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목 적: 본 연구에서는 장 장근을 포함한 동맥화 정맥 피판을 이용하여 신전건과 연부 조직 결손이 동반된 복합 수부 결손 의 재건하는 방법을 소개하고 임상적 결과를 분석하였다.
대상 및 방법: 1994년 3월부터 2001년 12월까지 복합 수부 결손에 대해 다양한 동맥화 정맥 피판으로 치료한 39명의 환자 중에서 건-피부 형태의 동시 재건술을 시행한 8예를 대상으로 하였다. 대상 환자의 평균 나이는 33.2세(19-49세)였으며 피판의 크기는 1.5×2 cm에서 4×7 cm이었다. 2예에서 수지 신경의 동시 재건을 위하여 피판에 표재성 감각 신경을 포 함한 신경이식술을 동반 시행하였다.
결 과: 전 예에서 피판은 피부와 신전건 결손을 성공적으로 피복하였으며 1예에서 10% 미만의 부분적인 변연부 괴사가 발생하였으나 추가 수술없이 회복되었다. 이식된 신전건을 통해 수상 부위의 기능적 관절 운동 범위를 회복하였으며 그 범위는 근위 지간 관절이 70°, 원위 지간 관절이 25°이었다.
결 론: 장 장근을 포함한 유리 동맥화 정맥 피판술은 신전건 결손을 포함한 수부 복합 결손의 재건에서 고려할 수 있는 치 료 방법으로 사료된다.
색인 단어: 수부 복합 결손, 건-피부 피판, 유리 동맥화 정맥 피판
Purpose: The purpose of this study was to introduce our new modified surgical method using a tendo- cutaneous flap, which is an arterialized venous free flap with palmaris longus tendon, to reconstruct com- posite defects of the dorsal skin and extensor tendons of the hand and to evaluate the clinical results.
Materials and Methods: Between March 1994 and December 2001, composite defects of the hands in 39 patients were reconstructed using various modifications of arterialized venous free flap. Among these patients, eight cases of tendocutaneous type were included in this study. The mean age of the patients was 33.2 years (ranging from 19 to 49), and the flap sizes ranged from 1.5×2 cm to 4×7 cm. In 2 of the 8 cases, neurorrhaphy using forearm cutaneous nerve was performed simultaneously for of digi- tal nerve reconstruction.
Results: All flaps survived successfully and covered exposed bone and tendon. Marginal necrosis occurred partially in one case by less than 10% and this was completely recovered without any further surgical treatment. A functional range of motion (ROM) at the involved joint was achieved in an average Kim & Woo’s Institute for Hand & Reconstructive microsurgery, Hyun Dae Hospital, Daegu; Department of Orthopedic Surgery,
Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine*, Seoul; Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University College of Medicine�, Seoul, Korea
Joo Sung Kim, M.D., Sang Hyun Woo, M.D., Jun O Yoon, M.D.*, Jin Sam Kim, M.D.*, Moon Sang Chung, M.D.
�, Goo Hyun Baek, M.D.
�, and Yong Lae Kim, M.D.
�Arterialized Venous Free Flap with Palmaris Longus Tendon for the One-Stage Reconstruction of Defects of Skin and Extensor Tendon
278
장 장근을 포함한 유리 동맥화 정맥 피판을 이용한 수부 배측 연부 조직 및 신전건 결손의 동시 재건
김주성ㆍ우상현ㆍ윤준오*ㆍ김진삼*ㆍ정문상�ㆍ백구현�ㆍ김용래�
대구현대병원‘김앤우' 수부외과 및 미세재건수술 센터, 울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실*, 서울대학교 의과대학 정형외과학교실�
278 278 통신저자 : 김 진 삼
서울시 송파구 풍납동 388-1
울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실 TEL: 02-3010-3530∙FAX: 02-488-7877 E-mail: [email protected]
Address reprint requests to Jin Sam Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 388-1 Poongnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
Tel: +82.2-3010-3530, Fax: +82.2-488-7877 E-mail: [email protected]
수부는 인체에서 외상의 발생이 가장 흔한 부위로 이 부위에 발생하는 복합 조직 손상의 치료에는 다양한 방 법의 재건술이 시도되어 왔다. 그 중에서도 건, 관절, 골 등의 심부구조가 노출되는 연부 조직 손상시 다양한 피 판술이 적용되어 왔으나 수부의 특성상 적당한 피판을 결정하기가 쉽지 않은 실정이다. 또한 기존의 피판술의 생존에는 유입되는 동맥과 유출되는 정맥혈의 흐름이 반 드시 필요하고, 유리 피판술 또한 동맥과 정맥의 혈류 순 환을 유지시켜야만 신체의 다른 부위로 이동이 가능한데 이를 수부에 적용할 때 어려움이 있다. 그러나, 1981년 Nakayama 등16)이 동물 실험을 통해 피판내에 동맥 혈 관경이 없는 정맥 혈관경만을 가진 새로운 정맥 피판에 서의 성공적인 피판 생존을 보고하였고, 이후 건, 관절, 골 등의 심부구조가 노출되는 수부의 연부 조직 손상에 서 정맥 피판의 임상적 사용을 1984년 Honda 등8)이 처 음으로 보고하였다. 국내에서는 처음으로 1991년 윤 등
24)에 의해 임상 적용 보고가 있었으며 1999년 김 등12)이 유리 동맥화 정맥 피판을 이용한 35예의 수부 결손 재건 을 보고하였다. 정맥 혈관만의 유입으로 생존이 가능한 순수 정맥 피판과 여기에 동맥혈을 유입시키는 이른바
“유리 동맥화 정맥 피판술(arterialized venous free flap)”에 대한 관심이 점차 증가되고 이에 대한 실험과 임상적 응용도 활발히 진행되고 있다1,2,4,7,15,17,22).
저자들은 이러한 유리 동맥화 정맥 피판을 이용한 재 건중에서 수부의 복합 조직 결손중 배측 연부 조직 결손 과 신전건 결손이 동반된 경우 전완부로부터 주요 동맥 의 희생 없이 장 장근(palmaris longus)을 포함한 건- 피부 피판(tendocutaneous flap)으로 신전건과 배측 조직 결손을 동시에 재건하여 제한적이나 만족할 만한 결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1994년 3월부터 2001년 12월까지 동맥화 정맥 피판 (arterialized venous free flap)을 시행한 총 39예의
환자 중에서, 신전건의 결손이 동반되거나 이차적으로 신전건의 재건이 필요하여 건-피부 피판(tendocuta- neous flap)을 시행한 8예의 환자를 대상으로 하였다.
환자의 평균나이는 33.2세(19-49세)였으며 피판의 크 기는 1.5×2 cm에서 4×7 cm까지 다양하였다. 면적이 20 cm2 이하의 피판이 6예, 20 cm2 이상이 2예였다.
급성 수부손상에서 신전건과 배부 피부의 조직 결손을 응급으로 동시 재건한 경우가 3예, 신전건 결손과 불안 정한 배부 피부를 재건한 경우가 2예, 재접합술 후 발생 한 합병증(한랭부전, 불유합, 신전 기능 결손 등) 등에 대해 복합조직 재건술과 함께 재혈행화술을 시행한 경우 가 3예 있었다. 채취한 장 장근의 길이는 2 cm에서 6 cm까지 다양하였고 수지의 순서는 제 2 수지가 4예, 제 3 수지 2예, 제 1 수지 1예, 제 4 수지 1예가 있었다. 2 예에서 수지 신경의 동시 재건을 위하여 피판에 표재 감 각 신경을 포함한 신경이식술을 동반 시행하였다. 1예에 서는 양측에 발생한 제 2 수지의 신전건과 배부 피부 결 손에 대해 재건술을 시행하였다.
2. 방법
수술 방법은 지혈대를 상완에 착용시키고 수혜부위에 변연 절제술을 시행하고 신전건 및 피부결손의 크기, 필 요한 혈관의 굵기, 형태 길이를 측정한 후 공여부인 전 완부에서 수혜부의 혈관직경과 비슷한 정맥을 찾고 유출 정맥(outflow)의 위치를 고려해서 필요한 크기보다 약 간 더 크게 결손부의 모양에 따라 작도한 후 정맥과 장 장근을 포함한 피판 또는 필요에 따라서는 표재신경까지 포함하여 거상하고 수혜부에 전이시켰는데 가능한 많은 정맥이 포함되도록 피판을 도안하였다. 정맥 피판의 박 리시 피판의 변연에서 최대한 길게 정맥을 보존하여 미 세문합이 용이하게 하였다. 신전건 결손부위를 피판에 포함된 장 장근을 이용하여 이식을 하거나 보강 등 재건 술을 시행하였고, 수지 신경의 결손이 동반된 경우는 전 완부 감각신경을 피판에 포함하여 혈행화된 신경이식 (vascularized nerve graft)형태로 수지 신경을 재건 ROM of 70 degrees at the PIP joint and 25 degrees at the DIP joint.
Conclusion: Tendocutaneous arterialized venous free flap with palmaris longus tendon, is was found to be especially useful surgical foro reconstruct in a composite defects of the dorsal skin and extensor tendon of the hand.
Key Words: Hand composite defect, Tendocutaneous flap, Arterialized venous free flap
하였다(Fig. 1).
수술 후 피판의 부종을 예상하여 피판을 고정할 때 봉 합간격을 넓게 하였고, 피판의 공여부는 모양에 따라 다 르지만 폭 4-5 cm까지의 공여부는 일차 봉합이 가능하 였고 그 이상 부위는 피부 이식술로 덮어 주었다. 또 피 판의 온도를 측정하여 감시하였으며 피판의 색조와 모세 혈관의 재충혈을 검사하였다. 피판은 수술 직후 선홍색 조를 보이나 정맥 유출이 원활하지 못한 경우 수술 후 6-8시간 경부터 점차 약간 어두운 푸른색으로 변하기도 한다. 수술 후 부종과 울혈은 2주 가량 지속되기도 하나 3주째부터 부종, 울혈이 가라앉게 되는데 이는 연부 조 직으로부터의 신생 혈관화(neovascularization)에 의 한 것으로 여겨진다. 또한 환부의 거상으로 부종이 감소 되도록 도와주고 심할 경우에는 피판을 고정한 봉합사를 일부 제거하기도 했으며 유출 정맥(outflow)의 문제로 울혈이 심한 경우는 의료용 거머리(medicinal leech) 를 사용하기도 하였다. 피판 온도에 문제가 있고 울혈이 지나치게 심한 경우는 유출정맥을 추가로 문합하였다.
유리 동맥화 정맥 피판을 여러 유형으로 구분되는데 그 중 건-피부 피판은 A-V-V-V (동맥-정맥-정맥- 정맥)형으로 유입동맥(inflow)으로 수지동맥을 수혜부 에 유출로(outflow)로 수혜부 배측 정맥을 문합시켜 동 정맥루(efferent arteriovenous fistula)가 형성되는 형태를 이용하였다. 건이식 후 가능한 최상의 운동 범위 회복을 위해서는 조기 운동이 필수적이나 저자들이 시행 한 수술의 경우 피판의 혈관경에 영향을 줄 가능성이 있 어 대개 수술 후 1주일 정도 후에 피판이 안정화되는 것 을 관찰한 후에 역동성 부목(dynamic splint)을 착용하
고 가능한 곧바로 관절 범위 운동을 시행하였다.
결 과
건-피판 형태의 유리 동맥화 정맥 피판을 이용하여 여 러 형태의 신전건 결손과 피부 결손의 동시 재건을 시도 하였는데 이용된 피판의 크기는 1.5×2 cm에서 4×7 cm 로 평균 면적은 10.5 cm2이었다. 정맥 피판을 거상하는 데 걸린 평균 시간은 30분 내외였다. 피판의 크기가 20 cm2미만인 6예는 피판의 괴사 없이 생존하였고 20 cm2 이상인 2예 중 1예에서 변연부에 피판의 표재성 부분괴 사가 발생하였으나 피부 이식술 없이 자연 치유되었다.
피판의 유입 혈관(inflow) 문합은 1개의 수지동맥을 사 용하였고(제1수지의 경우 요골동맥의 분지), 유출 혈관 (outflow)의 수는 배측 피부조직의 면적 문제로 1개 또 는 2개 정맥의 문합을 원칙으로 하였다.
공여부는 피판의 폭을 4-5 cm로 기준하여 이보다 넓 은 경우는 식피술로, 좁은 경우는 일차성 창상 봉합술로 봉합하거나 척측 회전 피판을 이용하여 일차 봉합이 가 능하였다. 공여부는 2예에서 식피술이 필요하였다. 해 당 관절의 운동범위는 근위 지간 관절이 평균 70° 원위 지간 관절이 평균 25°의 결과를 보였다. 수지 신경의 재 건을 동시에 시행한 2예에서 각각 7, 8 mm의 이점 분 별력을 보였다. 재접합술 후 재건술과 함께 재혈행화술 의 한 방편으로 시행한 3예에서 모두 첨부 온도가 36°
이상을 보이며 한랭부전이 사라지는 양호한 결과를 보였 다(Table 1).
1. 증례 1: 급성 수부손상에서 신전건과 배부 피부의 조 직 결손을 응급으로 동시 재건한 경우
44세 남자 환자로 톱에 의한 손상으로 제 4 수지의 배 측 연부 조직과 함께 신전건 결손 및 골 결손을 보였다.
Case ROM
PIP DIP Sex/Age Site Flap
size (cm) Nerve
graft
1 M/44 Rt. 4th finger 3×4 O 70 15 2 M/24 Rt. 2nd finger 2×3 70 40 Lt. 2nd finger 2×3 60 30 3 M/33 Lt. 2nd finger 2×3.5 80 20 4 M/19 Rt. 1st finger 4×7 40 40 5 M/26 Lt. 3rd finger 4×5 O 60 25 6 M/31 Rt. 3rd finger 1.5×2 80 30 7 M/49 Lt. 2nd finger 2×3 70 15 Table 1.Demographic features of the Patient
Fig. 1.Schematic diagram of the tendocutaneous arterialized venous flap.
Forearm cutaneous nerve
Palmaris longus
A-V-V-V type proximal digital
artery
dorsal veins
전완부에서 장 장근을 포함한 2×3 cm의 건 피부 유리 형 피판을 거상하여 응급으로 재건술을 시행하여 수술 후 근위 지간 관절에 약 70°의 운동 범위를 보였다(Fig. 2).
2. 증례 2: 신전건 결손과 불안정한 배부 피부의 재건 한 경우
24세 남자 환자로 양측성 제 2수지 신전건 피부 결손, 화상이 동반된 압궤성 손상으로 내원하여 장 장근을 포함 한 건-피판 형태의 유리 동맥화 정맥 피판으로 신전건을 동시 재건술을 시행한 환자로 수술 후 근위 지간 관절에 우측은 70°, 좌측은 60°의 운동범위를 보였다(Fig. 3).
3. 증례 3: 재접합술 후 발생한 합병증(한랭부전, 불유 합, 신전 기능 결손 등) 등에 대해 복합조직 재건술과 함께 재혈행화술을 시행한 경우
33세 남자 환자로 재접합술 후 발생한 한랭부전(cold intolerance), 신전 기능 결손 등으로 타병원에서 절단 술을 권유 받고 내원하였는데 제 2 수지 첨부의 온도가 34° 미만으로 측정되고 혈관 도플러 검사상 수지 동맥이 근위 지간 관절까지만 확인되며 동시에 손상당시 신전건 결손상태로 배부 피부가 골-피부(bone to skin) 상태 로 불안정하며 원위 지절 관절이 55° 굴곡 상태 소견을 보여 장 장근을 포함한 동맥화 유리 정맥 피판을 시행하 였다. 수술 전과 비교하여 수술 후 양호한 피부 상태와 신전 기능의 재건을 얻었으며 수지 첨부의 온도가 36°로 상승하였고 한랭부전은 호전되었다(Fig. 4).
고 찰
수부 손상의 연부 조직 재건 방법으로는 여러 가지 방 법들이 알려져 있으나 수부의 특성상 첫째, 기능상으로 수술 후 조기 운동이 가능해야 하며, 둘째, 미용상으로 적당한 모양과 두께를 가져야 하고, 셋째, 가능한 감각 과 운동 기능을 회복할 수 있어야 한다. 이를 위해 원거 리 피판술이나 유리 피판술을 고려할 수 있지만 원거리 피판술은 대개 2 단계의 수술을 필요로 하며 이로 인해 운동 기능의 손실을 가져 오기 쉽다. 유리 피판술은 수 부에서 적당한 혈관경을 찾기 어렵고, 대부분 수부의 정 상 피부의 두께보다 훨씬 큰 피복이 될 가능성이 높다.
이러한 배경에서 여러 가지 다른 방법의 재건수술이 시 도되어 왔는데 Yoshimura 등25)과 Inoue 등9)이 동맥화 정맥 피판의 임상적 적용에 대해서 보고하였다. 이후 여 러 저자들에 의해 다양한 방법의 임상적 응용이 시도되 어 왔다3,5,10,13,19,21).
Nakayama 등16)의 실험을 통해 처음 고안된 정맥 피판 (venous flap)은 크게 통과성 정맥 피판(flow-through venous flap: V-V-V-V형)과 동맥화 정맥 피판의형 태인 A-V-V-V형, A-V-V-A형 3가지의 형태로 구 분된다. 통과성 정맥 피판인 V-V형은 나머지 피판에 비해 생존율이 낮고 작은 크기의 제한된 경우에만 사용 이 가능한 것으로 알려져 있다. 동맥화 정맥 피판은 A- V-V-V형, A-V-V-A형 모두 높은 생존율이 보고되 고 있으나 A-V-V-A형은 유출 혈관을 동맥에 연결해 야 하므로 A-V-V-V형보다 제한적으로 사용된다. 그 러므로 수부 손상의 연부 조직 재건에는 A-V-V-V형 Fig. 2.(A) 44-year-old man sustained extensive soft tissue and extensor tendon defect a of his 4th finger due to an electrical saw injury. (B) Immediately after the tendocutaneous arterialized venous flap operation on the 4th finger. (C, D) Appearance and ROM of the hand.
A B C D
이 가장 널리 사용되고 있다18).
동맥화 정맥 피판의 생존 기전은 아직 명확하게 밝혀 지지는 않았으나 세정맥과 세동맥 사이 연결된 분지들에 의해 세동맥으로 동맥혈이 들어가서 피판 조직의 모세 혈관으로 들어가는 것과 세정맥을 통해 동맥혈이 직접 모세 혈관으로 돌아 오는 방법, 그리고 진정한 역행성 관류가 이루어지게 되어 생존이 가능하다고 하는 설명 등이 제시되고 있다. 또한 피판의 생존율에 영향을 주는 요소로는 Yuen 등26)은 역행성 정맥 혈류를 유지하기 위
한 높은 압력의 혈류 유입과 유출 정맥의 선택이 가장 중 요하다고 보고하였고 우 등23)은 피판 유출 정맥의 수와 수혜부의 상태를 중요한 요소로 들었다. 그리고 동맥화 정맥피판의 생존율을 높이기 위한 외과적 또는 화학적 지연 조작술 등의 방법이 보고되고 있다6,14,20). 이외에도 동맥화 정맥 피판의 생존 기전과 생존율에 관계된 요소 들에 대한 많은 연구가 진행되고 있다.
수부에서 피부의 결손과 함께 신전건의 복합 결손이 동 반된 경우 그 재건술로 여러 방법이 알려져 있으나 가능
C
E A
Fig. 3.(A) 24-year-old man with extensive soft tissue and exten- sor tendon defects of both 2nd fingers due to crushing injury.
(B) The defect was covered with a tendocutaneous arterialized venous flap. (C) Appearance and ROM of the hand 12 months after the operation. (D) Extension. (E) Flexion.
D B
한 동시재건을 원칙으로 하고 공여부의 문제점 등을 극 복한 적합한 술기를 찾기 위한 노력으로 정맥 피판의 변 형된 형태를 이용하여 동시 재건을 하려는 시도가 Inoue 등11)에 의해 있었으나 아직 그 보고가 드물다. 특히 이번 연구에서 수부 손상에 사용된 동맥화 정맥 피판의 변형 된 형태인 건-피부 유리 피판(tendocutaneous type free flap)으로 장 장근을 이용하여 신전건의 재건을 동 시에 시행할 수 있는 장점을 가진다. 이외에도 주요 동 맥의 희생 등이 없어 비교적 공여부의 희생이 적고, 수 부의 기능을 유지하면서 조기에 운동이 가능하고, 피판 박리가 용이하여 수술 시간이 단축되며 하나의 지혈대로 같은 수술 시야에서 수술을 시행할 수 있고, 두껍지 않 은 양질의 피복이 가능하다는 등의 다양한 장점들이 있 다. 그리고 감각 신경 이식을 동반할 수 있으며 증례에 서 보는 것처럼 재접합된 수지의 병발된 합병증에 대한 치료의 한 방법으로도 유용하게 사용 될 수 있다.
결 론
수부의 신전건 결손이 동반된 배부 피부의 결손에서‘유
리 동맥화 정맥 피판술’을 장 장근(palmaris longus) 을 포함한 건-피부 유리 피판(tendocutaneous free flap)으로 적용하여 피부, 신전건, 신경 결손 등의 동시 재건에 있어서 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. 향 후 지속적으로 연구가 진행된다면 이 술기는 앞으로 신 전건 결손이 동반된 배부 피부의 재건에 적용할 수 있는 하나의 유용한 방법으로 사료된다.
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E F
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