신경 내 결절종에 의한 단독 비복신경병증

접수일 : 2013 년 3 월 5 일 , 게재승인일 : 2013 년 5 월 20 일 책임저자 _: 강시현 _, 서울시 동작구 흑석동 _224-1

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신경 내 결절종에 의한 단독 비복신경병증

󰠏 증례 보고 󰠏

중앙대학교 의과대학 재활의학교실

김원걸ㆍ강시현ㆍ김돈규ㆍ서경묵ㆍ강어진ㆍ노희준

A Case of Isolated Sural Neuropathy Caused by Intraneural Ganglion

󰠏 A Case Report 󰠏

Won Kuel Kim, M.D., Si Hyun Kang, M.D., Ph.D., Don Kyu Kim, M.D., Ph.D., Kyung Mook Seo, M.D., Ph.D., Au Jin Kang, M.D. and Hee Joon Ro, M.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chung- Ang University College of Medicine, Seoul, Korea

A 64-year-old male patient visited our clinic complaining of tingling sensation on the lateral side of left ankle for about one year. He had no history of trauma. His symptom gradu- ally increased and nothing aggravated or alleviated his symptom. On sensory nerve conduction study, left sural nerve was not evoked whereas right side was normally evoked. Needle electromyographic examination of the left low extremity was normal. On the ultrasonography, we found two continuing fusiform shaped mass (6×3×6 and 6×4×20 mm) in the sural nerve. Operation for biopsy and decompression was done, and 7.3×0.3 cm of intranueral ganglion was confirmed. After operation, his symptoms were much improved except minor sensory discomfort on the same area. (Clinical Pain 2013;12:32-36)

Key Words: Sural nerve, Electromyography, Intraneural ganglion

서 론

신경내 결절종(intraneural ganglion)은 비종양성, 점액성 낭종으로, 주로 말초 신경의 신경외막(epineurium) 내에 위 치하며, 그 발생 빈도는 비교적 드문 것으로 알려져 있다.

가장 흔한 발생 부위는 상지에서는 척골 신경이 주관절 터 널(cubital tunnel)을 지나가는 부위이며, 하지에서는 슬관

절과 근위 경비관절 부위의 비골 신경에서 가장 흔한 것으 로 알려져 있으며, 비복 신경에 발생하는 경우는 매우 드문 것으로 보고되어 있다.

족부의 이상 감각과 통증이 있는 경우 흔히 근전도 검사 에 의하여 그 원인이 되는 질환을 감별하는 데에 도움을 받게 되는 경우가 많은데, 당뇨병의 병력이 있는 환자인 경 우 비복 신경이 당뇨병성 신경병증의 초기에 근전도 검사 에서 비정상 소견으로 나타나는 경우가 많지만,

이 경우는 대부분 비복 신경의 단독 신경병증보다는 양측 상하지의 말초 신경을 모두 침범하는 다발성 말초신경병증로 발현하 게 된다. 그 외에도 하지의 감각을 담당하는 신경근을 침범 하는 요천추부 신경근병증도 족부의 이상 감각의 원인이 될 수 있는데, 이 경우에는 감각 신경의 이상은 말초 신경의 지배 부분이 아닌 각 신경근의 지배 부위의 감각 이상 및 통증으로 발현되며, 감각 신경에 대한 근전도 검사는 정상 소견인 경우가 많고 운동 신경의 침범에 의한 소견을 근전 도 검사에서 확인할 수 있다. 발목 터널 또는 말초 신경 주 행 경로에 발생한 물리적 손상은 비복 신경을 단독으로 압 박할 수 있으나 이 경우에는 그 원인이 되는 손상의 병력이 명확할 것으로 생각된다. 따라서 특별한 과거력이 없이 족 부의 이상 감각에 대한 근전도 검사에서 단독 비복신경병 증이 관찰되는 것은 흔한 소견은 아니며, 만약 관찰되는 경 우에는 자세한 병력 청취와 이학적 검사를 통하여 비복 신 경에 손상을 일으켰을 수 있는 원인에 대하여 평가해야 한 다. 비복 신경의 주행 경로 중 종아리에서는 열상, 신발에 의한 압축, 타박상, 베이커 낭종(Baker’s cyst), 신경수확시 술(nerve harvest procedures) 후 발생한 신경종 등을 감별 해야 하며 발목에서는 발목 염좌, 섬유밴드(fibrotic band), 중족골 골절, 그리고 결절종(ganglia) 등, 비복 신경을 압박 할 수 있는 원인을 찾아야 한다.

본 증례는 단독으로 발생한 비복신경병증을 근전도검사

에서 발견하여, 초음파검사로 비복 신경에서 발생한 신경

내 결절종을 발견하고 수술로 감압 치료 및 확진이 동시에

수행된 사례이다.

Table 1. Results of Nerve Conduction Studies

Nerve Recording Onset latency (ms) Amplitude (μV) Conduction velocity (m/s) Motor

Left tibial Abductor hallucis 3.7 13.9 53.4

Left peroneal Extensor digitorum 4.8 1.1 48.4

　 Tibialis anterior 4.05 8.7

Sensory

Left superficial peroneal Ankle 2.6 6.9

Left sural Ankle No response

Right sural Ankle 1.55 22.2

Fig. 1. The area marked by black line indicates the primary area of pain and tingling sensation. Black dot indicates the area of newly developed pain 6 months after operation.

Fig. 2. On ultrasonography, longitudinal view (A) demonstrates 2 mass like lesions with low signal, 20 mm and 6 mm of length (arrow head). Transverse view of these lesions (B) were had diameter of 6×4 mm (arrow head).

증 례

4개월 전부터 좌측 발목의 외측에 통증 및 저린 감각 (tingling sensation)이 발생한 64세 남자 환자이다. 고혈압 으로 약물치료를 하고 있었으며, 외상의 병력은 없었다. 이 학적 소견상 좌측 하지의 심부건반사와 도수근력검사는 모 두 정상범위였으나 좌측 발목의 비복신경주행 경로에서 틴 넬 징후(Tinel’s sign)가 양성이었고, 환자는 감각 신경 검사 에서 경계가 비교적 분명한 좌측 발목 외측의 표면의 통증, 이상 감각(paresthesias) 및 저린 감각을 호소하였다(Fig. 1).

요통이나 양측하지의 방사통은 명확하게 관찰되지 않았으 며, 하지 직거상 검사(straight leg raising test)에서도 통증 은 유발되지 않았다.

전기진단학적 검사를 시행하였으며, 신경전도검사서 좌 측 비복 신경에서 전위가 유발되지 않았으며, 그 외의 좌측 하지의 말초신경의 운동신경 전도검사 및 감각신경 전도검 사에서는 정상 소견을 보였다(Table 1). 좌측 하지에서 침 근전도를 시행하였으며, 내측광근(vastus medialis muscle),

전경골근(tibialis anterior muscle), 장비골근(peroneus lon-

gus muscle), 비복근(gastrocnemius muscle), 대퇴근 긴장근

(tensor fascia latae muscle), 대퇴이두근(biceps femoris

Fig. 3. Magnetic resonance image of the left ankle joint at the level of lateral malleolar bone. (A) Axial T2-weighted enhanced images (TR/

TE=4660.0/83.0) show a cystic mass with homogeneous high sig- nal intensity within the sural nerve at posterior peroneus longus muscle (arrow). (B) Sagittal T1-weighted enhanced images (TR/TE=543.0/

11.0) show low signal intensity along the course of the sural nerve (arrow).

Fig. 4. Follow-up longitudinal (A) and transverse (B) ultrasonograms demonstrate hypoechoic avascular mass (16.3×6.36×4.1 mm, arrow heads).

muscle), 대둔근(gluteus maximus muscle), 엄지모음근 (adductor hallucis), 그리고 척추주위근에서 근육 이완 시에 비정상 자발전위 및 비정상 삽입활성도 소견 보이지 않았 으며 근 수축 시에 운동단위전위 및 간섭현상 평가에서 이 상 소견은 보이지 않았다. 근전도 검사에서 확인된 편측 비 복 신경의 단독신경병의 원인을 알아보기 위하여 좌측 비 복 신경의 주행경로를 따라서 초음파 검사를 시행하였다.

그 결과 좌측 발목 외측복사 후방 근위부에서 검사한 초음 파상 비복 신경 내에 횡단면적 6×4×20 mm, 6×3×6 mm 길이의 균일한 저음영 종물(hypoechoic mass)이 두 개가 관 찰되었다(Fig. 2). 도플러 검사에서 혈류의 흐름이 관찰되 지 않았으며, 초음파 프로브(probe)로 압박 시에도 일정한 모양을 유지하였다. 신경종, 신경내 결절종, 그리고 신경초 종(schwanoma)을 감별 진단을 위해 시행한 자기공명영상 에서 좌측 족관절 내 후측 단비골근(peroneus brevis mus- cle)과 인접하여 약 5 mm 직경의 타원형의 연부조직 종물 이 관찰되었다(Fig. 3). 이 종물은 T1 강조영상에서 저신호

강도를 보이고 있었고 T2 강조영상에서는 고신호 강도를 보였으며 외연을 따라 약간의 음영이 증가되는 균질성 (homogeneous)의 낭종으로, 비복 신경 주행을 따라 관찰되 었고 족관절과의 교통은 관찰되지 않아 비복신경 내 결절 종으로 진단하였다. 진단의 확진과 감압(decompression)을 통한 치료를 위하여 비복 신경 절제 수술을 권유하였다. 환 자는 타병원에서 병변 부위의 비복 신경 절제 수술을 하였 으며, 이후 추적 근전도 검사를 위하여 본원을 다시 방문하 였다. 환자는 타병원에서 시행한 수술 기록을 제출하였으 며, 본인의 의료기록을 개인 정보를 밝히지 않는 조건에서 학술적 목적으로 보고하는 것에 동의하였다. 수술 기록상 발목 관절 상방 1인치 정도의 비복 신경이 광범위하게 5 mm∼1 cm 정도로 두꺼워진 양상의 종괴처럼 보이는 병변 이 관찰되었고 이 병변은 절제되었으며, 그 결과 얻어진 병 리학적 검체는 7.3 cm, 평균 외경 0.3 cm 크기의 비복 신경 으로, 조직학적 검사상 신경내 결절종이 확인되었다.

수술 후 환자의 기존의 통증 및 저린 감각은 완화되었으

나 절단된 비복 신경 근위부에 가벼운 저린감이 새로 발생 하였다(Fig. 1). 수술한 지 약 6개월 시점에서 추적 근전도 와 초음파 검사가 시행되었다. 근전도 검사상 좌측 비복 신 경은 여전히 전위가 유발되지 않았으며, 초음파 검사상 절 단된 비복신경의 근위부 말단에 저음영 종물 소견이 보였 으며(Fig. 4), 신경종이나 신경내 결절종이 의심되었다. 환 자는 추가적인 투약없이 가벼운 저린감을 가지고 있었고 주기적으로 추적 관찰하기로 하였다.

고 찰

신경내 결절종은 말초 신경 내에 발생하는 양성 연부조 직 종양으로, 하지에서는 비골두 주위 외측으로 주행하는 비골 신경에 주로 발생하는 것으로 보고되고 있다.

보고된 문헌에 의하면 남성에게서 흔하며, 연령분포는 4세에서 74 세까지 다양하며 대부분 신경 분포 부위를 따라 저린감이 나 동통과 같은 신경자극 증세를 나타내며 틴넬 징후는 양 성을 나타낸다. 가장 믿을 만한 치료법은 완전한 수술적 절 제이나, 재발할 확률은 약 30%에 달한다고 한다. 신경내 결절종의 발병 기전에 대해서는 아직 정확하게 밝혀져 있 지 않고 여러 가설이 보고되고 있다. 1952년 Brooks는 신경 주위 섬유성 지지 조직이 점액 변성을 일으킨다는 가설과, 주위 관절 혹은 점액낭과 교통하여 형성된다는 가설을 제 시하였다.

비복 신경은 일반적으로 내측 비복 감각 신경 분지와 외측 비복 감각 신경 분지의 결합으로 이루어진다 고 알려져 있다. 내측 비복 감각신경은 경골신경의 분지로 서 슬와 부근에서 기시하여 비복근의 두 개의 머리, 즉 내측 및 외측 머리 사이로 주행하다가 하퇴 부위에서 근막을 뚫 고 피하에 위치하게 되고, 외측 비복 감각 신경은 총비골신 경의 분지로 비복근을 싸고 있는 근막 위로 주행하여 근막 을 뚫고 나온 내측 비복 감각 신경과 함께 비복 신경을 형 성하게 된다. 형성된 비복 신경은 아킬레스건을 경사지게 가로질로 외측 복사골(malleolar sulcus) 뒤쪽으로 주행한 다. 따라서 비복 신경의 주행상 아킬레스건의 외측 복사골 부위에 타박상을 입었을 경우에 단독 비복 신경 손상이 일 어날 가능성이 많다.

그러나 외상 등의 명확한 원인이 없 는 비복 신경의 단일신경병증(mononeuropathy)은 매우 드 문 것으로 알려져 있으며, 그 때문에 말초 신경을 침범하는 다발성 신경축삭 신경병증에서 감각 신경 축삭의 손상을 평가할 때 비복 신경이 평가의 표준이 되는 말초 신경으로 이용되고 있다.

외상, 즉 골절, 염좌, 지방종 절제, 장거리 달리기 선수 등에서의 반복적인 압력, 열상, 외부 압축 등은 문헌상에서 가장 흔한 비복신경병증의 원인으로 보고되고 있다.

외상 이외에도 베게너 육아종증이나 결절성 다발동 맥염 등의 혈관염, 결합조직질병(connective tissue disease),

결절종, 신경초종, 신경섬유종증, 당뇨병 등이 비복신경병 증의 원인으로 제시되어 왔다.

비복 신경 손상이 의심될 경우, 근전도 검사를 통해 비복 신경 손상을 확인할 수 있지 만, 비복 신경 손상을 일으킨 원인과 위치를 파악하기가 어 려워 이를 위해서는 추가적인 영상의학적 검사를 시행해야 한다. 병력상 타박상의 과거력이 있는 경우에는 이로 의한 비복 신경 손상의 가능성이 가장 크겠으나 그렇지 않은 경 우에는 앞서 언급된 다양한 원인들이 감별진단으로 포함될 수 있다. 따라서 병력과 함께 비복 신경에 영향을 미치고 있는 부위를 확인하기 위해서는 초음파나 자기공명영상이 적절한 진단 수단이 될 수 있다. 특히 근골격계 질환의 진단 에 있어 초음파 검사는 그 효용성 및 적용 범위가 확대되고 있다. 신경 병증의 경우 말초 신경이 비교적 표면에 위치하 고 있어 초음파를 통해 그 주행 경로 전체를 추적 관찰할 수 있고, 쉽게 주위 조직과 구분이 가능하여 말초 신경의 병변을 확인하는데 큰 도움이 된다. 초음파 검사는 자기공 명영상 등 다른 영상의학적 검사와 비교 시 훨씬 경제적이 며 외래 진료 중 바로 검사를 시행할 수 있어 시간적 제약 이 없는 장점이 있다. 또한, 한 번의 검사로 신경 주행 경로 대부분에 대해 형태학적 변화를 관찰할 수 있으며 관절 운 동이나 인대의 이동 같은 동적인 움직임에 따라 양상이 변 하는 병변에 대한 검사도 가능하고 이학적 검사나 전기 진 단 검사에서 확인이 안 된 해부학적 이상에 의한 신경 병증 을 발견할 수 있는 장점이 있어 임상에서 많은 유용성이 확인되고 있다.

본 증례의 경우 초음파상 비복 신경 내에 균일한 저음영 종물이 두 개가 관찰되었고, 도플러 검사에서 혈류의 흐름 이 관찰되지 않았으며, 초음파 프로브로 압박 시에도 일정 한 모양이 유지가 되어 신경종, 신경내 결절종, 그리고 신경 초종을 의심하였으며, 감별 진단을 위해 시행한 자기공명 영상상 이 종물은 T1 강조영상에서 저신호 강도를 보이고 있었고 T2 강조영상에서는 고신호 강도를 보여 T1 강조영 상에서 근육과 동일한 강도를 보이는 신경종과, T2 강조영 상에서 비균질한 고신호강도를 보이는 신경초종은 배제할 수 있었다. 근전도 검사로 진단된 단독 비복신경병증을 초 음파 검사와 자기공명영상으로 신경내 결절종을 확인할 수 있었다. 수술적 방법으로 비복 신경을 절제하여 생검을 수 행함으로써 감압에 의한 치료와 동시에 신경내 결절종을 확진하였다.

신경내 결절종의 수술적 치료로는 낭종의 흡인, 부분 절

제, 전 절제술이 있으며, 완전 절제가 감염, 재발 등의 가능

성이 상대적으로 낮은 것으로 보고되고 있으나, 주변의 신

경 조직 손상이 우려가 될 경우에는 부분 절제도 고려해

볼 수 있다.

이 환자의 경우는 수술적 치료는 타병원에서

시행되었으며, 의무기록상 완전 절제를 한 것으로 확인되

었다. 신경 절제 수술 후에 처음의 증상은 완화 되었으나, 약 6개월 후 절단된 비복 신경 말단부위로 추정되는 부위에 통증을 호소하며 내원하였다. 추적 검사로 시행된 초음파 검사상 신경초종 또는 결절종의 재발이 의심되었으나 종물 의 크기가 크지 않고 환자가 호소하는 증상이 심하지 않아 추적 관찰만 하기로 하고 치료는 종료하였다. 이와 같이 신 경내 결절종의 수술적 절제 후 결과는 대체로 양호하지만 수술적 치료 후에 재발된다는 예는 기존에도 보고된 바 있 다. 이러한 경우 추적 검사로 초음파 검사를 시행함으로써 종물의 크기의 변화를 관찰하고 추후 치료 방향을 결정하 는데 유용할 것으로 생각된다.

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