대한소화기학회지 1999;33:375 - 383
1)
접수: 1998년 6월 10일, 승인: 1998년 9월 19일
연락처: 이준혁, 135-230, 서울특별시 강남구 일원동 50번지, 삼성서울병원 소화기내과 Tel: (02) 3410-3408, Fax: (02) 3410-3849
※ 본 연구는 성균관대학교 의과대학 임상연구비의 지원으로 이루어졌음.
※ 본 논문의 요지는 1997년 대한내과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
간세포암의 파열로 인한 혈복강을 가진 환자의 임상 양상 및 생존 기간과 관련 있는 인자
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실, 영상의학과*
김 지 은・이 준 혁・고 광 철・백 승 운・최 문 석 현재근・이풍렬・김재준・이종철・최규완・김승훈*
Cli n i c a l F e a t u r e s a n d P r o g n o s t i c F a c t o rs o f P a t i e n t s w i t h H e m o p e r i t o n e u m d u e t o R u p t u r e o f H e p a t o c e ll u la r Ca r c i n o m a
J e e -E u n Ki m , M.D., J o o n H y o e k Le e , M.D., Kw a n g Ch e o l Ko h , M.D., Se u n g Woon P aik, M.D., Moon S e o k Ch oi , M.D., J a e Ge un Hyu n , M.D.,
P oon g Lyu l Rh e e , M.D., J a e -J u n Ki m , M.D., J o n g Ch u l Rh e e , M.D., Ky o o Wa n Ch o i , M.D. a nd S e u n g H oo n Ki m , M.D.*
Departments of Internal Medicine and Radiology*, Samsung Medical Center, Sung Kyun Kwan University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Hemoperitoneum due to spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma (HCC)
is a life-threatening condition. This study was aimed to understand the clinical features of patients with ruptured HCC and to evaluate the prognostic factors influencing survival. Methods: Among 624 cases with HCC who visited the Samsung Medical Center from July, 1995 to June, 1997, 30 case (4.8%) were diagnosed as hemoperitoneum due to rupture of HCC. The clinical records and radio logic findings were reviewed retrospectively. Results: The median survival was 23 days (1-150) and the most common cause of death was liver failure (43.5%). The median survival of the patients trea ted by transarterial embolization (TAE) was significantly longer than that of the patients treated con servatively (97 vs. 10 days, p=0.03). In univariate analysis of factors influencing survival, the tumo size (p=0.04) and treatment modality (p=0.03) influenced the survival, whereas Child' s class, presence of portal vein invasion and type of tumor did not. In multivariate analysis, treatment modality wa the only significant factor which influenced the survival (p=0.01). Conclusions: The patients with rupture of HCC showed poor prognosis with median survival of only 23 days and the main cause of death was liver failure. TAE may prolong survival but further prospective studies are needed to376 대한소화기학회지 : 제 33 권 제 3 호 1999
서 론
간세포암은 우리 나라 전체 악성 종양의 11.5%를 차지하며, 간세포암에 의한 사망률이 인구 10만명당 23명으로, 남성의 경우 위암 다음으로 높은 빈도를 나타내는 흔한 악성 종양이다.1 간세포암의 경과 중 파열로 인해 발생할 수 있는 복강내 출혈은 치명적 인 합병증 중의 하나로서 서양에서는 매우 드물어 산발적인 증례들을 통해서만 보고되어 있으나2 동양 권에서는 전체 간세포암 환자의 12-15%에서 발생하 며 직접 사인의 10%를 차지할 정도로 흔한 것으로 알려져 있다.3,4 그러나 국내에서는 서양에 비해 간세 포암의 빈도가 흔함에도 불구하고 간세포암의 파열 에 대한 일부 증례 모음5,6 및 수술적 치료7-9와 방사 선학적 치료10,11에 대한 보고를 제외하고는 체계적 인 임상 연구가 부족한 실정이다. 또한, 간세포 암이 파열된 경우 예후가 불량함에도 불구하고 일부에서 는 장기 생존이 보고되어 있으나 이러한 환자들의 예후에 대한 분석은 한 연구12에서만 찾아볼 수 있었 다. 이에 저자들은 간세포암 파열로 인한 복강내 출 혈 예들의 임상 양상과 생존 기간에 영향을 주는 인 자들에 대해 조사해 보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
1995년 7월부터 1997년 6월까지 2년간 삼성서울 병원에 입원하여 임상적, 방사선학적, 또는 조직학 적으로 간세포암으로 진단된 624예 중 경과 중에 종 양 파열로 인하여 혈복강이 발생하였던 30예(4.8%) 를 대상으로 하였다. 간세포암 파열에 의한 혈복강 은 갑작스러운 복부 통증, 복부 팽만, 또는 혈액량 감소성 쇼크 등의 증상 및 징후가 있으면서 복수 천 자에서 육안적으로 혈복수가 보이는 경우로 정의하 였다.
2. 방 법
대상 환자의 의무 기록을 후향적으로 조사하여 증상 및 징후, 쇼크의 유무, 간세포암의 원인, 간기 능 상태, 생존 기간, 치료 형태, 사망 원인 등을 분석 하였으며, 한 명의 경험 있는 방사선과 의사에 의해 간세포암이 파열되기 전 두 달 이내에 시행한 19예 와 직후에 시행한 7예, 즉 총 26명의 전산화단층촬 영 사진과 혈관조영술 6예의 사진이 검토되었다.
통계 처리는 Kaplan-Meier method로 생존율을 구 하여 Log-Rank test로 비교하였고 다변량 분석은 Cox-Regression test를 이용하였다.
결 과
1. 간세포암 파열에 의한 혈복강의 임상적 특성(T ab le 1)
환자들의 중앙 연령값은 50.5세(30-80세)였고 남 자가 24명(80.0%), 여자가 6명(20.0%)이었다. 간세 포암의 원인이 되는 간염의 형태로는 B형, C형, 알 prove its role. (Kor J Gastroenterol 1999;33:375 - 383)
Key Words: Rupture of hepatocelluar carcinoma, Prognostic factor, Transarterial embolization
Table 1. Clinical Features of Patients with Ruptured Hepatocelluar Carcinoma
Median age Sex (male:female) Etiology of HCC
HBV HCV Alcohol
Child classification A
B C
Median interval between diagnosis and rupture
50.5 years (30-80) 24:6 27 (90.0%)
2 ( 6.6%) 1 ( 3.3%) 0 ( 0.0%) 9 (30.0%) 21 (70.0%) 5.0 months (0-60)
HCC, hepatocellular carcinoma; HBV, hepatitis B virus; HCV, hepatitis C virus.
김지은 외 9인. 간세포암의 파열로 인한 혈복강 377
콜성 간염이 각각 27예(90.0%), 2예(6.6%), 1예(3.3%) 였고 간기능 상태를 Child-Pugh' s score로 평가하였 을 때 A는 한 예도 없었고 B가 9예(30.0%), C가 21 예(70.0%)로 간기능 상태가 나쁜 경우가 많았다.
임상 증상은 복부 팽만이 19예(63.3%), 복부 통증 이 18예(60.0%)로 가장 빈번하였으며 혈액량 감소성 쇼크는 7예(23.3%)에서 있었다. 간세포암의 파열로 인한 징후가 나타남으로써 처음으로 간세포암을 진 단받은 경우가 5예(16.6%)에서 있었고 간세포암 진 단으로부터 파열까지의 중앙 기간은 5.0개월(0-60개 월)이었다.
2. 방사선학적 특성(T a ble 2)
전산화단층촬영 소견을 보면 26예 전 예에서 간 경변 소견을 보였고 종괴의 유형은 결절형(nodular type), 광범형(massive type), 미만형(diffuse type)이 각각 17예(65.4%), 6예(23.1%), 3예(11.5%)이었다.
간세포암이 우엽에 국한된 경우가 13예(50.0%)였고 좌엽에 국한된 경우는 3예(11.5%), 양측에 모두 침 범된 경우가 10예(38.5%)였고, 파열이 의심되는 종 괴의 위치는 우엽이 18예(69.2%), 좌엽이 8예(30.8%) 였다. 파열된 종괴의 지름은 10 cm 미만이 12예 (46.1%), 10-19 cm이 8예(30.8%), 20 cm 이상이 6예 (23.0%)이었다. 전 예에서 종양이 간내 주변부에 위 치하여 피막과 붙어 있었고 23예(88.4%)에서 종괴가 간 표면의 바깥쪽으로 돌출된 양상(hump sign)을 보 였다. 문맥의 침범은 12예(46.2%)에서 관찰되었는데 주문맥, 우측 문맥, 좌측 문맥의 침범은 각각 5예 (19.2%), 11예(42.3%), 6예(23.0%)에서 관찰되었으 며 간정맥의 침범은 2예(7.6%)에서만 관찰되었다.
또한 전산화단층촬영 사진 26예 중 2예(7.7%), 혈관 조영술 사진 6예 중 1예(16.7%)에서 조영제의 유출 이 보여 직접적인 출혈이 증명되었다.
3. 예후와 관계된 인자들(T a ble 3)
전체 환자들의 중앙 생존 기간은 23일이었고(Fig.
1) 종괴 유형, 간세포암 파열 당시의 간기능 상태, 간문맥의 침범에 따른 생존율의 차이는 없었다. 쇼 크의 유무에 따른 생존율의 차이는 없었지만 7일 이 내의 초기 생존율은 쇼크가 있었던 군에서 낮았다
(p=0.03). 종양의 크기가 클수록 생존율이 낮았으며 (p=0.04), 보존적 치료를 한 군보다 경동맥색전술로 치료한 군에서 생존율이 높았다(p=0.03)(Fig. 2). 이 상의 예후 인자들을 다변량 분석을 해보았을 때 치료 방법(p=0.01)만이 유의하게 생존 기간을 연장시키는 인자였다(Table 4). 전체 사망 환자들의 사망 원인은 간부전이 10예(43.5%), 종양 출혈이 7예(30.4%), 패 혈증이 4예(17.4%), 위장 출혈이 2예(8.7%)였다.
4. 경동맥색전술이 생존율에 미치는 영향 (T a ble 5)
간세포암의 파열에 대한 치료는 24예에서는 보존 적 치료를 시행하였고 6예에서 경동맥색전술을 시 행하였다. 경동맥색전술을 시행받은 환자의 수가 상 대적으로 적었으나 보존적 치료를 받은 군에서 종양 크기가 큰 것 외에 양 군간에 간기능 상태, 종양 형 태, 쇼크 유무 등에는 차이가 없었다. 경동맥색전술 을 시행받은 환자들의 중앙 생존 기간은 97일로 보 존적 치료를 받은 군의 중앙 생존 기간(10일)에 비 해 유의하게 길었다(p=0.03)(Fig. 2). 경동맥색전술을
Table 2. Radiologic Findings of Patients with Ru- ptured Hepatocelluar Carcinoma (n=26)
Type of tumor Nodular Massive Diffuse
Location of ruptured tumor Right lobe
Left lobe Hump sign Leakage of dye
Tumor size (in diameter) 10 cm
10-19 cm
≥20 cm
Invasion of vessel (s) Main PV
Right PV Left PV HV
17 (65.4%) 6 (23.1%) 3 (11.5%) 18 (69.2%) 8 (30.8%) 23 (88.4%) 3 (10.0%) 12 (46.1%) 8 (30.8%) 6 (23.0%) 5 (19.2%) 11 (42.3%) 6 (23.0%) 2 ( 7.6%) PV, portal vein; HV, hepatic vein.
378 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 3, 1999
시행한 6예 중 1예는 30일 만에 사망하였고 5예는 1 개월 이상 생존하였는데, 그 중 2예는 약 한 달 만에 추적 관찰 중 소실되었고 2예에서 재파열로 인해 각 각 97일, 113일 만에 사망하였다. 보존적 치료를 받
은 군에서는 중앙 생존 기간이 10일이었으며 초기 30일 안에 19명이 사망하였다.
Table 3. Univariate Analysis of Factors Assciated with the Median Survival Times in Patients with Ruptured Hepatocellular Carcinoma
Median survival time (days) p-value Size of tumor (diameter)
5-9 cm 10-19 cm
20 cm Treatment
TAE Conservative Type of tumor
Massive Nodular Diffuse Invasion of PV
Yes No
Presence of shock Yes
No
Child classification B
C
35 25 4 97 10 30 25 3 28 16 2 28 35 16
p=0.04
p=0.03
p=0.05
p=0.71
p=0.52
p=0.17
TAE, transarterial embolization; PV, portal vein.
Fig. 1. The overall survival curve of patients with rup- tured hepatocellular carcinoma. The median survival time was only 23 days after rupture of hepatocelluar carcinoma.
Fig. 2. The survival curves of patients with ruptured he- patocellular carcinoma according to the treatment mo- dality. The median survival of the patients treated by TAE was significantly longer than that of patients treated conservatively (97 vs. 10days, p=0.03).
Kim et al. Hemoperitoneum due to Rupture of Hepatocelluar Carcinoma 379
고 찰
간세포암의 발생률은 서구에서는 매우 낮아 전체 악성 종양의 1-2% 내외이고 간세포암이 파열되는 빈도도 2% 정도로 보고되고 있다.2 동아시아와 아프 리카 지역에서는 간세포암이 가장 흔한 악성 종양 중의 하나로 그 자체의 빈도뿐 아니라 파열의 빈도 또한 10% 이상으로 높으며 그에 따른 사망률도 높 은 것으로 보고되어 왔다.3,4 국내에서는 보고자에 따 라 2.2～17.9%로6,8-10,13 발생 빈도의 다양한 차이를 보이지만, 보고마다 대상 환자수가 적거나 외과에 입원하여 수술을 받은 환자의 빈도이기 때문에 정확 한 빈도를 반영한다고 보기 어렵다. 본 연구의 결과
에서 전체 간암 환자의 약 4.8%에서 파열이 발생하 여 동아시아와 아프리카에 비해서는 그 빈도가 낮으 나 서구보다는 높은 것으로 보인다. 이러한 발생 빈 도의 차이는 간세포암 선별검사에 대한 관심과 호응 도의 차이에서 기인되는 것으로 추측된다. 따라서 간세포암의 치명적인 합병증 중의 하나인 파열의 발 생을 줄이기 위해서는 간암의 조기 발견 및 치료가 중요하다고 할 수 있겠다.
간세포암 파열의 진단은 급작스런 상복부 혹은 우상복부 통증, 실신, 복부 팽만과 복막 자극 징후, 쇼크 등과 같은 증상 외에 복수 천자상 혈성 복수액, 초음파검사, 전산화단층촬영, 혈관조영검사 등으로 도움을 받을 수 있다. 초음파검사에서는 66% 가량 에서 종양 주위에 국한된 고에코성 부위가 파열된 곳에서 보이며 이는 혈관조영술에서 보이는 조영제 의 유출 소견보다 간종괴의 파열을 알 수 있는 더 좋 은 지표라는 주장도 있다.14 전산화단층촬영의 소견 은 조영 증강 전 전산화단층촬영에서 고밀도의 간내 종괴, 특히 간의 주변부에 위치한 종괴, 고밀도의 복 수와 피막유체 또는 혈괴(blood clot), 그리고 복수 주위의 불규칙한 간경계를 관찰함으로써 간암 파열 의 진단에 도움이 된다고 하였고15-17 또한 간종괴의 주위로 대망(omentum)이 침윤(infiltration)하는 소견 도 역시 진단하는 데 도움을 준다고 하였다.4 그러 나, 영상학적 진단법으로 직접 조영제의 유출을 관
Table 5. Clinical Overview of the Patients with Ruptured Hepatocellular Carcinoma according to treatment Modality
TAE (n=6) Conservative (n=24) Child classification
Child B Child C Type of tumor
Nodular Massive Diffuse
Size of tumor (mean) Presence of shock Median survival (days)
2 (33.3%) 4 (66.7%) 4 (66.7%) 2 (33.3%) 0 ( 0.0%) 8.7±2.9 cm
2 (33.3%) 97 (10-113)
7 (29.2%) 13 (54.2%) 13 (65.0%) 4 (20.0%) 3 (15.0%) 13.9±6.8 cm
5 (20.8%) 10 (1-150) Table 4. Multivariate Analysis of Factors Assciated
with the Median Survival Times of Patients with Ruptured Hepatocellular Carcinoma
Variables p-value Child' s class
Invasion of portal vein Presence of shock Size of tumor Type of tumor Treatment modality
0.22 0.13 0.22 0.38 0.06 0.01
380 대한소화기학회지 : 제 33 권 제 3 호 1999
찰할 수 있는 경우는 0～24%18,19에 불과하여 출혈 부위를 정확히 알아내는 것은 어려운 것으로 알려져 있다. 국내의 한 보고에 따르면 26명의 간암 파열 환 자 중 4예(15%)에서만 조영제의 유출을 관찰할 수 있었다고 하였으며10 본 연구에서도 전산화단층촬영 에서 2예, 혈관조영술로서 1예에서만 조영제의 유출 을 관찰할 수 있었다. 이렇게 출혈 부위를 직접 알아 내기 어려운 이유는 많은 양의 복수에 의해 조영제 가 희석이 될 수 있고, 복강내 복수와 혈액의 압력 때문에 출혈이 느려질 수 있으며, 조영제가 종양에 착색되는 것과 유출되는 것이 전후 사진만으로 구별 이 쉽지 않다는 데 있다.20
지금까지 간세포암의 자발적 파열에 대한 기전은 확실히 밝혀져 있지 않으며 또한 종양 내부의 출혈 부위도 알아내기가 어려운 것으로 알려져 있으나 그 기전을 설명하려는 여러 가지 가설들이 있다. 종양 을 지배하는 하횡경막 혈관과 같은 기생동맥이나 정 맥의 파열에 의해 일어난다는 주장도 있고21 횡경막 아래에 위치한 종양의 경우 반복적인 호흡 운동에 따른 종양 외부 혹은 내부로부터의 외상에 의해 생 긴 종양 표면의 열상에 의한다고 하는 보고들도 있 으며,22,23 종양 자체가 파열되는 것이 아니라 팽창하 는 종양의 압력에 의하여 종양을 싸고 있는 정상 간 조직이 찢어져 파열된다는 보고도 있다.24 그러나, 대부분 출혈은 종양 안에서 시작하는 것으로 갑작스 런 종양 내부의 압력 증가로 종양 표면을 통해 파열 하는 것으로 설명된다. 즉 간경변, 문맥의 종양 침범, 동정맥 단락 (AV shunt) 등에 의해 문맥 고혈압이 있는 간에 종양이 간정맥으로 침범하여 혈액의 배출 이 잘 안 됨으로써 종양 내부에 울혈 및 출혈이 발생 하고, 여러 자극에 의해 종양의 크기와 압력이 증가 하여 파열이 일어난다고 한다.3,4 이러한 기전을 고려 할 때 전산화단층촬영 소견에서 대다수의 증례에서 간정맥의 침범이 증명되어야 하나 본 연구에서는 7.6%에서만 간정맥의 침범을 증명할 수 있었다. 이 는 전산화단층촬영으로 관찰할 수 있는 간정맥은 일 차 분지까지만 가능하기 때문에 작은 분지의 간정맥 침범을 관찰하지 못하였기 때문으로 추정된다. 이를 증명하려면 간정맥 조영에 초점을 맞추어 전산화단 층촬영을 실시하여야 할 것이다. 간암의 파열은 간
암이 간 주변에 위치하며 복강내로 돌출하였거나 감 싸고 있는 정상 간 조직이 적으면 잘 일어나므로 작 은 병변도 간 표면에 위치하면 출혈과 파열을 일으 킬 수 있다. 국내의 한 연구10에서는 77%에서 종양 이 간 표면 바깥쪽으로 돌출된 양상을 보였다고 하 였으며 본 연구에서도 전 예에서 종양을 감싸는 간 조직을 관찰할 수 없었고 88.4%에서 간 표면의 바깥 쪽으로 돌출된 양상을 보여서 종양을 감싸는 조직이 적고 그 부위로 종양이 돌출된 경우 파열의 가능성 이 높음을 알 수 있다.
141명의 파열된 간세포암 환자를 파열되지 않은 간세포암 환자와 비교한 보고25에 따르면 종양의 크 기, hump sign의 유무, Pugh' s score 등이 간세포암 의 파열과 관계가 있으며 좌엽에 위치한 종양이 더 잘 파열되는 경향이 있다고 하였으나 종양의 문맥 침범의 여부와 종양의 유형은 파열과 관계가 없어 문맥 고혈압 또는 종양 내부의 압력이 주된 원인은 아닐 것이라는 주장을 하였다. 간세포암 파열 환자 의 예후를 결정짓는 인자는 기저 간경변의 유무, 종 양의 크기, 진단 시기, 출혈의 정도, 그리고 치료 방 법의 종류 등일 것이라고 추정한 연구20도 있었으나 실제로 생존 기간에 영향을 주는 예후 인자를 분석 한 보고는 아니었다. 국내에서는 예후에 영향을 주 는 인자들을 분석한 결과 단변량 분석에서 빌리루빈 치, 간성 혼수 및 Child 분류가 유의한 예후 인자였 으나, 다변량 분석에서는 Child 분류만이 유의성이 있는 예후 인자라고 하여 간기능 상태가 예후에 가 장 중요한 역할을 한다고 하였으며 치료 방법에 따 른 유의한 예후의 차이는 없다고 하였다. 이에 비해 본 연구의 결과에서는 Child 분류에 따른 예후의 차 이는 없었는데 이는 본 연구 대상에 Child 분류 A 환자가 포함되지 않았기 때문으로 보인다. 또한 위 의 보고12에서는 경동맥색전술이 생존 기간 연장에 영향을 주지 못한다고 하였으나 본 연구에서는 다변 량 분석에서도 경동맥색전술이 생존 기간을 유의하 게 연장시키는 것으로 밝혀졌다. 이러한 경동맥색전 술의 효과는 이 시술에 의해 얼마만큼 효과적으로 지혈이 되었는가에 따른 차이일 것으로 생각된다.
간세포암 파열에 의한 복강내 대량 출혈의 사망 원인은 대부분 간부전에 의한 것으로 알려져 있어26
김지은 외 9인. 간세포암의 파열로 인한 혈복강 381
치료 전 남은 간기능 상태와 간암의 진행 정도를 파 악하는 것이 중요하다. 본 연구에서도 43.5%의 환자 가 간부전으로 사망하여 간부전이 가장 많은 사망 원인임을 알 수 있었다. 간부전의 유발 요인으로서 출혈성 쇼크는 간의 저산소증을 유발하고 전자 운반 체에 장애를 일으킨 결과 NADH redox reaction의 소실로 인해 간부전에 이르게 하므로,27 일단 복강내 출혈이 일어나게 되면 수액 공급, 수혈, 응급 지혈술 로 심폐계의 균형을 이루는 것이 간부전을 예방하는 데 중요하다.
간세포암 파열에 의한 혈복강의 치료는 과거에는 수술적 치료가 많이 시행되어 왔다. 그러나, 이러한 환자들의 대부분이 심한 간경변과 진전된 간세포암 으로 인해 수술이 불가능한 경우가 많고 이미 출혈 성 쇼크에 의해 손상받은 간이 전신 마취와 수술에 의해 추가적인 손상을 받기 때문에 수술 후 사망률 이 높은 것으로 알려져 있다. 절제가 가능한 병변에 대해서도 응급으로 수술할 경우 23～36%에서 시술 후 재출혈이 문제되고 종양에 대한 평가가 충분히 되지 않아 재발이 흔하므로 일단계 간절제술(one- stage hepatectomy)을 삼가하고 선택적 이단계 간절 제술이 권유되고 있다.4 일단계 간절제술의 1년 생 존율이 25%에 불과하며3,4 보존적 치료와 일단계 간 절제술의 사망률이 비슷하다고 알려지면서25,26 모든 간세포암 파열 환자의 일차 지혈은 경동맥색전술로 시행하고 절제 가능한 경우에는 회복된 이후 이단계 (two-stage) 부분 간절제술을 고려하는 것이 권유되 고 있다. 간기능이 잘 유지되고 종양이 국소화된 환 자를 대상으로 이 단계 간절제술을 시행했을 때 평 균 생존률이 다른 치료에 비해 의미 있게 높다고 하 는 보고28도 있지만 간세포암 환자의 생존 기간이 짧 고 출혈로 인한 간기능의 손상으로 이단계 간절제술 에 적응이 되는 환자가 적은 것이 문제점이라고 할 수 있겠다. 이단계 간절제술을 시행할 경우에는 일 차 지혈술로서 봉합과 또는 충전(packing), 극초단파 (microwave)지혈술, 아르곤빔지혈술, 알콜주입술, 경 동맥색전술, 간동맥결찰술, 또는 외측구역절제술 (lateral segmentectomy) 등이 이용될 수 있다. 간동 맥결찰술은 종양의 대부분이 간동맥의 지배를 받으 므로 간문맥의 혈전이 없는 경우 시도해 볼 수 있는
방법으로서 26명의 환자 중 24명에서 성공적으로 지 혈을 하여 그 효과가 매우 좋았다는 보고3가 있었고 국내에서 간동맥결찰술을 시행한 두 연구8,9의 결과 를 보면 5개월 이상 생존한 환자가 각각 5예 중 4예 와 3예2였고 2년 이상의 장기 생존도 각각 1예와 2 예로 좋은 성적을 보여 주고 있다. 그러나, 소혈관들 을 통한 빠른 측부 혈관의 형성과 서둘러 결찰하는 과정에서 잘못된 다른 동맥을 결찰할 수 있고 간경 변 환자에서는 정상 간과는 다르게 50%에서 간동맥 으로부터 공급을 받기 때문에 간동맥을 결찰함으로 써 간기능이 나빠질 수 있어 수술 사망률이 67%까 지 보고되고 있다.29 또한, 간동맥결찰술 후에는 경 동맥색전술이 어렵거나 불가능해진다는 단점이 있 으며 개복술과 전신 마취는 혈복강의 탐포네이드 효 과를 없앰으로써 출혈과 쇼크로 인한 저산소성 손상 을 조장할 수 있다.
경동맥색전술은 간동맥결찰술에 비해 종양을 공 급하는 동맥을 선택적으로 차단할 수 있으며 개복술 에 비해서 덜 침습적이기 때문에 일차 지혈과 절제 불가능한 간세포암의 치료 방법으로 현재 가장 많이 사용되고 있다. Gelfoam 또는 stainless steel coil을 이용하는 두 가지 방법이 있는데 전자는 3～4개월에 한 번씩 시술을 반복하여 재소통을 막아주어야 하지 만 재출혈 시에도 반복 시술이 가능하므로 많이 사 용되고 있고, 후자는 영구적이기는 하나 반복 시술 을 어렵게 하여 흔히 이용되지는 않는다. 경동맥색 전술로 75-100%에서 지혈이 가능하지만20,30 재출혈 과 간기능 부전이 문제된다. 응급경동맥색전술을 시 행한 경우 중앙 생존 기간이 98일18로 보고되어 있어 서 본 연구의 97일과 유사한 결과를 보이고 있으며, 파열되지 않은 간세포암과 비교하여 예후의 큰 차이 가 없다는 보고19도 있는데 경동맥색전술이 간세포 암의 파열에 효과적으로 이용될 수 있음을 시사하고 있다. 한편 빌리루빈이 3.0 mg/dL 이상의 경우 경동 맥색전술을 시행한 군과 보존적 치료를 받은 군 사 이에 생존 기간의 차이가 없어 고빌리루빈혈증이 경 동맥색전술의 금기가 된다고 주장한 보고20도 있다.
침습적인 시술을 견뎌내지 못할 상황이거나 빈사 상 태의 환자에서는 보존적 치료를 선택하게 되고 예후 도 좋지 않아서 병원내 사망률이 85～100%이고 평
382 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 3, 1999
균 생존 기간이 13일로18 본 연구의 10일과 역시 유 사한 결과였다.
간세포암 파열 환자의 예후에 대해서 치료 방법 에 따른 생존율은 통계학적으로 유의한 차이가 없었 으며 간세포암 진단으로부터의 전체 생존 기간은 대 조군에 비해 차이를 보이지 않았다고 하였지만 간암 파열로부터의 구체적인 생존 기간이 제시되지 않았 다는 보고12가 있었다. 본 연구에서는 대부분의 환자 가 Child 분류 C에 속함에도 불구하고 경동맥색전술 을 시행받았던 환자군의 간세포암 파열로부터의 생 존 기간이 97일로서 보존적 치료를 받았던 환자군의 13일에 비해 유의하게 길었다. 본 연구가 무작위 전 향적 조사는 아니었지만 치료 전 양 군간의 여러 인 자들 사이에 큰 차이가 없었으며 다변량 분석을 시 행하였기 때문에 의미 있는 결과로 생각된다. 그러 나 경동맥색전술을 받은 환자군의 수가 상대적으로 적기 때문에 통계적인 오류의 가능성을 배제할 수 없었다. 따라서 경동맥색전술의 효과를 입증하려면 많은 수의 환자들을 대상으로 한 전향적 연구가 필 요하리라 생각된다.
결론적으로 간세포암 파열로 인한 혈복강은 중앙 생존 기간이 23일에 불과한 치명적인 합병증으로서 다수의 환자가 간부전으로 사망하므로 적절한 지지 요법이 중요하다고 할 수 있겠다. 경동맥색전술이 이러한 환자들의 생존 기간 연장에 도움이 될 것으 로 생각되지만, 향후 전향적 연구에서 그 역할이 증 명되어야 하겠다.
요 약
목적: 간세포암의 경과 중 파열로 인해 발생할 수 있는 복강내 출혈은 치명적인 합병증 중의 하나이 다. 저자들은 간세포암 파열로 인한 복강내 출혈이 발생한 예들의 임상 양상과 생존 기간에 영향을 주 는 인자들에 대해 조사하고자 하였다. 대상 및 방법:
1995년 7월부터 1997년 6월까지 2년간 삼성서울병 원에 입원하여 임상적, 방사선학적, 또는 조직학적 으로 간세포암으로 진단된 624예 중, 경과 중에 종 양 파열로 인한 혈복강이 발생되었던 30예(4.8%)를 대상으로 하여 환자들의 임상 소견과 방사선 소견을
후향적으로 조사하였다. 결과: 대상 환자들의 중앙 생존 기간은 23일(1-150일)이었고 가장 흔한 사망 원인은 간부전(43.5%)이었다. 경동맥색전술로 치료 받은 환자들의 중앙 생존 기간은 97일로 보존적 치 료를 받은 환자들의 10일에 비해 유의하게 길었다 (p=0.03). 종괴의 크기(p=0.04)와 치료 방법(p=0.03) 이 생존 기간에 영향을 주는 인자였고 간세포암 파 열 당시의 간기능 상태와 간문맥의 침범 여부, 종양 의 유형은 유의한 영향을 주지 않았다. 다변량 분석 을 하였을 때 치료 방법이 유일하게 생존 기간에 영 향을 주는 인자였다(p=0.01). 결론: 간세포암의 파열 로 인한 혈복강은 중앙 생존 기간이 23일인 간세포 암의 치명적인 합병증으로서 다수의 환자가 간부전 으로 사망하므로 적절한 지지요법이 중요하다고 할 수 있겠다. 경동맥색전술이 이러한 환자들의 생존 기간 연장에 도움이 되리라 생각되나 향후 전향적 연구에서 그 역할이 증명되어야 하겠다.
색인단어: 간세포암 파열, 예후 인자, 경동맥색전술
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