 예측하는 회귀방정식에 경부통의 존재가 포함됨으로써 더 분명해졌는데, 실 제 임상에서도 악관절통증에 비해 두통이나 경부통 의 해소가 더 빠르게 나타나는 것을 종종 경험할 수
있다. 그러나 간혹 자동차사고등에 의해 이차적으로 발생한 경부통의 경우 환자는 장기간 좀처럼 경감되 지 않는 통증으로 인해 많은 고통을 받게 되며 나아 가 측두하악장애로까지 발전되는 경우를 보게 된다.
이악물기나 이갈이는 분명한 측두하악장애의 발현 및 지속요인이 될 수 있다26,27). 그러나 본 연구에서는 유의한 차이가 없었는데 이것 역시 정도의 차이에 따 른 결과로 판단되었다. 조사된 초진시의 이악물기나 이갈이는 대상자 본인의 진술에 의한 것으로 대부분 병력기간의 경우처럼 진술을 전적으로 신뢰하기 어 렵다. 연구성적에 제시되지는 않았으나 치료후에는 이갈이를 하는 사람이 치료전에 비해 오히려 늘어난 양상을 보였는데, 이러한 결과 역시 치료전에 막연하 게 느꼈던 환자들이 치료를 통해 교합장치상에 나타 난 이갈이면등으로 인해 확인하게 되었기 때문으로 생각되어 치료전 이악물기나 이갈이에 관한 병력조 사 역시 예측요인으로 포함하기는 곤란하다고 생각 하였다.
임상진찰항목에 관해서는 초진시 개구량이 평균 40 mm로 나타나 이를 기준으로 대상을 구분하고 그 에 따른 초진시 악관절통증의 VAS수치를 비교하였 다. 유의한 차이가 없었는데 이러한 결과로부터 초진 시 개구량 40 mm가 정상인과 환자를 구분하는 최상 의 기준이 되기에 문제가 있다고 생각하였다. 본 연구 의 결과는 Greene28)의 연구와 일맥상통하는 것으로 그들은 과두걸림환자에서 42 mm이상의 개구량을 보 고하면서 통상적 기준에 재고가 필요하다고 하였다.
추후 광범위한 연구가 필요할 것이다.
턱주위의 긴장감이나 수조작시 턱의 경직감이 악 관절통증에 영향을 미칠 것으로 생각될 수 있겠는데 관련된 연구는 거의 수행되지 않았다. 본 연구결과 치 료후 악관절통증의 VAS수치를 예측하는 회귀방정식 에 수조작시 턱의 경직감이 포함되어 치료중 적극적 인 개선이 필요하다고 생각하였다.
관절음의 존재는 예상외로 초진시 악관절통증의 VAS수치에 영향을 미치는 요인으로 나타났다. 이로 부터 추정할 수 있는 사실은 본 연구의 대상자가 악 관절통증을 주소로 하는 환자이기 때문에 이러한 부 류의 환자들은 대개 과두걸림이나 장기간 지속된 근 육장애로 인해 개구양태가 변화된 사람들로 이들이 간헐적으로 관절음을 경험하는 경우 대개는 개구시 부드러움을 경험한다고 한다. 이러한 양상은 Pollmann29)의 연구결과와 유사한 것으로 그는 정상 인의 84%에서 분명한 관절음을 확인하였다고 하면서
관절음을 악관절이상의 증거로 삼는 것에는 많은 주 의가 필요하다고 하였다.
악관절 및 저작근등에 대한 촉진은 통상적인 진단 과정에서 필수적인 사항으로 대부분의 측두하악장애 환자들이 어느 한군데 이상 압통점을 보고하고 있다
30). 그러나 본 연구에서 드러난 것처럼 악관절통증이 주소인 대상자에서도 약 33%는 관절압통이 없음을 보고하여 촉진의 진단학적 한계를 노출하고 있다. 이 러한 이유로는 촉진시 가해지는 하중의 크기 및 악관 절내 압통조직이 외부에서 접근하기 어려운 위치에 있는 것등을 상정할 수 있는데, 결국 압통점의 존재여 부로 악관절통증의 VAS수치를 예측하는데는 무리가 있음을 알 수 있다.
교합이상이 측두하악장애의 원인이 될 수 있다는 주장은 측두하악장애의 여타 원인론적 요소에 비해 가장 오랫동안 논란의 대상이 되어 왔다. 그러나 최근 의 추세는 총괄적으로 볼 때 교합원인이 측두하악장 애의 발현에 10%정도의 연관이 있는 것으로 간주하
고 있다31,32). 본 연구에서도 다른 진찰 및 검사항목에
비해 전혀 군간의 유의한 차이를 보이지 않아 진단학 적 자료로서의 효용성이 낮다고 판단하였다. 본 연구 에서 적용한 전치부 개교합의 유무등 각 항목의 기준 은 최근의 연구를 반영한 것으로 이러한 구분의 타당 성에 대해서는 전술한 개구량의 정상인에서의 기준 의 경우처럼 추후 연구를 통해 재고되어야 할 것이다.
악관절내 골변화는 퇴행성 관절염을 암시하는 경우 가 대부분으로 종종 통증과 연관되어 나타나는 것으 로 알려져 있다33). 그러나 실제에 있어서는 만성적으 로 진행하는 과두관절면의 형태변화가 임상적으로 아무런 증상을 나타내지 않는 경우가 많다. 본 연구에 서도 대상자의 분포가 비슷하고 악관절통증의 VAS 수치도 유사하여 방사선상의 소견만으로 증상이 있 는 관절을 확인하는 것은 곤란하다고 생각하였다.
후두하에서 제2경추에 이르는 직선거리를 측정한 결과 두 군간에 차이를 보였는데 간격이 큰 군에서 작은 군에 비해 통증지수가 컸다. 그러나 이 거리는 골격적 요인에 의해 좌우되는 정도가 커서 표본내 남 자의 비율이 클 경우 거리가 증가될 수 있으나34) 본 연구에서는 남자의 비율에 차이가 없어 결과해석에 어려움이 있다. 한편 경추만곡에 따른 비교에서도 차 이를 보이지 않았다35).
심리적, 사회적 요인등이 질병 발생에 미치는 영향 에 대해서는 이미 수많은 연구가 수행되어 왔다36-38). 그러나 무엇보다도 가장 개인적인 내면의 심리상태
및 그 변화를 판단하거나 평가하는 데는 분명히 한계 가 있다. 따라서 여러 형태의 설문지39-40)가 임상에서 이용되고 있으며 종종 유익한 정보를 얻을 수 있다.
본 연구에서는 SCL-90-R과 SRRS를 이용하여23,41) 얻어진 자료를 분석한 결과 악관절통증의 VAS수치 를 예측할 수 있는 회귀방정식에 초진시와 치료후 모 두 SRRS의 총점이 포함됨으로써 통증치료의 예측에 서 이러한 설문지가 지니는 유용성을 다시 확인할 수 있었으며, 또한 이 설문지들은 임상에서 편리하게 이 용할 수 있으므로 통증예측이 실무적인 입장에서 가 능하게 되었다.
본 연구결과 심리적, 사회적 요인을 비롯한 신체적 요인 모두가 악관절통증의 치료예후를 판단하는데 중요하게 작용하고 있음을 밝힐 수 있었다.
V. 결 론
원광대학교 치과병원 구강내과에 측두하악장애의 치료를 목적으로 내원한 환자중 악관절의 통증을 주 소로 하는 114명을 대상으로 초진시 병력조사를 비롯 한 각종 자료를 근거로 치료후 악관절통증의 정도를 예측할 수 있는 모형을 개발하고자 본 연구를 시행하 였다.
100 mm 가시상사척도(visual analogue scale, VAS)상에 악관절통증의 변화를 기록하게 하여 VAS 수치가 10 mm이하인 대상자는 증상이 소실된 환자 로, 10 mm보다 큰 대상자는 증상이 감소된 환자로 하 였다. 그 결과 증상이 소실된 대상자는 67명으로 평균 치료기간은 3.4개월, 증상이 감소된 대상자는 47명이 며 평균치료기간은 3.1개월이었다. 이때 증상이 감소 된 대상자의 평균 VAS수치는 34 mm이었다.
조사된 항목은 모두 35개로 명목변수와 연속변수 로 구성되었으며, 자료의 처리는 t-검정과 Pearson상 관계수를 이용하여 일차 판정한 후 여기서 유의하거 나 유의한 경향을 보였던 항목을 독립변수로 하고 초 진시 및 치료후의 악관절통증의 VAS수치를 종속변 수로 하는 다중회귀분석을 시행하였다.
분석결과 초진시 악관절통증의 VAS수치와 유의한 관련성이 있는 항목으로는 악관절음의 존재, 사회재 적응평정척도의 총점, 그리고 경부통 등이었으며 이 로부터 얻어진 다중회귀방정식은 Y= 5.628 - 1.071×
악관절음의 존재 + 0.0037×사회재적응평정척도의 총 점 + 0.712×경부통의 존재로 산출되었다. 이 방정식 의 조정결정계수는 0.180이었으며 유의수준은 0.001
이하이었다.
한편 치료후의 악관절통증의 VAS수치를 예측할 수 있는 항목으로는 사회재적응평정척도의 총점, SCL-90-R상의 공포불안척도의 T-점수, 그리고 턱 의 경직감 등이었으며 이로부터 얻어진 다중회귀방 정식은 Y= -0.530 + 0.0047×사회재적응평정척도의 총점 +0.048×공포불안척도치 - 0.763×턱 경직감의 존재로 산출되었다. 이 방정식의 조정결정계수는 0.141이었으며 유의수준은 0.001 이하이었다.
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Corresponding Author : Kyung-Soo Han, Professor, Department of Oral Medicine, Wonkwang University, School of Dentistry, 344-2 Shinyong-dong, Iksan, Jeonbuk 570-749, Korea
- ABSTRACT -
Predicting Factors for the Treatment Outcome of Intracapsular Pain of the Temporomandibular Disorders
Jong-Young Kim, D.D.S.,M.S.D., Kyung-Soo Han, D.D.S.,M.S.D.,Ph.D., Dae-Yeon Jung, D.D.S.,M.S.D., Sang-Chan Lee, D.D.S.,M.S.D.
Dept. of Oral Diagnosis and Oral Medicine, Wonkwang University School of Dentistry and Wonkwang Dental Research Institute
The purpose of this study was to investigate the influencing factors related with severity of temporomandibular joint pain and to develop a model of pain prediction. For this study, 114 patients with temporomandibular disorders were selected from the patients presented to Wonkwang university dental hospital. Chief complaint of these subjects was temporomandibular joint pain. 35 items from history taking, clinical examination, occlusal relation, radiographic findings, and health questionnaire were investigated before treatment.
100mm visual analogue scale(VAS) was explained to subjects, and subjects checked the degree of pain that they felt on the scale whenever they visit. The value of VAS at end of treatment was used to divide subjects into two groups, that was, recovered group and partially remissioned group. If VAS at the end of treatment were 10mm or less, the subject was classified as recovered group, and If VAS at the end of treatment were more than 10mm, the subject was classified as partially remissioned group. Mean value of VAS at the end of treatment was 5mm in recovered group, and 34mm in partially remissioned group. The treatment duration was 3.4 months, and 3.1 months, respectively.
VAS before and at the end of treatment were statistically processed and tested according to the standard of each item, and correlation of VAS before treatment with that at the end of treatment was analysed. From this result, the items showing significant difference or correlation were put into multiple regression analysis, and through stepwise method, 3 items were included in each equation.
The equation for the prediction of VAS value at the first visit(before treatment) were Y= 5.628 - 1.071×presence of joint sound + 0.0037×sum of Social readjustment rating scale(SRRS) + 0.712×presence of neck pain. The adjusted R square of this equation was 0.180 and significance level was less than 0.001.
The equation for the prediction of VAS value at the last visit(the end of treatment) were Y= -0.530 + 0.0047×sum of Social readjustment rating scale(SRRS) + 0.048×value of phobic anxiety from SCL-90-R - 0.763× presence of jaw rigidity. The adjusted R square of this equation was 0.141 and significance level was less than 0.001.
