위암의 치료를 위해 위아전절제술을 시행한 환자에서 복부 전산화 단층 촬영(Computed tomography, 이하C T )은 수술후 국 소적 재발유무, 임파절 전이 및 그 이외의 다른 장기로의 전이여 부를 확인하기 위해 광범위하게 사용되고 있으며, 이때 복부 위 장관의 적절한 팽창은 재발의 조기 발견이나 임파절 전이 유무 를 알기 위해 중요한 요인으로 알려져 있다(1,2). 위장관의 팽창 을 위한 방법으로는 검사시행 전 경구 조영제를 마시게 하는 일 반적인 방법과 물점적주입 방법 등( 3 )이 소개되었으나, 일반적 인 방법은 위 절제술후 해부학적 변형에 의해 위문 조절 능력이 소실되어 조영제의 통과 속도가 증가되어 공장 문합부위를 비롯 해 남은 위를 팽창시키기가 어렵다. 빠른 통과 속도를 극복하기 위해 물점적주입법이 소개되었는데 이 방법은 많은 양의 조영제 가 남은 위에 남아있기 위해 지속적으로 주입을 시도하였으나 시술에 따른 환자의 불편함이 큰 단점이다(3).
이에 저자들은 전향적으로 점성도가 높은 0.5 %-메틸셀룰로
스( M e t h y l c e l l u l o s e )를 복부 나선식 C T검사 직전에 경구 섭취한 후 시행함으로써 문합부위의 해부학적인 명확성과 팽창정도를 희석된 가스트로그라핀을 이용한 방법과 비교 분석하였다.
대상 및 방법
위아전절제술을 시행한 환자 중에서 추적검사로 국소 재발여 부, 임파절 전이 및 장기 전이여부를 알기 위해 복부 나선식 C T 가 의뢰된 2 7명의 환자를 대상으로 하였으며, 3명에서는 2회의 검사를 시행하였다. 다음과 같이 두 그룹으로 분류하였다; A군 은 1 5회에서 0.5 %-메틸셀룰로스 5 0 0 m l를 복부 C T검사 직전에 마시게 한 후 시행하였고, B군는 1 5회에서 기존의 방법과 같은 희석된 가스트로그라핀 5 0 0 m l를 복부 CT 검사직전에 마시게 한 후 시행하였다. 모든 예에서 검사는 전향적으로 시행되었으며, 두군의 환자 연령, 성별분포, 수술방법, 추적검사기간은 Table 1 과 같다.
A군은 복부 나선식 C T검사 시작 직전에 4℃로 냉장 보관한 0 . 5 % -메틸셀룰로스 5 0 0 m l를 마시게 한 후 시행하였고, B군에서
경구 조영제로 0.5 %-메틸셀룰로스의 유용성:
위아전절제 환자의 추적 CT 검사시
1곽효성・이정민・김인환・양두현3・김종수1 , 2・최기철1 , 2
1전북대학교 의과대학 진단방사선과학교실
2전북대학교 의학연구소
이 논문은 1 9 9 8년 1 1월 1 3일 접수하여 1 9 9 8년 1 2월 2 1일에 채택되었음.
목적 : 위암으로 위아전절제술을 시행한 환자에서 문합부와 남은 위를 평가하기 위해 시행한 나
선식 C T에서 0.5 %-메틸셀룰로스의 경구조영제로서의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 :위암으로 위아전절제술을 시행후 국소 재발 및 림프절 전이 여부를 알기 위해 복
부 나선식 C T가 의뢰된 2 7명의 환자에서 3 0회의 검사를 전향적으로 시행하였다. 각각 1 5회씩 두 군으로 분류하였다. A군은 복부 나선식 C T를 시작 직전 경구조영제로써 0.5 %-메틸셀룰로스 5 0 0 m l를 섭취한 후 촬영을 하였고, B군은 검사 직전 경구조영제로써 희석된 가스트로그라핀 5 0 0 m l를 섭취한 후 복부 나선식 C T를 촬영하였다. 분석한 내용은 문합부의 해부학적 명확성의 평가는 우수 ( 3점), 양호 ( 2점), 보통( 1점), 불량 ( 0점)으로 구분하였으며, 남은 위는 횡축과 전후 최대 직경과 문합부의 직경을 측정하였고, 각각을 두군에서 비교 분석하였다.
결과 :0.5 %-메틸셀룰로스를 경구조영제로 이용한 A군에서 문합부의 해부학적 구분은 희석된 가스트로그라핀을 이용한 B군과 비교시 명확하게 관찰되었다 (2.93 vs 1.80, p<0.05). A군에서 남 은 위의 횡축과 전후 직경의 최대치는 각각 8 7 .5±14.7mm, 103.3±2 8 . 0 m m이었고, B군에서는 각각 5 7 .6±20.1mm, 69.9±3 5 . 0 m m로 측정되어 통계학적으로 유의한 차이를 보였다 (p<0.05). 문합부의 최대 직경은 A군에서는 1 7 .6±2.9mm, B군에서는 1 0 .7±7 . 2 m m로 측정되어 역시 두군간에 통계학 적으로 유의한 차이를 보였다 ( p < 0 . 0 5 ) .
결론 :복부 나선식 C T검사시 경구조영제로 0.5 %-메틸셀룰로스는 위아전절제술을 받은 환자의 위공장 문합부의 해부학적 명확성이 우수하였으며 남은 위와 문합부를 원활히 팽창시켜 기존에 사용하던 희석된 가스트로그라핀이나 물을 대체할 수 있는 방법으로 생각된다.
는 검사 시작 직전 희석된 가스트로그라핀 5 0 0 m l를 마시게 한 후 시행하였으며, 정맥을 통한 조영제 주입은 비이온성 조영제 (iodine 300mg/ml, Ultravist 300, Schering, Seoul, Korea) 100ml를초 당 3 m l속도로 주입하였으며, 조영제 주입 3 0초후에 동맥기 영상 을 얻었으며 1분에 지연기 영상을 얻었다. 동맥기 및 지연기 영 상은 초당 1 0 m m의 테이블 이동 속도와 1 0 m m의 절편 두께( c o l l i- m a t i o n s )로 횡격막의 상부에서 좌골상연까지 촬영하였으며, 영 상의 재구성은 10mm 절편 두께로 동맥기, 지연기 영상을 얻었 다.
C T촬영은 모든 예에서 나석식 C T기기(Somatom Plus, Siemense, Germany)를 이용하였다. 분석한 내용은 문합부위의 해 부학적 명확성을 평가하기 위하여 1 )우수 ( 3점): 문합부를 쉽게 찾을 수 있으며, 문합부와 남은 위의 경계를 명확히 구분할 수 있는 경우, 2)양호 ( 2점): 문합부는 비교적 쉽게 찾을 수 있으나 남은 위와 문합부의 경계가 명확하지 않은 경우, 3)보통 ( 1점) : 문합부를 쉽게 찾을 수 없으나, 위치만을 추측할 수 있고, 남은 위와의 경계가 불분명한 경우, 4)불량 (0) : 문합부를 확인할 수 없는 경우로 4등급으로 나누어 분류하였으며, 이를 2명의 방사 선과 전문의가 합의하에 평가하였다.
절제후 남은 위의 팽창 정도는 가장 크게 팽창된 부위에서 전
후 및 횡단면의 최대 직경, 즉 남은 위의 점막에서 반대쪽 점막 까지를 측정하였다(Fig 1). 그리고, 문합부위최대 직경을 측정하 였는데 가장 팽창된 부분에서 안쪽의 점막부에서 반대쪽 점막까 지를 측정하였다(Fig 2).
두군의 통계학적 유의성 검증은 문합부의 해부학적 명확성은 Mann-Whitney test를이용하였고, 팽창 정도에 따른 측정값의 비 교는 S t u d e n t’s t-test를 사용하였으며, p값이 0 . 0 5미만인 경우를 유의 하다고 판정하였다.
결 과
0.5 %-메틸셀룰로스를 사용한 A군에서는 위공장 문합부의 해부학적 명확도는 1 4예( 9 3 . 3 % )에서 우수하게 관찰되었으며 (Fig 2), 복막전이가 있었던 1예( 6 . 7 % )에서는 해부학적 명확 도가 양호하게 관찰되었다. 희석된 가스트로그라핀을 이용한 B군에서는 위공장 문합부가 우수한 해부학적 명확도로 판단 된 경우는 3예( 2 0 . 0 % )였으며, 양호로 판단된 경우는 7예 (46.6%), 보통으로 판단된 경우는 3예(20.0%), 1예( 6 . 6 % )에서 는 해부학적 구분이 되지 않아 불량으로 판정되었다(Fig 3).
0.5 %-메틸셀룰로스 사용한 A군에서 해부학적 명확도에 대한 평균 점수는 2 . 9 3점으로 물을 이용한 B군에서의 평균 1 . 8 0점과 비교시 통계학적으로 유의한 차이를 보였다( M a n n - W h i t n e y test, p<0.05)(Table 2).
위공장 문합부 직경은 A군의 모든 예에서 측정이 가능하였 으며, 평균 직경은 1 7 . 6±2 . 9 m m로 측정되었으며, B군은 1예에 서는 문합부를 확인할 수 없었으며, 나머지 측정 가능한 1 4예 의 평균 직경은 1 0 . 7±7 . 2 m m으로 두군에서 통계적으로 유의 한 차이가 있었다(Table 3). 남은 위의 최대 직경은 A군에서 횡축 및 전후 직경이 각각 평균 8 7 . 5±14.7mm, 103.3±2 8 . 0 m m 로 측정되었으며, B군에서는 각각 5 7 . 6±20.1mm, 69.9±
3 5 . 0 m m로 측정되어 두군에서 통계학적으로 유의한 차이를 보
Fig. 1. 0.5%-Methylcellulose spiral CT scan demonstrates markedly distended remnant stomach. Maximal AP(black ar- rows) and transverse(open arrows) diameters of remnant s- tomach were measured.
Fig. 2. 0.5%-Methycellulose spiral CT scan shows excellent anatomic delineation of anastomotic site(arrows). Diameters of both inner margin of anastomotic site were measured.
T a b l e 1 .Classification of Clinical Findings According to Patient Groups
Group A(n=15) Group B(n=15)
A g e 28-6 9 ( m e a n = 5 7 ) 40-6 7 ( m e a n = 5 5 )
G e n d e r M:F = 10:5 M:F = 12:3
Follow up 12-4 7 m o n t h s ( m e a n = 2 4 . 9 ) 18-5 3 m o n t h s ( m e a n = 3 2 . 2 )
Surgical method B-I * : 6 B-I * : 8
B-II : 9 B-II : 7
Group A : Oral methylcellulose spiral CT Group B : Oral water spiral CT
* : Billoth I anastomosis : Billoth II anastomosis
였다(Table 3).
두 군에서 검사에 따른 환자의 불편함은 호소하지 않았으 며, 연구기간 동안 2예( A군 1예, B군 1예)에서 위석( b e z o a r )이 있었으며, A군에서는 문합부의 명확성이 우수하였으나, B군 에서는 불량한 것으로 판단되었다. 또한 전 예에서 문합부 부 위에서 위암의 재발을 의심할 수 있는 위벽 비후 혹은 연부조 직 음영은 보이지 않았다.
고 찰
복부 나선식 C T에서 위의 병변을 진단하기 위해서는 적절히 팽창시키는 일과 위의 접촉면사이의 적절한 대조도를 유지하는 일이 중요하다(1). 이러한 목적으로 위의 접촉면의 적절한 대조 를 얻기 위해 경구 조영제로써 가스트로그라핀, 바륨 현탄액, 물 등이 다양하게 이용되어 왔으며, 또한 위암의 평가를 위해 다양 한 경구 조영제에 대한 연구가 보고되어 있다(4-7). 위암의 진단 을 위한 복부 나선식 C T에서 위를 적절히 팽창시키기 위해 박 등( 8 )은 검사 직전 다량의 물을 한번에 섭취하는 것이 위를 최 대로 팽창시킨다고 보고하였다. 그러나 이러한 연구는 수술을 시행하지 않은 환자를 대상으로 이루어졌으며 수술후 국소적 재
발, 임파절 전이나 장기의 전이 여부를 확인하기 위해 시행하는 복부 CT 검사에 대한 위의 팽창정도나 해부학적인 명확성에 대 해서는 강조되지 못했다.
위암의 수술방법으로 주로 위아전절제술을 많이 시행되고 있 으며, 이러한 시술을 받은 환자는 위문부위 조절 능력을 상실하 여 남은 위장 내에 조영제의 체류 시간이 짧아 경구 조영제를 주입함에도 불구하고 위장관이 적절히 팽창되지 않아 해부학적 인 구조를 알기가 어려운 경우가 많다(4,9,10). 위아전절제술을 받은 환자에게서 위문부위의 조절 능력을 극복하기 위한 방법으 로는 복부 C T촬영시 위의 팽창을 유지하기 위해 지속적인 경구 조영제의 주입 방법과 위의 체류 시간을 길게 하는 방법이 있다.
전자의 방법으로는 박 등( 3 )이 보고한 레빈튜부 삽입후 물을 점 적주입하면서 나선식 C T를 촬영함으로써 기존의 방법과 위의 해부학적인 명확성과 팽창정도를 비교시 우수한 결과를 보고한 바 있다. 그러나, 이러한 시술의 단점으로는 레빈튜브 삽입에 따 른 환자의 불편함이 단점으로 생각된다. 또한 위의 적절한 팽창 을 위해 소장으로의 조영제 이동을 극복할 정도의 다량의 조영 제를 섭취함으로써 위에 남아있는 양을 최대화시킴으로써 적절 한 위의 팽창으로 유도할 수 있을 것으로 생각되나 환자가 정상 인보다 적은 위의 용량을 가지고 있어 다량섭취에 따른 큰 부담
Table 2. Grading of Anatomic Delineation of Anastomotic Site
Group A(n=15) Group B(n=15)
Excellent(3) 14 3
Good(2) 1 7
Fair(1) 0 3
Poor(0) 0 1
Average 2.93 1 . 8
Group A : Oral methylcellulose spiral CT Group B : Oral water spiral CT
(Mann-whitney test; p<0.05)
Table 3. Maximum Diameters of Remnant Stomach and Anastomotic Site.
Group A Group B
D i a m e t e r ( m e a n±S D ) D i a m e t e r ( m e a n±S D ) Remnant stomach
A P 5 0 . 0 - 1 3 0 . 0 m m ( 1 0 3 . 3±2 8 . 0 ) 3 3 . 0 - 1 1 0 . 0 m m ( 6 9 . 9±35.0) T r a n s v e r s e 45.5-105.0mm( 8 7 . 5±14.7) 2 2 . 0 -09 0 . 0 m m ( 5 7 . 6±2 0 . 1 ) Anastomotic site 7 . 0 -025.0mm( 17.6±02 . 9 ) 02 . 0 -02 0 . 0 m m ( 1 0 . 7±07 . 2 ) Group A : Oral methylcellulose spiral CT
Group B : Oral water spiral CT
Fig. 3. 46-years old man with subtotal gastrectomy for stomach cancer
A. Spiral CT scan graded as fair with oral diluted gastrografin shows fair anatomic delineation. The evaluation of anastomotic site is d i f f i c u l t ( a r r o w ) .
B . Spiral CT scan with 0.5%-methylcellulous as oral contrast agent graded as excellent anatomic delineation and improved visual- ization of the anastomotic site(arrow).
A B
감을 느끼게 된다. 이에 저자들은 기존의 경구조영제인 물이나 희석된 가스트로그라핀의 단점인 수술에 의한 위문부위의 조절 능력소실에 따른 소장으로의 빠른 조영제의 이동을 극복하고 적 은 위의 용량에 따른 부담을 해소하기 위해 소장조영술 ( e n t e r o- clysis or small bowel enema)을 하기 위해 광범위하게 사용되는 0.5 %-메틸셀룰로스를 경구조영제를 사용하였다.
저자들의 연구에서 경구조영제로 0.5 %-메틸셀룰로스를 사용 한 군에서는 9 3 %에서 위공장문합부의 해부학적 명확도가 우수 하게 평가되었으며 희석된 가스트로그라핀을 이용한 방법 ( 2 0 . 0 % )과 비교시 유의한 결과를 보였다. 박 등( 3 )이 레빈튜브를 삽입한 후 물점적방법으로 시행한 나선식 C T에서 문합부의 명 확도가 9 1 %에서 우수하다는 결과보다 약간 높은 결과를 보였으 며, 이들의 연구에서 가장 큰 단점으로 레빈튜브 삽입시 환자들 이 불편함을 호소하였으나 본 연구에서는 경구로 메틸셀룰로스 를 섭취함으로써 검사방법에 따른 불편함을 호소하지 않았다.
남은 위와 문합부위 팽창정도는 기존의 경구조영제인 희석된 가 스트로그라핀을 사용한 군에 비해 팽창도가 유의하게 증가됨을 알 수 있었으며, 박 ( 3 )등의 연구와 비교시 큰 차이를 보이지 않 았으며, 문합부위와 남은 위의 불충분한 확장으로 인한 위암의 국소재발에 대한 오류를 감소시킬 것으로 생각된다.
경구조영제로의 0.5 %-메틸셀룰로스는 점성도가 4 5 0으로 기존 의 경구 조영제인 물이나 희석된 가스트로그라핀에 비해 높아 주위로의 확산도가 낮다는 장점을 가지고 있어(11), 소장으로의 빠른 통과를 지연시킬 수 있어 적은 양으로도 위의 체류시간을 증가시킬 수 있다는 장점을 가지고 있다. 저자들의 연구에서 경 구 조영제로 0.5 %-메틸샐룰로스를 사용할 때 위의 체류시간을 증가시켜 남은 위의 적절한 팽창과 문합부의 해부학적인 명확성 을 원활히 관찰할 수 있었으며, 또한 도구에 의한 침습적인 방법 이나 다량의 조영제 섭취에 따른 환자의 불편함도 해소할 수 있 었다.
비록 연구에서 조사기간 동안 위공장 문합부의 재발을 보였 던 예가 없어 명확한 재발의 소견을 알 수가 없었던 단점이 있 었으며, 같은 환자에서 두 방법을 동시에 시행하지 않아 각각의 환자에 따른 남은 위의 용량이 차이나 환자의 상태에 따른 경구 조영제의 섭취 정도의 차이를 고려하지 않은 단점이 있었다. 그 러나, 모든 예에서 위아전절제술을 받은 환자를 대상으로 하였 으며, 두 방법에 따른 경구조영제의 양을 거의 동량을 사용하였 고, 검사 직전에 섭취하였던 점을 고려시, 문합부의 해부학적 명 확성과 남은 위와 문합부의 팽창정도를 비교할 때 두 군의 통계
적인 차이에 의의를 두는 데 어려움이 없을 것으로 생각된다.
결론적으로 위아전절제술의 시행한 환자에서 문합부와 남은 위의 병변을 찾기 위해 시행하는 복부 C T에서 경구조영제로 점 성도가 높은 0 . 5 % -메틸셀룰로스를 사용함으로써 기존의 경구조 영제에 비해 소장으로 통과시간을 지연시켜 남은 위의 조영제의 체류시간을 증가시킴으로써 남은 위를 적절히 팽창시키고 또한, 문합부의 해부학적 명확성을 증가시키고 팽창을 야기할 수 있어 기존의 경구 조영제에 의한 방법이나 침습적인 방법을 대체할 수 있을 것으로 생각되며, 위아전절제 환자들의 추적 검사로써 효과적인 검사로 생각된다.
참 고 문 헌
1 . Hori S, Tsuda K, Murayama S, Matsushita M, Yukawa K, Kozuka T. CT of gastric carcinoma : preliminary results with a new scan- ning technique. R a d i o G r a p h i c s 1 9 9 2 ; 1 2 : 2 5 7 - 2 6 8
2 . Bakthazar EJ. CT of the gastrointestinal tract : prinsciples and in- terpretation. A J R 1 9 9 1 ; 1 5 6 : 2 3 - 3 2
3 . 박영진, 김영환, 윤정희등 . 레빈튜브삽입후물점적주입나선식 C T의유용성 : 위아전절제환자의추적 CT 검사로서기존방법과 의비교 . 대한방사선의학회지 1 9 9 8 ; 3 8 : 6 6 7 - 6 7 1
4 . Baert AL, Roex L, Marchal G, Hermans P, Dewilde D, Wilims G.
Computed tomography of the stomach with water or air as an oral contrast agent: technique and preliminary results. J Comput Assist T o m o g r 1 9 8 9 ; 1 3 : 6 3 3 - 6 3 6
5 . Gossios KJ, Tsianos EV, Demou LL, et al. Use of water as oral con- trast media for computed tomographic study of the gastric wall : comparison of the two techniques. Gastrointest Radiol 1 9 9 1 ; 1 6 : 2 9 3 - 2 9 7 .
6 . Lonnemark M, Magnusson A, Ahlstrom H. Oral contrast media in CT of the abdomen : double-blind randomized study comparing an aqueous solu- tion of amidotrizoate, an aqueous solution of iohexol and a viscous solution iohexol. Acta Radiol 1 9 9 3 ; 3 4 : 5 1 7 - 5 1 9 7 . Raptopoulos V, Davis MA, Davidoff A, et al. Fat-density oral con-
trast agent for abdominal CT. R a d i o l o g y 1 9 8 7 ; 1 6 4 : 6 5 3 - 6 5 6 8 . 박성진, 이동호, 고영태. 위장질환의나선식 CT : 물마시는방법에
따른영상의비교 . 대한방사선의학회지1 9 9 7 ; 3 7 : 6 8 7 - 6 9 2 . 9 . Smout AJPM, Akkermans LMA, Roelofs JMM, Pasma FG, Oei
HY, Wittebol P. Gastric emptying and postoperative symptoms af- ter Billroth II resection. S u r g e r y 1 9 8 7 ; 1 0 1 : 2 7 - 3 4
1 0 . Heading RC, Tothill P, McLoughin GP, Shearman DJC. Gastric emptying 9 rate measurement in man. G a s t r o e n t e r o l o g y 1 9 7 6 ; 7 1 : 4 5 - 5 0
1 1 . Herlinger H. A Modified Technique for the Double-Contrast Small Bowel Enema. Gastrointest Radiol 1 9 7 8 ; 2 0 1 - 2 0 7
J Korean Radiol Soc 1999;40:7 2 1 - 7 2 5
The Usefulness of 0.5 %-Me t hylcellulous as Oral Contrast Agent :
In Subtotal Gastre c to my Pa t i e n t s
1H yo-Sung Kwak, M.D., Jeong-Min Lee, M.D., Doo-Hyun Yang, M.D.3 In-Whan Kim, M.D. Chong-Soo Kim, M.D.1 , 2, Ki-Chul Choi, M.D.1 , 2
1Department of Diagnostic Radiology, Chonbuk National University Medical School
2Department of Institute for Medical Science, Chonbuk National University Medical School
3Department of Surgery, Chonbuk National University Medical School
Purpose: To assess the usefulness of 0.5 %-methylcellulose as oral contrast agent in spiral CT examinations for the evaluation of anastomotic site and remnant stomach in patients who have undergone subtotal gastrectomy due to stomach cancer.
Materials and Methods: Twenty-seven patients who underwent subtotal gastrectomy for stomach cancer and were referred for the evaluation of anastomosis recurrence and lymph node metastasis were prosepectively analyzed by spiral CT. They were divided into two groups: before scanning, group A patients drank 0.5 %- methylcellulous 500ml as oral contrast agent, while those in group B drank diluted gastrografin 500ml.
Three patients were examined twice. Anatomic delineation of the anastomosis site was graded by two radiologists as excellent (3), good (2), fair (1), or poor (0). To evaluate the degree of distension, maximal transverse and anterior-posterior diameter of remnant stomach and anastomotic sites were measured.
Results: In Group A, anatomic delineation of the anastomotic site was very much better than in group B (mean score: 2.93 vs 1.80, p<0.05). In addition, the maximum diameters of remnant stomach and anastomotic site were significantly larger in group A than in group B (transverse A-P remnant stomach and anastomosis site: 87.5 ± 14.7mm, 103.3 ± 20.1mm, 17.6 ±2.9mm vs 57.6 ± 20.1mm, 69.9 ± 3 5 . 0 m m , 10.7 ± 7 . 2 m m )
C o n c l u s i o n : In patients who had undergone subtotal gastrectomy, the use of 0.5 %-methylcellulose as oral contrast agent for spiral CT showed excellent anatomic delineation of the anastomotic site and distension of remnant stomach.
Index words: Contrast media Stomach, neoplasms Stomach, CT
Computed tomography(CT), technology Computed tomography(CT), contrast media
Address reprint requests to : Jeong-Min Lee, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Chonbuk National University Medical School
#634-18 Keumam-Dong, Chonju-shi, Chon Buk, 561-712, Korea.
Tel. 82-652-250-1176 Fax. 82-652-72-0481
