서 론
성인정신장애의 상당수는 아동기에 시작된다.1) 우울증과 불안장애는 주로 사춘기 이후 발생하지만, 이 역시 영유아기 나 소아기에 증상이 시작된다.1) 여성에서 불안장애를 포함한 여러 정신장애 발병이 후기 청소년기에 최고조에 달하는데 이는 발견이 지연된 결과일 가능성을 시사한다.2) 덴마크의 대규모 장기 코호트 연구에서 6세 이전에 정신장애로 진단 받는 비율은 2.13%이며, 소아청소년의 15.01%가 만 18세 이 전에 한 가지 이상의 정신장애 진단을 받았다.2) 우리나라 건 강보험심사평가원(Health Insurance Review and Assesment Service, 이하 HIRA) 환자표본자료 분석에서 한 번이라도 정 신과 진단을 받은 인원은 6세 이하 집단에서는 3.10%,3) 18세
이하 인구에서는 5.65%,4) 19~30세 인구에서는 10.45%였다.5) 연령 증가에 따른 진단발생률 증가가 정신장애 발병의 증가 인지, 진단 연령이 높아질 뿐인지에 대한 탐색이 필요하다.
청소년이나 성인이 되어 만나는 정신장애인의 문제 해결 은 증상에 시달리고 있는 환자의 증상 개선을 위한 3차 예방 활동이지만, 영유아기에 조기발견이나 조기개입으로 유병 률이 낮아지고 향후 궤적이 달라질 수 있다면 환자 개인과 가족의 안녕은 물론, 사회적 비용 대비 효과에서도 효율적인 2차 예방 활동에 해당한다.6) 위험 요인 제거와 환경 개선이 동반된다면 발병률 감소까지 기대할 수 있는 1차 예방이 될 수 있다. 우리나라의 생애주기별 국가건강검진은 태아기부 터 노인기까지 전 연령대를 아우르는 대표적인 예방 사업 모 델이다.7) 연령대별, 즉, 노인 치매검진, 성인기 우울증검진, SPECIAL ARTICLE
J Korean
Neuropsychiatr Assoc 2020;59(3):176-184 Print ISSN 1015-4817 Online ISSN 2289-0963 www.jknpa.org
영유아건강검진 사업에서 소아정신과 전문의의 역할
경희대학교 의과대학 정신건강의학교실
반건호
The Role of Pediatric Psychiatrists in the National Health Screening Program for Infants and Children in Korea
Geon Ho Bahn, MD, PhD
Department of Psychiatry, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea
Received July 15, 2020 Revised August 1, 2020 Accepted August 13, 2020 Address for correspondence Geon Ho Bahn, MD, PhD Department of Psychiatry, Kyung Hee University School of Medicine,
23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, Korea
Tel +82-2-958-8542 Fax +82-2-957-1997 E-mail mompeian@khu.ac.kr
Given that many adult mental disorders begin in childhood, an assessment of infants’ and chil- dren’s cognitive, social, emotional, and behavioral problems can lead to early detection and in- tervention. Among the national life-cycle health policies in Korea, the first assessment was the National Health Screening Program for Infants and Children (NHSPIC) under the age of six since 2007, which was led by the Korean Center for Disease Control and Prevention and Korean Pedi- atric Society. Since 2012, the target has been expanded to infants aged 66–71 months, and seven checkups were conducted on each child with a medical examination and health education for parents. Pediatric translational specialists, including language pathologists and pediatric psy- chiatrists, collaborated on the NHSPIC. The Korean Developmental Screening Test (K-DST) is applicable from the second examination (9–12 months after birth). This test evaluates six catego- ries: gross motor, fine motor, cognition, communication, social interaction, and self-control. Each category consists of eight questions. Caregivers check the assessment questions according to the age group, and physicians classify the developmental levels into three stages: peer and high, follow-up evaluation, and further evaluation. The Korean Academy of Child and Adolescent Psy- chiatry was incorporated to develop electronic media exposure, emotional and social skills, and pre-school preparation items for health education for parents. An advanced assessment with psychiatrists may occur in the cognitive/lingual/social/self-help areas of the K-DST area. A col- laboration of psychiatrists in NHSPIC will reduce the incidence and progression of neurodevelop- mental disorders. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2020;59(3):176-184 KEY WORDS Development · Screening · Sociality · Emotion · Media · Infant · Preschooler ·
Maternal mental health.
초중고등학생의 정서행동특성검사가 있다. 출생 후부터 만 6세까지 아이들의 영유아건강검진은 신체 및 정신건강 발달 을 점검하고 발달지연의 조기발견, 조기재활, 조기개입을 목 표로 한다.8) 정신장애의 조기발병 특성을 감안할 때 영유아 건강검진사업은 전체 국민의 평생 정신건강을 개선할 수 있 는 더할나위 없이 중요한 사업이다.
영유아건강검진 사업은 보건복지부 산하 질병관리본부와 대한소아과학회 주도로 2007년부터 시행되었으며, 출생 후 부터 만 6세까지의 영유아를 대상으로 한다. 사업에 사용된 발달선별검사 도구는 2014년 전반기까지는 Korean Ages and Stages Questionnaires(K-ASQ)9)와 Denver Developmental Screening Test-II(이하 DDST-II)10)였다. 시행과정에서 드러 난 기존 도구들의 제한점, 즉, 우리나라 문화와 양육환경을 충분히 반영하기 어렵고, 선별검사 연령이 최대 생후 60개월 까지이며(초등학교 입학 전 연령이 생후 71개월까지 해당함), 일부 문항의 발달지연 선별 기능에서 부적합(특히 60개월 유아에서 높은 위음성 비율)한 점이 발견되었으며, DDST-II 경우 평가자 평정 도구라는 점 등을 해결하기 위하여 한국영 유아발달선별검사(Korean Developmental Screening Test for Infants & Children, 이하 K-DST)를 개발하였다.11) 개발
작업에는 대한소아과학회 외 대한신생아학회, 대한소아신경 학회, 대한소아재활발달의학회, 대한소아청소년정신의학회, 대한소아소화기영양학회, 대한소아청소년의사회, 대한안과 학회, 대한소아응급의학회, 대한청각학회, 대한소아내분비 학회, 대한예방치과구강보건학회 등 유관 단체 전문가들이 참여하였다. 2014년 시범사업을 거쳐 2015년부터 해당 인구 층에 전면 시행하기 시작하였다. 영유아건강검진 실시 초반 홍보 부족, 보호자들의 인식 부족, 유소견률이 높은 의료급여 수급권 가정의 저조한 참여율 등으로 인해 수검율은 높지 않 았다.12) 홍보를 강화하고 어린이집 등록을 위해 영유아건강 검진 결과지를 첨부하도록 하고, 정밀평가 결과를 받은 경우 진료비를 지원하는 등의 정책이 추가되면서 참여율은 시행 첫해인 2007년 35.3%12)에서 2010년 50.0%로 올랐고, 2017년 72.0%로 점차 높아지고 있다.11)
영유아건강검진 시 K-DST에서 심화평가 권고이거나 추 가 질문에서 발달 이상이 의심되는 경우, 소아신경과, 소아재 활의학과, 소아정신과 등 전문가의 정밀평가서비스로 연계한 다(그림 1). 이 단계에서 장애물은 정신과 진료에 대한 거부 감과 전문기관으로의 연계 체계 구축이 완전하지 못한 점이 다.13) 정신과의 경우 영유아검진 실시로 인하여 연계되는 환
Fig. 1. Necessity to improve referral system after infant screening test. X: Blocking in the referral system, NHSPIC: National Health Screening Program for Infants and Children, K-DST: Korean Development Screening Test, RDA: Requires detailed assessment, RFE:
Requires follow-up examination.
Primary NHSPIC with K-DST
Referred specialists
Pediatric neurologist
Cognition Language Sociality Emotion Motor Brain imaging
Lab Child
psychiatrist Pediatric rehabilitation
Diagnosis
Normality
Tentative diagnosis
Follow-up
Treatment planning RDA
RFE
자의 비율은 분명치 않다. HIRA 진단유병률 조사에 따르면 18세 이하 인구의 정신장애 진단률은 2010~2015년 동안 유 의한 변화가 없었으나, 임상 현장에서 6세 이하의 정신장애 진단유병률은 인구감소율을 감안하더라도 오히려 유의한 감 소 추세이다.14) 질병관리본부는 물론 검진 사업에 참여하는 의료기관들도 정밀평가 기관 연계가 충분히 이루어지도록 하기 위한 대비책을 늘려가고 있다. 정신과 영역의 영유아 정 밀평가 증가에 대비하여 정신과 학회 차원의 준비와 교육도 필요하다. 영유아건강검진 사업은 계속 확대되고 있으므로 향후 국가 영유아건강검진 사업에 소아정신장애의 위험 요 인 평가와 개선을 위한 실질적인 방안을 보완한다면 검진 사 업의 효과를 높이는 데 기여할 수 있을 것이다. 궁극적으로 국가정책이 국민정신건강을 더욱 향상시킬 수 있도록 하기 위한 정신과 의사의 역할에 대한 의견을 제시한다.
본 론
영유아 대상의 국가건강증진 및 질병예방 프로그램으로는 필수예방접종과 선천성 대사이상선별검사가 대표적이었으 며, 이후 건강보험 보장성 강화 계획의 하나로 질병관리본부 주도하에 대한소아과학회 및 영유아 관련 전문가들이 참여 하여 영유아건강검진 프로그램을 개발하였다.8) 2007년 11월 15일 국민건강보험 수급자를 대상으로 영유아검진 사업을 시작하였다. 2008년 1월부터는 전국민 영유아건강검진으로 확대 시행하였고, 만 5세까지 총 6회 방문하도록 설계하였
다.8) 2012년부터는 66~71개월 유아까지 대상을 확대하여 현 재는 한 명의 검진 대상자에 대해 총 7회 검진(구강검진 3회) 이 진행된다(표 1).15) 영유아건강검진 사업은 크게 두 부분, 즉, 건강검진과 건강교육이다. 건강검진은 신체계측 7회, 발 달평가 6회로 구성되며, 건강교육은 안전/영양/영아돌연사 증후군/구강/대소변 가리기/전자미디어 노출/정서 및 사회 성/개인위생/취학 전 준비 같은 항목을 포함한다. 영유아건 강검진 사업은 소아청소년과 전문의와 소아재활, 소아정형, 소아치과, 소아안이비인후과, 소아응급의학, 소아비뇨기, 언 어병리, 소아정신의학 등 관련 전문가들이 협업하고 있다. 신 체계측과 판정 방식은 다음과 같다. 1) 키, 몸무게, 머리둘레, 체질량지수 같은 신체계측은 양호와 정밀평가필요, 2) 전신 상태, 피부, 머리/안면, 눈, 코, 귀, 구강, 경부 등의 신체 진찰 소견은 양호와 이상, 3) 시각, 청각은 양호와 정밀평가 필요.
발달평가는 K-DST를 사용한다.
K-DST는 영유아건강검진 사업의 일환으로 대한소아과 학회, 대한소아재활・발달의학회, 대한소아청소년정신의학 회와 심리학 등 관련 분야의 전문가들이 함께 한국 영유아 의 특성에 맞게 개발한 발달선별검사 도구이다.16) 취학 전 영 유아(생후 4~71개월)를 대상으로 하였으며, 평가 시간이 짧 고 부모가 쉽게 아이의 행동을 평가하여 답할 수 있는 부모 작성형 설문지 형식이다. 인쇄된 검사 용지를 사용할 수 있 고, 인터넷을 이용하여 웹상에서도 사용 가능하다.16) K-DST 는 2차 검진(생후 9~12개월)부터 적용가능하며, 대근육운동, 소근육운동, 인지, 언어, 사회성, 자조 등 6개의 영역을 평가한
Table 1. Schedule for National Health Screening Program for Infants and Children
Items to be checked Category/ages (months)
1st/4-6 2nd/9-12 3rd/18-24 4th/30-36 5th/42-48 6th/54-60 7th/66-71
History taking ● ● ● ● ● ● ●
Anthropometric examination ● ● ● ● ● ● ●
Physical examination ● ● ● ● ● ● ●
Development screening (K-DST) ● ● ● ● ● ●
Anticipatory guidance (health education)
Accidents and poisoning ● ● ● ● ● ● ●
Nutrition ● ● ● ● ● ● ●
Prevention of SIDS ●
Oral health ●
Toilet training ●
Electrical media exposure ●
Socioemotional development ●
Hygiene ●
School readiness ●
Oral examination (dental clinic) 1st
18-29
2nd 42-53
3rd 54-65 K-DST: Korean Developmental Screening Test, SIDS: Sudden infant death syndrome
다. 단, 자조 영역은 18개월 이후에 적용한다. 각 영역은 8개 의 문항으로 구성되어 총 40~48문항이 한 연령 구간별 검사 지에 포함된다. 연령대별 평가 문항을 주 양육자가 체크하고, 임상 의사가 양호(빠른 수준, 또래 수준), 추적검사 요망, 심 화평가 권고, 지속관리 필요 등으로 판정한다. 양호 중 또래 수준은 해당 연령층에서 -1표준편차와 +1표준편차 사이에 분포하는 경우, 양호 중 빠른 수준은 +1표준편차 이상, 추적 검사 요망은 -1표준편차 미만, 심화평가 권고는 -1표준편차 미만이면서 추가질문에서 하나라도 ‘예’로 답한 경우이다.16) 단, 심화평가 권고는 발달이 늦은 것을 의심하는 단계이며, 확진을 의미하는 것이 아님을 분명히 기재하고 있다. 심화평 가 권고는 약 75% 정도에서 발달장애가 발생할 가능성이 있 으므로 전문 기관에서 정확한 평가가 필요한 상태를 말한 다.15) 영유아건강검진은 위에서 기술한 신체계측 결과와 K- DST 발달평가 결과를 종합하여 양호, 주의, 정밀평가 필요 등 세 단계로 종합판정한다. 영유아건강검진 사업은 지속적 으로 검진 시기와 교육 시기, 교육 내용, 검사 도구 등의 교체 와 수정을 통해 보다 나은 선별검사로 발전하고 있다.8)
K-DST는 특정 질환이 아닌 각 영역에서의 발달 지연에 대해 대략적으로 평가하고, 자세한 평가는 해당 임상과에서 시행하도록 하는 1차 선별 도구이다.8) 선별 도구 개발이 어 려운 이유 중 하나는 영유아기의 발달지연은 범위가 광범위 하고 애매한 개념이기 때문이다. 소아기에는 발달이 진행되 고 있으며, 특히 영유아기에는 뇌 발달이 급속히 진행되기에
‘정상발달’의 표준을 정의하기가 어렵기 때문이다.17) 이러한 발달이 평균 기대 연령보다 늦는 것을 발달지연(develop- mental delay)이라고 정의할 수 있으며, 발달지연의 가장 흔 한 임상 양상은 운동, 언어, 인지, 정서 및 사회성 영역에서 월령이나 연령에 적합한 발달기술을 시기에 맞게 정상적으 로 획득하지 못하는 것이다.18) 심각한 발달지연(significant delay)이란 같은 연령 대비 평균보다 2표준편차 이상 늦는 것을 말하나, 이러한 영유아가 보이는 발달지연이 정상 범위 안에서 늦되는 것인지 아니면 병적으로 늦는 것인지에 대한 정확한 판단이 필요하다.17) 발달의 4가지 영역(운동, 언어, 인 지, 정서 및 사회성) 중 하나가 다른 영역에 비해 훨씬 더 뒤 지는 경우는 발달이탈이라고 하며, 발달 이정표의 순서를 건 너뛰거나 순서가 뒤바뀌는 것은 발달분리로 칭한다.19) 이와 같은 발달문제 외에 질병 수준의 문제를 총괄하여 발달장애 (developmental disability)로 분류하기도 한다.20) 장애인 등에 대한 특수교육법에서는 특수교육 대상자로 발달지연을 포 함하였으며, 대상자 선정 기준은 신체, 인지, 의사소통, 사회 및 정서, 적응행동 중 하나 이상의 발달이 또래에 비하여 현 저하게 지체되어 특별한 교육적 조치가 필요한 영아 및 9세
미만의 아동으로 정하였다.21) 그러나, 성인과 달리 영유아 시 기의 발달은 상호 의존적이기 때문에 병적인 발달지연을 보 이는 경우 각 발달 영역의 문제가 중복되어 나타나며, 시간의 흐름에 따라 각 발달이 서로 영향을 미쳐 증상이 복잡해지고 치료가 더욱 어려워질 수 있음을 평가 시 고려해야 한다.22)
K-DST 영역 중 인지/언어/사회성/자조 부분에서 심화평 가 권고 판정 시 소아정신과의 조기발견, 조기개입(재활 및 치료) 연계서비스가 필요하다. 정신과 의사는 K-DST 검사 도구의 각 영역별 점수가 의미하는 임상 진단 예측 기능을 이 해하고 있으면 유리할 것이다. 지적장애의 경우 6개 모든 영 역에서 대부분 -1표준편차 미만의 지연을 보이며, 이 경우 임상군으로 분류될 가능성은 74~90%였다.15) 자조 항목에서 는 26%의 위음성 비율을 보이며, 연령이 어릴수록 자조상의 위음성 비율은 높아질 수 있다. 자폐스펙트럼장애는 -2표준 편차 미만으로 분류되는 비율이 대근육운동 영역 34%, 사회 성 영역 91%, 언어 영역 75%, 소근육운동 영역 75%로 분류 정확도가 매우 높다. 발달성 언어장애의 경우 언어 영역에서 만 두드러지게 저하가 나타난다. K-DST에서 뇌성마비의 경우 대근육운동 영역에서 -2표준편차 미만으로 분류되는 정확도는 85.7%로 높았고, 기타 인지, 언어, 사회성, 자조 영 역은 상대적으로 낮았으나, Rackauskaite 등23)의 뇌성마비 아동의 운동기능(motor function) 선별 검사에서는 자폐스 펙트럼장애나 주의력결핍과잉행동장애 등의 신경발달장애 예측 기능은 유의하지 않았으나 지적장애 예측 기능은 유의 하게 높았다(odds ratio 4.55). 앞으로 K-DST의 사후서비스 연계 결과를 활용하면 각 영역별 임상 진단 예측도를 높일 수 있는 방법을 찾아 낼 수 있을 것이며, 그에 따라 임상 현장에 서의 활용도는 더 높아질 수 있을 것이다. ‘조기’란 대뇌의 성장 발달이 가장 왕성하게 일어나는 생후 첫 5년 동안을 의 미하는데 이 시기에 대부분의 영유아는 언어를 습득하며 자 아정체감을 갖게 되고 일상생활기술과 사회기술을 습득하 게 된다.24) 자폐스펙트럼장애, 주의력결핍과잉행동장애, 지 적장애 같은 신경발달장애가 만 3세 전에 시작되며, 애착장 애 같은 정서 및 행동장애는 출생 후 첫 12개월 이내에 시작 하기도 한다.25) 덴마크에서는 생후 12개월 이전 아기들의 정 신건강선별을 위한 도구를 개발하고 지역사회 건강간호사 (community health nurses)가 이 도구를 적용할 수 있도록 시도하였다.26) 코펜하겐 소아 코호트(Copenhagen child co- hort) 2000은 2000년생 6090명을 대상으로 진행되며, 1.5세에 이미 18%가 정신장애를 가지고 있음을 가정방문간호사의 조사를 통해 보고하였다.27) 모자 사이의 관계장애(relation- ship disorder)는 출생 후부터 생후 10개월 사이에 발견 가능 하였다. 정신장애의 만성 경과 가능성을 고려한다면 이 결과
는 일반 영유아건강검진에서 생후 첫 1년간 정신건강문제 선 별이 강화되어야 함을 시사한다.28)
조기발견의 중요성에 대해서는 대부분 전문가들이 동의하 지만, 현실에서는 조기발견이 쉽지 않다. 부모 입장에서 영유 아 자녀의 정신장애 진단을 받아들이는 것이 쉽지 않고, 의 료인 역시 영유아에게 신경발달장애 진단을 내리기는 쉽지 않다. 2010~2012년 사이의 건강보험공단 자료에서 우리나라 의사들이 반응성 애착장애(reactive attachment disorder, 이 하 RAD)로 진단한 경우가 10세 미만 소아 인구 100000명 당 5.25명이었으며, RAD로 진단받은 아동 중 호흡기 질환, 소 화기 질환, 안과 질환 등의 신체장애 공존진단 비율은 일반 아동 인구 집단에 비해 유의하게 높았다.29) 덴마크 지역사회 의 1.5세 인구집단에서 RAD 진단이 0.9%27)였음을 감안하면 의사들이 현장에서 정신과 진단을 내리는 것이 큰 부담임을 간접적으로 반영한다. 국내 어린이집 아동 999명을 대상으로 한 영유아발달선별검사 결과에서 14.71%(경계선 발달범위 5.01%, 발달지연 소견 9.71%)에서 발달이상 소견을 보였다.30) 흥미로운 점은 3세 이상부터 발달지연 발생률이 높아진다는
것이다. 이는 부모와 어린이집 교사 모두 아이의 문제를 감지 하지만 인정하기가 어렵고, 인정한다고 해도 조기평가 및 개 입서비스 기관 접근이 쉽지 않기 때문일 수 있다. 따라서 장 애아동을 둔 가족들은 장애선별-장애진단-재활서비스 시 행을 위한 연계 구축 필요성을 강조한다.13)
대한소아청소년정신의학회는 영유아건강검진 사업 초기 부터 참여하여 전자미디어 노출, 정서 및 사회성, 취학 전 준 비 항목에 대한 건강교육 프로그램과 평가문항을 개발하였 다. 초기 참여 시 목표는 영유아검진을 통해 지적장애, 언어 발달지연, 자폐스펙트럼장애, RAD, 주의력결핍과잉행동장 애 등의 조기진단, 조기개입 기회를 늘리기 위함이었다. 그 러나 영유아검진 사업은 발달지연 아동을 선별하는 과정이 므로 정밀평가 의뢰 후 정신장애 진단을 위한 과정이 필요하 며, 오히려 초진 연령이 낮아서 평가가 어려워 질 수 있음을 예상해야 한다.31) 나이가 어릴수록 발달지연의 기저에 있는 정신장애를 확인하기는 쉽지 않다(그림 2). 발달지연의 기저 에 있는 정신장애를 직접 확인하기는 쉽지 않으므로 현상학 적 접근, 즉 아동의 환경과 드러난 행동을 관찰함으로써 정신
Maladjustment
Trauma
Introverted behaviors
Uncontrolled behaviors Extroverted behaviors
Intellectual disability
Autism spectrum disorder
Movement disorder
Specific learning disorder Social communication
disorder
ADHD
Developmental delay
Risk factors
Fig. 2. Disorders and phenotypes associated with developmental delay in infants. ADHD: Attention-deficit/hyperactivity disorder.
현상의 원인과 신경생물학적 평가를 대신할 수 있다.32) 즉, 부모교육 항목 중 전자미디어 노출이나 취학 전 준비 항목에 대한 부모교육을 통해 스마트폰 과사용,33) 온라인게임 과몰 입,34) 학습 기피와 지연 같은 행동문제가 정신장애의 초기 증 상이나 징후임을 찾아낼 수 있을 것이다. 지적장애, 자폐스펙 트럼장애, 특수학습장애, 주의력결핍과잉행동장애, 의사소통 장애, RAD 등 다양한 정신장애를 고려할 수 있으며, 정확한 진단을 위해서 일회성 평가나 면담이 아닌 일정 기간 추적관 찰이 필요하다.25) 정신과학회 차원에서 발달지연 영유아 진 료와 치료를 위한 자체적 연수교육과 진료 가이드라인 마련 이 시급하다.
2018년도 영유아건강검진(수검 인원 2152240, 수검률 74.5%)에서 종합판정상 주의 10.4%, 정밀평가 필요 6.9%였 다(표 2).35) K-DST의 발달평가에서는(대상 인원 1867508명) 추적검사 요망 11.3%, 심화평가 권고 2.1%, 지속관리 필요 0.5%였다(표 3).35) 영유아건강검진 중 발달평가에서 심화평 가 권고 판정을 받는 경우 사후서비스 연계는, 검진 판정을 받은 의료기관에서 전문기관으로 의뢰되는 과정에서 차단 될 가능성이 높다(그림 1). 정밀평가를 요하는 아동이 어떤 전문적 평가를 요하는 가에 따라 연계율이 달라질 수 있을 것이다. 그림에서 보듯이 소아신경과, 소아재활의학과, 소아 정신과 등으로 나뉠 수 있으며, 향후 질병관리본부와 해당 학회에서는 전문과목별로 연계율을 확인하고 연계율이 낮은 경우 원인을 파악해야 할 것이다. 전문가 진료를 받고 나서 계속 검사나 추적평가를 하고 있는지 확인이 쉽지 않다. 국 가건강검진의 이상적 모델이라면 전문가평가 후 정밀평가를 의뢰한 영유아검진 담당의사와 결과를 공유하고 치료계획을 세워나가는 것이 바람직하지만, 개인정보 보호 등 해결해야 할 과제들이 있다.15) 질병관리본부에서는 영유아검진에서 정 밀평가 판정 후 전문기관으로의 연계서비스 성립 빈도를 파
악하고 연계율을 높일 수 있는 방안을 모색하고 있다. 가족 경제 요인 중 맞벌이 부모의 경우 주중에 병원 방문이 어렵기 때문이라면 영유아건강검진 의사와 정밀평가가 가능한 전문 기관의 주말 진료 혜택을 늘려서 기관 방문을 수월하게 해 주 어야 할 것이다.8) 법적으로 영유아건강검진을 위해 특별휴 가를 받을 수 있도록 하는 것도 고려해야 한다.
연계가 제대로 이루어지지 못하는 요인 중에는 아동의 환 경적 요인을 고려해야 한다. 가족의 경제능력, 부모의 정신 장애(물질남용 포함), 아동학대 및 방임 등이 일차적 위험 요 인이다.36) 터키(Turkey) 전역의 다기관에서 초등학생을 대상 으로 한 소아기 정신병리유병률 조사에서 장애 수준에는 미 치지 않지만 정신병리 소견을 보이는 경우는 37.6%, 장애 수 준에 부합하는 경우는 17.1%였다.37) 이 연구에서는 자녀의 정신병리 예측인자로 부모의 낮은 교육 수준, 신체 또는 정신 건강문제를 강조하였다.37) 대만 국가의료보험 자료분석 연구 에서도 아동학대와 관련된 부모 요인 중 정신병력, 특히 물질 남용을 강조하였다.38) 어린 시절에 경험한 가정 내 학대, 방 임, 가정폭력은 아이의 뇌발달 지연은 물론 평생 이어지는 부 작용을 유발할 수 있으므로 발달지연 아동의 평가 시 세밀하 게 관찰해야 할 사항 중 하나이다.39) 뉴질랜드에서는 4세가 되면 학교 입학을 위한 신경발달, 시력, 전반적 건강상태에 관한 선별 평가(before school check, B4SC)를 하도록 권장 한다.40) 비참여군이 평가에 참여하지 않은 이유 중에는 ‘부모 의 참여 의지 낮음’이 가장 많았다. 비참여군 아동은 참여군 아동에 비해 인지저하 및 행동문제 발생 비율이 더 많았다.
다른 연구에서도 발달문제가 많은 아이들이 이러한 선별평 가에 참여하지 않는 비율이 더 높다고 하였다.41)
영유아 발달지연의 위험 요인 중 주산기 및 생후 일 년 동 안 엄마의 정신건강은 아기의 인지, 사회, 정서 발달에 지대 한 영향을 미친다.42) 주산기 정신건강은 궁극적으로 태아, 유
Table 2. 2018 statistics of National Health Screening Program of Infants and Children Division Number of
population
Good Caution Requires detailed assessment
n (%) n (%) n (%)
Total 2152240 1779250 (82.7) 223688 (10.4) 149302 (6.9)
Male 1104473 890149 (80.6) 127260 (11.5) 87064 (7.9)
Female 1047767 889101 (84.9) 96428 (9.2) 62238 (5.9)
Table 3. 2018 statistics of Korean Developmental Screening Test Division Number of
population
Good Requires follow-up examination
Requires detailed assessment
Requires continued care
n (%) n (%) n (%) n (%)
Total 1867508 1609126 (86.1) 210276 (11.3) 38533 (2.1) 9573 (0.5)
Male 957713 796393 (83.1) 128855 (13.5) 26436 (2.8) 6029 (0.6)
Female 909795 812733 (89.3) 81421 (8.9) 12097 (1.3) 3544 (0.4)
아, 산모, 그리고 가족구성원의 신체적/정신적 안녕을 보장한 다.43) 국내 HIRA 자료 분석에서 여성의 1.4%가 산후우울증 을 경험하였고, 위험인자로는 산모가 너무 어리거나(20세 미만), 노산(35세 이상), 초산, 우울증 과거력, 주산기 자궁절 제술, 조산, 태반 조기박리, 제왕절개, 임신중독증을 보고하 였다.44) 주산기 산모들의 정신건강 관련 문제는 13~25%에 달 한다.45) 구체적 내용은 조산 및 저체중 출산과 관련된 위험, 발달지연, 아기의 정신건강문제 등이다.45) 산모의 정신건강 문제를 조기에 발견하고 해결함으로써 경제적 부담을 감소 시키고 신체건강과 정신건강을 지키며, 실업이나 입원 같은 문제도 예방할 수 있다. 이 시기에 문제 해결을 위해 1호주달 러를 투자한다면 아기가 청소년기에 이를 때까지 소요되는 10호주달러를 절약할 수 있다.43)
특히 산후우울증은 산모는 물론 아기 건강에 치명적 영향 을 미칠 수 있지만, 다행스럽게도 산후우울증은 치료 성공률 이 높고 여러 가지 치료기법이 개발되어 있다.46) 상당수 산모 들은 비약물치료를 선호하므로, 경증 내지 중등도 산후우울 증은 정신치료를 시도하며, 중증인 경우에 항우울제를 사용 한다. 운동, 동료 지지, 마음기반 인지치료 등을 보조적으로 적용할 수 있다. 산후우울증 진단과 개입에 가장 큰 장애는 역시 정신장애에 대한 거부감이다. 실제 산후우울증 산모의 31%만이 진단되며, 16%에서 치료를 받게 되고, 6.3%만이 제 대로 된 치료를 받고 있다.47) 실제로 문제해결을 위해 정신건 강전문가의 도움을 받는 경우는 15% 이하다.45) 정신장애에 대한 거부감을 완화시키기 위한 방법 중 하나는 경험 많은 정신전문간호사(advanced practice psychiatric nurse)가 일 차진료소나 산부인과 병동에 직접 근무하거나 그곳에 근무 하는 직원들에게 주산기 우울증의 발견과 개입방법을 교육 하는 것이다.48) 원격 정신건강상담, 가정방문, 동료상담, 웹 기반(web-based) 우울증치료 등의 방법을 적용할 수 있다.
임산부와 산모들의 정신건강 접근 개선을 위한 다방면의 주 산기 정신건강 정책개선이 필요하다.45) 산후우울증 징후와 위험인자를 조기에 발견하고 조절함으로써 산모와 아기의 안녕에 기여할 수 있다. K-DST는 부모 요인이나 위험 요인 을 별도로 검사항목에 포함시키지 않았다. 소아기 정신장애 유병률을 낮추기 위한 정책의 하나로 영유아건강검진 중 부 모의 위험 요인을 발견하고 개선하기 위한 내용을 포함하는 것이 도움이 될 것이다.
영유아건강검진 연구진에서는 영유아건강검진 프로그램 개발 당시부터 출생 직후 모유수유 증진, 영아 급사증후군 예 방, 선천성 장애선별 등을 위해 특히 생후 첫 달 선별진단을 위한 의료기관 방문을 포함하도록 제안하였으나,8) 아직 실현 되지 못하고 있다. 생후 6주에 영유아건강검진이 시작되는
나라는 스웨덴, 생후 4주에 시작되는 국가는 일본과 대만, 생후 1주차부터 시작하는 나라는 미국, 영국, 프랑스, 독일, 네덜란드, 덴마크, 핀란드, 헝가리, 스위스, 에스토니아, 벨기 에, 호주, 뉴질랜드, 칠레 등이다.49) 이스라엘은 십 년 전부터 공중보건간호사가 출산 전부터 산후우울증 산모를 일차적 으로 관리하고 있으며, 일부 국가에서도 출산 후 4주 이내 검 진에 산후우울증평가를 포함시키고 있다.50) 정신의학적으로 생후 첫 4주는 산후우울증 산모 선별과 개입에 결정적 시기 이므로 신생아기에 최소 1회 선별 기회를 포함시키는 것을 제안한다.
결 론
정신건강문제의 신경발달학적 뿌리는 유아기와 초기 아동 기에 있다. 영유아건강검진 사업이 정착되는 과정에서 정신 장애 예방과 개입에 대한 대책을 접목시킴으로써 검진에서 정밀평가가 필요한 영유아들이 정신과 전문의에게 연계되면 서 조기에 시작되는 미세한 신경발달학적 문제를 발견하고, 조기 평가와 개입을 체계적으로 진행할 수 있을 것이다. 이 렇듯 초기 아동기에 정신장애 예방활동을 통해 만성화되는 정신장애의 예후를 개선할 수 있을 것이다. 영유아건강검진 사업이 확대되어 정신장애의 위험 요인을 평가하고 개선할 수 있게 된다면 궁극적으로 전 국민 정신건강 향상을 기대할 수 있다.
중심 단어: 발달・선별・사회성・정서・미디어・유아・미 취학아동・모성정신건강.
Acknowledgments None.
Conflicts of Interest
The author has no financial conflicts of interest.
ORCID iD
Geon Ho Bahn https://orcid.org/0000-0002-3550-0422
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