방 방 법법
P
Pu urrp po osse e:: A spontaneous rupture is a rare but life-threatening complication in patients with a hepatocellular carcinoma (HCC). Whether this condition has any influence on the subsequent outcome following a resection is unclear. Therefore, the long-term results of liver resection were compared in patients with and without a tumor rupture.
M
Me etth ho od d:: This retrospective study was conducted on 17 patients with a spontaneous rupture of an HCC out of 256 with an HCC who underwent hepatic resection.
R
Re essu ullttss:: Reduced hemoglobin and albumin, as well as increased leukocytosis, a poor Child Class, large tumor and portal vein tumor thrombosis were more frequent clinical findings in patients with a ruptured HCC. The postoperative complication and extrahepatic recurrence rates were similar between the two groups. The 1- and 3- year survival rates in the 17 patients with a ruptured HCC were 41.2 and 17.7%, respectively, while these were 80.3 and 48.3%, respectively, in the 239 patients without a rupture. However, when these patients were compared exclusively with the 8 patients with a corresponding AJCC/UICC 6th ed. TNM stage IIIB disease without a rupture (50 and 0%, respectively), no significant difference was found in the overall survival rates between the groups.
C
Co on nccllu ussiio on n:: The surgical outcomes of stage matched patients with and without a ruptured HCC were similar.
C
Chhaarraacctteerriissttiiccss aanndd PPrrooggnnoossiiss aafftteerr RReesseeccttiioonn ffoorr R
Ruuppttuurreedd HHeeppaattoocceelllluullaarr CCaarrcciinnoommaa
Jae Hyung Bae, M.D., Seong Woo Hong, M.D., Tae Gil Heo, M.D.1Hyucksang Lee, M.D.
Department of Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, Seoul, 1Department of Surgery, Ilsan Paik Hospital, Inje University, Koyang, Korea
서 서 론론
간세포암(이하 간암)의 파열은 간암환자에서 치명적인 결 과를 초래하는 합병증이다.1발생 빈도는 지역적 차이가 심 해 간암의 발병률이 낮은 유럽에서는 2-3%정도의 보고가 있으며,2,3 호발 지역인 한국,4 대만1과 홍콩5에서는 10%에 서 20%까지 보고된다. 일본에서는 간암환자 사망원인의 10%를 간암파열이 차지한다.6드물지 않게 접하는 간암파 열 환자에 대한 치료는 환자의 당장의 구명은 물론이고 경 우에 따라서는 장기생존에 지대한 영향을 미치므로 신중한 선택이 필요하다. 초기 공격적 치료 후 좋지 않은 성적으로 보존적 요법을 추천하는 저자들도 있으나,7대부분의 저자 들은 응급지혈이 필요한 환자에서는 경동맥 색전술을 이용 환자를 안정시킨 후 종양과 잔존 간기능에 대한 정확한 평 가 이후에 치료적 선택수술을 할 것을 권한다.8,9간암파열 환자에서의 간절제술 후 수술 성적은 그 적응 대상이 되는 환자의 수가 적어 수술 후 장기 추적 조사에 의한 대규모의 임상연구로 보고되지 못하고 있다. 또한, 파열되지 않은 간 암과의 비교 연구 특히 비슷한 병기의 간암환자들과의 예 후 비교 등은 보고가 극히 적다.10저자들은 장기간에 걸쳐 시행된 본원의 간암파열에 대한 수술 예를 조사하여 간암 파열 환자의 특징과 수술 후 성적을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
1
1.. 대대상상환환자자
1975년 7월부터 2005년 2월까지 본원에서 간절제술 후 간암으로 진단되고 충분한 기록이 있어 파악이 가능한 간 암환자 266명에서 간이식 2예, 수술사망 4예와 병원 사망 4예를 제외한 256명을 대상으로 연구를 하였다. 여기서 수 술 사망은 수술 후 30일내에, 병원 사망은 수술 후 퇴원하 지 못하고 사망한 예를 말한다.
2 2.. 방방법법
전향적으로 축적된 환자의 자료를 기본으로 하여 보충이
간절제술로 치료한 파열 간세포암의 특징과 예후
인제대학교 서울백병원 외과학교실,
1일산백병원 외과학교실
배
배재재형형,, 홍홍성성우우,, 허허태태길길11,, 이이혁혁상상
책임저자: 이혁상
서울시 중구 저동 2가 85번지 100-032 인제대학교 서울백병원 외과학교실
Tel: 02-2270-0016, Fax: 02-2270-0373 E-mail: [email protected]
K
Ke ey y W Wo orrd ds s:: Hepatocellular carcinoma, Spontaneous rupture, Prognosis
중
중심 심단 단어 어:: 간세포암, 자연파열, 예후
2
2.. 수수술술 후후 성성적적
술 전 진단 없이 응급 수술 받은 환자는 2예로 각각 혈복증 과 복막염을 의심하여 개복하였다. 간암 파열 환자의 수술 은 우측 간엽절제 3예, 좌측 간엽절제 4예이며 이중 1예는 횡격막과 비장을 합병절제하였고, 1예는 위전절제술과 비 장 합병절제하였다. 나머지 예는 좌외구역절제술 2예, Couinaud segment 5와 6 절제가 4예, 6과 8 절제가 1예, 5 절제가 2예이며 쐐기 절제술 시행한 예가 1예였다. 수술 사망예와 병원사망예는 없었다. 술 후 합병증은 일시적인 신기능 부전 2예, 무기폐 2예, 담즙누출, 횡격막하 농양이 각각 1예씩 있었으며 전 예가 보존적 치료로 해결되었다.
수술 후 합병증의 빈도는 간암파열 환자에서 40%, 대조군 에서 29.4%로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.384).
수술 중 수혈은 평균 4.2±3.4 유니트로 대조군의 2.6±2.5 유니트 보다 많았다(p=0.015). 간암 파열 환자의 예후는 좋지 않아 15예(88.2%)가 1년 내 재발을 보였으며, 나머 지 2예도 24개월과 26개월에 재발을 보였다. 재발의 장소 는 간 내 재발이 13예, 폐전이가 4예, 뼈 와 비장으로 전이 가 각각 1예였다. 간암파열 환자에서 간 외 재발은 35.3%
필요한 부분은 환자의 의무기록과 병리보고서를 검토하였 다. 간암파열의 진단은 수술 중 소견을 기준으로 하였고, 환 자의 생존에 대한 추적 조사는 의무기록, 전화연락 등을 이 용하였다. 간암파열이 없는 환자를 대조군(n=239)으로 간 암파열을 가진 환자(n=17)의 임상병리학적 특징을 조사하 였고, 수술 후 성적은 대조군과 간암파열을 가진 환자에서 합병증, 간외 재발, 생존률을 비교하였고, 간암파열을 가진 환자와 간암파열이 없는 The American Joint Committee on Cancer (AJCC)/International Union Against Cancer (UICC) 분류 6th ed. TNM IIIB병기11의 환자(n=8)에서 생존률을 비교하였다.
3
3.. 통통계계방방법법
대조군과의 비교는 독립표본 T-test와 chi-square test 를 사용하였고, 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 이용하여 구했으며, 그 비교는 Log-Rank 방법을 사용하였다.
p<0.05를 유의하다고 하였다.
역시 좋지 않았다(p<0.001). 종양의 크기는 평균 8.6±4.1 cm으로 대조군의 5.4±3.9 cm 보다 컸으며,(p=0.001) 문 맥의 종양혈전을 보이는 경우가 80%로 대조군의 43.8%에 비해 잦은 문맥혈전을 보였다(p=0.007)(Table 2).
결 결 과과
1
1.. 간간암암파파열열 환환자자의의 임임상상적적 특특성성
간암파열로 진단된 환자는 17명으로 전체 환자의 6.6%였 다. 남녀 비는 11:6이고, 연령은 18세에서 78세까지 평균 53.8세였다. 복부 통증을 호소한 환자가 대부분으로 14예 였고, 복부 팽만은 3예, 어지럼증을 호소한 환자가 1예이며 증상이 없는 예가 1예였다. 1예에서 저혈압의 소견을 보였 고, 2예는 본원 방문 전에 타 기관에서 응급처치로 안정화 된 상태였다. 외상의 병력이 있는 환자는 2예 있었다 (Table 1).
T
Ta ab blle e 1 1.. Clinical features of the patients with ruptured hepatocellular carcinoma
Abdominal pain 14(82.4%)
Abdominal distension 3(17.6%)
Dizziness 1(5.9%)
Hypotension 3(17.6%)
Trauma history 2(11.8%)
술 전 간암파열로 진단이 가능했던 경우가 10예이며, 술 전 간동맥 색전술로 지혈한 예는 3예였다. 파열이 없는 간암 환자를 대조군으로 비교하면 간암파열 환자의 35.3%는 여 자로 대조군의 15.4%에 비해 많았다(p=0.036). 혈색소는 평균 11.2±1.9 g/dL로 대조군의 13.1±1.9 g/dL에 비하 여 낮았고(p<0.001), 백혈구의 수는 평균 8500±3600 /ml으로 대조군의 5500±1900 /ml보다 높았다(p=0.004).
알부민은 파열된 환자에서 낮았으며,(p=0.007) Child class
T
Ta ab blle e 2 2.. The clinical characteristics of the patients with ruptured hepatocellular carcinomas compared the patients with without-ruptured hepatocellular carcinomas
Ruptured Without-ruptured p-value
Gender (M/F) 11/6 201/37 0.036
HBsAg (+) 10/16 (62.5%) 174/238 (73.1%) 0.343 HCV Ab (+) 1/10 (10%) 23/176 (11.6%) 0.880 Hemoglobin (g/dL) 11.2±1.9
*13.1±1.9 <0.001 WBC (/mL) 8500±3600 5500±1900 0.001
AST (U/L) 64±51 46±39 0.075
ALT (U/L) 43±38 43±36 0.959
Albumin (g/dL) 3.6±0.5 3.9±0.5 0.007 Total bilirubin (mg/dL) 0.8±0.3 0.8±0.9 0.884 Platelet (/mL) 203000±133000 161000±81000 0.247 Child class (B or C) 9/17 (52.9%) 37/236 (15.7%) <0.001 Prothrombin time (<85%) 3/15 (20%) 59/233 (25.3%) 0.645 ICGR15 (>10%) 8/13 (61.5%) 120/221 (54.2%) 0.610 αFP (>20mg/mL) 12/17 (70.6%) 150/236 (63.6%) 0.560 Tumor size (cm) 8.6±4.1 5.4±3.9 0.001 Multiple tumor 4/16 (25%) 66/228 (28.9%) 0.736 Cirrhosis 10/17 (58.8%) 134/235 (57.0%) 0.885 PVT
†12/15 (80%) 99/226 (43.8%) 0.006 Edmondson-Steiner 11/12 (91.7%) 129/194 (66.5%) 0.070 grade(III or IV)
*
: mean±tandard deviation
†
: macro or micro tumor thrombi in portal vein
로 대조군에서 간 외 재발 23.8%와 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.301). 간암파열 17명 환자의 수술 후 1년 생 존율은 41.2%, 3년 생존율이 17.7%이며 최장 생존은 44 개월, 중앙 생존 기간은 10개월이었다. 이는 파열이 없는 간암환자 239명의 1년 생존율 80.3%, 3년 생존율 48.3%, 5년 생존율 36.6%와 중앙 생존기간 32개월에 비하면 나쁘 지만(p<0.001)(Fig 1), 간암파열이 없는 AJCC/UICC TNM IIIB병기 8명 환자의 1년 생존율 50%, 3년 생존율 0%와 중앙 생존기간 11개월과 비교하면 유의한 차이를 보 이지 않았다(p=0.593)(Fig. 2).
간암의 파열은 치명적인 결과를 보이는 질환으로 병원사 망률이 높게는 66.7%1에 달하며 국내의 한 보고에서는 23 일의 중앙생존기간을 보고하였다.12간암파열의 빈도는 지 역에 따라 차이를 보여 간암 유병률이 낮은 유럽에서는 2-
3%2,3,13정도 보고되며, 호발지역인 대만,1홍콩5에서는 26%
와 10.3%를 보고하였다. 국내에서는 민 등4이 12.9%를 홍 등14이 13%를 보고하였는데, 이는 각각 3차 의료기관 단일 의 보고여서 전체의 정확한 발생률이라고 보기 힘들다. 하 지만, 적지 않은 간암환자가 간암파열로 치명적인 위험에 처한다는 사실을 알 수 있다. 본 연구의 간암파열의 발생률 은 6.4%로 이는 3차 의료기관이며, 외과에 입원한 환자 그 리고 수술을 시행한 환자의 발생률이므로 실제는 이보다 훨씬 높으리라 생각된다. 환자는 대부분 증상을 보여 복통 (14/17, 82.4%), 복부팽만(3/17, 17.6%), 어지럼증(1/17, 5.9%)을 호소하였고, 증상이 없는 예는 1예 뿐이었다. 대 부분의 저자들도 복통과 복부 팽만이 가장 흔한 증상으로 보고하고 있다.4,6,14 따라서, 간암이나 만성간질환의 병력을 가지고 있는 환자에서 갑자기 발생한 복통, 복부팽만, 빈혈 등의 소견이 있을 때 간암파열을 반드시 의심하고 적극적 인 조사 및 치료가 행해져야한다. 진단은 전산화 단층 촬영, 초음파 또는 복부천자로 간 내 종괴와 혈복강을 진단한다.
간암파열의 기전에 대해서는 여러 가설들이 있다.
Chearanai 등15은 종양의 침습에 따른 간정맥폐쇄, 간문맥 의 혈전 등의 원인으로 종양내의 압력이 상승하여 발생한 다고 하였고, Kanematsu 등16은 종양 외부에 정상 간조직 이 없이 종양이 바로 복막에 노출되면 횡격막 운동과 같은 작은 충격에도 파열이 가능하다고 하였다. 최근에 Zhu 등17 은 종양혈관의 elastin의 변성과 type IV collagen 퇴화가 혈관의 기능장애를 일으키며 혈관이 경직되며, 약해져서 쉽게 파열을 일으킨다고 하였다. 종양이 크고 주변부에 있 는 간암에서 파열의 위험성이 크다는 것은 대부분의 저자 가 동의하는 바이다.1,4,8본 연구에서는 파열이 있는 간암인 경우 대조군에 비해 종양의 크기가 크며, 잦은 문맥 혈전을 보였다. 문맥혈전은 파열과 긴밀한 상관관계가 없다는 보 고1,4도 있어 이 부분은 좀 더 연구가 필요하리라 생각된다.
또한, 파열이 있는 간암환자는 낮은 혈색소, 높은 백혈구, 낮은 알부민과 나쁜 Child class를 보였다. 이는 출혈로 인 한 결과로 저혈압에 의해 유발되는 간내 혈액관류의 감소 와 저산소증이 간기능 부전으로 인한 결과이다. 간기능 부 전은 간암파열 환자의 사망원인 대부분을 차지한다.6,12 따 라서, 초기에 정확한 진단과 처치로 혈역학적 안정을 이루 는 것이 간기능 부전으로 인한 사망을 줄이는 가장 중요한 치료이다.18 간암파열로 인한 저혈압상태에서 가장 적절한 치료로 대부분의 저자는 경동맥색전술을 통한 지혈을 권하 고 있으며,4,6,9,18,19대부분 높은 성공률을 보인다. 하지만, 간 기능이 저하된 상태에서 간동맥의 폐쇄는 간기능의 부전과 재출혈의 위험성이 있어 주의가 요한다,4,6이러한 위험을 피하기 위해 Hai 등20은 간기능이 비교적 양호하고 전산화 단층촬영에서 절제가 가능하리라 생각된 환자에서 one-
고 고 찰찰
F
Fiig g.. 1 1.. Cumulative survival curves of patients with ruptured hepatocellular carcinoma (HCC) compared with patients with without-ruptured HCC. (p<0.001)
F
Fiig g.. 2 2.. Cumulative survival curves of patients with ruptured
hepatocellular carcinoma (HCC) compared with patients with
without-ruptured TNM IIIB HCC. (p=0.572)
stage 간절제가 오히려 안전하다고 주장하였다. 간암파열 환자에서 많게는 60% 이상의 쇽을 보고하지만,6국내의 보
고들12,14은 20%정도의 빈도를 보고하며 대부분의 예에서
보존적 요법으로 혈역학적 안정을 찾을 수 있다.18,21혈역학 적 안정이 유지되면 술 전 충분한 검사와 평가를 통해 적절 한 계획 하에 선택수술을 시행하는 것이 환자의 단기 또는 장기생존에 유리하리라 생각된다.22파열된 간암의 수술 후 예후는 전반적으로 좋지 않다고 보고되고 있으며,8,21,23,24이 는 본 저자들의 연구에서도 1년 재발률이 88.2%에 달하며 1년, 3년 생존률이 각각 41.2%, 17.7%에 불과하여 파열이 없는 간암환자의 1년 생존율 80.3%, 3년 생존율 48.3%에 비하면 나쁜 예후를 보임을 알 수 있었다. 하지만, 큰 종양, 문맥혈전을 가진 병기가 진행된 간암에서 파열이 발생한다 는 본 연구의 결과를 감안하면, 간암파열 환자와 파열이 없 는 간암 환자의 예후를 단순 비교하는 것에는 문제가 있으 며, 비슷한 병기의 간암과 그 예후를 비교해야 한다고 생각 한다.10AJCC/UICC TNM 병기분류 6판11에 의하면 파열이 있는 간암은 IIIB 병기에 해당하며, TNM IIIB 병기에는 이 외에도 주위 장기를 직접 침습한 간암이 포함되는데 본 연 구에서 8명의 환자가 이에 해당하며 간암파열 환자와 비교 하였을 때 병기가 같다면 파열에 따른 생존률의 차이가 없 음을 보였다. 간암의 파열 후 복막 내 파종으로 인한 간 외 전이가 예후를 나쁘게 한다는 보고들이 있는데,5,8저자들의 연구에서는 간외 재발은 파열이 있는 간암에서 35.3%이며 대조군에서는 23.8%로 파열에 따른 전이 장소의 차이는 없었다(p=0.301). Yamagata 등23도 간암의 파열 여부에 따라 복막파종, 원격전이 또는 간 내 재발의 빈도는 차이가 없다고 하였다.
결론적으로, 간암의 파열은 진행된 간암에서 발생하며 이 로 인해 수술 후 장기적인 예후도 좋지 않지만, 같은 병기의 파열되지 않은 간암 환자와 비교하면 그 예후에 차이가 없 다. 수술 후 전이의 양상은 파열되지 않은 간암과 같은 양상 을 보였다. 따라서 파열 간암을 가진 환자의 치료는 우선 급 성기에 혈역학적 안정을 취한 후에는 진행된 간암과 같은 치료원칙이 적용되어야 한다고 생각한다.
참
참 고고 문문 헌헌
