외상성 고관절 탈구는 전체 관절 탈구의 약 2-5% 정 도를 차지하며 양측성 고관절 탈구는 극히 드물게 발생 한다6,13).
전체 고관절 탈구의 대부분이 후방성 탈구이며 전방성
탈구는 10-15% 정도로 발생하고 한 환자에서 동시에 각기 다른 방향으로의 전후방성 탈구는 양측성 고관절 탈구의 40%로 극히 드물게 발생한다1,13). 또한 양측 대 퇴골두 골절이 동반된 예는 아직 보고된 바 없다.
339 대한정형외과학회지 : 제 39 권 제 3 호 2004
J. of Korean Orthop. Assoc. 2004; 39: 339-42
고관절 탈구는 전체 관절 탈구의 2-5% 정도를 차지하며 외상에 의해 양측 고관절이 동시에 발생된 탈구는 매우 드물게 보고되어, 그 발생 빈도는 모든 관절 탈구의 0.025에서 0.050%이다. 양측성 고관절 탈구가 한쪽은 전방으로 한쪽은 후방 으로 발생한 경우는 더욱 드문 것으로 알려져 있다. 본 증례는 교통사고로 양측 고관절에 동시에 탈구가 발생한 23세의 여자환자로 우측 고관절은 전방 탈구, 좌측 고관절은 후방탈구되어 있었으며 양측 모두 대퇴골두 골절이 발생되었다. 환 자의 우측 고관절 탈구 방향은 우측 비구의 전하방이었고, 좌측 고관절 탈구는 후상방이었으며, 양측 대퇴골두 골절이 골 두 중심와 상방에 동반되었다. 치료로 즉각적인 비관혈적 도수정복 후 피부견인을 하였다. 6주 침상 안정 후에 부분적으 로 체중부하를 시작하였고, 10주째에 완전한 체중부하를 하였다. 추시 중 대퇴골두 무혈성 괴사 및 외상 후 관절염 등의 합병증은 없었다.
색인 단어: 고관절 탈구, 양측성, 전후방
Hip dislocation represents 2 to 5% of all joint dislocation whereas bilateral hip dislocation occurring as a result of trauma is rarely reported, accounting for 0.025 to 0.050% of hip dislocation cases. It is known that the simultaneous occurrence of traumatic dislocation with one anterior and the other posterior is even rarer. The case described showed a bilateral hip dislocation which occurred anteriorly at the right hip and posteriorly at the left with both femoral heads fractured as a result of a traffic accident. The right hip of the patient was dislocated in the anteroinferior direction of the right acetabulum, and the left hip in the posterosuperior direction of the left acetabulum. Both hip fractures were accompanied by fragments above the fovea centralis. The patient was treated by immediate reduction followed by skin traction. Partial weight bearing was performed after 6 weeks of bed rest and full weight bearing began on the 10th week. No com- plications such as avascular femoral head necrosis or traumatic arthritis occured.
Key Words: Hip dislocation, Bilateral, Anterior and posterior
Department of Orthopedic Surgery, Inha University College of Medicine, Inchon, Korea
Kyoung-Ho Moon, M.D., Tong-ju Lee, M.D., and Young-Ha Park, M.D.
Simultaneous Anterior and Posterior Bilateral Traumatic Dislocation with Bilateral Femoral Head Fracture : A Case Report
339
양측으로 대퇴골두 골절을 동반한 외상성 양측 고관절 전후방 탈구 -1예 보고-
문경호ㆍ이동주ㆍ박영하
인하대학교 의과대학 정형외과학교실
339 339 통신저자 : 문 경 호
인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 032-890-2380∙FAX: 032-890-3047
E-mail: [email protected]
Address reprint requests to Kyoung-Ho Moon, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Inha University Hospital, 7-206, 3-ga Shinheung-dong, Jung-gu, Inchon 400-103, Korea Tel: +82.32-890-2380, Fax: +82.32-890-3047
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본 교실에서는 동시에 양측 대퇴골두 골절을 동반한 양측성 외상성 전후방 고관절 탈구의 1예를 경험하고 치 료하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
23세의 여자환자가 승용차의 조수석에 안전벨트를 착 용하지 않은채 마주오는 승용차와 충돌하여 심한 양측 고관절 동통과 운동장애를 호소하며 본원 응급실에 내원 하였다.
내원당시 환자의 의식상태는 명료하였으며 우하지는 굴곡, 외전, 외회전 변형을 보이고 있었으며 좌하지는 굴곡, 내전, 내회전 변형을 보이면서 수동 및 능동 운동 장애를 보였다. 양측하지의 신경학적 및 순환장애는 없 었다. 응급실에서 전신상태 개선을 위한 기도 및 혈관을 확보한 후 먼저 단순 방사선 검사를 시행하였다.
단순 골반 전후면 방사선 검사상 우측 고관절에서는 대퇴 골두가 탈구되어 폐쇄공쪽으로 탈구되어 있었고 명 확하게 대퇴골두나 경부에 골절소견은 발견할 수 없었 다. 좌측 고관절에서는 대퇴골두가 탈구되어 비구의 후 상방에 위치하고 있었으며 대퇴골두의 골절소견을 동반 한 Thomson과 Epstein 분류16)중 Type V, Pipkin9) Type II 소견을 보였다(Fig. 1).
수술실에서 전신 마취하에 도수정복을 시도하려고 하 였으나 환자의 금식시간이 지켜지지 않아 응급실에서 근 이완제와 진정제를 투여한 후 수상 3시간후에 Allis7,11) 씨 방법으로 도수정복을 시행하였다. 도수정복 후 시행
한 단순 골반 전후면 사진상 양측 고관절은 정복되었으 나 정복전에는 볼수 없었던 우측 대퇴골두 상부의 골결
340 문경호ㆍ이동주ㆍ박영하
Fig. 1.The initial anteroposterior view of the pelvis showing dis- location of the Rt hip and hip dislocation of Lt hip with femoral head fracture.
Fig. 2.A anteroposterior view of pelvis showing both femoral heads accurately reduced in the acetabulum after closed reduc- tion. A fragment from the femoral head fracture is visible on the left side and a bony defect is visible with sphericity loss in the right side.
Fig. 3.The CT scan showing that both femoral heads are reduced in acetabulum after closed reduction. Fractures are shown in both femoral heads and fragments are cephalad to the right and left of the fovea centralis, bony defect is visible at the super- olateral portion in the right side.
손이 관찰되었다(Fig. 2). 도수정복 후 시행한 골반 컴 퓨터 단층 촬영에서 우측 대퇴골두 및 좌측 대퇴골두 모 두 골두 중심와 상방에서 골절편이 관찰되었다(Fig. 3).
입원 후 피부견인하에 6주간 침상가료 후 물리치료 및 부분적 체중부하를 시행하였고 수상 후 10주째에 완전 한 체중부하를 시행하였다. 수상 5개월 후 추시 단순 골 반 전후면 사진상 양측 대퇴골두의 sphericity 소실과 우측 대퇴골두 상외측에서 골결손을 보였고(Fig. 4), 고 관절 운동범위는 우측 고관절은 굴곡 120°, 신전 0°, 외 전 30°, 내전 20°, 내회전 5°, 외회전 40°이며, 좌측 고 관절은 굴곡 100°, 신전 0°, 외전 30°, 내전 20°, 내회전 5°, 외회전 30°로 limping은 없으나 경미한 동통과 내회 전 제한이 있는 상태로 Harris hip score는 우측은 87, 좌측은 82점으로 측정되었으며 추시중 대퇴골두 무혈성 괴사와 외상 후 관절염 등의 합병증은 없는 상태이다.
고 찰
외상성 양측 고관절 탈구는 전 고관절 탈구의 1.25%, 모든 관절 탈구의 0.025-0.05%1,2)로 이중 양측성 후방 탈구가 50%, 각기 다른 방향으로의 전후방 탈구가 40%, 양측성 전방 탈구가 10%4,5)이다. 현재까지 몇몇 양측성 고관절 전후방 탈구의 증례가 보고되었지만 대부분 골반 골절 또는 비구골절, 대퇴간부 골절, 일측의 대퇴골두 골 절을 동반한 증례이며 양측의 대퇴골두 골절을 동반한 외상성 전후방 탈구의 예는 보고된 바가 거의 없으며 또 한 치료방침에 있어서도 현재까지 확립된 것이 없다. 외 상성 고관절 탈구중 후방성 탈구의 손상기전은 전방 충 돌의 교통사고에서 슬관절이 굴곡된 상태에서 계기판 손 상에 의해 많이 발생하며 충돌시 고관절이 내전되어 있
으면 비구 골절없이 단순탈구가 되며 외전되어 있으면 후상방의 비구연의 골절이 수반되고 고관절이 많이 굴곡 되어 있을수록 단순탈구가 발생한다4,17). 이에 반해서 전 방탈구는 대퇴가 외전 및 외회전 되어있는 상태에서 대 퇴축을 따라 힘이 가해질 때 호발하며 수상시 고관절의 굴곡 정도에 따라 탈구의 방향이 결정되는데 고관절이 굴곡되어 있으면 하방탈구, 신전되어 있으면 상방탈구
가 된다4,17). 본 증례에서 환자는 안전벨트를 착용하지
않은 상태에서 dash board에 의한 수상시에 우측 고관 절은 외전, 외회전 굴곡된 대퇴에 슬관절 전면에 직접적 인 외력이 작용하고 좌측 고관절은 굴곡 내전된 상태에 서 슬관절 전면에 외력이 작용하여 전후방 탈구가 발생 하였음을 추정할 수 있었다.
고관절의 도수정복 방법으로는 Stimson7,15), Allis7,11), Bigelow7)방법이 있으며 전방 탈구의 도수정복시 폐쇄 공내의 locking, 장요근, 대퇴직근, 관절낭 등의 연부 조직이 삽입되어 정복을 방해할 수 있고 후방 탈구에서 는 단외회전근, 손상된 비구연, 비구골편 등이 정복에 지장을 준다3,6). 본 증례에서는 양측 모두 Allis씨 거상 법으로 도수정복을 시행하였다.
일반적으로 수상 후 정복까지의 시간은 짧을수록 예후 가 좋고 관혈적 정복보다 비관혈적 정복이 무혈성 괴사 의 빈도가 적은 것으로 보고되고 있다. 따라서 저자들은 수상 3시간 후에 조기 도수정복을 하였다. 도수정복치 료에 있어서 비구 또는 대퇴 골두의 골절 유무에 따라 Stewart와 Milford는 4개의 등급으로 나누어 고찰하
였고8,14) Hunter는 3개의 등급으로 구별하여 치료하고
그 결과를 관찰하였다8,10).
관혈적 또는 비관혈적 정복의 적응은 이들의 분류에
양측으로 대퇴골두 골절을 동반한 외상성 양측 고관절 전후방 탈구 341
Fig. 4.Five month follow up of both hips in anteriorposte- rior and lateral views show- ing the sphericity loss of both femoral heads, and bony de- fect at the superolateral por- tion of the right femoral head.
B A
342 문경호ㆍ이동주ㆍ박영하
따라 결정할 수 있고 대퇴 골두의 골절편이 큰 경우, 특 히 대퇴 골두의 3분의 1 이상이 되는 것으로 체중부하와 연관될 때 그대로 정복하면 대부분 무혈성 괴사를 초래 할 뿐이므로 일차적으로 제거한 후 젊은 연령에서는 관 절성형술 혹은 관절유합술을 시행하고 60세 이상의 고 령에서는 prosthesis를 사용하여 치료하는 방법이 추 천되고 있다8,12). 본 증례에서는 대퇴 골두의 골절편이 3 분의 1 이하이며 전이가 되지 않고 젊은 연령이어서 골 편을 제거하지 않고 경과를 관찰하기로 하였다. 탈구시 의 손상 정도가 외상성 관절염의 발생률을 결정하는 중 요한 요소이며 단순 탈구시보다는 골절-탈구시에 발생 률이 높고17) Epstein 등5)은 골절-탈구후 외상성 관절 염은 30%의 환자에서 발생한다고 보고하였으며 고관절 후방 골절-탈구에서 조기에 관혈적 정복술을 시행하여 관절내 골절편을 제거하고 비구 골절편을 내고정하여 관 절의 안정성을 갖게함으로써 외상성 관절염의 발생률을 17%로 줄일 수 있었다고 주장하였다.
탈구의 정복 후 고정방법, 고정기간의 의미에 대해서 는 이론이 많은데 Hunter는 6주 고정 후 다음 6주에 체 중부하를 허용하였고8) Epstein은 동통과 연축이 사라 질때 체중부하를 허용했고5,10) Stewart 등은 정복 후 2-4주에 체중부하를 허용하였으며10,14)Donald의 경우 는 약 5개월간 체중부하를 시키지 않았다3). 본 증례에서 는 6주간 immobilization 후 부분적 체중부하를 시행 하였고 수상 후 10주에 완전한 체중부하를 시행한 상태 이며 현재 환자는 경미한 동통을 호소하는 상태로 지속 적인 경과 관찰을 해야할 것으로 생각되었다.
결 론
고관절 탈구에서 일측성 또는 양측성 후방성 탈구는 보고된 예가 많으나 양측의 대퇴골두 골절을 동반한 각 기 다른 방향으로의 양측성 고관절 탈구는 보고된 예가 없다. 저자들은 도수정복 후에 6주간의 피부견인으로 고 정 후 단계적인 체중부하를 시행하여 좋은 결과를 얻었 기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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