Effect of transarterial chemoembolization in postoperative recurrent hepatocellular carcinoma

대 한 방 사 선 의 학 회 지 1991 ; 27 (4) : 453~457 Journal of Korean Radiological Society, July, 1991

간암절제술후 재발한 간암의 간동맥 화학색전술*

서울대학교 의과대학 방사선과학교실

한준구

박재형

김호철

이현경

최병인

한만청

노동영** 김수태**

- Abstract-

Effect of

Tr

Joon Koo Han, Jae Hyung Park, Ho Chul Kim, Hyun Kyung Lee, Byung Ihn Choi, Man Chung Han

,

,

Department of Radiology, Seoul National University Col1ege of Medicine

Many patients with hepatocellular carcinoma (HCC) treated by surgical resection experience recurrence sooner or later. The authors analyzed the angiographic features and survival data of patients treated by transarterial chemoembolization (TAE) after recurrence to evaluate the effectiveness of TAE on postoperative recurrent HCC.

Sixty.nine patients with HCC were operated on before September 1989 and had recurrence. All were treated by TAE with a Lipiodol.Adriamycin mixture with or without Gelfoam embolization.

Angiographic types of the recurrent HCC were the multinodular type in 57.1 %. single nodular type in 27%. dif.

fuse type in 12.7% and single nodular type with perinodal extension in 3.2%. One and two.year survival rates after recurrence were 65.8% and 43.4 %, respectively. and were not significantly different from the 310 patients who were not operated on but had good liver function. A 2 year survival rate after surgery was 68.7% and significantly better than that of patients who were not operated on.

With transarterial chemoembolization. the survival rate after recurrence was the same as that of patients who were not operated on. T AE can be the effective means of treating recurrent hepatocellular carcinoma.

Index Words: Liver neoplasms 761.321

Liver neoplasms. surgery 761.451. 761.458 Arteries, hepatic. Therapeutic blockade 952.1299

서 론

간세포암(이하 간암으로 약함)은 우리나라에서 성인 남 자의 사망률중 2 위를 차지하며 여자에서도 4 위를 차지하는 혼한 질환이나(1) 다발성 결절 및 동반된 간경변으로 수술 적 치료가 불가능한 경우가 많다( 2). 또한 수술을 시행할 수 있다고 판단된 경우에도 미세한 낭결절(daughter nodu. le) 혹은 피막외 침윤으로 인하여 수술전 초음파검사， 전산 화단충촬영술， 자기공명영상， 혈관조영술 및 Lipiodol 주

입. Lipiodol 주입후 CT 퉁 현재 가능한 모든 수술전 검사 와수술중초음파검사를시행하더라도 질병의 범위를 정확 히 예측할 수 없어 종양의 완전한 절제에 실패하는 경우가 있다 (3). 또한 간암은 손상된 간 조직에서 다발성으로 발 생할 수 있으므로 비록 수술 당시 존재하는 모든 종양을 완 전히 절제한 경우에도 짧은 기간내에 새로운 종양이 간경 변 부위에서 생겨나는 경우가 있어 수술후 재발이 다른 종 양에 비하여 비교적 흔하며 또한 수술후 예후도 상대적으 로 불량한 것으로 알려 져 왔다 (4).

간암에 대한 Lipiodol 화학색 전술 (Transarterial Che.

* 본 논문은 1990 년도 서울대학교병원 입상 연구비의 보조로 이루어 졌음 .

• * 서울대학교 의파대학 외과학교실

• * Department of Surgery. Seoul National University College o[ Medicine 이 논문은 1991 년 4 월 12일 접수하여 1991 년 6 월 13 일에 채택되었음

- 453-

대한망사선의학회지 1991; 27(4) : 453~457

moembolization, 이하 TAE) 은 수술이 불가능한 간암에 대한 치료법으로 널리 사용되고 있으며 치료성적도 1 년 생 존률 50 % 이상으로 수술적 치료에 버금가는 효과를 보이 고 있어(5 ， 6) 수술이 불가능한 환자에서의 치료법으로의 자리를 확고히 하고 있다. 그러 나 수술후 재 발한 간암에 대 한 TAE 의 효과에 대하여는 아직까지 알려진 바가 없다.

본 저자들은 간암 절제술후 재발한 간암(이하 Recurrent HCC) 의 혈관조영소견과 Recurrent HCC에 대한 TAE 의 효과를 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

1987 년 2 월 1 일부터 1990 년 8 월 31 일까지 서울대학교병 원에서 간암으로 진단되어 수술을 시행받은 환자로서 추적 관찰 도중 재발이 방사선학적으로 확인되어 진단방사선과 에서 TAE를 시행받은 69 명의 환자를 대상으로 하였다. 성 별은 M : F

=

TAE 는 Adriamycin 20-50 mg을 10 mg 당 수용성 조영 제(Telebrix 30)0. 5cc에 용해한 후 Lipiod이 3-15cc 와 3 way stopock을 이 용한 Pumping Technique 으로 혼합하여 간동맥을 통하여 주입하였으며 환자의 상태에 따라 Mi.

tomycin 2-4 mg 에 적 신 Gelfoam 에 의 한 색 전술을 병 행 하 였다. Lipiodol, Adriamycin 의 용량 및 Gelfoam 색 전술 시행기준， 색전술 시행시의 카테타의 위치는 한 동 (6)의 방법을 따라서 시행하였다. 환자는 TAE 와 TAE 시술사이 에 5-FU 와 mitomycin 에 의한 전신적 화학요법올 병행하 였다. 환자들은 병원을 최종 방문한 날자를 확인하여 그 날 자까지는 생존한것으로 간주하였으며 병록조사와 환자에 대한 탐문을 병행하여 사망여부 및 사망일시를 확인하여 1990 년 9 월 30 일 현재의 생존여부로 생존률올 계산하였다.

또한 같은 기간동안 방사선학적 검사및 alpha feto protein 의 상승으로 임상적으로 간암으로 진단받고 TAE 를 시행

받은 환자중 간기 능이 Child class A 또는 B 이 며 문맥 침 범 이 없거나2 차분지 이하에서 있으며 동정맥루의 소견이 없 었던 310 명의 첫번째 TAE 로부터의 생존률을 구해 대조군 으로 하였다. 누적 생존률은 Life Table method 에 의해 수 술로 부터의 생존률과 재발이 확인되어 TAE를 시작한 시 점으로 부터의 생존률을 계산하였으며 생존률간의 비교는 Mantel'Haenszel

X

69 례중 63 례에서 수술전 방사선학적 소견과수술후 재발 한 간암의 방사선학적 소견의 비교가 가능 하였다. 방사선 학적 소견의 분석은 수술전 종양과 Recurrent HCC 의 Type, 크기를 비교 하였고 수술전 종양의 type 과 재발이 확인되기까지의 기간을 비교 하였다. CT 혹은 초음파검사 퉁으로 재발부위를 정확히 알 수 있었던 46 례에서는 재발 부위를 종양절제부위 (Resection margin), 원위부(Remo­

te site), 산재성(Disseminated)의 3 군으로 구분하여 분류 하였다.

걸 과

총 69 명의 환자중 방사선학적 소견의 분석이 가능했던 63 례에서 수술전 종양의 형태는 단결절성 (single modular type, 이하 SN) 이 40 례로 가장 많았으며 단결절성 종양과 낭 결 절 (single nodLilar type with daughter nodule, 이 하 SN+d), 미만성(diffuse type), 다결절성( multinodular, 이하 MN)의 순이었으며 recurrent HCC 의 형태는 MN 형

이 36 례로 가장 많았으며 SN 형， 미만형， SN+ d 형의 순이 었다(Table 1).

수술 후 재발부위를 정확히 알 수 있었던 46 례에서 SN 형 의 경우 76 % 에서 종양절제부위와는 멸리 떨어진 원위부 에서 재발하였으나 그 이외의 형에서는 원위부에서의 재발 과 절제부위에서의 재발이 비슷한 비율로 관찰되었다. SN

Pre-op\Recurrent HCC

Table 1. Type of Pre-op. & Recurrent Hepatocellular Carcinoma

SN + d Diff Total

SN*

SN + d*

MN*

Diff*

N -3 3

s --

Total 17 (27)

SN: Single Nodular type.

SN +d: Single Nodular type with daughter nodule MN: Multinodular type.

Diff: Diffuse type

* * Numbers in parenthesis are percent of the groups 2 (3.2)

- 454-

MM 19 7 5 5 36 (57.1)

7 40 (63.5)

12 (19.0) 5 ( 7.9) 6 ( 9.5) 63 (100) 8 (12.7)

한준구 외 간암절제술후 재발한 간암의 간동액 화학색전술 Table 2. Site of Recurrent Hepatocell비ar Carcinoma Table 3. Types ofTumor & Interval between Surgery &

Recur Site/Pre-op. Type SN SN + d MN Oiff Total

Remote 20 5 2 3 30

Margin O 3 0 10

Oisseminated

o

‘

Margin + Remote

o o

Total 26 11 4 5 46

• All had tumor thrombi in portal vein.

+d형 및 미만형에서는 각각 2 례(18.2 %및 40 %)에서 산 재성 재발이 관찰되었고 이중 미만형 2례에서는 수술전 혈 관조영소견상모두문맥내에 종양혈전을관찰할수 있었다 (Table 2).

관찰기간중 수술을 시행받은 47 명에서 수술후 재발이 확 인되기까지의 기간은 평균 295 일이었으며 대상 중 수술전 TAE를 시행받은 33 명에서는 평균 356 :t217일， 중앙값

(median )318 일이고 수술전 TAE 를 시행받지 않은 14명에

서는 152:l:: 133 일 및 91 일로 두 군간에 유의한 차이를 관찰할 수 있었다(p<O.Oll， 재발한 간암의 크기는 5. 1 :t 2. 8 cm (I - 12 cm) 로수술전 간암의 크기 7.0:t3.9(l• 19 cm)에 비해 작았으나통계적으로 유의하지는 않았다. 재발이 확인되기 까지의 기간은 종양의 형태나 크기에 의해 영향을 받지 않 았다(T able 3,4).

수술을 시행받은 시점으로 부터의 생존율은 1 년 생존율 93.9 %, 2년 생존율 68.7 %, 3년 생존율 44.6 %로 수술을 시행치 않고 TAE만 시행받은 군의 53. 5 %, 38.3 %, 24.8

%에 비해 유의한 차이를 보였다(Table 5, Fig. 1). 그러 나 재발이 확인되어 TAE를 시행받은 시점으로부터의 생 존율은 1 년， 65.8 %, 2년 43.4 %, 3 년 17.4 %로 수술을 시행받지 않은 군의 생존율과 유의한 차이가 없었다 (T able 6, Fig. 2l.

고 ^{j t f ε극}

간암의 원인으로는 여 러 가지 학설이 었으나 B형 간염 및 이로인한 간경변이 아시아 지역에서의 주요 원인으로 지적 되고 있다. 따라서 B 형 간염의 유병률이 높은 지역에서는 진행된 간경변을 동반하고 있거나 다발생 병변이 발견되는 Table 5. Commulative Survival Rate from Operation

Surgery (+) TAE only'

N。

69 310

6 mth 98.5%

71.5%

• Selected patients. child ciass A or B.

Type No Mean SO

SN 40 514 士 409

SN + d 12 378 土 174

MN 5 317 土 277

Oiff 6 309 ± 274

63 (P>O.05)

SO: 1 Standard Oeviation

Table 4. Size of Tumor & Internal between Surgery &

Recur

Size No Mean

ζ2cm 4 261

2< ~5cm 25 470 5< ~10cm 26 426

>10cm 8 491

63 c

‘

o•

\κ

60

40

20

~ --- _~\~

±

±

±

±

- •

o o ¹² 18

• Selected palienlS, Child c1 ass A or 8 Porul vcin invasion < 1st, AV fiSlula (.)

SO 140 435 297 324 (P>O.05)

24 Months

Fig. 1. Cummulative suπival rate from surgery

경우가 많아 수술시도 및 개복후 절제율이 냥고， 또한 높은 수술사망률을 보이고 있다(4 ， 7 ， 8). 그리고 간암의 절제에 성공한다 하여도 남아 있는 간조직내에 간암의 원인이 되 었던 B 형 간염 바이러스 및 간경변증이 그대로 남아 있으 며 혈관침범동으로수술전 혹은수술중 간내전이를일으킬 수 있어 재발의 위험성이 높다(7 ). 따라서 간암에 대한 수 술적 요법을 시행하기 전 정확한 질병의 범위를 판단하고 간기능을 평가하여 불필요한 수술을 줄이는 것이 중요한

1 year 93.9%

53.5%

18 mth 71.4%

47.7%

2 year 68.7%

38.3%

3 year 44.6%

24.8%

portal vein invasion < 1st order branch‘ no A V fistula

대한방사선의학회지 1991 ; 27 (4) : 453~457

Table 6. Cummulative Survival Rate from Recurrence

Recurrent HCC TAE only

Cummulative SurvivaJ Rate 100

No

69 310

80 1 셋늪

60

40

20

-‘ Recurrenf HCC γ-TAE only • N = ^{69 N} = ³¹⁰

o o 12

• Selecled patienls, Child class A or B Portal vein invasion < lsι AV fistula (-)

6 mth

83.1 % 71.5%

18 24

Months

Fig. 2. Cummulative survival rate from recurrence

문제로 생각된다.

간암에 대한 수술적 요법은 간암을 완치 시킬수 있는 유 일한 방법으로 기대되어 왔으나 수술후 환자의 생존율은 끈치 적 절제술을 시행하였을 경우 1년 생존율 6 1. 1% ， 2 년 생존율 47.1% ， 3 년 생존율 4 1. 3% ， 4 년 생존율 36.7% 이 며 고식 적 절제술(Palliative Resection) 을 시행하였을 경 우 1 년 생존율 39.1 %, 2 년 생존율 32.4 %, 3 년 생존율 24.3 %， 4 년 생존율 0% 로 보고되어 수술적 치료를 시행 하더라도 환자의 예후는 만족스럽지 못한 것이 사실이다 (7). 또한 수술과 관련된 사망률도 11-24 %로 보고되어 매우 사망율과 유병율이 높은 치료법임을 알 수 있다(8).

Lipiodol-Adriamycin 의 혼합물을 사용한 TAE 는 수술 이 불가능한 환자의 고식적 치료법으로서 그 사용이 점차 늘어 가고 있다. 국내에서는 아직 1 년이상의 생존율에 관한 보고는 없으나 저자들의 경험에 의하면 l 년 생존율 53. 7

%， 2 년 생존율 40.0 %이 며 child class A 군만을 대 상으로 할때 l 년 생존율 60.1 %， 2 년 생존율 37.8 %로근치적 절 제술의 성적에는미치지 못하나고식적 절제술보다는우수 한 예후를 보이고 있다(9). 따라서 간암 환자의 치료에 있 어서 환자의 상태 및 질병의 범위에 따라 적절한 치료법을 선택， 적용하는 것이 환자의 예후를 결정하는데 중요한 요 소가 되리라고 생각된다.

저자들의 성적에서 수술을 시행한 날로 부터 재발이 확 인되 기까지의 기간(이하 재발기간)은 수술전 TAE를 시행 치 않은 군에서 유의하게 짧았다. 이것은 수술전 TAE 가 피막외 침윤이나 미세 낭결절에 치료효과가 있어 재발기간 의 떤장에 기여하였을 가능성도 있으나(J O) 주된 원인은

1 year

65.8%

53.5%

18 mth

48.4%

47.7%

2 year

43.4%

38.8%

3 year

17.4% 24.8%

수술전 Lipiodol 주입 및 Lipiodol CT 로 질병의 범위를 보 다 정확히 진단할 수 있어(3) 불필요한 수술을 줄일 수 있 었기 때문으로 생각된다.

수술전 종양의 형태에 따른 재발기간의 차이는 SN 형에 서 평균 514일로 다른 형에 비해 가장 길었으나 통계 적으로 유의 하지는 않았다 이는 수술후 60 일 이내에 재발한 1 례 를 포함하여 근치적 절제술이 시행되지 못한 경우들이 포 함되어 있었기 때문으로 생각되며 수술중 초음파검사 및 생검으로 종양을 정확히 찾아 내고자 하는 노력이 병행된 다면 재발까지의 기간을 연장하는데 큰 도움을 줄수 있을 것으로 기대된다.

수술후 재발한 간암은 약 70 %에서 MN 형 혹은 미만형 이었으며 문맥내 종양혈전이 있던 미만형 종양2 례에서는 간전체에 산재성 재말이 관찰되었다. 따라서 문맥침범이 있는 경우에는수술중종양전파에 대한주의가요망된다하 겠다.

수술후 TAE를 시 행 한 군과 TAE 만을 시 행 받은 군과의 생존율을 비교해볼때 수술시행군의 생존율이 통계적으로 유의하게 우수하게 관찰되었다. 본 연구의 대상을 수술후 재발이 확인되어 TAE를 시행한 군으로 하였으므로 본 연 구에서는 수술사망률 및 간외 전이의 형태로 재발한 군， 또 한 수술후 간기능의 현저한 악화로 인하여 TAE를 시행할 수 없었던 군퉁이 배제되어 있으나 수술이 성공적으로 이 루어 진다는 전제하에서는 수술적 요법을 시행하는 것이 환자의 예후개선에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 또 한 재발이 확인된 이후 시행한 TAE로 부터의 생존율은 수 술을 시행치 않고 TAE 만을 시행받은 군의 생존율과 비교 하여 유의 한 차이 를 보이 지 않았다. 따라서 수술후 간암의 재발이 있는 경우 Recurrent HCC 는 원발성 간암과 동일한 예후를 보일 것으로 기대되며 따라서 TAE는 환자의 생존 기간 연장에 큰 기여를 할 것으로 기대된다. 그러므로 수술 의 적응증의 적절한 선택과 재발의 경우 TAE를 병행한다 면 간암 환자의 예후개선에 큰 역활을 할 수 있으리라 생각 된다.

본 연구에서 수술후 재발한 간암의 크기와 수술전 간암 의 크기가 유의한 차이를 보이지 못한 것은 유감으로 생각 되며 수술을 시행한 환자에서 보다 철저한 추적검사로 재 발의 조기발견이 가능해 진다면 전반작인 예후 역시 개선 될 것으로 생각된다

- 456-

수술중 간동맥결찰술은 일시적으로 종양의 괴사를 가져 올 수 있으나 용부한 측부순환으로 인하여 제한된 효과만 을 기대할 수 있고(11 ) 측부순환의 발달 및 고유 간동맥의 폐쇄는수술후 TAE 의 시행에 큰장애가되므로시행치 않 는 것이 바람직 하다고 생각된다.

결론적으로 절제가 가능하고 수술의 위험이 날은 간암 환자에서는 수술적 요법이 최선의 치료방법으로 생각된 다. 그러나수술후 재발한 간암의 경우 재발시점으로 부터 의 TAE의 성적은 수술을 시행치 않고 TAE만을 시행받은 군의 생존율과 차이가 없으므로 TAE 는 수술후 재발한 간 암에 대하여 훌륭한 보조적 치료법이 될수 있을 것으로 생 각된다. 또한 수술후 환자에 있어 재발의 조기발견이 매우 중요하다고 생각된다.

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