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－J Rhinol 17(1), 2010 www.ksrhino.or.kr
코내시경 수술로 치료한 외상후 지연성 기뇌 1예
고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
이학천·박일호·최창재·이흥만
A Case of Endonasal, Endoscopic Repair of Posttraumatic Delayed Pneumocephalus
Hak Chun Lee, MD, Il-Ho Park, MD, Chang Jae Choi, MD and Heung-Man Lee, MD, PhD
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
ABSTRACT
Pneumocephalus is the presence of intracranial air, the most common cause of which is head trauma that allows contact between the intracranial cavity and the atmosphere. Pneumocephalus, commonly associated with increased intracranial pres- sure, causes rapid neurologic deterioration requiring emergent intervention. Recently, endoscopic sinus surgery techniques have been used in the diagnosis and repair of cerebrospinal fluid leaks. We present a case in which endoscopic techniques were used to treat pneumocephalus that occurred three years after head trauma. The procedure for and advantages of the endoscopic en- donasal approach over the external approach are presented in this paper.
KEY WORDS
： Pneumocephalus·Nasal endoscope.
서 론
기뇌(pneumocephalus)는 대기와 두개내 공간 사이의 연 결로 인해 두개안에 공기가 존재하는 것으로 두부 외상환자 중 1% 미만에 발생하는 드문 질환이다.1) 그 중에서도 긴장성 기뇌(tension pneumocephalus)는 두개내 공기 압력이 증가 하여 종괴효과(mass effect)를 나타내는 것으로 빠르게 진행 하는 신경학적 이상증후를 보이며, 두개내 감압을 위해 즉각 적인 시술을 요하는 경우가 많다.2)3)
내시경의 도입과 수술기구의 발달, 술기의 개선, 술자의 축 적된 경험 등은 뇌척수액 유출의 치료에 코내시경의 이용이 가능하게 하였다. 이러한 코내시경 치료법은 수술로 인한 합 병증을 줄여주고 수술 후 추적관찰이 쉽다.3) 저자는 오토바 이 사고로 두부외상을 당한 35세의 남자 환자에서 3년 후 발 생한 지연성 기뇌를 경험하였고, 코내시경 수술로 성공적으
로 치료하였기에 보고하고자 한다.
증 례
35세 남자 환자가 내원 2주전부터 서서히 발생한 두통과 보행장애를 주소로 본원 신경외과에 내원하였다. 환자는 3 년 전 오토바이 사고로 인해 우측 전두골과 두정골 측두골을 포함한 두개 골절, 우측 전두골의 골절, 접형골과 전두개저 의 골절 등의 다발성 골절과 경막하출혈(subdural hemor- rhage)로 본원 신경외과에서 감압두개골절제술을 시행 받았 고 수술 후 발생한 좌측 운동장애로 본원 재활의학과 외래에 서 재활치료를 시행하며 추적관찰 중이었다. 환자는 내원 2주 전부터 서서히 악화된 좌측 운동장애로 인하여 보행이 불가능 한 상태였고 심한 두통을 호소하였다. 내원 당시 시행한 뇌전 산화 단층촬영상 이전에 관찰되지 않았던 기뇌가 발견되었다.
본과에 의뢰된 후 시행한 부비동 전산화단층촬영에서 기뇌 와 기실증(pneumoventricle)이 관찰되었으나 정중선 변위는 보이지 않았다. 또한 우측 사골동 천장 부위에 1.2×1.1 cm 크기의 결손부위가 관찰되었다(Fig. 1). 기존에 삽입하였던 뇌실-복강 단락(ventriculo-peritoneal shunt)을 통해 조영 제를 주입한 후 시행한 부비동 전산화단층촬영상 우측 사골 본 연구는 보건복지가족부 보건의료연구개발사업의 지원에 의하여 이
루어진 것임(과제고유전호: A090084).
논문접수일：2009년 5월 20일 / 심사완료일：2009년 7월 24일 교신저자：이흥만, 152-703, 서울 구로구 구로동 80
고려대학교 의과대학 구로병원 이비인후과-두경부외과학교실 전화：(02) 2626-3185·전송：(02) 868-0475 E-mail：[email protected]
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동 결손 부위를 통하여 조영제를 함유하는 두개 내 구조물이 돌출되어 있는 것이 확인되었지만 조영제 누출은 관찰되지 않았다(Fig. 2).
결손부위의 복구를 위하여 전신마취하에 수술을 시행하였 다. 우측 코내시경하 사골동절제술 후에 우측 사골동 천장의 1.3×1.2 cm결손부위를 확인할 수 있었고 결손부위를 통하 여 경막이 돌출되어 박동하는 모습을 관찰할 수 있었으나 뇌 척수액 비루는 관찰되지 않았다(Fig. 3). 측두근막을 골결손 부위 아래쪽에 위치시키고 비중격에서 연골편을 채취하여 측 두근막 아래쪽을 보강한 후 glue 접착제(Tissucol Duo Quick, Austria)를 이용하여 고정하였다. 그 후 Gelfoam(Johnson
& Johnson, U.K.)과 Merocel(Xomed, Jacksonvile, USA) 로 패킹하였다.
수술 후 5일째 비강내 Merocel 패킹을 제거하였다. 환자가 호소하던 두통은 점차 사라졌고 좌측 운동장애 역시 점차 호 전되었으며 수술 후 5주째 퇴원하였다. 퇴원 당시 환자는 정 상보행이 가능하였고 두통도 더 이상 호소하지 않았다. 수술
Fig. 1. Preoperative CT scan of paran- asal sinuses. Axial CT (A) scan shows the large pneumocephalus and pneu- moventricle without midline shift. Cor- onal (B) and sagittal (C) CT scans show 1.2×1.1 cm defect in right eth- moid roof (white arrow).
A B C
A B C
Fig. 2. CT scan of paranasal sinuses after the insertion of contrast media through the ventriculo-peritoneal shunt.
Axial CT scan (A) shows contrast me- dia in the ventricle. Coronal (B) and sagittal (C) CT scan show intracranial structure filled with contrast material.
Defect in the right ethmoid roof with herniation of intracranial structure was shown (white arrow). There was no leakage of contrast material through bony defect.
Fig. 3. Nasal endoscopic finding of right nasal cavity during the operation. After endoscopic ethmoidectomy, 1.3×1.2 cm sized bony defect was noted in the right ethmoid roof. The dura was bulging and pulsating through bony defect without cerebro- spinal fluid leakage.
A B C
Fig. 4. Postoperative CT scan of para- nasal sinuses. Axial CT scan (A) shows resolution of the pneumocephalus af- ter repair of defect in the ethmoid roof six month after surgery. Coronal (B) and sagittal (C) CT scans show the clo- sure of bony defect shown previously.
이학천 등：내시경을 이용한 기뇌 치료 / 43
후 8주째 시행한 부비동 전산화 단층촬영상 우측 사골동 천 장은 연부 조직에 의해 잘 막혀있었으며 두개내에 기실(air space)은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 수술 후 6개월 후에 추적 관찰에서 코내시경 검사상에서도 결손 부위는 관찰되지 않 았다(Fig. 5).
고 찰
기뇌는 여러 가지 원인에 의해 발생할 수 있다. Markham 등(1967년)이 295건의 기뇌에 대해 시행한 대규모 연구에서 기뇌의 원인으로 두부외상(73.9%), 종양(12.9%), 감염(8.8%) 및 수술(3.7%) 등을 보고하였다.1) 가장 흔한 원인인 두부외상 에서 두부외상을 당한 환자 중 0.5%에서 기뇌가 발생하였다 는 보고가 있다.5) 외상으로 인해 발생한 기뇌의 경우, 재채 기, 기침, 코를 푸는 행위와 같은 비강과 비인두내의 압력을 증가시키는 행위가 골결손 부위를 통해 두개내로 공기의 유 입을 가져온다는 구상밸브(ball-valve)기전에 의해 기뇌가 발생할 수 있다.6-8)
두개내로 유입된 공기의 압력이 증가하여 종괴효과를 나 타내면 빠르게 진행하는 신경학적 이상증후를 나타내게 되 고 이를 긴장성 기뇌라고 하며 대부분의 경우에서 즉각적인 처치를 요한다. Aferzon 등은 오토바이 사고 3주 후 발생한 긴장성 기뇌에 대해 보고한바 있고 단시간 내에 진행한 의식 변화로 인하여 즉각적인 수술적 치료가 필요하였다고 보고 하였다.2) Whitemore 등은 내시경 부비동 수술 3일 후 생긴 긴장성 기뇌에 대해 보고하였다.3) Markham 등의 대규모 연
구에서는 원인이 되는 사건 이후 3개월 내에 77.9%에서 기 뇌가 발생한다고 보고하고 있으며 3년 후 발생한 기뇌는 295 건 중 4건(1.3%)에 그쳤고 그 중 3건(1.0%)은 감염에 의해 발생한 기뇌이며 1건(0.3%)만이 두부외상에 의한 기뇌라고 보고하였다.1)
본 증례에서는 두부외상 이후 3년이 경과한 후에 기뇌가 발견되었다. 환자는 3년 전 두부 외상 후 감압두개골절제술 을 받은 환자로 외래 추적 관찰 중 시행한 두부 전산화단층 촬영상에서 특별한 이상소견은 없었다. 환자가 서서히 진행 하는 신경학적 증상으로 내원하여 본원 재활의학과에서 시행 한 두부 전산화단층촬영에서 기뇌가 발견되었지만 정확한 공기의 유입로는 찾지 못한 상태였고 뇌척수액 비루도 관찰 되지 않았다. 본과에 의뢰되어 시행한 부비동 단층촬영에서 사골동 부위의 결손부위를 발견할 수 있었고 코내시경하에 서 수술적 치료를 통하여 결손부위를 치료할 수 있었다. 수술 후 환자의 증상은 점점 나아졌고 3주 후에는 정상적인 보행 이 가능하였고 두통도 호소 하지 않았다.
기뇌가 발생하였을 때 우선적인 치료는 두부 거상, 절대 침 상 안정 그리고 항생제 치료이다. 보존적인 치료에도 반응이 없는 경우 결손부위를 복원하는 수술을 고려해야 한다.6)7)
두개저 결손에서 코내시경을 이용한 접근법은 병변을 확대 된 시야에서 직접 관찰하는 것을 용이하게 하고 외부 절개로 인한 흉터를 막을 수 있으며 수술로 인한 손상 및 합병증을 줄일 수 있다는 점에서 외부 절개를 통한 술식보다 많은 장 점이 있다.
본 증례에서 소개한 사례는 두부외상 이후 오랜 기간이 지 나 발생한 기뇌로 외상 이후 기뇌가 지연되어 나타난 원인에 대해서는 정확하지 않다. 그러나 과거의 외상 이후 오랜 기 간이 지나도 기뇌가 생길 수 있으므로 과거 두부외상의 병력 이 있는 환자에 있어서 비슷한 증상으로 내원할 때 기뇌와 두개저 결손부위를 의심하여야 하고 이를 찾아낼 수 있는 적 절한 검사가 필요하다.
중심 단어：기뇌·코내시경수술.
저자역할(Author Contributions)
이학천, 박일호, 최창재, 이흥만은 본 연구에서 모든 자료에 접근할 수 있으며 자료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습 니다. 연구 기획：이학천. 자료 해석 및 분석：최창재. 논문초안：
이학천. 논문수정：박일호, 이흥만. 연구 총괄：이흥만.
REFERENCES
1) Markham JW. The clinical features of pneumocephalus based upon a survey of 284 cases with report of 11 additional cases. Acta Neurol 1967;15:1-78.
Fig. 5. 6 months post-operative nasal endoscopic finding of right nasal cavity. This shows the closure of bony defect shown previously.
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2) Aferzon M, Aferzon J, Spektor Z. Endoscopic repair of tension pneu- mocephalus. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:688-9.
3) Whitemore RG, Bonhomme G, Balcer LJ, Palmer JN. Tension pneu- mocephalus after endoscopic sinus surgery: case report of repair and management in absence of obvious skull base defect. Ear Nose Throat J 2008;87:96-9.
4) Coleman CC. Fracture of the skull involving the paranasal sinuses and mastoids. JAMA 1937;109:1613-5.
5) Matsuba HM, Thawley SE, Smith PG. Tension pneumocephalus: A
case following otologic surgery. Am J Otol 1986;7:208-9.
6) Moore GF, Nissen AJ, Yonkers AJ. Potential complications of un- recognized cerebrospinal fluid leaks secondary to mastoid surgery.
Am J Otol 1984;5:317-23.
7) Dong hoon Lee, Hyong Ho Cho, Yong Bum Cho. Pneumocephalus secondary to mastoid surgery: A case report. Korean J Otolaryngol 2006;49:331-3.
8) Jacobs JB, Persky MS. Traumatic pneumocephalus. Laryngoscope 1980;90:515-21.
