Insular (Poorly Differentiated) Carcinoma of Thyroid

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서 론

갑상선의 상피 종양은 고분화 암종(well-differentiated car- cinoma)과 미분화 갑상선 암종(undifferentiated or anaplastic carcinoma of thyroid)의 두 그룹으로 분류할 수 있다. 유두상 암종(papillary)과 여포상 암종(follicular)은 고분화 암종에 속 하며, 재발이나 생존율에 있어 미분화 암종에 비해 좋은 예 후를 보인다. 일반적으로 조직학적 소견 이외에 갑상선 암 종의 예후에 영향을 미치는 요소로는 최초 진단 시의 환자 의 나이, 원격성 전이 여부, 갑상선 주변 조직과 혈관으로의 침윤 그리고 암종의 크기 등이 있다.(1)

섬모양 암종(insular carcinoma)은 1907년에 Langhans에 의 해 처음으로 ‘Wuchernde Struma'라는 용어로 소개되었다.

(2) 그 후 1984년에 Carcangiu등(3)에 의해 고분화 갑상선 암 종보다는 예후가 좋지 않고, 미분화 갑상선 암종보다는 좋 은 예후를 보이는 종양을 저분화성 갑상선 암종(poorly differentiated carcinoma of the thyroid) 또는 섬모양 암종으로 기술하였다.

섬모양 암종은 발생 빈도가 낮아 진단에 어려움이 있으 며, 현재까지 임상적 특징과 예후가 잘 알려져 있지 않았다.

저자들은 갑상선 섬모양 암종의 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환자는 42세 여자로 통증을 동반하지 않는 좌측 경부 종 괴를 주소로 내원하였다. 환자는 2002년 8월 시행한 경부 초음파검사에서 갑상선 좌엽에 2.2×2.0 cm 크기의 고형 종 괴가 관찰되어 세침흡인세포검사 결과 비정형 세포(atypia) 가 관찰되어 6개월 후 추적관찰검사를 시행하였다. 재검사

Insular (Poorly Differentiated) Carcinoma of Thyroid

Ho Kil Lee, M.D., Jeong Mi Park, M.D., Sei Joong Kim,

Suk Hur, M.D., Kun Young Lee, M.D., Seung Ick Ahn,

Rae Kim, M.D., Ze Hong Woo, M.D., Joon Mee Kim, M.D.

Insular carcinoma of the thyroid is a rare thyroid malignancy, and this was named in 1984 by Carcangiu when he des- cribed its characteristic histology. Histologically, insular car- cinoma is characterized by uniform cells arranged in distinct nests or an insular pattern that contain variable numbers of small follicles. Clinically and morphologically, it is considered to be in an intermediate position between well-differentiated carcinoma of the thyroid (papillary or follicular) and undif- ferentiated or anaplastic carcinoma of the thyroid. This thy- roid malignancy is distinctive, aggressive and often lethal.

However, most authors believe it to be an independent ent- ity. The prognosis of this tumor is worse than that of classic differentiated thyroid carcinoma, and most authors advise aggressive therapy, which can achieve pro-longed survival in some cases. We describe here a patient (a 42 years-old woman) who was managed with completion thyroidectomy after unilateral lobectomy of the thyroid with confirmation of the permanent pathology as insular carcinoma. I-131 ablation (175 mCi) was performed on the remnant thyroid tissues after follow-up of I～131 whole-body scanning. (Korean J

Endocrine Surg 2006;6:27-31)

Key Words: Thyroid carcinoma, Insular carcinoma, Poorly

책임저자 : 조영업, 인천시 중구 신흥동 3가 7-206 ꂕ 400-013, 인하대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 032-890-3159, Fax: 032-890-3097 E-mail: [email protected]

게재승인일 : 2006년 7월 13일

2005년 대한외과학회 추계학술대회에서 포스터 발표되었음.

중심 단어: 갑상선 암종, 섬모양 암종, 저분화성 갑 상선 암종

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery, ¹Pathology and ²Internal Medicine, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea

갑상선 섬모양(저분화성) 암종 1예

인하대학교 의과대학 외과학교실, ¹병리학교실, ²내과학교실

이호길․박정미․김세중․조영업․최선근․허윤석․이건영 안승익․홍기천․신석환․김경래․우제홍․김준미¹․홍성빈²

에서 종괴의 크기 변화가 보이지 않았고, 세포검사에서 양 성병변(negative for malignancy)으로 생각되어 3년간 추적관 찰을 해오던 중 2005년 1월 종괴의 크기가 증가하여 내원하 였다. 내원 시 시행한 경부 초음파검사에서 종괴의 크기가

3.1×2.5 cm로 증가하였으며 갑상선 주위에 주변 림프선 종 대는 보이지 않았다(Fig. 1). 세침흡인세포검사에서 여포상 병변(follicular neoplasm or nodular hyperplasia)으로 결과가 나와 수술을 하기 위해 입원하였다. 환자는 과거력상 특이

Fig. 1. Neck ultrasonography. (A) Neck ultrasonography showed a 3.1×2.5 cm-sized mass in the left thyroid. (B) It was the contour bulging low echoic mass.

B A

A B

A

C

Fig. 2. The microscopic findings. (A) The tumor was well enca- psulated by thick fibrotic capsule and showed solid insular arrangement (H&E stain, ×100). (B) Focal capsular and vascular invasions were presented (H&E stain, ×200). (C) Tumor cells revealed a uniform round nuclei without folli- cular arrangement, intranuclear inclusion or nuclear grooves (H&E stain, ×400).

사항이 없었으며, 방사선 노출의 경험도 없었다. 가족력에 서도 특이 사항이 없었다.

입원 시 시행한 신체검사에서 경부 좌측에 3×3 cm 가량 의 단단하면서 압통을 동반하지 않은 고형 종괴가 촉지되 었고, 다른 특이소견은 없었다. 활력 징후는 정상 범주였다.

말초 혈액 검사에서 TSH 2.70 mIU/L (정상 0.17∼4.05), T3 102.0 ng/dl (정상 60.0∼190.0), fT4 0.95 ng/dl (정상 0.80∼

1.90)로 갑상선 기능은 정상범주였다. 혈청 티로글로불린 (thyroglobulin ag)은 105.00 ng/ml (정상 0.00∼50.00)로 상승 되어 있었으며, 기타 혈액 검사에서 특이 소견은 없었다.

수술은 갑상선 협부를 포함한 좌엽 절제술을 시행하였 다. 좌엽의 무게는 8 g이었고 크기는 4.0×3.0×2.5 cm였다.

종괴는 2.0×2.0×1.8 cm의 크기였으며, 절단면은 노란색이 었다. 피막으로의 육안적 침윤은 없었다. 주변부 갑상선 실 질은 별다른 특이 소견은 없었다. 적출된 검체에 대한 동결 절편 조직검사에서 여포상 선종으로 진단되어 수술을 종료 하였다.

최종 조직검사에서 섬모양 암종으로 진단되었으며, 절제 연의 암 침범은 없었다. 조직학적으로 종양은 갑상선 피막 내에 국한되어 있었고, 종양주위에 피막을 형성하면서 부 분적으로 피막 침범이 있었다. 주위 혈관계 침범이 4군데 이상에서 발견되었다. 종양세포는 둥글고 비교적 균일한 크기였으며 여포형성을 하지 않고 경계가 분명한 섬모양의 둥지(nest)와 집락(cluster)을 형성하였다(Fig. 2).

최종 조직검사를 참조하여 잔존해 있는 갑상선 우엽에 대한 절제술을 시행하려 하였으나, 환자의 개인사정에 의 해 수술 후 6개월을 경과하여 갑상선 우엽 절제술(comple- tion thyroidectomy) 및 중앙 구역 림프절 절제술(central com- partment node dissection)을 시행하였다. 갑상선 우엽 절제술 전 진단적 검사는 시행하지 않았다. 우엽에 대한 조직 검사

에서 0.5×0.5 cm 크기의 결절성 증식증(nodular hyperplasia) 이 발견되었고, 주변 경부 림프절 전이는 없었다. 수술 5주 후 요오드-131 (radioactive iodine-131, I-131) 진단적 전신스 캔을 시행 후 갑상선 베드(thyroid bed)와 중앙 구역 림프절 (central compartment lymph node)에서 잔존 갑상선 조직이 발견되어 방사능 동위원소 요오드(I-131, 175 mCi)치료(Fig.

3)를 시행하였다. 5개월 후 시행한 요오드-131 전신스캔상 잔존 갑상선 조직은 없었고, 혈청 티로글로불린 수치도 1.68 ng/ml로 정상 범위였다.

환자는 지속적으로 추적관찰 중으로 수술 후 16개월 현 재 재발이나 전이 등의 이상소견은 없는 상태이다.

고 찰

섬모양 암종은 여포상 상피세포에서 유래한 비교적 새로 운 조직학적 암종이다.(4,5) 1984년 Carcangiu 등(3)은 저분 화 갑상선 암종 또는 섬모양 암종을 고분화 갑상선 암종과 미분화 갑상선 암종의 중간 정도의 임상적 예후를 가지는 종양이라고 기술하였다. 발생 빈도에 있어서는 문헌마다 차이가 있어 1.8∼15%(6,7), 4.5∼7%(7,8)까지 보고되고 있 다. 지역에 따른 차이도 있어 이탈리아에서 가장 많은 것으 로 보고되었고, 아시아권에서는 빈도가 낮은 것으로 알려 져 있다. 여자에서 2 : 1 비율로 높은 것으로 보고되고 있으 며, 과거의 양성 갑상선 질환이 선행된 경우와 50대에 가장 빈발하는 것으로 알려져 있다.(3,6-10) 비록, 여성에서 발생 빈도가 높다는 것은 모든 갑상선 질환에서 보이는 특징이 지만, 50대에 호발하는 것과 선행 갑상선 질환이 있다는 것 은 30∼40대에 빈발하고, 과거의 갑상선 질환의 선행요인 이 없는 유두상 암종과 구별되는 섬모양 암종의 특징이 다.(9,11,12) 섬모양 암종은 임상적, 병리학적으로 림프선 전 Fig. 3. Radioactive I-131 whole body scan. (A) There were the remnant thyroid activity and regional lymph node uptake in the neck.

(B) After radioactive iodine therapy, there was no remnant thyroid activity.

A B

Neck Neck

Chin mark Chin mark

Sternal notch

Stenal notch

이를 많이 하는 경향이 있고, 갑상선주변 침범, 혈행성으로 폐전이가 있다는 것은 유두상 암종과 비슷한 특징이고, 뼈 전이 또는 다른 장기 침범이 흔하다는 것은 여포상 암종과 비슷한 특징이다.(5)

미분화 갑상선 암종과 섬모양 암종 모두에서 고분화 갑 상선 암종이 수반되는 경우가 있다. 또한, 미분화 갑상선 암 종에 섬모양 암종의 병소가 있는 경우도 있다. 이러한 사실 은 고분화 갑상선 암종이 섬모양 암종으로 진행하고, 그 후 미분화 갑상선 암종으로 탈분화한다는 가정을 지지해준다.

(13,14)

섬모양 암종의 높은 국소 재발 또는 원격전이 때문에 수 술은 전 갑상선 절제술(complete thyroidectomy)이 요구되며, 수술 후 모든 환자에게 방사능 동위원소 요오드 치료를 하 게 된다. 보조적 치료 수단으로는 방사선 치료(radiotherapy) 또는 화학요법(chemotherapy)이 있다. 한편, 섬모양 암종의 I-131흡수율이 정확히 알려져 있지 않으므로 방사능 요오드 치료에 의해 종양이 완전히 반응을 보이지 않을 수도 있 다.(11) 그러나 Bal 등(13)은 30% 이상의 섬모양 암종에서 반응을 보인다고 하였고, Papotti 등(12)은 대부분의 환자들 이 방사능 동위원소 요오드 치료에 반응을 보였다고 하였 다.

섬모양 암종의 예후는 고분화암에 비해 나쁜 것으로 되 어 있다. Carcangiu 등(3)은 25명의 환자군 중 21명(84%)이 재발이나 전이 소견을 보인다고 하였고, 사망률도 56%에 이른다고 보고하였다. Papotti 등(12)은 63명의 환자 중 19명 (30%)이 재발 및 전이를 하였다고 보고하였고, 사망률은 11%로 보고하였다. Ashfaq 등(7)은 그보다 낮은 15% (41명 중 6명)의 재발 및 전이와 12%의 사망률을 보고하였다.

섬모양 암종의 병리학적 소견은 작은 섬모양 둥지로 주 로 구성되어 있고, 주변에 저세포성 섬유질로 둘러싸인 구 조를 지니고 있다. 대부분 섬모양 형태를 가지고 있는 것이 특징이며 일부에서는 고형성 부분(solid portion) 또는 지주 모양(trabecular pattern)을 가지고 있다. 그러나 유두상 갑상 선 암종 또는 여포상 암종이 대부분을 차지하며 일부에서 섬모양 형태가 관찰되는 경우도 있다.(6,7,9,10) 섬모양 암종 의 병리학적 감별 진단에서는 갑상선 원발성 종양인 유두 상 암종과 여포상 암종이 중요하다. 섬모양 형태의 존재가 진단에 필수적이며, 유두상 암종에서 보이는 핵의 접힘 (nuclear groove)과 가성 봉입체(pseudo inclusion)는 관찰되지 않는다. 면역화학염색에서 keratin과 thyroglobulin에 양성을 보이고, calcitonin과 carcinoembryonic antigen에 염색되지 않 는다. 이러한 면역화학염색 반응은 여포상 상피에서부터 발생하는 종양이라는 것을 지지해 주며, 수질성 암종(med- ullary carcinoma)과 감별되는 특징이다.(9)

갑상선 암종의 발병에서 유전자 Ret, p 53, Ras의 변화는 중요하다. Ret의 재배열은 유두상 갑상선에서 자주 발견된 다.(15) p 53의 돌연변이는 갑상선 암종에서 고분화 암종으

로부터 저분화 암종, 미분화암종으로의 탈분화에 중요한 역할을 한다.(16) 또한, Ras의 돌연변이는 섬모양 갑상선 암 종과 여포상 갑상선 암종에서 보인다.(17)

본 저자들은 42세 여자에 발생한 섬모양 암종에 대해 갑 상선 좌엽 절제술 및 협부절제술 후 확인된 최종 조직검사 에 따라 수술을 다시 계획하여 갑상선완결절제술(즉, 우엽 절제술)을 시행하였다. 수술 5주 후에 잔존해 있는 갑상선 조직을 확인한 후 방사능 동위원소 요오드(I-131, 175 mCi) 치료를 시행하였다. 환자는 수술 후 16개월째로 재발 및 전 이의 소견이 없는 상태로 추적관찰 중이다.

갑상선의 섬모양 암종은 다른 형태의 갑상선암과는 다른 특징적인 병리소견과 예후를 보이므로 진단의 정확성이 요 구 되며, 치료에 있어서도 적극적인 치료가 필요할 것으로 생각된다.

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